Epu 2010

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Epu 2010

  1. 1. La prise en charge de la prostate par le médecin généraliste DrVincent HUPERTAN Centre Hospitalier d’Argenteuil
  2. 2. Prostate • Glande exocrine: • anatomie et rapport de voisinage(vessie, sphincter, BVN); • physiologie: liquide séminal, éjaculation, carrefour génito- urinaire • histologie, histopathologie et hormonodépendance(androgénodépendance); • pathologie prostatique: • bénignité: HBP • malignité: adénocarcinome de la prostate
  3. 3. Anatomie de la «prostate» • une glande :deux pathologies 1.HBP: un processus hyperplasique avec un développement initial dans la zone de transition; 1.Adénocarcinome de la prostate, >70% localisés dans la zone périphérique
  4. 4. HBP • l’HBP se définit anatomiquement par une augmentation de la taille de la prostate non due à un cancer et histologiquement par une hyperplasie de la zone de transition • Symptômes: • irritatifs: pollakiurie, urgenturie, incontinence par impériosités • obstructifs: dysurie, diminution du jet, jet fractionné, gouttes retardataires, rétention aiguë d’urines, vessie hypocontractile, retentissement sur le haut appareil • RAU: un homme de 60 ans ayant un espérance de vie de 20 ans présente un risque de 23% de développer une RAU • Absence de parallélisme entre le volume de prostate et la sévérité des symptômes • Evaluation: • Recueil sémiologique:T.UB.A. ,scores: IPSS(35) et QdV(7) • TR, débitmétrie, • Exploration: échographie de l’appareil urinaire(volume prostatique et résidu PM), PSA
  5. 5. Signes fonctionnels irritatifs • pollakiurie, urgenturie (imperiosités), incontinence par impériosité • étiologie: • éléments irritatifs exogènes: • infection urinaire+++; • corps étrangers: calculs, sondes (JJ) • endogènes: • hyperactivité vésicale idiopathique • prostate: lobé médian, prostatite chronique • tumeurs de vessie et le carcinome in situ • FAUSSE INCONTINENCE chez un patient en globe
  6. 6. Débitmétrie Courbe théoriqueCourbe théoriqueCourbe théoriqueCourbe théorique Echographie postmictionnelle
  7. 7. HBP: traitement • médicamenteux • phytothérapie: • Tadenan • Permixon • alfalytiques: • alfusosine (Xatral • tamsulosine • 5ARIs: • dutasteride • finastéride • chirurgical:
  8. 8. HBP: traitement médical - 1 traitement médical - 1
  9. 9. HBP: traitement médical-2 traitement médical-2
  10. 10. Incision cervicoprostatique QuickTime™ et un décompresseur codec YUV420 sont requis pour visionner cette image.
  11. 11. Résection endoscopique adénome de prostate QuickTime™ et un décompresseur codec YUV420 sont requis pour visionner cette image. QuickTime™etun décompresseurTIFF(noncompressé) sontrequispourvisionnercetteimage.
  12. 12. HBP traitement- quoi de neuf en 2010 traitement- quoi de neuf en 2010• traitement médical: • bithérapie par l’association alfa-bloquants + 5ARIs: • dutasteride (Duodart avec la tamsulosine) • finastéride • chimioprévention des 5ARIs= littérature mais il n’y a pas de recommandation de la part des sociétés savantes • traitement endoscopique: • rationnel: • vascularisation de la glande: saignement per, post-opératoire immédiat et à distance: «chute d’escarres» • limites de l’endoscopie classique en courant monopolaire au glycocol: • TURP syndrome= durée < 1 heure-> prostate<80(100cc) • Energies utilisées: • résection bipolaire en solution saline; • vaporisation LASER («Greenlight») • enucléation LASER («Revolix»)
  13. 13. Vaporésection LASER GreenLight
  14. 14. HBP: traitement médical 5ARI et le cancer de la prostate 5ARI et le cancer de la prostate• PCPT (Prostate Cancer PreventionTrial) • Finasteride • 9058 patients, <55 ans, PSA<=3 ng/ml, TR normal • PBP «en cours de protocole» ou «de fin d’étude» • 7ans: • 24,6% sous placebo • 18,3% sous Finastéride • REDUCE: REduction by DUtasteride of prostate Cancer Events • Dutasteride • 6729 patients, 50:75 ans, PSA:2,5- 10 ng/ml, une série de PBP normale • 4 ans: • 25,05% sous placebo • 19,93% sous Dutasteride
  15. 15. Adenocarcinome prostatique • Epidémiologie: • 2e cause de décès par cancer chez l’homme • 9000 décès par an • 60 000 nouveau cas par an • Diagnostique: uniquement histologique • Bilan d’extension: IRM/TDM + scintigraphie osseuse • Stadification: • formes: localisés/localement avancées/métastatiques • pronostique classification de d’AMICO: • PSA : <10 ng/ml;10-20ng/ml;>20 ng/ml; • Score de Gleason
  16. 16. Synthèse CaPr-HAS
  17. 17. Toucher rectal
  18. 18. PSA • Découverte en 1979: spécifiques du tissus prostatiques (et non du cancer) • augmentation dans tous les pathologies prostatiques; • il existe plusieurs standardisations!! • seuil problématique: pas de seuil unique et donc pas de NORMALITE • pondération (densité, age), formes libres et complexes • Vélocité: • 0,75ng/ml/an// (0,35ng/ml/an?!) • temps de doublement • Problèmes des assurances
  19. 19. PSA vers une utilisation rationnelle vers une utilisation rationnelle • seuil? • rythme • décision
  20. 20. Biopsies de la prostate écho guidées • indication • modalités: • AL/AG; saturation • risques • examen anatomopathologiques: • diagnostique positif • localisation: nb. carottes, longueur envahie, capsule • Score de Gleason: • 2-10 • à retenir le score de 7
  21. 21. Synthèse CaPr-HAS
  22. 22. Synthèse CaPr-HAS
  23. 23. Polémique autour du dépistage PLCO Prostate Lung Colorectal Ovarian Cancer •73000 patients •randomisés entre un dosage annuel et suivi routine •recul moyen de 10 ans •HR=1,13 mais NS ERSPC European Randomised Study fo screening for Prostate Cancer •162 000 patients •randomisés entre un dosage annuel et suivi routine •recul moyen de 9 ans •baisse significative du taux de décès d’environ 20% chez les «dépisté»
  24. 24. ERSPC European Randomised Study fo screening for Prostate Cancer • 1400 hommes à dépister • diagnostiquer 48 cancers • prévenir un décès
  25. 25. Nouveautés dans le «surveillance active» • <=T2a • PSA<10 • moins de 3 carottes • 2e série de PBP de saturation avec optimisation si possible IRM • absence de grade 4 • aucune carottes envahie sur plus de 3 mm • traitement actif envisagéable • <75 ans; • EdV > 10 ans;
  26. 26. Synthèse CaPr-HAS
  27. 27. Modalités de de «surveillance active» • acceptation de la SA • acceptation des PBP itératives • nouvelles biopsie de saturation • TR/6mois; • PSA/3 mois • PBP systématiques annuelles (2 ans) et puis tous les 2 ans(8 ans) • Autoquestionnaires
  28. 28. La prostate doit être au centre d’un partenariat médecin généraliste médecin généraliste

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