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Vacuum
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Traitement pharmacologiques et chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques de troubles sexuels masculins

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Cours de thérapeutique destiné aux étudiants du Diplôme Universitaire Paris Diderot : Conseiller en Santé Sexuelle. Enseignement répond au besoin de formation dans le domaine de la santé sexuelle.

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Traitement pharmacologiques et chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques de troubles sexuels masculins

  1. 1. Made by @hupertan « Traitements pharmacologiques et chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques des troubles sexuels masculins » Dr Vincent HUPERTAN Urologue – Sexologue Hôpital Bichat Paris http://www.santesexuelle-droitshumains.org/
  2. 2. Made by @hupertan cGMP-specific protein kinase Cellule endothélialeL-Arginine O2 Guanylate cyclase GTP cGMP K+ Ca2+ Decreased Ca2+ Relaxation musculaire lisse & érection Monoxide d’azote NO Cellule musculaire lisse Inhibiteur de PDE5 augmente la réponse du tissu érectile à une stimulation sexuelle 5'GMP PDE5 Stimulation Sexuelle IPDE5
  3. 3. Made by @hupertan *Inhibition augments ability to attain and sustain an erection induced by physiologic stimuli. Wallis RM et al. Am J Cardiol 1999;83:3C-12C. Stimulation psychogène Stimulation locale (tactile) Stimulation neuronale GTP Activation du Guanilate cyclase cGMP PDE5* GMP Dégradation Vasodilatation neuronale et des espaces sinusoïdes du corps caverneux Relaxation du muscle lisse Libération du NO Mécanisme périphérique de l’érection
  4. 4. Made by @hupertan 5 Recommandations avant la prescription • Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice physique que représente le rapport sexuel – Montée de 2 étages; – 20’ de marche par jour • Prudence si anomalie des corps caverneux, pathologie hématologique (leucémie, myélome, drépanocytose)
  5. 5. Made by @hupertan 6 Contre-indications • IDM récent (< 6 mois), Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, angor instable • Insuffisance hépatique sévère • Hypotension (TA < 90/50) • AVC récent (< 6 mois) • Troubles héréditaires dégénératifs de la rétine (sildénafil, vardénafil)
  6. 6. Made by @hupertan 7 Contre-indications IPDE5 Dérivés nitrés • Trinitrine (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Lénitral, Natispray, Nitriderm, Trinipatch, Trinitrine) • Isosorbide dinitrate (Isocard, Langoran, Risordan) • Isosorbide mononitrate (Monicor) • Nitroprussiate de sodium (Nitriate) Produits donneurs de Monoxyde d’azote (NO) • Linsidomine, molsidomine (Corvasal, Molsidorex) Produits ayant une action de type nitré • Nicorandil (Adancor, Ikorel) Poppers • Nitrite de Propyle, nitrite de Butyle Ne pas arrêter les dérivés nitrés en cas d’ischémie résiduelle non maitrisée Dérivés nitrés contre-indiqués : 24h après la prise de sildénafil/vardénafil, 48h après la prise de tadalafil
  7. 7. Made by @hupertan 8 Recommandations avant la prescription (consensus de Princeton) • Absence de maladie coronarienne – Patient actif, asymptomatique avec au plus 3 FDR cardiovasculaires prescription sans avis cardiologique – Patient sédentaire avec plus de 3 FDR cardiovasculaires Avis cardiologique (test d’effort ?) • Maladie coronarienne connue – Angor de novo ou instable Contre-indication temporaire – Sujet actif avec test d’effort négatif IPDE5 autorisés. Contrôle cardiologique annuel (test d’effort ?) – Sujet actif avec angor résiduel Avis cardiologique
  8. 8. Made by @hupertan 9 Effets secondaires des IPDE5 > 10% • Céphalées, rougeur de la face, dyspepsie 1-10 % • Nausée, congestion nasale, vertiges, myagies, douleurs dorsales • Troubles de la vision et des couleurs (sildénafil) • Elévation des γGT et de la créatine kinase < 1% • Nausées, palpitations, hypo/hypertension, tachycardie, dyspnée, douleurs oculaires, érection prolongée, œdème de la face
  9. 9. Made by @hupertan Les différentes molécules Sildénafil (Viagra®) Sildénafil Citrate(Generique) 1cp 50 mg (quelque soit l’âge) une heure avant, à distance d’un repas gras Tadalafil (Cialis®) 1 cp 10 mg ou 20 mg 30’ avant le rapport sexuel 1 cp de 5 mg tous les jours Vardénafil (Lévitra®) 1 cp 10 mg 25 à 60’ avant le rapport secuel, à distance d’un repas gras Avanafil(Spedra®) 1 cp 50 mg, 100 ou 200 30(15’) avant, à distance d’un repas gras 10
  10. 10. 11 Sildénafil Vardénafil Tadalafil Avanafil Présentation Cp 25, 50, 100 mg Cp 10, 20 mg Cp 2,5, 5, Cp 10, 20 mg Cp 50, 100, 200 mg Demi-vie 3-5 h 4-5 h 17,5 h ? Conc plasm max 1h 1h 2h 0,5-0,75 h Durée d’action 4-5 h 4-5 h 36 h 6 heures? Influence de la prise alimentaire ↓ absorption ↓ absorption Non influencé Retarde l’efficacité
  11. 11. Made by @hupertan 12 Résultats des IPDE5 Efficacité globale 65- 85% • Psychogène 84 % • Lésion médullaire 83 % • Mixtes 77 % • Dépression 75 % • Cardiop ischémique 69 % • Organiques 68 % • HTA 68 % • RTUP 61 % • Diabète sucré 59 % • Prostatectomie rad 43 % ***
  12. 12. Made by @hupertan 13 Yohimbine • Antagoniste sélectif récepteurs alpha 2 • Action centrale et périphérique • Efficacité très discutée • Effets secondaires (3-30%) : anxiété, troubles digestifs, rash cutané, insomnie, agitation • Non recommandée en dehors de situation particulière (coût/peur des IPDE5) • Non remboursé
  13. 13. Made by @hupertan 14 Apomorphine • Uprima 2-3 mg, voie sub-linguale • Action sur noyau paraventriculaire de l ’Ht (récepteurs dopaminergiques) • Effets 2 : nausées, céphalées, vertiges, somnolence, hypotension, sueurs, rarement syndrome vaso-vagal avec perte de connaissance • Précautions : assoc antiparkinsoniens, NLP • Association possible aux dérivés nitrés • Efficacité inférieure au sildénafil • Non remboursé
  14. 14. Made by @hupertan Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1 • Efficacité : 55-93% • Effets secondaires : douleurs (29%), priapisme (1-2%), hématome, fibrose des corps caverneux (0,8%-23,3%) • Précautions : anti-coagulant(relative), fibrose des corps caverneux • Remboursement (médicament d’exception) – Neuropathie diabétique avérée – Para/tétraplégie – Séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, éxérèse colo-rectale) et RT abdomino-pelvienne – SEP – Séquelles de priapisme – Séquelles de chirurgie vasculaire (AAA) – Traumatismes de bassin compliqués de troubles génito-urinaires
  15. 15. Made by @hupertan 16 Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1 • Alprostadil (Edex, Caverject) 10 et 20 μg) • Inducteur de l’érection par stimulation de récepteurs intra- caverneux provoquant une relaxation du muscle lisse par augmentation de l’AMPc • Indications : – Contre-indication du traitement oral – Echec du traitement oral – Chirurgie carcinologique prostatique ou vésicale – Préférence du patient – Rééducation érectile précoce après prostatectomie radicale • C ind : hypersensibilité, risque priapisme (drépanocytose, myélome, leucémie)
  16. 16. Made by @hupertan 17 Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1 • Réaliser plusieurs injections tests (confirmer l’efficacité, déterminer la dose optimale, faire l’apprentissage) • Informer le patient (document écrit) – Risque d’érection prolongée et mesures correctrices à prendre – Respecter au moins 24h entre 2 injections – Ne pas augmenter la dose sans avis médical – Utiliser un préservatif si partenaire susceptible d’être enceinte – Risque de nodule/fibrose/déviation de la verge • Surveiller régulièrement le patient (modification de dose, arrêt du traitement, palpation de la verge)
  17. 17. Made by @hupertan 18 Alprostadil intra-urétral 250/500/1000 • Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre, hypospade), urétrite, risque de priapisme, activité sexuelle déconseilllée, hypotension) • Précautions : titration, apprentissage, contraception/préservatif • Effets 2 : érection douloureuse, brulures urétrales/vaginales, urétrorragies, vertiges, hypotension, érections prolongées • Efficacité : moindre que les IIC (50% rapport réussi) • Indications limitées: patient réfractaire aux injections ? • Non remboursé
  18. 18. Made by @hupertan • Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre, hypospade), urétrite) • Remboursement? 19 Alprostadil intra-méatique VITAROS®
  19. 19. Made by @hupertan 20 Vacuum • Utilisation quotidienne possible • Contrainte (gène de l ’anneau, anneau limité à 20 ’) • Effets 2 : douleurs, engourdissement, pétéchies, pénis froid, pb éjaculation, convivialité ? • Efficacité 40-80% mais taux d’abandon 40-65% • Coût (259 €), non remboursé
  20. 20. Made by @hupertan 21 Chirurgie • Revascularisation (anast art épig - V dorsale prof, art épig - art dorsale anast à la V dorsale) – indications exceptionnelles • Chirurgie veineuse (ligatures veineuses, embolisation) – ABANDONNÉE!!! • Chirurgie des déformations péniennes • Implant pénien
  21. 21. Made by @hupertan L’Implant pénien • INDICATION: – dysfonction érectile organique prouvée et réfractaire (patient diabétique évolué, vasculaire, iatrogène après cancer pelvien, postpriapisme, blessé médullaire), ou une contre-indication définitive à tous les traitements proposés, y compris éventuellement le vacuum (système érecteur à dépression négative). – Le patient devra donc être motivé, avec un minimum de disponibilités physiques et de dextérité manuelle • INFORMATION DU PATIENT: – la plus complète possible doit être donnée au patient(au couple!!!), sur les attentes, les risques, le fonctionnement – l’implant n’agira que pour obtenir l’érection! – l’aspect irréversible de l’intervention et définitif
  22. 22. Made by @hupertan Types d’implants
  23. 23. Made by @hupertan PE Réponse normale Ejaculation Prématurée Phase d’exitation brutale Ejaculation rapide associée à un orgasme Courte phase de plateau
  24. 24. Made by @hupertan Pharmaco-thérapie • Dapoxetine • AMM • IELT multiplié par 3,5 fois à la demande, 1 cp 1 à 3 heures avant la relation sexuelle • Problème économique • ISRS • Paroxétine (monter et diminuer progressivement) fluoxétine citalopram • Hors AMM • IELT mutliplé entre 5 à 12 fois • Si érections capricieuse • iPDE5 • Autres traitement hors AMM • ADT • Antalgique central: TRAMADOL 1 à 2 heures avant RS, 50 à 100 mg en une seule prise • Anesthésique locaux (oui et non) – Emla®, Tempe® en spray • Alphabloquants – diminue le volume de l’éjaculation sans modifier l’IELT. Paralyse les vésicules séminales. Il existe aussi une action centrale
  25. 25. Made by @hupertan Physiologie en video
  26. 26. Made by @hupertan • Vincent Hupertan (the "Author”) is an independent blogger, with many social media accounts, including Twitter (hupertan), Linkedin (Hupertan), Google+ (+ DrHupertan), Facebook (DrVHupertan), Wordpress (Hupertan) , SlideShare, etc • Is otherwise hospital doctor, registered in the Council of the College of Physician Paris with RPPS number: 1000 39 70 315 and Order No: 75 1 68044 8. His acitivity as author, blogger, tweeter is fully exercised privately. • The document whose content Hupertan Vincent is the author and the information contained therein are provided by the author for educational purposes and are not intended to provide medical advice. • You acknowledge your understanding that the site should not be used as a substitute for a notice of by a health professional accredited to your country. • By accessing the following slides, you understand and acknowledge that there is no physician-patient relationship between you and the author. More informations here http://www.pearltrees.com/hupertan/11-web-responsabilite- medicale/id11903422/item123273777
  27. 27. @hupertan If you like this slide, please «Tweet» / «Like it» / «Pin it» / «Share.it» with your friends, students, colleagues.... http://www.linkedin.com/ https://plus.google.com/ http://www.hupertan.com http://www.youtube.com/ http://about.me/hupertan

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