Cette présentation a eu lieu dans le cadre de la Rencontre du Crips, organisée avec Vih.org : «La primo-infection VIH : 
Actualités 2009 et impact sur la prévention».

1. Dépistage de
CHU Saint Louis
la Primo-Infection VIH-1
Paris &
Tests de diagnostic rapides
J Pavie
A Rachline
Laboratoire de Microbiologie E Laforgerie
Service des Maladies infectieuses W Rozenbaum
C Delaugerre
CHU Saint Louis de Paris
JM Molina
Afssaps F Simon

2. Cette présentation !
• QQ rappels et définitions
• Virologie et primo infection
• Tests rapides et primo infection
Crédits diapos : Simon-Paris , Cunningham-Sydney , Tardy Lyon

3. Une forte incidence VIH-1 en
France
~ 6 000 découvertes de séropositivité en 2008
~ ¼ sujets contaminés dans les 6 mois précèdant
45% 44% 44% 45%
42% 44%
45%
34% 36%
30%
19% 18%
16% 16% 15% 15%
14% 14%
15%
0%
20032 20041 20042 20051 20052 20061 20062 20071
semestre de diagnostic
Homosexuel Hétérosexuel
CNR du VIH et InVS, données du 30/06/07

4. Des définitions !
• Analyse de dépistage = mise en évidence des anticorps anti-VIH
(Ac VIH-1 et VIH-2) et préconisé actuellement de l’antigène p24
(Ag p24 VIH-1 uniquement)
• Test Enzyme Linked Immuno Assay ou ELISA (EIA)
– EIA dite mixte : détecte les AC VIH-1 ET VIH-2.
– EIA mixte combiné 4 génération : détecte à la fois les Ac VIH et l’ Ag
p24.
– Les EIA regroupent les échantillons pour diminuer le coût.
– Automates de réalisation rapide et de grande qualité ( <320 mn)
• Confirmation : Western Blots (WB) élimine les résultats
faussement positifs du dépistage
• Charge virale –ARN plasmatique: quantification de l’ARN viral
dans le plasma si quantité > 20 copies /mL

5. Les moyens du diagnostic
• ELISA le plus souvent (en UE) combinés ( de 4eme génération dans l’UE) :
détectent Antigène VIH et anticorps anti VIH1 & VIH2
• Tests dit rapides sont des dispositifs unitaires de réalisation simple sans
apport de matériel et ne nécessitant pas de chaine du froid
• Western Blot confirment la présence des anticorps anti VIH-1 ou VIH-2
• L’ARN plasmatique signe la présence d’un VIH réplicatif à partir des cellules
infectées. Les tests dit de « charge virale » quantifie cette réplication en
« copie » de virus par mL de plasma
• L’ADN proviral ou ADN intégré correspond à la présence du provirus dans
les cellules infectées
• Les tests de résistance recherchent la présence de mutations du génome
VIH sous la pression des antirétroviraux

6. Exemple d’automates EIA (VIH & hépatites et autres )
EIA 4ème génération Ag + Ac
Architect Abbott Microplaques Behring-Siemens
1 à 2 € le test 4G
inclus maintenance
Vidas bioMérieux

7. Tests de diagnostic rapide (TDR) :
Utilisés depuis plus de 19 ans
Test VIKIA VIH ½ bioMérieux
,
Contrôles Réaction positive :
interne Présence possible
des tests d’anticorps anti VIH-1
T
c c Test Deterrmine HIV 1-2, Inverness
C : bande contrôle de bon fonctionnement du test
T : bande de réactivité anti VIH
0.5 à 8 € le test (salive)
Pas de maintenance

8. la confirmation des infections par
le Western Blot
MW
gp160 
gp120 
western blot VIH-1 avec les poids
p68 
moléculaires des principaux p55 
p52 
antigènes gp41 {
p40 
(New Lav blot 1, Biorad-Pasteur).
p34 
p24 
p17 
12-20 € le test
Pas de maintenance

9. Les matrices utilisées en dépistage
• Sang total : sang non décanté avec globules
rouges et plasma, en général sang capillaire ou
veineux non centrifugé. Ne peut être conservé
• Le papier filtre serait une alternative
– Contrôle, biologie moléculaire…
• Sérum ou plasma : recueil après centrifugation en
milieu spécialisé = utilisable pour tous les autres
tests, idéal pour conservation, traçabilité
• « Salive » : recueil standardisé entre gencive et
lèvre inférieur : liquide créviculaire
?

10. Tests sur prélèvements
de sang total /capillaire ou salive
• La réglementation Française en 2007 restreint
l’utilisation des tests de dépistage du VIH à des
prélèvements sériques ou plasmatiques.
• L’utilisation des tests sur prélèvements de sang total
/capillaire est possible dans d’autres pays dans des
structures associatives en utilisation en biologie
délocalisée, de proximité voire au cabinet du médecin
• Anecdotique en dehors de l’Afrique et des USA

11. Principes généraux des TDR
Immuno-filtration ou immuno-chromatographie
Conjugé avec or colloidal
ligne contrôle +proteine A.
Ligne
du test
Prélèvement
Ac anti anticorps humain Or Colloidal AC Humains non HIV
Conjugé à la
Antigene HIV- Proteine A Ac HIV-1/2
1/2

12. Marché mondial anarchique : > 80 tests,
nombreux fabricants ,vendeurs
et revendeurs (voir du même test !)

13. Des marquages FDA USA et CE UE différents
(sauf OraQuick)

14. Risque de transmission en fonction
des stades de l’infection
1/25
1/1000
1/50 à 1/1000
1/1000
1/10 000
Primo-infection Phase asymptomatique SIDA
Galvin S, Cohen M Nat Rev Micro 2004

15. Faut il traiter une primo infection
VIH

16. Traitements de la primo infection
(Prospective Randomized Trial Primo-SHM)
Randomisation
du groupe traité
Randomisation du groupe non
traité
NON traite
traité
Arrêt du TTT
inclusion
Durée de suivi en semaines

17. Diversité des VIH
Diversité
HIV-1 4 groupes
? HIV-2
A HIV-1 P
HIV-1 O HIV-1N
B
HIV-1M K
A
J H
A
B (I) G
B
C H C F
D G D E
(E) F CRF02
virus
CRF01-AE* Plus de 40 formes recombinantes ouCRFs
mosaïques
50% d’infection par des sous types B
48% par non B , 2% par HIV-2, HIV-O

18. Conséquences diagnostiques de la
variabilité des souches
Tous les tests sont construits sur la base d’une reconnaissance des
Infections VIH par souches occidentales HIV-1 M sous type B
(et de VIH-2 sous-type A en sérologie)
performances altérées des tests sérologique et
moléculaire dans le passé avec les sous-types
non-B (séroconversion) et groupe O non détecté
TME, AES
lors de la primo infection amplifié par la faibel
affinité des anticorps et la varaibilité
antigénique p24
Surveillance moléculaire des génotypes de résistance

19. Valeurs prédictives
• la sensibilité d'un test est sa capacité de donner un
résultat positif lorsque l’infection est présente.
• la spécificité est la capacité d'un test de donner un
résultat négatif lorsque l’infection n'est pas présente.
La valeur prédictive positive est la probabilité que le virus
soit présent lorsque le test est positif.
La valeur prédictive négative est la probabilité que le virus
ne soit pas présent lorsque le test est négatif.
La valeur prédictive est fonction de la sensibilité et de la
spécificité du test ainsi que de la prévalence de la
condition à l'étude

20. Sensibilité , spécificité, valeur prédictive
• a représente le nombre d'individus malades avec un test positif (les vrais
positifs),
• b représente le nombre d'individus non-malades avec un test positif (les
faux positifs),
• c représente le nombre d'individus malades avec un test négatif (les faux
négatifs),
• d représente le nombre d'individus non-malades avec un test négatif (les
vrais négatifs)
malade Non malade
Test + a b
Test - c d
sensibilité = a / (a + c) VPP = a / (a + b)
spécificité = d / (d + b VPN = d / (c + d)

21. •La Primo Infection
VIH-1

22. Cinétiques des marqueurs de
l’infection
symptomes symptomes
ADN proviral
Anticorps anti HIV
Charge virale
plasmatique
Antigène p24
Limite de détection
des tests
semaines- années
D’après Cunningham et al

23. Positivité
Cinétiques des anticorps lors
ARN AgP24
EIA 4G EIA 3G TDR sérum des différentes phases de l’infection
TDR sang
ARN
Anticorps anti Enveloppe
Ag p24
p34
AC -p24
12 3 4 5 6 Années
Phases précoces Infection chronique

24. ARN Antigène P24 ANTICORPS WESTERN -BLOT
Délai en EIA TDR P24 P34
jours après
l’infection
STADE
1 6-10 j + - - - - -
2 11-15 j ++ ++ - - - -
3 16-21j ++ + +/- - - -
4 22-30 j + +/- + +/- +/- -
5 30-180 j + - ++ +/- + +/-
6 >180 j +/- - ++ + ++ +
Tableau 1 : cinétique et durée d’apparition des marqueurs précoces d’infection par VIH-1
ARN : charge virale ; EIA : Elisa de 4eme génération ; TDR : test rapide
P24 et p34 : anticorps dirigés contre les protéines gag p24 ou pol p34
Adapté de Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection.
Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, Peddada L, Heldebrant C, Smith R, Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. AIDS.
2003 Sep 5;17(13):1871-9.

25. Western blot séquentiels
Séroconversion non traitée
Semaines post infection
dynamique longue pour « compléter » un western blot
D’Après Cunningham et al

26. Réactivité et séquence d’apparition des anticorps anti VIH-1
J0 J20 J21 J23 J25 J30 J35 J50

27. Caucasien , 23 ans ,infection VIH en Somalie / Génotype A Séroconversion lente ARN
négatif
Délai plus marqué d’appartion des bandes
de réactivité au WB lors de sprimo infection par variant non B

28. Blocage d’apparition des anticorps lors des TPE

29. Cinétique des
marqueurs
sensibilité de
détection
Stade précoce Infection établie Stade tardif
P24 Ag
4 & 3 gen ELISA
TDR
1S 2S 6S 6M 5 Ans 7-10 Ans
Adapté de Cunningham et al

30. Les test rapides et la primo-
infection
– Incidence et dépistage
– Les TDR 2009
– Evaluations Afssaps des TDR sur sérum
– Evaluation St Louis des TDR sur sang total
– En pratique….

31. Incidence du VIH et bénéfice du test ELISA 4 Génération

32. Incidence du VIH Laboratoire St Vincent Hospital , Sydney

33. Les tests marqués CE sérum et sang total – salive en 2009
disponible en France
NOM Fabricant Distributeur Matrices
• INSTI HIV ½ Biolytical (Ca) Servibio ST, S, P
VIKIA HIV 1/2 Biomerieux Biomerieux ST, S, P
Determine HIV 1-2 Unipath Ltd (UK) Inverness* ST, S, P
Core HIV 1/2 Core Diagn. (UK) Ivagen S
Immunoflow HIV1-HIV2 Core Diagn. (UK) Fumouze S
ImmunoComb II HIV1+2 Orgenics Ltd (Is) Inverness S, P
Bispot
Doublecheck II HIV 1/2 Orgenics Ltd (Is) Inverness S, P
Retroscreen HIV Qualpro Diagn. All Diag S, P
(In)
Oraquick Advance Orasure (US) Orgentec Sal, ST, P
Determine Combo Unipath Ldt (UK) Inverness ST, S, P
*Suite à la faillite d’Ivagen, la distribution est directement assurée par Core Diagn.
Tableau 2 : Principaux tests rapides commercialisés en France avec marquage CE
pour une utilisation sur sang total (ST) et sur serum (S) , plasma (P), liquide craviculaire (Sal)

34. Etude des 8 TDR marqués CE - Affsaps
sur serum en 2008 hors primo infection
HIV positive sera (n=100)
HIV
HIV-1 HIV-2 negative
(n=5) sera
Group M (n=50)
Subtype B Non-B Samples Group O
(n=46) subtypes with (n=2)
(n=41) indetermi
nate WB
(n=6)
0 1 subtype 0 2 0 1
A Core Determin
Core HIV1&2 HIV 1/2
HIV1&2
Immunoflo
w
Retroscreen
HIV

35. Etude des 8 TDR marqués CE - Affsaps sur serum
sur panel de séro conversion
Sample Timing test(s)
Negatifs
Panel
9079 10 13/12/99 Tous négatifs
9079 11 18/12/99 Determine, DoubleCheck, ImmunoComb, INSTI,
VIKIA
9079 12 20/12/99 ImmunoComb, VIKIA
9079 13 26/12/99 Tous positifs
9079 14 28/12/99 Core
9079 15 02/01/00 Core
9032 8 30/07/98 Tous négatifs
9032 9 04/08/98 Determine, DoubleCheck, ImmunoComb, VIKIA
9032 10 11/08/98 ImmunoComb
9032 11 13/08/98 Tous positifs
9032 12 24/08/98 Core

36. Etude des 8 TDR marqués CE - Affsaps
sur serum en 2008
• Taux global de reconnaissance des TDR
53 à 76% selon la trousse
• Résultats lors des contrôles Afssaps (2005-
2007)
– TDR : 30-68%
– Test 3e génération : 70%
– Test 4e génération : 74-96%

37. Ré-évaluation des 4 tests CE Sur sang total et du test «
salive » et du Determine « 4eme génération » en cours à
St Louis (JM Molina- W Rozembaum – F Simon) )
CPrincipe detotypeine HIV-1/2
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Si patient HIVpositif
2
Fenêtre contrôle
Anticorps anti-HIV1/2 barres
Ac-AgSe-Ac
Fenêtre patient Ag-Ac-AgSe
Ag HIV-1/HIV-2
Ac-AgSe
Zone conjugué
A H
g IV-Sélénium
Ac : sérumpatient
Vikia bioMérieux
Determine Inverness
OraQuick sang et salive
Insti Biolytical
4 tests marqués CE pour l’utilisation sur sang total, un pour la salive
Clearview Inverness en attente

38. - ETUDE DE LA SENSIBILITE DE 4 TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DE
L’INFECTION PAR LE VIH SUR SANG CAPILLAIRE ET SALIVE
• Objectifs
• Estimer la sensibilité et praticabilité des TDR en
pratique réelle avec 200 patients infectés par VIH1 ou
VIH2 et représentant la diversité des situations cliniques
et virologiques et de 20 patients séronégatifs « contrôle »
• Etudier la des TDR en situation hors laboratoire, par un
personnel médical non biologiste

39. Sensibilité de 4 tests de diagnostic rapide marqués
CE sur sang capillaire et salive en situation de soins
– Etude Prospective biomédicale par Afssaps / CPP CHU St -
Louis
– 200 volontaires VIH + & 20 VIH- (blind reading)
- Prélèvements capillaires salivaires et veineux
- Tous les tests marqués CE en décembre 08 pour
salive et sang total
– Résultat lus comme positif, douteux, negatif, ou
invalide contrôle interne du test non lisible )
– Les tests négatifs , ou invalides ont été retestés sur
le serum congelé

40. Resultats - patients VIH+
n =200 Oraquick Oraquick Vikia Determine Determine INSTI
Oral fluid Blood blood Blood Ag +Ac Blood
Ac Ac Ac 4th blood Ac
Negatif 27 11 3 10 7 2
Douteux 10 6 1 1 7 4
Invalide 0 0 0 4 33 2
Positif 163 183 196 185 153 192
Sensibilité 86.5% * 94.5% 98.5% 94.9% 95.8% 99%
* p 0.02
- 60 tests ont été lus comme négatifs particulièrement avec Oraquick salive
- u moins un négatif pour 36/200 patients, soit 20B, 13 non B , 2HIV-2, 1 HIV0
- taux élevé d’invalides avec le Determine 4th
- Aucune détection d’ag p24 Ag y compris lors des primo infection y compris en
présence confirmée de p24 sur sérum à 380pg/ml

41. 7 prélèvements avec au moins deux TDR
négatifs sur sang total
I D ( n = 36) Genotype Oraquick Vikia Determine INSTI Determine
(Chronic stage sang 4th GEN
or primary infection)
50 (HIV- 0) negative + negative + doubtful
66 (A, TTT, CV<25) B negative doubtful negative doubtful Negative
67 (primo infection)* B negative negative negative negative negative
70 (A, TTT ,CV <25) B negative negative negative doubtful negative
73 (primo infection) F negative negative negative +/- negative
128 (A, TTT ,CV <25) Non typable negative + + negative +
184 ( primo infection B + + negative + negative
il y a 5 mois)
* Ag P24 = 380 pg/mL
Résultats nettement améliorée sur les sérum correspondant

42. Résultats comparés
tous les TDR positifs > 1 test negatif
n=164 n=36
Mediane âge 41 44.5
Genre féminin (n,%) 28 (17%) 6 (16.6%)
Stade C CDC (n,%) 37 (22.5%) 11( 30.5%)
Caucasien 93 (56.7%) 26 (72.2%)
Afrique sub-sahara 53 (32.3%) 8 (22.2%)
Autres 18 (11%) 2(5.6%)
infection HBV-HCV (n,%) 14 (8.5%) 3 (8.3%)
HAART (n,%) 108 (65%) 29 (80.5%)
Médiane date d’ infection 2002 2001
Médiane CD4 416 500
HIV VL <200 cp/ml (n,%) 86 (52.4%) 29 (80.5%)
HIV-1 B subtype (n,%) 106 (64.3%) 20 (55.5 %)

43. Synthèse des résultats
• Oraquick Oral = manque de sensibilité (p = 0.02).
• Important nombre de faux négatif (> 5%) en sang
capillaire
• Incapable de reconnaitre les patients en primo
infection
• Y compris pour deux des TDR, plus de 4 mois
après la primo infection
• Sensibilité nettement améliorée lors du passage
au sérum

44. 32 PATIENTS ag p24 + : 10 PI ; 22 CHRONIQUES
Détection de l’ag P24 sur le sérum par Determine 4G
AgP24 > 400 400-100 100-50 50-5
(pg/ml)
Référence 6 4 5 17
EIA P24
VIDAS
Determine 4 3 1 0
4eme G
Ag
POSITIF
JC Tardy , Lyon 2009

45. exemple J0 CV 108.000.000 copies/ml ; CRF02
TDR TDR EIA EIA P24 WB
AC Ag Ag+AC AC
J0 0 + 13 0 >400 0
+2j 0 0 11 7 >400 ND
+6j + 0 8 18 79 ND
+13j + 0 7,4 20 13 Env
JC Tardy , Lyon 2009

46. Nouvelle génération de TDR
&
Primo –infection
• Le premier 4th génération Determine 4G
doit s’améliorer en terme de sensibilité de
détection de l’ag P 24 et de validation
• D’autres compétiteurs en course
• Mais le sang total restera toujours une
matrice « difficile » et de sensibilité
inférieure au sérum

47. Limites des TDR
• Difficulté d’évaluation sur sang total et salive
des primo infections
• Sensibilité moindre (primo-infection) que les
tests Elisa donc risque de faux-négatifs y
compris dans les mois suivants la
séroconverion en EIA
• fréquence des faux positifs
• Lecture subjective
• Archivage difficile (photo ? )
• Négligence des autres IST, absence de TDR
pour HBV marqué CE obligeant à EIA, Σ
• coûts

48. Quand rendre un TDR négatif
par rapport à un risque
Un TDR négatif 3 mois après
l’exposition supposée signera
l’absence d’infection pour ce risque
Ce délai très court (trop ??) est lié à la
moindre sensibilité des TDR en primo
infection et à l’incidence des VIH dans
notre pays couplée à la diversité
génotypiques des souches en circulation

49. Aids, test at home for HIV, € 21,95 a reliable, fast and discret test

50. TDR Sang total - TDR Sang total + ou +/-
HIV négatif Nouveau prélèvement
Sauf exposition VIH dans les 3
mois précédents ou situations
d’immunosuppression profonde ou
de variants rares
Recherche Ac ant VIH-1
et VIH-2 et d’ Ag P24 par un test Elisa 4ème
génération (EIA) et par un Western Blot (WB)
HIV positif EIA +
EIA – EIA +
EIA + & WB + WB +
WB + ou - WB +/- ou -
Infection VIH
confirmée
A différencier entre Primo-infection
VIH-1 et VIH-2 - réaction non spécifique
Probable ou VIH-2
- Erreur d’identification
Nouveau contrôle sérologique
et explorations complémentaires = ARN, suspicion variants
Algorithme simplifié de dépistage TDR (Adultes et enfants de plus de 18 mois)

51. Les TDR et la HAS :
Vers de nouvelles stratégies de dépistage
Pour améliorer l’accès aux structures
traditionnelles d’offre de dépistage (CDAG,
CIDDIST, etc.) ou dans des structures
alternatives
Vers les populations hors institutions,
marginalisées, sans droit sécurité sociale,
etc.)
Proposé sur sang total ou sur salive par des
professionnels de santé et des personnes
habilitées. Dans tous les cas, le recours aux TDR
doit s’inscrire dans le cadre d’une démarche
structurée d’évaluation

52. TDR octobre 2009
Les TDR actuels marqués CE seront considérés pour
les meilleurs d’entre eux comme équivalents en terme de
sensibilité aux des tests ELISA de troisième
génération –
Ils sont difficilement évaluable sur sang total /liquide
crévicualaire pour les primo infections
-Marquage CE du ressort du fabricant : surveiller les TDR sur
sang total : soutien des patients
-Le test TDR avec détection antigène p24 et anticorps ne reconnait
pas ou peu l’ag p24 non B et reste difficilement évaluable pour les
primo infections sur sang total

53. Le TDR 2009 : en « creux » par
rapport aux Elisa mais reste
d’intérêt si bonne utilisation
• Les TDR peuvent être très utiles en phase
chronique de l’infection
• Tous patients en phase chronique non connu et
dépisté par un TDR : un bénéfice pour lui et
pour tous
• Le TDR négatif en groupe de forte incidence doit
être interprété avec délicatesse
• Vont s’améliorer avec l’arrivé des test « big
manufacturer »

54. QUIZ