Le glaucome en pratique
Vincent FORTOUL
Chef de Clinique-Assistant
Hôpital de la Croix-Rousse
29 Avril 2015
Vous réagissez comment devant une papille
« anormale », une HTIO, et un CV, et une OCT..?
Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La
pression intra oculaire (PIO) mesuré...
Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La
pression intra oculaire (PIO) mesuré...
Le glaucome en pratique
1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO
2. Savoir décrire et interpréter les résultats ...
1. Savoir décrire et interpréter
une papille au FO
Le glaucome: c’est quoi?
TRIADE CLINIQUE
Bien mesurer la PIO
Tonomètre
air pulsé
Tonomètre à aplanation:
technique de référence!
10 < PIO < 22 mm Hg
Bien analyser la papille
Hémorragie
papillaire
Bien analyser la papille
Taille papillaire
Morphologie
(dysversion?)
Couleur papillaire
Amincissement
anneau neuro-
rétini...
Décrire et analyser une papille
ANALYSE EN 11 POINTS (J Jonas)
1. Taille du disque optique
2. Forme du disque optique
3. T...
Estimer l’atteinte papillaire:
rapport Cup/Disk
• Armaly M. 1967, “Genetic determination of cup/disc ratio of the optic
ne...
Estimer l’atteinte papillaire:
méthode DDLS
• Spaeth 2002, Bayer A. Harasymowycz P. Henderer JD, et al. Validity of a new
...
Savoir estimer le CUP/DISK
C/D = 0.7
PATHOLOGIQUE
C/D = 0.3
NORMAL
Savoir estimer le CUP/DISK
Règle ISN’T!
I > S > N > T
Les papilles « pièges »
Les papilles pièges:
Les petites papilles
Les papilles pièges:
Les grandes papilles
Les papilles pièges:
Les dysversions papillaires
Les papilles pièges:
Les atrophies optiques non glaucomateuses
Séquelles
NOIAA
supérieure OG
Les papilles pièges:
Les atrophies optiques non glaucomateuses
Sd de Foster-Kennedy
Association d’un œdème papillaire et d’une atrophie
papillaire controlatérale
Souvent une tumeur intr...
Les papilles pièges:
Les drusens papillaires
Les papilles pièges:
Les colobomes papillaires
2. Savoir décrire et interpréter
les analyseurs de la tête du nerf
optique et des fibres optiques
Analyseurs de la tête du nerf optique
et des fibres optiques
• OCT-SD Cirrus (Carl Zeiss Meditec) (tête du nerf optique)
•...
OCT-SD Cirrus:
analyse de la tête du nerf optique
- Mesure par interférométrie de l'épaisseur
des fibres optiques à une di...
OCT-SD Cirrus:
analyse de la tête du nerf optique
1
2
3
4
OCT-SD Cirrus:
analyse du complexe cellulaire
ganglionnaire maculaire (CCG)
50-60% des clls ganglionnaires de la rétine
so...
OCT-SD Cirrus:
analyse du complexe cellulaire
ganglionnaire maculaire (CCG)
1
2
3
OCT-SD Cirrus:
Disposition des fibres optiques
OCT-SD Cirrus:
cas particulier des personnes < 18 ans
GDx:
analyse des fibres optiques péri-papillaires
- Polarimétrie par balayage laser
- Efficace de -13 à +8 dioptries
- Sou...
HRT:
analyse de la tête du nerf optique
- Mesure par microscopie
confocale
- Taille et l'épaisseur de
l'anneau neuro-rétin...
Lequel préférer? GDx ou OCT
AJO 2011
Lequel préférer? GDx ou OCT
• Relation entre épaisseur des fibres optiques et
sensibilité rétinienne:
OCT-SD ≥ GDx-ECC > G...
Cas pratiques
Champ visuels, OCT et Fond d’oeil
#1
Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
• Qui instaure un traitement ...
#2
Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Février 2013
Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Octobre 2013
Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Décembre 2014
Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Pas de Glaucome!
OBACR ancienne t...
Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
• Quelle est votre conduite à ten...
#3
Mr CHE, 64 ans
PIO ODG 18 mm Hg
Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO
Mr CHE, 64 ans
PIO ODG 18 mm Hg
Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO
Pas de pertes de fixation
?
Pas de Glaucome
Mais OBACR temporale inférieure OD!
#4
Me FRA, 48 ans
PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Novembre 2014
Me FRA, 48 ans
PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Décembre 2014
Me FRA, 48 ans
PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Traitement par ZYVOXID®
pour une pneumopathie
résistante en maladies
infectieuses depuis 1 mois
ZYVOXID® (linézolide)
• Le linézolide est un antibiotique de synthèse appartenant à une nouvelle
classe d'antibactériens :...
#5
Mr BOR, 84 ans
BAV brutale OD depuis 5 jours
FDRCV connus (ASPEGIC, STENT coronaires, Sd Apnée du sommeil)
PIO 12 mmHg ODG...
NOIAA œil droit
Sept 2014
AVOG 9/10ème P2 AVOD 3/10ème P3
Quel examen non-invasif confirme votre diagnostic?
Evolution en 2 mois
Mr BOR revient en Nov 2014,
pour une nouvelle BAV brutale OD depuis 3 jours
Novembre 2014
AVOG 9/10ème P2 AVOD VBLM 50cm
Récidive NOIAA OD (secteur altitudinal opposé)
Rechercher et éliminer une maladie de HORTON+++
Equilibrer un SAS
#6
Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
TTT: monothérapie latanopros...
Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
Comment expliquer les scotom...
Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
TTT: monothérapie latanopros...
Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
• Bithérapie indispensable d...
#7
Mr RAJ, 65 ans
Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours
PIO 11 mmHg ODG, pachymétrie 525 µm ODG
Pas de FDR de GPAO, Pris...
Mr RAJ, 65 ans
Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours
Mauvaise fixation OG
Valeurs
« non pathologiques »
OD
Ce n’est pas un glaucome!
URGENCE NEURO – AVC ou tumeur
Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)
Ce n’est pas un glaucome!
URGENCE NEURO – SOS AVC
Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)
#8
Mr TEB, 52 ans
PIO OD 28 mmHg, PIO OG 24 mmHg
Pachymétrie 541 µm ODG, pas de TTT
Qui introduit d’emblée un traitement?
Qui surveille le patient et nouveau contrôle dans 6 mois?
Vous avez prescrit une monothérapie par prostaglandine ODG
Vous contrôlez le patient 6 mois après le début du TTT.
Que con...
Vous décidez de réaliser une imagerie OCT
Que décidez-vous de faire?
Que décidez-vous de faire?
• Ajouter une autre molécule: bithérapie combinée ou 2 collyres ou TTT
complémentaire (SLT, Ult...
#9
Mr PIE, 58 ans
GPAO connu depuis 2 ans, sous monothérapie (Bbloquant) ODG
ATCD de Chirurgie filtrante OG car PIO initiale ...
Vous le revoyez 6 mois après; toujours sous monothérapie
inchangée (refus du patient)
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 24 mmHg
Que proposez-vous au patient?
- une bithérapie ?
- un geste complémentaire (SLT, Ultrasons, 2ème Chir filtrante OG?)
Un cy...
#10
Me QUI, 68 ans
PIO OD 22 mmHg, PIO OG 23 mHg
Pachymétrie 533 µm ODG, pas de FDR de GPAO
LACRIFLUID-UD pour sécheresse ocul...
Qui décide de traiter d’emblée?
Qui surveille? A quel rythme?
Surveillance simple annuelle possible ou 6 mois
S’il y a vraiment un glaucome
Comment le traiter en 2015?
Méthodes actuelles de traitement
des glaucomes
Réduction de la production
d’humeur aqueuse
Augmentation de l’excrétion
de ...
Un avis? Des questions?
vincent.fortoul@live.fr
Remerciements clichés slide 7 à 40: Dr Y. Lachkar, Dr E. Sellem
Cas pratiques glaucome 29042015
Cas pratiques glaucome 29042015
Cas pratiques glaucome 29042015
Cas pratiques glaucome 29042015
Cas pratiques glaucome 29042015
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Cas pratiques glaucome 29042015

  1. 1. Le glaucome en pratique Vincent FORTOUL Chef de Clinique-Assistant Hôpital de la Croix-Rousse 29 Avril 2015
  2. 2. Vous réagissez comment devant une papille « anormale », une HTIO, et un CV, et une OCT..?
  3. 3. Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ? C. Glaucome à Pression Normale (GPN) A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué D. Je donne ma langue au chat… Who is the millionnaire?
  4. 4. Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ? C. Glaucome à Pression Normale (GPN) A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué D. Je donne ma langue au chat… Who is the millionnaire?
  5. 5. Le glaucome en pratique 1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO 2. Savoir décrire et interpréter les résultats des analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques 3. Training: cas cliniques
  6. 6. 1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO
  7. 7. Le glaucome: c’est quoi? TRIADE CLINIQUE
  8. 8. Bien mesurer la PIO Tonomètre air pulsé Tonomètre à aplanation: technique de référence! 10 < PIO < 22 mm Hg
  9. 9. Bien analyser la papille Hémorragie papillaire
  10. 10. Bien analyser la papille Taille papillaire Morphologie (dysversion?) Couleur papillaire Amincissement anneau neuro- rétinien Excavation d’axe vertical: CUP/DISK Hémorragie papillaire Papilles symétriques?
  11. 11. Décrire et analyser une papille ANALYSE EN 11 POINTS (J Jonas) 1. Taille du disque optique 2. Forme du disque optique 3. Taille de l’anneau neuro-rétinien 4. Forme de l’anneau neuro-rétinien 5. Taille de l’excavation 6. Évaluation du rapport cup/disc 7. Position du tronc des vaisseaux 8. Hémorragies 9. Atrophie péri-papillaire 10. Modifications du diamètre des vaisseaux 11. Évaluation de la couche des fibres
  12. 12. Estimer l’atteinte papillaire: rapport Cup/Disk • Armaly M. 1967, “Genetic determination of cup/disc ratio of the optic nerve”. Arch Ophthalmol 1967;78:35-43 • Développe le concept de rapport Cup/Disk (6500 patients) • Avantages: méthode simple, qui permet une standardisation et comparaison des atteintes des nerfs optiques • Limites: méthode “subjective”, mauvaise reproductibilité intra et inter-opérateurs. Taille du disque optique non prise en compte!
  13. 13. Estimer l’atteinte papillaire: méthode DDLS • Spaeth 2002, Bayer A. Harasymowycz P. Henderer JD, et al. Validity of a new disc grading scale for estimating glaucomatous damage: correlation with visual field damage. Am J Ophthalmol 2002;133:758-763 Taille du disque optique + Epaisseur et forme de l’anneau neuro- rétinien + Plus fiable que C/D + Difficile à réaliser en pratique clinique courante
  14. 14. Savoir estimer le CUP/DISK C/D = 0.7 PATHOLOGIQUE C/D = 0.3 NORMAL
  15. 15. Savoir estimer le CUP/DISK Règle ISN’T! I > S > N > T
  16. 16. Les papilles « pièges »
  17. 17. Les papilles pièges: Les petites papilles
  18. 18. Les papilles pièges: Les grandes papilles
  19. 19. Les papilles pièges: Les dysversions papillaires
  20. 20. Les papilles pièges: Les atrophies optiques non glaucomateuses Séquelles NOIAA supérieure OG
  21. 21. Les papilles pièges: Les atrophies optiques non glaucomateuses
  22. 22. Sd de Foster-Kennedy Association d’un œdème papillaire et d’une atrophie papillaire controlatérale Souvent une tumeur intra-parenchymateuse est située du côté de l’atrophie…. Mais dans certains cas.... Une méningite carcinomateuse suffit pour réaliser les mêmes symptômes.
  23. 23. Les papilles pièges: Les drusens papillaires
  24. 24. Les papilles pièges: Les colobomes papillaires
  25. 25. 2. Savoir décrire et interpréter les analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques
  26. 26. Analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres optiques • OCT-SD Cirrus (Carl Zeiss Meditec) (tête du nerf optique) • GDx (Carl Zeiss Meditec) (fibres optiques) • HRT (Heidelberg engineering) (tête du nerf optique)
  27. 27. OCT-SD Cirrus: analyse de la tête du nerf optique - Mesure par interférométrie de l'épaisseur des fibres optiques à une distance fixe de la papille et dans la région maculaire. - Il mesure aussi la taille de la papille et de l'excavation papillaire. - La comparaison à une banque de données de patients permet de détecter une éventuelle anomalie. - Source optique: diode supra-luminescente 750 nm - Efficace de -20 à +20 dioptries
  28. 28. OCT-SD Cirrus: analyse de la tête du nerf optique 1 2 3 4
  29. 29. OCT-SD Cirrus: analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (CCG) 50-60% des clls ganglionnaires de la rétine sont situées dans l’aire maculaire
  30. 30. OCT-SD Cirrus: analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (CCG) 1 2 3
  31. 31. OCT-SD Cirrus: Disposition des fibres optiques
  32. 32. OCT-SD Cirrus: cas particulier des personnes < 18 ans
  33. 33. GDx: analyse des fibres optiques péri-papillaires - Polarimétrie par balayage laser - Efficace de -13 à +8 dioptries - Source diode 780-798 nm
  34. 34. HRT: analyse de la tête du nerf optique - Mesure par microscopie confocale - Taille et l'épaisseur de l'anneau neuro-rétinien - Taille et la profondeur de l'excavation papillaire - Source diode laser 670 nm - Efficace de -12 à +12D
  35. 35. Lequel préférer? GDx ou OCT AJO 2011
  36. 36. Lequel préférer? GDx ou OCT • Relation entre épaisseur des fibres optiques et sensibilité rétinienne: OCT-SD ≥ GDx-ECC > GDx-VCC • OCT-SD: peu influencé par myopies fortes et atrophie péri papillaire (APP) • GDx-VCC peu efficace lorsque myopie forte/APP • GDx-ECC offre une corrélation proche de l’OCT-SD
  37. 37. Cas pratiques Champ visuels, OCT et Fond d’oeil
  38. 38. #1
  39. 39. Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
  40. 40. Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
  41. 41. Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
  42. 42. Me DUF, 48 ans PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO • Qui instaure un traitement d’emblée? • Qui propose un contrôle annuel simple? • On peut proposer aussi: - Refaire un CV 24-2 et contrôle de la PIO à 3-6 mois - Car altération débutante et sectorielle supérieure sur fibres CGL OD en OCT maculaire et assymétrie de PIO 3-4 mmHg (limite)
  43. 43. #2
  44. 44. Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO Février 2013
  45. 45. Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO Octobre 2013
  46. 46. Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO Décembre 2014
  47. 47. Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
  48. 48. Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
  49. 49. Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO Pas de Glaucome! OBACR ancienne temporale supérieure OG
  50. 50. Mr MAN, 46 ans PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO • Quelle est votre conduite à tenir? - Bilan cardio-vasculaire (Holter-TA, ECG, ETT et Doppler TSA avec Glycémie veineuse) - OBACR peu associées à GPAO (contrairement aux OVCR) - Surveillance annuelle du risque de non-perfusion rétinienne sectorielle périphérique
  51. 51. #3
  52. 52. Mr CHE, 64 ans PIO ODG 18 mm Hg Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO
  53. 53. Mr CHE, 64 ans PIO ODG 18 mm Hg Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO Pas de pertes de fixation
  54. 54. ?
  55. 55. Pas de Glaucome Mais OBACR temporale inférieure OD!
  56. 56. #4
  57. 57. Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO Pachymétrie ODG 520 µm Novembre 2014
  58. 58. Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO Pachymétrie ODG 520 µm Décembre 2014
  59. 59. Me FRA, 48 ans PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO Pachymétrie ODG 520 µm
  60. 60. Traitement par ZYVOXID® pour une pneumopathie résistante en maladies infectieuses depuis 1 mois
  61. 61. ZYVOXID® (linézolide) • Le linézolide est un antibiotique de synthèse appartenant à une nouvelle classe d'antibactériens : les oxazolidinones. Il est actif in vitro sur les bactéries aérobies à Gram positif et quelques germes anaérobies. Le linézolide inhibe de façon sélective la synthèse des protéines bactériennes grâce à un mécanisme d'action unique (inhibe la réplication de l’ADN) • Indications: pneumopathies communautaires (TTT 10-14 jours) • Si un patient est traité par ZYVOXID au delà de la durée de traitement recommandée de 28 jours, sa fonction visuelle doit être régulièrement surveillée. • Des cas de neuropathies périphériques et neuropathies optiques, évoluant parfois vers une perte de la vision, ont été rapportés avec le linézolide; ces cas ont essentiellement été observés chez des patients traités au delà de la durée maximale de traitement recommandée de 28 jours.
  62. 62. #5
  63. 63. Mr BOR, 84 ans BAV brutale OD depuis 5 jours FDRCV connus (ASPEGIC, STENT coronaires, Sd Apnée du sommeil) PIO 12 mmHg ODG, pachymétrie ODG 535µm AVOG 9/10ème P2 AVOD 6/10ème P2f Août 2014
  64. 64. NOIAA œil droit Sept 2014 AVOG 9/10ème P2 AVOD 3/10ème P3
  65. 65. Quel examen non-invasif confirme votre diagnostic?
  66. 66. Evolution en 2 mois
  67. 67. Mr BOR revient en Nov 2014, pour une nouvelle BAV brutale OD depuis 3 jours Novembre 2014 AVOG 9/10ème P2 AVOD VBLM 50cm
  68. 68. Récidive NOIAA OD (secteur altitudinal opposé) Rechercher et éliminer une maladie de HORTON+++ Equilibrer un SAS
  69. 69. #6
  70. 70. Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO TTT: monothérapie latanoprost ODG
  71. 71. Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO Comment expliquer les scotomes para-centraux?
  72. 72. Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO TTT: monothérapie latanoprost ODG Altération des fibres cellulaires ganglionnaires maculaires OG +++ et OD
  73. 73. Mr CHO, 67 ans PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO • Bithérapie indispensable dans ce contexte de GPAO: au moins 1 prostaglandine! • Quand est-ce que vous programmez un prochain contrôle? • Si inefficace à 3 mois (CV dégradé ou PIO OG>25): que faites-vous? - Trabéculoplastie SLT, Cyclo-affaiblissement par Ultrasons UC3, ajouter une molécule (3), ou autre (chirurgie filtrante)
  74. 74. #7
  75. 75. Mr RAJ, 65 ans Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours PIO 11 mmHg ODG, pachymétrie 525 µm ODG Pas de FDR de GPAO, Prise de KARDEGIC 75mg
  76. 76. Mr RAJ, 65 ans Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours Mauvaise fixation OG Valeurs « non pathologiques » OD
  77. 77. Ce n’est pas un glaucome! URGENCE NEURO – AVC ou tumeur Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)
  78. 78. Ce n’est pas un glaucome! URGENCE NEURO – SOS AVC Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)
  79. 79. #8
  80. 80. Mr TEB, 52 ans PIO OD 28 mmHg, PIO OG 24 mmHg Pachymétrie 541 µm ODG, pas de TTT
  81. 81. Qui introduit d’emblée un traitement? Qui surveille le patient et nouveau contrôle dans 6 mois?
  82. 82. Vous avez prescrit une monothérapie par prostaglandine ODG Vous contrôlez le patient 6 mois après le début du TTT. Que constatez-vous? Et que faites-vous?
  83. 83. Vous décidez de réaliser une imagerie OCT
  84. 84. Que décidez-vous de faire?
  85. 85. Que décidez-vous de faire? • Ajouter une autre molécule: bithérapie combinée ou 2 collyres ou TTT complémentaire (SLT, Ultrasons, ou même parfois chirurgie d’emblée si mauvaise observance thérapeutique) • Revoir le patient dans 3 mois maximum car progression rapide du glaucome en 6 mois sur OCT et CV • Vérifier l’observance du traitement +++ et sa tolérance
  86. 86. #9
  87. 87. Mr PIE, 58 ans GPAO connu depuis 2 ans, sous monothérapie (Bbloquant) ODG ATCD de Chirurgie filtrante OG car PIO initiale 30 mmHg (OD 26 mmHg) Vous n’avez pas ses anciens CV (et il se demande « comment, en 2014, vous ne pouvez pas être connecté avec son ancien OPH de Nevers »…) PIO OD 18 mmHgPIO OG 20 mmHg Que faites-vous concernant son TTT?
  88. 88. Vous le revoyez 6 mois après; toujours sous monothérapie inchangée (refus du patient) PIO OD 18 mmHg, PIO OG 24 mmHg
  89. 89. Que proposez-vous au patient? - une bithérapie ? - un geste complémentaire (SLT, Ultrasons, 2ème Chir filtrante OG?) Un cyclo-affaiblissement par Ultrasons a été réalisé (PIO OG à 1 mois: 18 mmHg sous monothérapie identique)
  90. 90. #10
  91. 91. Me QUI, 68 ans PIO OD 22 mmHg, PIO OG 23 mHg Pachymétrie 533 µm ODG, pas de FDR de GPAO LACRIFLUID-UD pour sécheresse oculaire depuis 2-3 ans
  92. 92. Qui décide de traiter d’emblée? Qui surveille? A quel rythme? Surveillance simple annuelle possible ou 6 mois
  93. 93. S’il y a vraiment un glaucome Comment le traiter en 2015?
  94. 94. Méthodes actuelles de traitement des glaucomes Réduction de la production d’humeur aqueuse Augmentation de l’excrétion de l’humeur aqueuse Traitement médical (collyres/per os) Cyclodestruction laser (Transcléral ou endoscopique) Cyclodestruction par Ultrasons Focalisés de haute Intensité (HIFU) Traitement médical (collyres) Traitement chirurgical (implants de drainage) Traitement chirurgical (Trabéculectomie ou sclérectomie avec anti mitotiques) Cible: le corps ciliaire Cible: les voies excrétrices Traitement laser (SLT, Argon)
  95. 95. Un avis? Des questions? vincent.fortoul@live.fr Remerciements clichés slide 7 à 40: Dr Y. Lachkar, Dr E. Sellem

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