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Conclusion 
• Meilleure tolérance/efficacité des ART 
• Simplification des Rx 
• Le dépistage demeure un défi!!Primo!!! 
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Activité post congrès – Revue d’expert : EACS, HIV & Aging et AASLD (the Liver Meeting), 2011:
STARTMRK 192 ; Lignes directrices EACS ; Initiation de traitement ART ; Stratégies de switch ; PrEP ; Tester et traiter

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EACS 2011 - 13th European AIDS Conference

  1. 1. Ac#vité post congrès – Revue d’expert : EACS, HIV & Aging et AASLD (the Liver Mee#ng) Avec Dr Mark Wainberg (modérateur) et les Drs Réjean Thomas, Patrice Junod et Marc Poliquin
  2. 2. EACS 2011 13th European AIDS Conference Dr Réjean Thomas Président de la Clinique l’Actuel et de la Clinique A Éditeur en chef, viroXchange Montréal, Québec, Canada
  3. 3. Efficacité à long-­‐terme du raltéglavir ou de l’éfavirenz en combinaison avec du TDF/FTC chez des paAents naïfs infectés par le VIH-­‐1 : Une analyse des sous-­‐groupes à 192 semaines de l’étude STARTMRK Long-­‐term Efficacy of Raltegravir or Efavirenz Combined with TDF/FTC in Treatment-­‐ naive HIV-­‐1 Infected Pa#ents: Week-­‐192 Subgroup Analyses from STARTMRK Rockstroh J, Lazzarin A, Zhao J, et al. 13th European AIDS Conference PrésentaKon PS1/1
  4. 4. STARTMRK : DistribuAon des paAents à la semaine 192 et méthodologie PaKents inscris à l’étude randomisés 1:1 au RAL (2 fois/jour) ou à l’EFV 223 paKents (79%) ont complété les 192 semaines 197 paKents (70%) ont complété les 192 semaines 58 paKents (21%) D/C 5 – manque d’efficacité 13 – effets secondaires 8 – perte de suivi 85 paKents (30%) D/C 8 – manque d’efficacité 26 – effets secondaires 17 – perte de suivi 281 paKents traités avec le RAL 282 traités avec l’EFV RAL = raltégravir EFV = éfavirenz D/C = disconKnué • Étude de non infériorité, randomisée (1:1) à double insu • Critère d’évaluaKon primaire à 48 semaines • Administré avec du TDF/FTC Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  5. 5. STARTMRK Plan d’analyse des données : Efficacité Analyses primaire (et secondaire) : • Semaine 48 (et semaine 96) • Individu n’ayant pas complété l’étude = Failure approach to missing data • Marge de non infériorité de 12 % Analyses exploratoires pré-­‐spécifiées : • Effectuées sur une base annuelle aux semaines 156, 192 et 240 • Incluant les analyses de sous-­‐groupes en uKlisant une approche d’échec observé • Met une emphase sur l’effet virologique – DisconKnuaKon liée à un manque d’efficacité considérée comme un échec thérapeuKque – Les paKents ayant disconKnué pour une cause autre qu’un manque d’efficacité étaient exclus Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  6. 6. STARTMRK à la semaine 192 : ProporAon de paAents avec < 50 copies d’ARN viral/mL vs. temps (Primary NC=F Approach) 100 80 40 NC=F = non-­‐completer=failure 86 82 281 281 280 281 281 277 281 281 282 281 281 282 282 281 282 282 Groupe RAL Groupe EFV 16 72 0 96 PaKents avec < 50 copies d’ARN viral/mL 60 20 120 156 192 Temps (semaines) 0 48 Nombre de paKents parKcipants 81 79 75 69 76 67 Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  7. 7. STARTMRK : PaAents avec < 50 copies d’ARN viral/mL à la semaine 192 par facteurs démographiques (approche échec observé) Total 214/235 (91) 189/222 (85) Différences dans le taux de réponses % (95% IC) Groupe EFV n/N (%) Groupe RAL n/N (%) Age (années) ≤ médiane > médiane 109/122 (89) 105/113 (93) 105/129 (81) 84/93 (90) –50 –25 0 25 50 Favorise l’EFV Favorise le RAL Sexe masculin féminin 173/191 (91) 41/44 (93) 157/185 (85) 32/37 (86) Race blanc noir asiaKque hispanique mulKracial 186/93 (92) 21/24 (88) 31/34 (91) 47/53 (89) 28/30 (93) 75/83 (90) 17/22 (77) 25/28 (89) 44/57 (77) 28/32 (88) Sous type viral clade B non Clade B 164/181 (91) 47/51 (92) 147/177 (84) 35/40 (88) IC = intervalle de confiance Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  8. 8. STARTMRK données à 192 semaines : Conclusion • Dans l’étude STARTMRK sur des paKents naïfs au traitement, la combinaison RAL+TDF/FTC a démontré une efficacité immunologique et virologique constante par rapport à EFV+TDF/ FTC pour tous les facteurs démographiques et pronosKques iniKaux pré-­‐spécifiés, tels que : – Des sous-­‐populaKons démographiques (incluant l’âge, le sexe, la région, la race, ou une co-­‐infecKon avec l’hépaKte) – Des valeurs iniKales d’ARN viral >100 000 copies/mL – Des valeurs iniKales de cellules CD4 ≤200 cellules/mm3 – Le sous-­‐type viral (en comparant non clade B à clade B) • Le fait que les analyses de sous-­‐groupes étaient non straKfiées, surtout pour les sous-­‐groupes avec un nombre restreint de parKcipants, ne permet pas d’émeure des conclusions définiKves. Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  9. 9. Commentaires • Il faut noter que ceue étude n’a pas été réalisée vs. Atripla, mais plutôt vs. ses composés • C’était une étude de non infériorité et la méthodologie n’offrait pas la possibilité d’examiner s’il y avait supériorité dans le cas où la non infériorité était aueinte • Les résultats à 192 semaines n’étaient pas un critère d’évaluaKon primaire • Les valeurs n à la semaine 192 étaient : RAL=76; EFV=67 • À la semaine 48, les valeurs n étaient : RAL=257; EFV=247 • Le présentateur Dr. Rochstoh a mis en garde de ne pas prétendre à une supériorité en regardant ces résultats Présenté à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie; diaposiKve préparée pour viroXchange.
  10. 10. Lignes directrices de l’EACS, Oct 2011 V6 : Tableaux nouveaux ou modifiés ParAe 1 • IntroducKon aux lignes directrices • ÉvaluaKon à la première visite et aux visites suivantes ParAe II – Traitements ARV • RecommandaKon pour traitement iniKal • Combinaison iniKale • Stratégies de changement : principes • Femmes enceintes • InfecKon tuberculose/VIH • Effets secondaires fréquents ou graves • InteracKons médicamenteuses Lignes directrices de l’EACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: hup:// www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  11. 11. Quand débuter les ARV? < 200 > 500 200 350 CD4 Stades cliniques avancés Stades cliniques précoces Toute charge virale Charge virale élevée Adapté de Schechter M. Therapy for early HIV infecKon: how far back should the pendulum swing? J Infect Dis. 2004;190:1043-­‐5.
  12. 12. Lignes directrices EACS 2011 Condition CD4 350-500 CD4 > 500 Infection VIH asymptomatique C D Maladie VIH symptomatique (conditions CDC B ou C) incluant la tuberculose R R Infection VIH primaire C C Grossesse (avant le 3e trimestre) R R C= le traitement ART devrait être considéré D= reporter l’iniKaKon du traitement ART R= l’uKlisaKon du traitement ART est recommandé Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre 2011. Disponibles au: hup://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-­‐Pdf/ eacsguidelines-­‐6.pdf
  13. 13. Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; Novembre 2011. Disponibles au: hup://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/ stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf
  14. 14. Lignes directrices EACS 2011 Condition Hépatite virale chronique CD4 350-500 CD4 > 500 Hépatite B nécessitant un traitement anti- VHB R R Hépatite B ne nécessitant pas un traitement anti-VHB C/R (iv) D Hépatite C pour laquelle un traitement est considéré ou administré R (v) D (vi) Hépatite C pour laquelle un traitement n’est pas possible R C iv = l’iniKaKon de traitement ART est recommandée chez les paKents qui sont HBeAg+ v = l’iniKaKon de traitement ART est recommandée pour opKmiser les résultats du traitement contre l’hépaKte C vi = le traitement pour viser à éradiquer l’hépaKte C doit être prioritaire et il faut reporter l’iniKaKon du traitement ART Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre 2011. Disponibles au: hup://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/ stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf
  15. 15. Lignes directrices EACS 2011 Condition (probable ou possible) associée au VIH, autre que maladies CDC de stage B ou C CD4 350-500 CD4 > 500 Maladie rénale associée au VIH R R Déficience neurocognitive associée au VIH R R Lymphome de Hodgkin R R Cancers associés au VPH R R Autres cancers non classant sida nécessitant de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie C C Maladie auto-immune non expliquée autrement C C Risque élevé ou historique de maladie cardiovasculaire C C (risque estimé à 10 ans de 20 %) Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre 2011. Disponibles au: hup://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/ stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf
  16. 16. Lignes directrices de l’EACS : RecommandaAons pour l’iniAaAon de traitements ART chez des paAents HIV+ n’ayant pas été exposés aux ART (2) 16 • Les recommandaKons sont classifiées en prenant en considéraKon le degré de progression de la maladie du VIH et la présence de / ou le risque élevé de développer des comorbidités • Il est recommandé de tester pour une résistance génotypique et la le sous-­‐type viral avant d’iniKer un traitement ART et ce, idéalement au moment du diagnosKque du VIH, sinon juste avant de débuter le traitement ART • Si un test génotypique n’est pas disponible, il est recommandé d’inclure un IP renforcé au ritonavir en traitement de première intension • Avant d’iniKer le traitement, les taux d’ARN du VIH et des cellules CD4 doivent être remesurés afin d’obtenir les valeurs iniKales afin d’évaluer la réponse par la suite • Un traitement ART est toujours recommandé chez tout paKent posiKf pour le VIH qui a un taux de cellules CD4 <350 cellules/μL Lignes directrices de l’EACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: hup:// www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  17. 17. Lignes directrices de l’EACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50 copies/mL) (1) Principes 1. Un IP renforcé peut être changé pour une simplificaKon, prévenKon ou amélioraKon d’anormalités métaboliques, ou pour faciliter l’adhérence au traitement à l’atazanavir non renforcé, un INNTI ou du raltégravir seulement si l’acKvité des 2 INTI restants peut être garanKe 2. SimplificaKon d’un régime complexe à plusieurs médicaments chez des paKents recevant un traitement ART avec 1) subsKtuKon de médicaments difficiles à administrer (enfuvirKde) et/ou avec une acKvité faible (INTI dans un cas de résistance à mulKples INTI) et/ou mauvaise tolérabilité et 2) l’addiKon de nouveaux agents, plus simples, mieux tolérés et acKfs 3. Changement dans l’administraKon d’un INTI de 2 f.p.j. à 1 f.p.j. pour une simplificaKon et une 17 prévenKon de toxicité à long terme 4. Changement de médicament dans la même classe si un effet secondaire spécifique au médicament est soupçonné 5. Changement d’une combinaison IP/ritonavir à un INNTI pour une simplificaKon, prévenKon ou amélioraKon d’anormalités métaboliques, ou facilitaKon de l’adhérence. Le profil métabolique de NVP représente un avantage. L’EFV offre la possibilité de combinaison à dose fixe avec 3 agents (Atripla) 6. Examiner l’historique complet des traitements ARV et des tests de résistance disponibles 7. Éviter de changer pour un agent ayant une faible barrière généKque lorsque administré avec des agents compromis par la possibilité d’une résistance de classe Lignes directrices de l’EACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: hup:// www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  18. 18. Lignes directrices de l’EACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50 copies/mL) (2) Stratégies non recommandées : a. Traitement intermiuents, interrupKons de traitement séquenKelles ou prolongées b. Combinaison de 2 médicaments, p. ex. 1 INTI + 1 INNTI ou 1 INTI + 1 IP sans ritonavir ou 1 INTI + RAL, or 2 INTI c. Une combinaison de 3 INTI Autres stratégies : IP/r en monothérapie avec du LPV/r 2 f.p.j. ou DRV/r 1 f.p.j. peuvent être une opKon chez des paKents avec une intolérance aux INTI ou pour une simplificaKon de traitement. Une telle stratégie ne s’applique qu’aux paKents avec un historique d’échec thérapeuKque en prenant un régime basé sur un IP et qui avaient un taux viral < 50 copies/mL dans les derniers 6 mois ou plus. 18 Lignes directrices de l’EACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: hup:// www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  19. 19. CD4 et iniAaAon du traitement ARV à L’Actuel Cellules/μl Lors du trimestre passé, nos paKents ont iniKé leurs traitements anKviraux avec une moyenne de cellules CD4 de 437.
  20. 20. Lignes directrices de l’EACS : Régime de combinaison iniAal, paAents naïfs au traitement ART Sélectionner 1 médicament dans la colonne A et 1 INTI dans la colonne B (*) A B Remarques Recommandé** NNRTI EFV NVP ABC/3TC ou TDF/FTC TDF/FTC • TDF/FTC co-formulés • ABC/3TC co-formulés • EFV/TDF/FTC co-formulés ou ritonavir renforcé avec un IP ATV/r DRV/r LPV/r ABC/3TC ou TDF/FTC • ATV/r: 300/100 mg 1 f.p.j. • DRV/r: 800/100 mg 1 f.p.j. • LPV/r: 400/100 mg 2 f.p.j. ou 800/200 mg 1 f.p.j. ITI RAL TDF/FTC • RAL: 400 mg 2 f.p.j. Option alternative SQV/r FPV/r MVC ZDV/3TC ddI/3TC ou FTC • SQV/r: commencer avec 500/100 mg puis changer à 1000/100 mg 2 f.p.j. après 1 semaine • FPV/r: 700/100 mg 2 f.p.j. ou 1400/200 mg 1 f.p.j. • ZDV/3TC co-formulés Uniquement les notes de bas de page ayant changées sont représentées : * Les médicaments anK-­‐VIH génériques deviennent de plus en plus disponibles et peuvent être uKlisés aussi longtemps qu ’ils remplacent le même médicament et tant qu’ils ne contredisent pas les recommandaKons pour combinaison à dose fixe. ** Uniquement les médicaments enregistrés à l’échelle européenne sont pris en considéraKon. Lignes directrices de l’EACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: hup:// www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-­‐Pdf/eacsguidelines-­‐6.pdf Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.
  21. 21. Nouveaux défis • Traiter tôt: amélioraKon des traitements – Durant la primo ? – CD4 = 500 – CD4 > 350 • Pourquoi: – Pour diminuer la transmission – Pour préserver une bonne immunité – Pour avoir un tout peKt réservoir viral – Pour rendre le paKent candidat à l’éradicaKon Ou à a un vaccin éventuel
  22. 22. Les prévenAons du VIH en 2011 Infectés TasP Traitement des MST Positive Prevention & Testing ANNEES Non exposés comportemental, structurel ANNEES Exposés (precoital/coital) (Vaccins) ART PrEP Microbicides HEURES Exposés (postcoital) PEP 72h Circoncision, Condom etc XXXX= ARV Présenté par Dr Cohen à la conférence : 17th InternaDonal AIDS Conference; 3–8 août, 2008. Ville de Mexico.
  23. 23. DiaposiKve préparée pour viroXchange. PPE
  24. 24. Approche « tester et traiter » nouvelles infections à VIH Incidence de Années Pas de traitement ARV Traitement quand CD4 < 350 mm3 Approche « tester et traiter » – Adapté de Granich RM et al. L’éradication est possible ! Et c’est coût-efficace ! Granich RM, Gilks CF, Dye C, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2009;373:48-57.
  25. 25. Conclusion • Meilleure tolérance/efficacité des ART • Simplification des Rx • Le dépistage demeure un défi!!Primo!!! • ART comme prévention: • PREP PEP et traitement des VIH POSITIFS • Stigmatisation et criminalisation DiaposiKve préparée pour viroXchange.

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