VIH et santé rénale 
Dr Patrice Junod 
Clinique médicale l’Actuel 
Cette activité est soutenue par 
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Élaboration du programme 
Élaboration du contenu principal 
Anita Rachlis 
Ali Zahirieh 
David Fletcher 
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Déclaration relative aux conflits d’intérêts 
Ce programme a été élaboré avec l’aide de consultants 
grâce à une subventio...
Divulgations 
• Abbvie 
• Gilead 
• Janssen 
• Merck 
• ViiV
Objectifs 
• Discuter des risques différentiels des effets toxiques des 
inhibiteurs de la protéase sur la fonction rénale...
Contexte : le VIH et le rein
La maladie rénale chez le patient 
séropositif 
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La maladie rénale chez le patient 
séropositif 
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Facteurs de risque de maladies rénales 
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Antécédents 
familiaux 
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La maladie rénale chronique et le VIH 
• Prévalence de 3 à 15 % 
• Race et autres facteurs génétiques 
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Pré-rénale Tubulaire 
Nephrite 
Interstitielle 
Allergique 
Microangiopathi 
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Thrombotique 
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Le VIH et le rein 
• L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est plus fréquente 
chez les porteurs du VIH. 
• La maladie rénale ...
Classification de la MRC 
Stade Description 
TFG 
(ml/min/1,73 m2) 
I 
Anomalie urinaire et/ou 
structurelle 
> 89 
II 
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Trois paramètres importants 
• Taux de filtration glomérulaire (TFG) 
• Protéinurie 
• Fonction tubulaire proximale
Trois paramètres importants 
• Taux de filtration glomérulaire (TFG) 
• Protéinurie 
• Fonction tubulaire proximale
Comment mesure-t-on le TGF? 
• Norme de référence : 
– clairance de l’inuline 
– clairance de l’iothalamate 
– Iohexol 
• ...
Évaluation de la fonction rénale 
• Créatinine sérique 
– Métabolisme de la créatinine dans les muscles squelettiques et à...
Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l
Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l 
40 ml/min 140 ml/min 
Un taux de créatinine sérique identique correspond 
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Équation de Cockcroft-Gault 
ClCr = poids x (140 – âge) / (Cr sérique x 49)* 
• Estime la clairance de la créatinine (ClCr...
Équation MDRD 
• TFG-MDRD (ml/min/1,73 m2) = 175 x [Cr sér. (μmol/l)/88,4]- 
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Équation CKD-EPI 
• La plus récente des trois équations 
• Fondée sur une relation non linéaire 
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Trois paramètres importants 
• Taux de filtration glomérulaire (TFG) 
• Protéinurie 
• Fonction tubulaire proximale
Dosage de la protéinurie 
• Valeurs normales 
– protéinurie < 150 mg/j 
– albuminurie < 30 mg/j 
• Stratégies de dosage : ...
Aspect pratique 
• Un homme produit normalement environ 
15 mmol de créatinine/jour. 
• Une femme produit normalement envi...
Incidences de la protéinurie 
• Marqueur de risque accru d’événements cardiovasculaires 
• Risque accru de progression de ...
Trois paramètres importants 
• Taux de filtration glomérulaire (TFG) 
• Protéinurie 
• Fonction tubulaire proximale
• « Réabsorption » 
– Eau 
– Électrolytes 
– Bicarbonate 
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– Protéines filtrées 
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proximal (65 % 
à 70 %) 
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l’anhydrase 
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Des signes d’atteinte tubulaire proximale 
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Risque accru de dysfonctionnement 
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Lignes directrices
Lignes directrices de l’IDSA : 
Évaluation et surveillance de la MRC chez 
les patients infectés par le VIH 
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Recommandations de l’IDSA relatives 
à l’évaluation initiale 
• Détermination du TFG initial : 
– Le dépistage de maladies...
Recommandations du DHHS 
Tableau 3. Calendrier de surveillance en laboratoire des patients avant et après le début d’un tr...
Nouvelles données 
• Calculs rénaux 
• Maladie rénale chronique (MRC)
• Les calculs rénaux sont un facteur de risque de MRC. 
• L’urolithiase est un effet secondaire bien connu de l’indinavir....
L’ATV et les calculs rénaux : Hamada et al. 
• Analyse d’une cohorte de 1 240 patients 
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L’ATV et les calculs rénaux : Rockwood et al. 
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Insuffisance rénale 
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Clairance médiane de la créatinine : ATV/rp/r à ÉFV 
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Maladie rénale chronique (MRC) et 
exposition aux antirétroviraux (ARV) 
Incidence de la MRC pour chaque année d’expositio...
L’ARV et l’insuffisance rénale : 
la cohorte D:A:D 
• Cohorte de 49 734 patients 
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Cohorte D:A:D : résultats 
• n = 22 603 
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• 468 patients (2,1 %) ont progressé vers un 
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Taux d’exposition aux ARV de patients 
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Collaboration pancanadienne des 
cohortes observationnelles (CANOC) 
Délai avant l’altération du TFGe 
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Étude EuroSIDA : Risque de maladie rénale chronique 
• Analyse des patients avec ≥3 mesures creatiniques + poids (2004) 
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Étude EuroSIDA: Taux brut d'incidence de la maladie 
rénale chronique et l'exposition croissante aux ARVs 
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Algorithme 
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Algorithme
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Étude de cas 
Femme âgée infectée de longue date par le VIH 
et atteinte de multiples comorbidités 
Dr Gord Arbess
Renseignements généraux 
• Femme de 62 ans 
• Originaire de la Jamaïque 
• Séropositive depuis 1996, transmission hétérose...
Comorbidités multiples 
• Obésité 
• Hypertension 
• DNID (gastroparésie – vomissements intermittents) 
• Apnée du sommeil...
Médicaments anti-VIH 
Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012 
• Darunavir à 800 mg/j 
• Ritonavir à 100 mg/j 
...
Autres médicaments 
• Lisinopril 
• Atorvastatine 
• Ibuprofène 
• Metformine 
• Cipralex 
• Zofran 
• Eltroxine
Tests sanguins de routine 
Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en 
août 2012 indiquent une Cr sérique de 1...
Que feriez-vous?
DFG par CKD-EPI ou 
MDRD 
< 60 cc/min* < 30 cc/min* 
protu/creat 
u et Mau 
Référer 
algorithme 
protéinurie 
(page 
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Algorithme
Évaluations de la fonction rénale 
• Analyse d’urine 
• RAC (rapport albumine créatinine) 
• Cr sérique (TFGe) 
• Électrol...
Résultats 
• CV < 40; CD 4 : 843 
• Hb : 108 
• Glycémie : 7,3 
• HbA1c : 0,061 
• RAC : 1,1 
• Protéines à l’état de trac...
Que feriez-vous?
Analyse urinaire ou bandelette urinaire 
Glucose > 0 
Glucose à jeun 
Glycosurie 
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Glycosurie 
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Suivi DB 
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Algorithme
À votre avis, qu’est-ce qui explique 
cette hausse de la créatinine?
Étiologie 
• HIVAN? 
• Néphropathie à IgA? 
• Néphrotoxicité médicamenteuse? 
• Hypertension? 
• DNID? 
• Composante pré-r...
Quelle serait votre stratégie 
de prise en charge?
Options de prise en charge? 
• Cessez-vous la metformine? 
• Cessez-vous les AINS? 
• Cessez-vous les statines? 
• Devez-v...
Suivi 
• TA bien maîtrisée 
• HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu 
• Patient avisé de ne pas ...
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VIH et santé rénale, par Dr Patrice Junod, Clinique médicale l'Actuel

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Durant cette présentation, Dr Patrice Junod explique brièvement l'impact des inhibiteurs de la protéase sur la fonction rénale.

Il présente également un algorithme de surveillance de la fonction rénale et le cas d'une patiente atteinte du VIH et de nombreuses comorbidités chez qui cet algorithme est utilisé.

Publié dans : Santé & Médecine
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VIH et santé rénale, par Dr Patrice Junod, Clinique médicale l'Actuel

  1. 1. VIH et santé rénale Dr Patrice Junod Clinique médicale l’Actuel Cette activité est soutenue par une subvention éducative de:
  2. 2. Élaboration du programme Élaboration du contenu principal Anita Rachlis Ali Zahirieh David Fletcher Collaborateurs au contenu Gord Arbess Jean-Guy Baril Mélanie Hamel Brian Conway Chris Fraser Marianne Harris Christine Hughes Patrice Junod Marek Smieja Graham Smith Rachel Therrien Alice Tseng Sharon Walmsley Médecin consultant Linda Robinson
  3. 3. Déclaration relative aux conflits d’intérêts Ce programme a été élaboré avec l’aide de consultants grâce à une subvention à la formation de Janssen Inc. Les membres du groupe d’élaboration du programme ont reçu une compensation financière pour élaborer et présenter ce programme.
  4. 4. Divulgations • Abbvie • Gilead • Janssen • Merck • ViiV
  5. 5. Objectifs • Discuter des risques différentiels des effets toxiques des inhibiteurs de la protéase sur la fonction rénale • Dresser la liste des tests de laboratoire sur la fonction rénale les plus pertinents cliniquement et à quelle fréquence ils devraient être exécutés • Discuter d’un outil pratique de la diminution de la fonction rénale • Appliquer ces connaissances à l’aide des exemples interactifs de cas de patients
  6. 6. Contexte : le VIH et le rein
  7. 7. La maladie rénale chez le patient séropositif • À l’ère des traitements antirétroviraux, la maladie rénale est une complication importante de l’infection par le VIH1. • Dans une étude rétrospective menée auprès de 487 sujets consécutifs porteurs du VIH et présentant une fonction rénale normale, la prévalence initiale des maladies rénales chroniques (MRC) était de 2 %2. – Au terme d’un suivi de 5 ans, 6 % des sujets avaient développé une MRC. – En analyse multivariée, l’âge avancé était un facteur prédictif de la MRC dans cette cohorte. 1 Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585. 2 Gupta SK, et al. Clinical Nephrology 2004;61:1-6.
  8. 8. La maladie rénale chez le patient séropositif • L’éventail des maladies rénales observées chez les patients infectés par le VIH regroupe : – la néphropathie liée au VIH (HIVAN) – la néphropathie à complexes immuns – la néphropathie médicamenteuse – la néphropathie liée à des comorbidités • diabète, hypertension et co-infection par des virus de l’hépatite Wyatt CM. AJM 2007;120:488-49.
  9. 9. Facteurs de risque de maladies rénales chez les patients séropositifs Âge Antécédents familiaux Origine ethnique Risque de MRC VIH Hypertension Médicaments Nephrotoxiques Diabète Hépatite C = modifiables = non modifiables Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.
  10. 10. La maladie rénale chronique et le VIH • Prévalence de 3 à 15 % • Race et autres facteurs génétiques • Hypertension • Diabète • Infection par le virus de l’hépatite C • Baisse du nombre de CD4 • Augmentation de la charge virale • Médicaments néphrotoxiques
  11. 11. Pré-rénale Tubulaire Nephrite Interstitielle Allergique Microangiopathi e Thrombotique TMP/SMX: trimethoprim and sulfamethoxazole Adpté de: Guo X, Nzerue C. Cleve Clin J Med 2002;69:289-312. Obstructive IECA ARA Inhibiteur direct de la Rénine Amphotéricine AINS Cyclosporine Diuretiques Interféron Cidofovir Adefovir Tenofovir Didanosine Lamivudine Stavudine Aminoglycosides Amphotéricine Cocaine Foscarnet Pentamidine Kétamine Abacavir Indinavir Ritonavir Atazanavir Acyclovir Céphalosporines Pénicillines Ciprofloxacin TMP/SMX Rifampin AINS IPP Indinavir Cocaine Cyclosporine Valacyclovir Indinavir Atazanavir Acyclovir Foscarnet Sulfadiazine TMP/SMX Médications et la maladie rénale
  12. 12. Le VIH et le rein • L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est plus fréquente chez les porteurs du VIH. • La maladie rénale chronique (MRC) est plus fréquente chez les porteurs du VIH. • La protéinurie est plus fréquente chez les porteurs du VIH. • Le dysfonctionnement tubulaire proximal est plus fréquent chez les porteurs du VIH.
  13. 13. Classification de la MRC Stade Description TFG (ml/min/1,73 m2) I Anomalie urinaire et/ou structurelle > 89 II Anomalie urinaire et/ou structurelle 60 à 89 IIIa Baisse légère du TFG 45 à 59 IIIb Baisse modérée du TFG 30 à 44 IV Baisse importante du TFG 15 à 29 V Insuffisance rénale < 15 Insuffisance rénale terminale Traitement de suppléance rénale requis Levey A. KI 2010;80: 17.
  14. 14. Trois paramètres importants • Taux de filtration glomérulaire (TFG) • Protéinurie • Fonction tubulaire proximale
  15. 15. Trois paramètres importants • Taux de filtration glomérulaire (TFG) • Protéinurie • Fonction tubulaire proximale
  16. 16. Comment mesure-t-on le TGF? • Norme de référence : – clairance de l’inuline – clairance de l’iothalamate – Iohexol • « Méthodes pratiques » – créatinine sérique – collecte urinaire de 24 h pour évaluer la clairance de la créatinine (fastidieux!) – équations, équations, équations
  17. 17. Évaluation de la fonction rénale • Créatinine sérique – Métabolisme de la créatinine dans les muscles squelettiques et à partir de l’apport alimentaire en viande – Production liée à la masse musculaire • Âge, poids, sexe, amputations et prise de corticostéroïdes – Influence modeste de l’alimentation – Filtration par le glomérule et sécrétion par le tubule proximal • Augmentation de la sécrétion proportionnelle à la réduction du TFG – Possibilité que la créatinine n’augmente pas avant une baisse de 50 % du TFG • Sécrétion inhibée par certains médicaments, dont la cimétidine, le triméthoprime, la dapsone et le cobicistat – Variations pour chaque personne et inter-laboratoires considérables • Variations pour chaque personne de 7 %-20 % • Étalonnage intra-laboratoires médiocre, surtout en ce qui concerne les TFG élevés Krop JS, et al. Arch Intern Med 1999;159:1777-1783. Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:920-929.
  18. 18. Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l
  19. 19. Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l 40 ml/min 140 ml/min Un taux de créatinine sérique identique correspond à des TFG très différents chez ces deux personnes.
  20. 20. Équation de Cockcroft-Gault ClCr = poids x (140 – âge) / (Cr sérique x 49)* • Estime la clairance de la créatinine (ClCr), pas le TFG • Formule dérivée d’une étude menée auprès de 249 anciens combattants canadiens hospitalisés, de race blanche, qui présentaient 2 mesures similaires de la ClCr par collecte urinaire de 24 h • Formule validée pour l’adaptation posologique des médicaments (à la fonction rénale) * X 0.80 si genre féminin
  21. 21. Équation MDRD • TFG-MDRD (ml/min/1,73 m2) = 175 x [Cr sér. (μmol/l)/88,4]- 1,154 x (âge)-0,203 x (0,742 si sujet de sexe féminin) x (1,21 si sujet afro-américain) • Estime le taux de filtration glomérulaire • Formule dérivée de l’étude de 1 070 personnes atteintes d’une MRC de stade avancé • 60 % des hommes, 88 % de personnes de race blanche et 6 % des personnes atteintes de diabète sucré
  22. 22. Équation CKD-EPI • La plus récente des trois équations • Fondée sur une relation non linéaire • Estime avec une plus grande exactitude le TFG chez les personnes présentant une MRC légère • Correspond au pronostic du patient TFG estimé et mesuré, en ml/min/1,73 m2 TFG estimé, en ml/min/1,73 m2 Surestimé Sous-estimé CKD-EPI Levey et al. Ann Intern Med 2009;150: 604-612.
  23. 23. Trois paramètres importants • Taux de filtration glomérulaire (TFG) • Protéinurie • Fonction tubulaire proximale
  24. 24. Dosage de la protéinurie • Valeurs normales – protéinurie < 150 mg/j – albuminurie < 30 mg/j • Stratégies de dosage : – Test sur bandelette • Mesure SEULEMENT l’albumine à une CONCENTRATION > 300 mg/l – Collecte urinaire de 24 heures • Utile si la collecte urinaire d’un patient est « complète » – Mesure ponctuelle du rapport albumine/créatinine (ou protéine/créatinine) urinaire • Peut accroître la sensibilité de détection de la protéinurie sans trop d’inconvénients
  25. 25. Aspect pratique • Un homme produit normalement environ 15 mmol de créatinine/jour. • Une femme produit normalement environ 10 mmol de créatinine/jour. • Le rapport protéine/créatinine (RPC) ou albumine/créatinine (RAC) indique la quantité de protéine/albumine par mmol de créatinine. • Ainsi, en multipliant le RAC par 10 (chez la femme) ou par 15 (chez l’homme), on obtient une estimation de l’excrétion d’albumine du sujet sur une période de 24 h (il en va de même pour le RPC).
  26. 26. Incidences de la protéinurie • Marqueur de risque accru d’événements cardiovasculaires • Risque accru de progression de la MRC – (notamment si > 1 g/jour protéine ou 200mg/jour en albumine)
  27. 27. Trois paramètres importants • Taux de filtration glomérulaire (TFG) • Protéinurie • Fonction tubulaire proximale
  28. 28. • « Réabsorption » – Eau – Électrolytes – Bicarbonate – Glucose – Protéines filtrées • Sécrétion – Anions/cations organiques – Médicaments – Sous-produits métaboliques • Créatinine tube contourné proximal (65 % à 70 %) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique K+ – diurétiques épargneurs Cortex Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164. tube contourné distal (5 %) Évacuation du sang filtré (artériole efférente) Glomérule Arrivée du sang non filtré (artériole afférente) Tube collecteur (1% à 2 %) Aldostérone Segment descendant épais de potassium et antagoniste Cortex du récepteur minéralocorticoïde Diurétiques de l’anse Artère rénale Rein Segment ascendant épais Substance médullaire Veine rénale Substance médullaire Anse de Henle (25 %) Urine Diurétiques thiazidiques Fonctions tubulaires
  29. 29. tube contourné proximal (65 % à 70 %) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique K+ – diurétiques épargneurs Cortex Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164. tube contourné distal (5 %) Évacuation du sang filtré (artériole efférente) Glomérule Arrivée du sang non filtré (artériole afférente) Tube collecteur (1% à 2 %) Aldostérone Segment descendant épais de potassium et antagoniste Cortex du récepteur minéralocorticoïde Diurétiques de l’anse Artère rénale Rein Segment ascendant épais Substance médullaire Veine rénale Substance médullaire Anse de Henle (25 %) Urine Diurétiques thiazidiques Fonction tubulaire proximale • Réabsorption des protéines • Réabsorption du phosphate • Réabsorption du glucose • Réabsorption des acides aminés • Sécrétion de créatinine • « Réabsorption » du bicarbonate
  30. 30. « Que recherchez-vous? » Des signes d’atteinte tubulaire proximale – Urine : • glycosurie en l’absence de diabète • protéinurie non liée à une albuminurie – mesurer l’albuminurie et la protéinurie – excrétion urinaire élevée de β2-microglobuline • signe de nécrose tubulaire aiguë (cylindres hématiques granuleux) – Sérum : • acidose métabolique à trou non anionique et hausse de la créatinine • hypophosphatémie et excrétion urinaire élevée de phosphate • calculer l’excrétion fractionnelle de phosphate* • (PO4 urinaire/Cr urinaire) / PO4 sér./Cr sér.) • Anormal = > 10 % en cas d’hypophosphatémie
  31. 31. Risque accru de dysfonctionnement tubulaire proximal (DTP) en présence d’infection par le VIH et d’un traitement antirétroviral • Cohorte de l’Aquitaine • Analyse transversale d’une cohorte de 399 patients • Prévalence globale élevée du DTP : 6,5 % • Maladie rénale de stade 1 ou 2 : 29,6 % • Maladie rénale de stade 3 à 5 : 5,3 % F-A Dauchy et al. Kidney International 2011;80:302-309.
  32. 32. Risque accru de dysfonctionnement tubulaire proximal (DTP) en présence d’infection par le VIH et d’un traitement antirétroviral • L’analyse multivariée a mis en évidence des associations de facteurs indépendants • Âge (RC = 1,28 par tranche additionnelle de 5 ans) • TDF (RC = 1,23 par année) • ATZ (RC = 1,28) • Les anomalies tubulaires primaires, même graves, peuvent passer inaperçues et entraîner une réduction du TFG. • Un dépistage précoce est essentiel pour les éviter. F-A Dauchy et al. Kidney International 2011;80:302-309.
  33. 33. Lignes directrices
  34. 34. Lignes directrices de l’IDSA : Évaluation et surveillance de la MRC chez les patients infectés par le VIH • Le dépistage de maladies rénales doit être effectué chez tous les patients qui reçoivent un diagnostic d’infection à VIH. – Estimation de la fonction rénale – Dépistage de la protéinurie • Test sur bandelette, rapport protéines/créatinine ou rapport albumine/créatinine? • En l’absence de signes de maladie rénale à l’évaluation initiale, les patients à risque élevé de néphropathie protéinurique devraient subir un test de dépistage annuel. – Personnes d’origine afro-américaine – Numération des CD4+ < 200 ml ou taux d’ARN du VIH > 4 000 copies/ml – Diabète sucré – Hypertension – Co-infection par le virus de l’hépatite C • Les patients qui ne présentent pas de facteurs de risque de maladie rénale doivent faire l’objet d’un suivi clinique et être réévalués en cas de signes et de symptômes ou en fonction des événements cliniques. Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559-1585.
  35. 35. Recommandations de l’IDSA relatives à l’évaluation initiale • Détermination du TFG initial : – Le dépistage de maladies rénales doit être effectué chez tous les patients qui reçoivent un diagnostic d’infection à VIH, au moyen d’une analyse de la protéinurie et d’une estimation de la fonction rénale. • Dépistage annuel : – En l’absence de signes de protéinurie à l’évaluation initiale, les patients à risque élevé de néphropathie protéinurique devraient subir un test de dépistage annuel. – La fonction rénale doit être estimée annuellement afin d’évaluer les changements survenus au fil du temps. • Consultation en néphrologie : – Des évaluations complémentaires et l’orientation vers un néphrologue sont recommandées chez les patients présentant une protéinurie de stade ≥ 1 au test sur bandelette ou un TFG < 60 ml/min/1,73 m2. Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.
  36. 36. Recommandations du DHHS Tableau 3. Calendrier de surveillance en laboratoire des patients avant et après le début d’un traitement antirétroviral (TARV)a Admission aux soins Suivi préalable au TARV Instauration ou modification du TARVb Suivi 2 à 8 sem. après le début du TAR ou de sa modification Tous les 3 à 6 mois Tous les 6 mois Tous les 12 mois Échec thérapeu tique Indiqué sur le plan clinique ALAT, ASAT et bilirubine totale   Tous les 6 à 12 mois     FSC et numération différentielle   Tous les 3 à 6 mois   Si traité par ZDV   Bilan lipidique à jeun   Si normal, annuellement   Envisager l’évaluation 4 à 8 sem. après l’instauration d’un TARV ayant un effet sur les lipides  Si anormal lors de la dernière mesure  Si normal lors de la dernière mesure  Glycémie à jeun ou HbA1c   Si normal, annuellement   Si anormale lors de la dernière mesure  Si normale lors de la dernière mesure  Analyse d’urine8    Si traité par TDF   Test de grossesse  Si instauration d’un traitement par ÉFV  Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services des États-Unis. Lien d’accès : http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adultand
  37. 37. Nouvelles données • Calculs rénaux • Maladie rénale chronique (MRC)
  38. 38. • Les calculs rénaux sont un facteur de risque de MRC. • L’urolithiase est un effet secondaire bien connu de l’indinavir. – On pense qu’elle découle de la cristallisation du médicament dans l’urine. • L’urolithiase est aussi associée à l’atazanavir (ATV). – Étiologie probablement similaire Hamada et al. Clin Infect Dis, 2012 Calculs rénaux
  39. 39. L’ATV et les calculs rénaux : Hamada et al. • Analyse d’une cohorte de 1 240 patients – ATV/r (n = 465) et autres inhibiteurs de la protéase (IP) (n = 775) • Formation de calculs rénaux chez 31 patients traités par ATV/r (6,7 %) et 4 patients (0,52 %) prenant d’autres IP. – Le risque était 10 fois plus élevé dans le groupe recevant l’ATV/r. • Les patients traités par ATV/r présentaient un TFGe réduit. – Cette réduction du TFGe a été attribuée à la présence de calculs rénaux. Hamada et al. Clin Infect Dis, 2012
  40. 40. L’ATV et les calculs rénaux : Rockwood et al. ATV (n = 1 206) Cohorte ÉFV/DRV/LPV combinés (n = 4 449) Valeur p Nbre de patients ayant des calculs rénaux 24 24 Prévalence des calculs rénaux par tranche de 1 000 patients (IC à 95 %) 20 (13 à 30) 5,4 (3,2 à 7,6) < 0,001 Taux d’événements par tranche de 1 000 années-patients d’exposition, n (IC à 95 %) 7,3 (4,7 à 10,8) 1,9 (1,2 à 2,8) < 0,001 • Le taux d’événements est demeuré significativement plus élevé dans la cohorte ATV, après ajustement pour l’exposition antérieure à l’ATV et à l’IDV. • Les patients traités par ATV/r ayant développé des calculs rénaux présentaient des taux de bilirubine significativement plus élevés que les patients traités par ATV/r n’ayant pas développé de calculs rénaux. • Au début de l’étude, 42 % des patients traités par ATV/r ayant développé des calculs rénaux étaient atteints d’insuffisance rénale chronique p/r à 4,5 % des patients recevant le même traitement mais n’ayant pas développé de calculs rénaux. Rockwood N, et al. 17e conférence annuelle de la BHIVA, Bournemouth, 2011, résumé O4.
  41. 41. Insuffisance rénale * Ajusté selon le sexe, l’âge au début du traitement antirétroviral hautement actif (TARHA), l’origine ethnique, le TFGe initial, la numération des CD4 initiale, la charge virale initiale, le taux d’antigène HBs, l’exposition antérieure au TDF et à l’IDV et la durée totale de l’exposition au TDF. Rockwood N, et al. J Antivir Antiretrovir 2012;4: 21-25. RRI* (IC à 95 %) Valeur p LPV/r 1,69 (1,1 à 2,6) 0,017 ATV/r 1,52 (1,14 à 2,03) 0,004 DRV/r 1,31 (0,94 à 1,81) 0,108 ÉFV 1,00 Au cours des 12 premiers mois, 49 % des sujets ayant développé une insuffisance rénale s’étaient rétablis (TFGe > 60 ml/min/1,73 m2). Rockwood et al., J Antivir Antiretrovir 2012, 4:2
  42. 42. 10 8 6 4 2 0 -2 -4 Week 48 Week 96 Clairance médiane de la créatinine : ATV/rp/r à ÉFV n 338 287 377 330 360 327 394 352 Daar et al. Ann Intern Med, 2011 Modification de la valeur médiane de la créatinine calculée p/r à la valeur initiale (ml/min) ** * ÉFV ATV/r ÉFV ATV/r +ABC/3TC +TDF/FTC * p = 0,001 p/r à ATV/r ** p < 0,001 p/r à ATV/r Semaine 48 Semaine 96 ACTG 5202 : clairance de la créatinine
  43. 43. Maladie rénale chronique (MRC) et exposition aux antirétroviraux (ARV) Incidence de la MRC pour chaque année d’exposition additionnelle Médicament Augmentation du risque annuel Atazanavir + Ténofovir 41 % Atazanavir 22 % Ténofovir 16 % Indinavir 11 % Lopinavir/r 8 % Suivi d’une durée moyenne de 3,7 ans n = 6 843 Adapté de Mocroft et al. AIDS, 2010
  44. 44. L’ARV et l’insuffisance rénale : la cohorte D:A:D • Cohorte de 49 734 patients • Première analyse centrée sur les patients dont la fonction rénale était normale au départ (n = 22 603) • TFGe > 90 ml/min/1,73 m2 • Suivi jusqu’à confirmation d’un : • TFGe ≤ 70 ml/min/1,73m2 • TFGe ≤ 60 ml/min/1,73m2 • ou dernier TFGe disponible Ryom et al. Présentation d’affiche, CROI, 2012
  45. 45. Cohorte D:A:D : résultats • n = 22 603 • Suivi de 4,5 ans • 468 patients (2,1 %) ont progressé vers un TFGe ≤ 70 • taux d’incidence de 4,78/1 000 années-patients • 131 patients (0,6 %) ont progressé vers une MRC • taux d’incidence de 1,33/1 000 années-patients • Équivaut à une réduction annuelle d’au moins 4 à 5 ml/min MRC = maladie rénale chronique Ryom et al. Présentation d’affiche, CROI, 2012
  46. 46. Taux d’exposition aux ARV de patients ayant progressé d’un TFGec > 90 vers un TFGce < 70 (analyse ajustée) Ténofovir Atazanavir/r Lopinavir/r Abacavir ceGFR<70 adjusted IRR (95% CI) Exposition actuelle aux ARV Ryom et al. Présentation d’affiche, CROI, 2012
  47. 47. Collaboration pancanadienne des cohortes observationnelles (CANOC) Délai avant l’altération du TFGe Médicament RRI ajusté (IC à 95 %) Valeur p Non-IP 1,00 Ténofovir 1,16 0,177 Lopinavir 1,32 0,024 Atazanavir 1,46 < 0,001 n = 965 Adapté de Hosein et al. Présentation d’affiche, IAS, 2011
  48. 48. Étude EuroSIDA : Risque de maladie rénale chronique • Analyse des patients avec ≥3 mesures creatiniques + poids (2004) – 6,842 patients ; 21,482 personnes-années de suivi • Définition de la MRC (DFGe de Cockcroft-Gault) – Si DFGe ≥60 mL/min/1.73 m2, chute <60 – Si DFGe <60 mL/min/1.73 m2, chute de 25% • 225 (3.3%) ont progressé vers une MRC Exposition cumulative aux ARVs et risque de MRC Univariable Multivariable IRR/year 95% CI P-value IRR/year 95% CI P-value Tenofovir 1.32 1.21-1.41 <0.0001 1.16 1.06-1.25 <0.0001 Indinavir 1.18 1.13-1.24 <0.0001 1.12 1.06-1.18 <0.0001 Atazanavir 1.48 1.35-1.62 <0.0001 1.21 1.09-1.34 0.0003 Lopinavir/r 1.15 1.07-1.23 <0.0001 1.08 1.01-1.16 0.030 Facteurs de risque du TDF: âge, HTN, HCV, baisse DFGe , taux bas de CD4+ Kirk O, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 107LB.
  49. 49. Étude EuroSIDA: Taux brut d'incidence de la maladie rénale chronique et l'exposition croissante aux ARVs 86 21 34 29 55 67 31 35 25 67 127 20 19 11 48 143 23 20 18 21 Tenofovir Indinavir Atazanavir Lopinavir/r MRC, confirmée (persistante pendant> 3 mois) diminution des eGFR ≤ 60 mL/min/1.73m2 si eGFR au départ > 60 mL/min/1.73m2 ou si baisse confirmée de 25% si eGFR au départ ≤ 60 mL / min / 1.73m2 Kirk, CROI 2010; 107LB. Incidence par 100 PYFU (95% CI) Années d’exposion aux ARVs N AVEC MRC Not started 0-1 1-2 2-3 >3 10 1 .01 Not started 0-1 1-2 2-3 >3 Not started 0-1 1-2 2-3 >3 Not started 0-1 1-2 2-3 >3
  50. 50. Algorithme 1- Algorithme Néphropathie Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH 2- Algorithme de la prise en charge de la santé rénale Comité National de développement - Initiative de Janssen
  51. 51. L’EXAMEN MÉDICAL PÉRIODIQUE DE L’ADULTE VIVANT AVEC LE VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH) − Néphropathie − Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH
  52. 52. Dépistage des problèmes rénaux Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH Calendrier d’évaluation des risques de maladie rénale (EACS 2011) Patients VIH+ non traités Patients VIH+ traités Sans TDF Sous TDF Évaluation des facteurs de risques IRC* Annuelle Annuelle 6–12 mois Analyse ou bandelette urinaire Annuelle Annuelle 6 mois si DFG < 60 3 à 6 mois DFGE (E-GFR) 6 à 12 mois 3 à 6 mois 3 à 6 mois Phosphore Au besoin Au besoin Optionnel 3 à 6 mois * Facteurs de risques IRC : Diabète, HTA, Maladie cardiaque, Hépatites virales, Exposition à des drogues néphrotoxiques, ATCD familiaux IRC, Origine africaine
  53. 53. DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creat u et Mau Référer algorithme protéinurie (page suivante) Référer en néphrologie ou en médecine interne Ca Po4 Écho rénale > 60 et < 90 cc/min Augmentat ion Cr > 20% pour > 3 mois** Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD Référer algorithmes (pages suivantes) DFG < 90 Glucose+ Protéine+ HypoPo4 DFG > 90 Suivi normal Suivre aux 3 mois * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
  54. 54. DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creat u et Mau Référer algorithme protéinurie (page suivante) Référer en néphrologie ou en médecine interne Ca Po4 Écho rénale > 60 et < 90 cc/min Augmentat ion Cr > 20% pour > 3 mois** Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD Référer algorithmes (pages suivantes) DFG < 90 Glucose+ Protéine+ HypoPo4 DFG > 90 Suivi normal Suivre aux 3 mois * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
  55. 55. DFG par CKD-EPI ou MDRD > 60 et < 90 cc/min Glucose+ Protéine+ HypoPo4 Référer algorithmes (pages suivantes) Augmentation Cr > 20% pour > 3 mois** Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD DFG < 90 DFG > 90 Suivi normal Suivre aux 3 mois • Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
  56. 56. DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creat u et Mau Référer algorithme protéinurie (page suivante) Référer en néphrologie ou en médecine interne Ca Po4 Écho rénale > 60 et < 90 cc/min Augmentat ion Cr > 20% pour > 3 mois** Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD Référer algorithmes (pages suivantes) DFG < 90 Glucose+ Protéine+ HypoPo4 DFG > 90 Suivi normal Suivre aux 3 mois * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
  57. 57. DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creat u et Mau Référer algorithme protéinurie (page suivante) Ca Po4 Écho rénale Référer en néphrologie ou en médecine interne * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
  58. 58. Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glucose à jeun Glycosurie DB + Glycosurie DB – Suivi DB + Éliminer diabète Répéter 1 fois Glycosurie DB – Référer en néphrologie ou en médecine interne Protéine ≥ 1 + ou 0,25 protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L Normal protu/creat u et Mau protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ)
  59. 59. Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glucose à jeun Glycosurie DB + Glycosurie DB – Suivi DB + Éliminer diabète Répéter 1 fois Glycosurie DB – Référer en néphrologie ou en médecine interne Protéine ≥ 1 + ou 0,25 protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L Normal protu/creat u et Mau protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ)
  60. 60. Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glucose à jeun Glycosurie DB + Glycosurie DB – Suivi DB + Éliminer diabète Répéter 1 fois Glycosurie DB – Référer en néphrologie ou en médecine interne
  61. 61. Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glucose à jeun Glycosurie DB + Glycosurie DB – Suivi DB + Éliminer diabète Répéter 1 fois Glycosurie DB – Référer en néphrologie ou en médecine interne Protéine ≥ 1 + ou 0,25 protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L Normal protu/creat u et Mau protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ)
  62. 62. Analyse urinaire ou bandelette urinaire Protéine ≥ 1 + ou 0,25 protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L Normal protu/creat u et Mau protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ)
  63. 63. Phosphore sérique < valeur normale Répéter et si < valeur normale 25 OH Vit D Dosage PTH Ca corrigé pour AI < 50 : déficience < 75 : insuffisance > 75 Rx Vit D Normal Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne 0,65 – valeur normale 0,32 – 0,65 mmol/L < 0,32 mmol/L Répéter dans 3 mois Répéter dans 1 mois Contrôle sans délai - Référer en néphrologie
  64. 64. Phosphore sérique < valeur normale Répéter et si < valeur normale 25 OH Vit D Dosage PTH Ca corrigé pour AI < 50 : déficience < 75 : insuffisance > 75 Rx Vit D Normal Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne 0,65 – valeur normale 0,32 – 0,65 mmol/L < 0,32 mmol/L Répéter dans 3 mois Répéter dans 1 mois Contrôle sans délai - Référer en néphrologie
  65. 65. Phosphore sérique < valeur normale Répéter et si < valeur normale Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité 0,65 – valeur normale 0,32 – 0,65 mmol/L < 0,32 mmol/L Répéter dans 3 mois Répéter dans 1 mois Contrôle sans délai - Référer en néphrologie
  66. 66. Phosphore sérique < valeur normale Répéter et si < valeur normale 25 OH Vit D Dosage PTH Ca corrigé pour AI < 50 : déficience < 75 : insuffisance > 75 Rx Vit D Normal Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne 0,65 – valeur normale 0,32 – 0,65 mmol/L < 0,32 mmol/L Répéter dans 3 mois Répéter dans 1 mois Contrôle sans délai - Référer en néphrologie
  67. 67. Phosphore sérique < valeur normale Répéter et si < valeur normale 25 OH Vit D Dosage PTH Ca corrigé pour AI < 50 : déficience < 75 : insuffisance > 75 Rx Vit D Normal Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne Anormal Normal Référer en néphrologie ou en médecine interne
  68. 68. Algorithme
  69. 69. Algorithme
  70. 70. Algorithme
  71. 71. Algorithme
  72. 72. Algorithme
  73. 73. Étude de cas Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités Dr Gord Arbess
  74. 74. Renseignements généraux • Femme de 62 ans • Originaire de la Jamaïque • Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle • Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000 • Observance intermittente • Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV) • Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC
  75. 75. Comorbidités multiples • Obésité • Hypertension • DNID (gastroparésie – vomissements intermittents) • Apnée du sommeil – PAPC • Angine de poitrine? • Arthrose grave des genoux • Hypothyroïdie • Hyperlipidémie • Dépression majeure
  76. 76. Médicaments anti-VIH Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012 • Darunavir à 800 mg/j • Ritonavir à 100 mg/j • Raltégravir à 400 mg b.i.d. • Étravirine à 400 mg/j
  77. 77. Autres médicaments • Lisinopril • Atorvastatine • Ibuprofène • Metformine • Cipralex • Zofran • Eltroxine
  78. 78. Tests sanguins de routine Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48).
  79. 79. Que feriez-vous?
  80. 80. DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creat u et Mau Référer algorithme protéinurie (page suivante) Ca Po4 Écho rénale Référer en néphrologie ou en médecine interne * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
  81. 81. Algorithme
  82. 82. Évaluations de la fonction rénale • Analyse d’urine • RAC (rapport albumine créatinine) • Cr sérique (TFGe) • Électrolytes, bicarbonate et albumine • Protéines et créatine urinaires • Échographie rénale • Autres? • Biopsie?
  83. 83. Résultats • CV < 40; CD 4 : 843 • Hb : 108 • Glycémie : 7,3 • HbA1c : 0,061 • RAC : 1,1 • Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10 à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules • Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr • Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années • Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate • Échographie rénale normale (reins de petite taille)
  84. 84. Que feriez-vous?
  85. 85. Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glucose à jeun Glycosurie DB + Glycosurie DB – Suivi DB + Éliminer diabète Répéter 1 fois Glycosurie DB – Référer en néphrologie ou en médecine interne Protéine ≥ 1 + ou 0,25 protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L Normal protu/creat u et Mau protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ)
  86. 86. Algorithme
  87. 87. À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine?
  88. 88. Étiologie • HIVAN? • Néphropathie à IgA? • Néphrotoxicité médicamenteuse? • Hypertension? • DNID? • Composante pré-rénale/contraction volumique? • Autres?
  89. 89. Quelle serait votre stratégie de prise en charge?
  90. 90. Options de prise en charge? • Cessez-vous la metformine? • Cessez-vous les AINS? • Cessez-vous les statines? • Devez-vous ajuster la posologie des ARV? • Devriez-vous modifier les ARV? • Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)? • Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie? • Vous n’intervenez pas?
  91. 91. Suivi • TA bien maîtrisée • HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu • Patient avisé de ne pas prendre d’AINS • Maintien du TARV, sans changements posologiques • Maintien de la dose de statine, d’IEAC • Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60)

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