Tài liệu được biên soạn nhằm hỗ trợ dược sĩ trong thực hành Xử lý dị ứng thuốc trên lâm sàng. T ài liệu chỉ có giá trị tham khảo. Việc xử lý trên bệnh nhân cụ thể cần tổng hợp thông tin cập nhật và kinh nghiệm thực tế.

1. 11.2014
Nhịp cầu dược lâm sàng
[XỬ LÝ DỊ ỨNG THUỐC V1]
Tài liệu được biên soạn nhằm hỗ trợ dược sĩ trong thực hành Xử lý dị ứng thuốc trên lâm sàng. T ài liệu chỉ có giá trị tham khảo. Việc xử lý trên bệnh nhân cụ thể cần tổng hợp thông tin cập nhật và kinh nghiệm thực tế.

2. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
1
Xử lý Dị ứng thuốc
Võ Thị Hà
Giảng viên DLS, Đại học Y Dược Huế
Contenu
1. Định nghĩa các thuật ngữ ................................................................................................................ 2
1.1. Phản ứng không dung nạp thuốc (drug intolerance) ............................................................... 2
1.2. Phản ứng đặc ứng của thuốc (drug idiosyncrasy) .................................................................... 2
1.3. Phản ứng dị ứng thuốc (drug allergic reaction): ...................................................................... 2
1.4. Phản ứng giả dị ứng của thuốc (drug pseudoallergic reaction) ............................................... 2
2. Dịch tễ .............................................................................................................................................. 2
2.1.Tần suất, tầm quan trọng .......................................................................................................... 2
2.2.Yếu tố nguy cơ ........................................................................................................................... 2
3. Cơ chế bệnh nguyên và Phân loại: .................................................................................................. 3
3.1. Cơ chế bệnh nguyên ................................................................................................................. 3
3.2. Phân loại ................................................................................................................................... 4
4. Chẩn đoán........................................................................................................................................ 8
4.1. Thu thập thông tin về tiền sử dùng thuốc ................................................................................ 8
4.2. Chẩn đoán phân biệt dị ứng thuốc và phản ứng có hại (ADR) khác của thuốc ........................ 8
5. Xử lý phản ứng .............................................................................................................................. 12
4.1. Thuốc nghi ngờ gây dị ứng ..................................................................................................... 12
5.2. Điều trị các triệu chứng của phản ứng dị ứng ........................................................................ 15
5.3. Ghi nhận, lưu trữ, báo cáo phản ứng ..................................................................................... 15
4.4. Giáo dục bệnh nhân ............................................................................................................... 16
5. Các biện pháp phòng dị ứng thuốc ................................................................................................ 16
6. Xử lý một số phản ứng dị ứng thuốc hay g ặp ............................................................................... 16
6.1. Dị ứng penicillin ...................................................................................................................... 16
6.2. Dị ứng NSAID .......................................................................................................................... 16
Phụ lục ............................................................................................................................................... 18
Phụ lục 1. Các thuốc thường gây dị ứng ........................................................................................ 18
Phụ lục 2: Thông tin cần khai thác về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân .................................... 18
Phụ lục 3. Mẫu thẻ cảnh báo phản ứng có hại .............................................................................. 19
Tài liệu tham khảo ............................................................................................................................. 20

3. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
2
1. Định nghĩa các thuật ngữ
+ Phản ứng có hại của thuốc (ADR) bào gồm tất cả các phản ứng dược lý không mong đợi của một thuốc (trừ những thất bại điều trị, cố ý dùng quá liều, lạm dụng thuốc hoặc lỗi khi dùng thuốc). Chúng có thể được phân thành phản ứng tiên lượng được (type A) và phản ứng không tiên lượng được (type B). Phản ứng không tiên lượng được lại chia thành các dưới nhóm: phản ứng không dung nạp thuốc, phản ứng đặc ứng của thuốc, phản ứng dị ứng, phản ứng giả dị ứng.
1.1. Phản ứng không dung nạp thuốc (drug intolerance)
Là tác dụng dược lý không mong muốn xuất hiện với liều thấp của thuốc và không liên quan đến sự bất thường trong chuyển hóa, bài xuất, hoặc sinh khả dụng của thuốc đó
1.2. Phản ứng đặc ứng của thuốc (drug idiosyncrasy)
tác dụng không mong muốn của thuốc thường gây ra bởi các bất thường về chuyển hóa, bài xuất, hoặc sinh khả dụng
1.3. Phản ứng dị ứng thuốc (drug allergic reaction):
là phản ứng có hại của thuốc, thuộc typ B mà cơ chế của nó là qua đáp ứng miễn dịch miễn dịch (qua Ig E hoặc qua trung gian tế bào T) của thuốc, chất chuyển hóa của thuốc hoặc thành phần không phải là thuốc trong công thức thuốc.
1.4. Phản ứng giả dị ứng của thuốc (drug pseudoallergic reaction)
Những ADR mà lâm sàng giống với một phản ứng dị ứng, nhưng không có quá trình miễn dịch xảy ra.
2. Dịch tễ
2.1.Tần suất, tầm quan trọng
Nguy cơ gặp phản ứng dị ứng là 1-3% các thuốc, từ những phản ứng nhẹ đến các phản ứng đe dọa đến tính mạng, chiếm 6-10% các ADR, và gặp ở 10-15% các bệnh nhân nhập viện.
2.2.Yếu tố nguy cơ
Dù phản ứng dị ứng thường khó tiên lượng, nhưng vẫn tồn tại một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tần suất gặp phản ứng dị ứng như tuổi, giới, di truyền, tiếp xúc trước đó với thuốc, liều thuốc và đường dùng thuốc.
Các yếu tố nguy cơ:
- Tuổi, giới: Người lớn có nguy cơ cao hơn trẻ em. Phụ nữ gặp thường xuyên hơn đàn ông (tỷ lệ 2.3:1).
- Di truyền
+ Tiền sử bản thân: Những bệnh nhân bị bệnh dị ứng như hen, viêm mũi dị ứng, viêm da, eczema dị ứng dễ bị phản ứng dị ứng thuốc.
+ Tiền sử gia đình có người dị ứng thuốc

4. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
3
+ Chủng tộc: Người da trắng có nguy cơ dị ứng với abacvir hơn, còn người da đen thì dễ dị ứng với thuốc ức chế men chuyển hơn.
+ Hiện tượng đa hình về kiểu gen (phenotype):
(1) Hiện tượng đa hình với enzyme giúp vận chuyển nhóm acetyl (người chuyển hóa acetyl hóa chậm có nguy cơ cao dị ứng với sulfonamide, và các thể ban đỏ lupus hệ thống khi điều trị bằng procainamide hay hydralazine).
(2) Hiện tượng đa hình với các CYP P 450 như CYP2D6, CYP 2C9, CYP2C19, CYP3A4.
(3) Sự khác nhau về kiểu gen của phức hợp hòa hợp mô. Ví dụ, phản ứng da nghiêm trọng với allopurinol liên quan đến sự có mặt của alen HLA-B*5801; phản ứng dị ứng nguy hiểm đến tính mạng của abacavir liên quan mạnh đến sự có mặt của HLA-B*5701, thường gặp ở người da trắng. Do đó, xét nghiệm gen trước khi dùng abacavir là hữu ích.
- Bệnh mắc kèm:
+ Mẩn đỏ do dùng ampicillin cao hơn ở bệnh nhân nhiễm virus Epstein-Barr, bệnh bạch cầu, gout.
+ Dị ứng với trimethoprime-sulfamethazole cao hơn ở người HIV dương tính
- Tiền sử dị ứng thuốc
+ Những ai phản ứng dị ứng với một thuốc trong một nhóm thuốc thường dễ bị dị ứng với các thuốc khác trong nhóm, gọi là phản ứng dị ứng chéo. Vì vậy, nếu phản ứng dị ứng được xác định với một thuốc thì các thuốc khác trong cùng nhóm nên được tránh sử dụng.
- Yếu tố liên quan đến thuốc
Liều, tần suất dùng, đường dùng có thể ảnh hưởng đến tần suất gặp dị ứng thuốc.
+ Liều: Ví dụ, penicillin gây tan máu đòi hỏi nồng độ thuốc cao và duy trì.
+ Tần suất dùng: Dị ứng kháng sinh b-lactam qua IgE thường gặp khi dùng ngắt quãng thuốc hơn là dùng liên tục thuốc.
+ Đường dùng: ảnh hưởng quan trọng đến sự đáp ứng nhạy cảm của bệnh nhân và cả đáp ứng dị ứng đối với bệnh nhân đã nhạy cảm với thuốc trước đó. Đường dùng qua da có nguy cơ cao hơn gây đáp ứng nhạy cảm (tức cơ thể tạo kháng thể với thuốc), sau đó là đường dùng dưới da, tiêm bắp, và đường uống; đường IV ít gây đáp ứng nhạy cảm nhất. Tuy nhiên, trên một bệnh nhân đã có đáp ứng nhạy cảm trước đó với một thuốc, nguy cơ gặp phản ứng dị ứng với thuốc đó cao hơn khi dùng đường IV và ít nhất khi dùng đường uống.
- Dùng nhiều thuốc: có nguy cơ cao hơn gặp dị ứng thuốc.
- Bản chất của thuốc: Những thuốc thường gây dị ứng được liệt kê trong Phụ lục 1.
3. Cơ chế bệnh nguyên và Phân loại:
3.1. Cơ chế bệnh nguyên
Phản ứng dị ứng thuốc không thể quy kết về một cơ chế bệnh học duy nhất. Thường, quá trình phản ứng dị ứng và phức tạp và có thể nó kết hợp nhiều cơ chế khác nhau.
a. Cơ chế cổ điển
Cơ chế cổ điển xem phản ứng dị ứng xảy ra qua hai giai đoạn chính:
+ Giai đoạn mẫn cảm ban đầu: Hầu hết các thuốc có khối lượng phân tử thấp (<1000Da) không thể kích hoạt phản ứng dị ứng, mà thuốc thường gắn với các protein vận chuyển bằng

5. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
4
các liên kết đồng hóa trị, và phức hợp thuốc-protein này đủ lớn để kích hoạt việc sản xuất các tế bào lympho B, T đặc hiệu với thuốc, các IgM, IgD, IgE.
+ Giai đoạn dị ứng: khi tiếp xúc lại với thuốc, bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu dị ứng. Dị ứng với b-lactam xảy ra theo cơ chế này.
b. Cơ chế tương tác dược lý P-I (pharmacological interaction)
cơ chế này đề nghị rằng một số thuốc có thể gắn trực tiếp với receptor của tế bào T một cách thuận nghịch và không đồng hòa trị. Phưc hợp thuốc-receptor tế bào T tương tác với phức hợp hòa hợp mô, làm kích hoạt tế bào T phản ứng lại thuốc.
c. Cơ chế nguy hiểm (danger theory)
Đề nghị rằng các phản ứng dị ứng là kết quả của quá trình các tế bào bị stress, bị phá hủy giải phỏng các "tín hiệu thông báo nguy hiểm" như các chất cytokine (ví dụ, interleukins, yếu tố tiêu hủy mô) và những chất này làm kích hoạt đáp ứng miễn dịch. Tương tự như cơ chế P-I, cơ chế nguy hiểm không đòi hỏi thuốc liên hết đồng hóa trị với protein vận chuyển, cũng không cần bệnh nhân phải tiếp xúc với thuốc trước đó, bởi vì chính thuốc hoặc các chất chuyển hóa có hoạt tính của thuốc sẽ trực tiếp kích hoạt đáp ứng miễn dịch.
3.2. Phân loại
Theo phân loại của Coombes và Gell, các phản ứng dị ứng thuốc được chia làm 4 loại:
a. Type I (phản ứng tức thì, qua IgE)
Các thuốc hoạt động như những kháng nguyên và kích thích tế bào lympho B sản xuất kháng thể tương ứng IgE. Xảy ra quá trình kết hợp kháng nguyên (thuốc) với kháng thể IgE nằm trên dưỡng bào và bạch cầu ưa base. Khi bệnh nhân dùng thuốc lần sau đó, thuốc tạo các cầu nối chéo giữa các kháng thể IgE, làm dưỡng bào và bạch cầu ưa base giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, serotonin, leukotriene, prostaglandin, cytokine. Các chất trung gian hóa học này làm giãn mạch, tăng tính thấm của mạch máu, kích thích co thắt cơ trơn và kích thích tăng tiết. Những phản ứng này có thể chỉ giới hạn ở một cơ quan hoặc có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan. Phản ứng có thể từ nhẹ như mề đay đến nặng như co thắt khí quản, tử vong.
+ Ở da: mề đay, ban đỏ, hồng ban, ban đỏ tróc vảy, ngứa sẩn, chàm , ghẻ nước, viêm da bọng nước , ban xuất huyết , phù Quicke... phù mạch, sốc phản vệ.
+ Trên hô hấp: viêm mũi, viêm xoang, hen khí quản
+ Trên tiêu hóa: viêm miệng lưỡi, chảy máu ống tiêu hóa
+ Toàn thân: sốc phản vệ có thể gây tử vong nhanh, đây là phản ứng điển hình nhất của type I. Phản ứng sốc với hiểu hiện tương tự như sốc phản vệ nhưng không qua cơ chế miễn dịch gọi là phản ứng giả sốc phản vệ.
Các thuốc thường gây phản ứng type I: thuốc tê loại procain, barbiturate, beta-lactam, aspirin, các salicylate, huyết thanh, vaccin, aminoside, sulfamide, kháng histamin, kháng serotonin, glucocorticoid, adrenalin, theophyllin, isoprenalin, vitamin B1 (tiêm tĩnh mạch).
b. Type II (phản ứng tức thì - phản ứng gây độc)
Các thuốc đóng vài trò như hapten gắn vào protein màng tế bào, do đó cơ thể không còn xem protein màng tế bào như là "protein của mình". Các "protein lạ" này đóng vai trò như kháng

6. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
5
nguyên và kích thích tế bào sản xuất các kháng thể IgG, IgM hoặc IgA. Trong lần tái tiếp xúc với thuốc, các kháng thể này gắn với các kháng nguyên hình thành phức hợp thuốc-protein- kháng thể, phức hợp này kích hoạt sự ly giải các tế bào, đặc biệt là các tế bào máu (hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu) và phá hủy mô. Biểu hiện lâm sàng phổ biến của type này là thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt. Phản ứng này thường xuất hiện điển hình sau 7 ngày dùng thuốc liều cao.
Penicillin, methydopa, rifampicin, quinine, và quinidine có thể dẫn đến ly giải hồng cầu gây thiếu máu do tan máu. Phenylbutazone, carbimazole, tolbutamide, các thuốc chống động kinh, chlorpropamide và metronidazole có thể gây ly giải bạch cầu. Trong khi quinidine, digoxin, và rifampicin có thể gây phá hủy bạch cầu và làm giảm tiểu cầu.
c. Type III (phản ứng nửa chậm, qua phức hợp)
Lần đầu tiên tiếp xúc với thuốc dẫn đến hình thành kháng thể IgG. Lần tiếp xúc sau đó với thuốc, các phức hợp kháng nguyên-kháng thể tan hoặc không tan được hình thành. Nếu kháng thể di động vượt trội kháng nguyên, phức hợp khi đó không tan và kết tụ lại ngay. Nếu kháng nguyên vượt trội hơn kháng thể, phức hợp vẫn có thể tan, di chuyển trong hệ tuần hoàn, dẫn đến bệnh huyết thanh (Gọi là bệnh huyết thanh vì đây là phản ứng khi tiêm một huyết thanh lạ như huyết thanh chống uốn ván vào trong cơ thể). Cả hai loại phức hợp có thể hoạt hóa thực bào, tiểu cầu, hệ thống bổ thể gây nên các phá hủy mô. Phức hợp này có thể gắn vào mạch máu của nhiều cơ quan gây những ổ nhiễm khuẩn cấp quanh mạch, gây viêm mạch, đặc biệt ảnh hưởng đến da và các khớp. Triệu chứng lâm sàng bao gồm sốt, viêm khớp, đau khớp, các nốt bạch huyết to lên, mề đay, phát ban sần. Phản ứng này thường gặp sau 7-21 ngày dùng thuốc. Các penicillin, streptomycin, các sulphonamide, các thuốc kháng giáp thường gây ra loại phản ứng này. Một ví dụ khác của phản ứng type III là viêm cầu thận cấp có thể bị gây ra với các penicillin và một số NSAID.
d. Type IV (phản ứng chậm, qua tế bào T)
Không giống các loại phản ứng trên thông qua các kháng thể, phản ứng type IV thông qua trung gian tế bào lympho T. Lần tiếp xúc đầu tiên với thuốc giúp tạo phức hợp thuốc-protein mang tính kháng nguyên. Ở lần tiếp xúc với thuốc tiếp theo, các bạch cầu gặp phải phức hợp kháng nguyên này gây ra phản ứng viêm. Khi kháng nguyên đi vào cơ thể qua da như trường hợp nhạy cảm do tiếp xúc, một ban dạng eczema với phù phát triển tại vị trí đó. Loại phản ứng này tiêu biểu là các bệnh viêm da do tiếp xúc khởi phát bởi dùng kem gây tê cục bộ, kem kháng histamin và thuốc kháng sinh bôi da. Phản ứng này còn gọi là phản ứng siêu nhạy cảm chậm bởi vì nó cần 24-72h mới xuất hiện.
Hiểu cơ chế có thể hữu ích cho chẩn đoán và điều trị dị ứng thuốc. Tuy nhiên, thường cơ chế chính xác thường không rõ trong nhiều trường hợp vì bệnh nhân thường có nhiều biểu hiện lâm sàng hơn những triệu chứng mô tả ở đây, bệnh nhân thường dùng nhiều thuốc khác nhau. Do đó, khai thác tiền sử dùng thuốc rõ ràng và dùng các xét nghiệm chẩn đoán thường cần thiết để chẩn đoán và điều trị thích hợp.

7. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
6
Bảng 1: Đặc điểm các loại phản ứng miễn dịch
Phân loại
Kháng thể
Cơ chế
Biểu hiện lâm sàng phổ biến
Type I (tức thì, qua IgE)
IgE
Thuốc-hapten phản ứng với IgE trên bề mặt dưỡn bào hoặc tế bào ưa kiềm, dẫn đến giải phóng các chất trung gian.
Mề đay, co thắt khí quản, sốc phản vệ
Type II (tức thì, gây độc)
IgG
Phản ứng hapten-tế bào: thuốc phản ứng với bề mặt tế bào, dẫn đến hình thành các phức hợp sinh miễn dịch và sản xuất kháng thể
Thiếu máu tan máu
IgM
Phản ứng phức hợp miễn dịch: thuốc phản ứng kháng thể trong tuần hoàn, hình thành phức hợp cùng với bổ thể gắn vào tế bào, gây tổn thương (chỉ phản ứng với các tế bào máu)
Thiếu bạch cầu hạt
_
Phản ứng tự miễn: thuốc gây sản xuất tự kháng thể chống lại tiểu cầu
Thiếu tiểu cầu
Type III (nửa chậm, qua phức hợp)
IgG
Giống với phản ứng thông qua phức hợp miễn dịch (nhưng phản ứng không phải trên các tế bào máu)
Bệnh huyết thanh, viêm mạch
Type IV (chậm, qua tế bào T)
_
Phản ứng của lympho T nhạy cảm với thuốc
Viêm da do tiếp xúc, viêm mũi dị ứng mạn, chứng phát dát sần
Sơ đồ tổng quát xử lý trường hợp nghi ngờ bệnh nhân gặp phản ứng dị ứng thuốc được mô tả trong Hình 1 bên dưới. Và thông tin chi tiết từng bước được trình bày trong các phần tiếp theo của tài liệu này.

8. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
7
Sơ đồ tổng quát xử lý trường hợp nghi ngờ dị ứng thuốc được trình bày trong Hình 1.
Xử lý và Phòng phản ứng dị ứng thuốc (5, 6)
- Phản ứng phản vệ đòi hỏi cấp cứu ngay
- Tránh dùng thuốc khi có thể
- Cân nhắc dùng giải cảm ứng hoặc thách thức tăng liều trước khi dùng lại thuốc
- Cân nhắc dùng thuốc phòng dị ứng trước khi dùng lại thuốc (nếu hiệu quả)
- Thận trọng khi dùng thuốc trong tương lai
- Chống chỉ định dùng thuốc gây phản ứng nghiêm trọng
- Điều trị triệu chứng (nếu cần thiết)
- Giáo dục bệnh nhân
Chẩn đoán dị ứng thuốc khẳng định
Bệnh nhân không dị ứng với thuốc
Bệnh nhân có thể dị ứng (dù test đặc hiệu là âm tính hoặc test không đặc hiệu)
Test có giá trị tiên đoán âm tính cao?
KHÔNG
Test dương tính ?
Test chẩn đoán đặc hiệu khẳng định ? (4.2b)
Xử lý và phòng ADR không qua cơ chế miễn dịch trong tương lai
- Thay đổi liều (trong trường hợp gặp độc tính, tương tác thuốc, phản ứng phụ)
- Dùng thuốc thay thế
- Cân nhắc dùng thách thức tăng liều
-Cân nhắc liệu pháp phòng phản ứng trướckh i dùng thuốc (nếu hiệu quả)
Giáo dục bệnh nhân
Phản ứng tiên lượng được (vd, độc tính, phản ứng phụ, tương tác thuốc) hoặc phản ứng đặc ứng, không dung nạp hay giả dị ứng của thuốc
Nghi ngờ dị ứng do thuốc (4.2a)
Cân nhắc nguyên nhân khác
Thu thập thông tin (tiền sử dùng thuốc, bệnh án, xét nghiệm và thăm khám lâm sàng) (4.1)
KHÔNG
CÓ
KHÔNG
CÓ
CÓ
CÓ
KHÔNG
Nghi ngờ ADR ?
Hình 1: Sơ đồ tổng quát xử lý trường hợp nghi ngờ bệnh nhân gặp phản ứng dị ứng thuốc

9. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
8
4. Chẩn đoán
Thường khó xác định liệu một tác dụng có hại trên lâm sàng là do thuốc hay không, và thậm chí trong trường hợp đã khẳng định đó là tác dụng có hại do thuốc, thì việc xác định chính xác thuốc nào chịu trách nhiệm cho ADR đó có thể là khó khăn bởi vì bệnh nhân thường dùng nhiều thuốc cùng lúc.
4.1. Thu thập thông tin về tiền sử dùng thuốc
Điều quan trọng khi chẩn đoán là hỏi về tiền sử dụng thuốc chi tiết của bệnh nhân. Phụ lục 2 cung cấp các thông tin cần thiết cần cho việc xác định liệu có phải là phản ứng dị ứng thuốc và với thuốc nào.
Cần xách định danh sách những thuốc gây dị ứng và triệu chứng dị ứng mà bệnh nhân đã gặp trước đây. Xác định mối liên hệ thời gian giữa thuốc và phản ứng thường là thông tin quan trọng nhất để xác định phản ứng dị ứng đối với một thuốc. Những thuốc mà bệnh nhân dùng liên tục trong một thời gian dài trước khi phản ứng khởi phát thường ít có khả năng so với những thuốc bắt đầu dùng hay dùng lại gần đây. Nhiều thuốc thay đổi công thức bào chế sau vài năm để loại các tạp chất gây mẫn cảm (như penicillin, vancomycin), vì vậy, có thể sau khi cho dùng lại thuốc đó sẽ không gây ra phản ứng dị ứng nữa. Nên cần hỏi bệnh nhân liệu có dùng các biệt dược khác của thuốc đó hay thuốc khác cùng một nhóm trước đây hay không (như amoxicillin, ampicillin). Sẽ là hữu ích nếu liệt kê được danh sách các thuốc bệnh nhân dùng gần đây, liều, ngày bắt đầu, ngày dừng. Thông tin này sẽ so sánh đối chiếu với thời điểm khởi phát hay biến mất của phản ứng.
4.2. Chẩn đoán phân biệt dị ứng thuốc và phản ứng có hại (ADR) khác của thuốc
Bước đầu tiên của chẩn đoán phản ứng dị ứng thuốc là nhận biết và phân biệt nó với các phản ứng có hại khác của thuốc. Điều này có thể thực hiện khi hiểu rõ những đặc điểm riêng biệt của phản ứng dị ứng thuốc qua dấu hiệu lâm sàng hoặc kết quả test da (Bảng 2, Bảng 3, Bảng 4).
a. Đặc điểm lâm sàng
Dùng Bảng 4 để hướng dẫn việc chẩn đoán dị ứng thuốc dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và thời gian khởi phát. Bảng 2: Hướng dẫn chẩn đoán dị ứng thuốc theo các dấu hiệu lâm sàng
1. Phản ứng tức thì, tiến triển nhanh
Phản vệ
- phản ứng liên quan đến đa hệ thống nghiêm trọng
- ban đỏ, mề đay hoặc phù mạch VÀ
- hạ huyết áp và/hoặc co thắt khí quản
Khởi phát thường ít hơn 1h sau khi dùng thuốc (tiếp xúc với thuốc trước đó không luôn luôn được khẳng định)
Mề đay hoặc phù mạch VÀ không có dấu hiệu lâm sàng hệ thống
Cơn kịch phát hen (ví dụ, gặp với NSAID)
2. Phản ứng muộn và không liên quan đến hệ thống
Dát, mẩn đỏ lan rộng (giống chứng phát ban)
Khởi phát thường 6-10 ngày sau khi dùng thuốc hoặc 3 ngày sau khi dùng thuốc lần 2
Phát ban cố định do thuốc (vùng da bị viêm cố định, giới hạn)

10. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
9
3. Phản ứng muộn và liên quan đến hệ thống
Phản ứng thuốc với triệu chứng hệ thống và bạch cầu ưa acid (DRESS) hoặc hội chứng siêu nhạy cảm thuốc (DHS) với đặc điểm:
- dát, sần hoặc ban đỏ lan rộng
- sốt
- nốt bạch huyết
- suy gan
- bạch cầu ưa acid tăng
Khởi phát thường 2-6 tuần sau khi dùng thuốc lần đầu tiên hoặc trong vòng 3 ngày sau lần dùng thuốc thứ 2
Tiêu bì nhiễm độc (Hội chứng Lyell hay TEN) hoặc hội chứng Stevens-Johnson với đặc điểm:
- chứng phát ban kèm đau, sốt (thường là những dấu hiệu sớm)
- loét da hoặc niêm mạc (viêm giác mạc, viêm kết mạc mủ, loét giác mạc, tổn thương niêm mạc đường sinh dục, tiết niệu)
- bong (tróc vảy) biểu bì dạng túi, phồng rộp, bọng nước khu trú ở quanh các hốc tự nhiên: mắt, mũi, miệng, tai, bộ phận sinh dục và hậu môn. Có ít nhất 2 hốc tự nhiên bị tổn thương.
- ban đỏ nhiều hình dạng hoặc dát sần ngứa đỏ
- có thể kèm viêm phổi, rối loạn chức năng gan, thận
Khởi phát thường 7-14 ngày sau lần dùng thuốc đầu tiên hoặc trong vòng 3 ngày sau lần dùng thuốc thứ 2
Hội chứng ngoại ban dạng mủ toàn thân cấp tính (AGEN) với đặc điểm:
- dát sần lan rộng
- sốt
- bạch cầu trung tính tăng
Khởi phát thường 3-5 ngày sau khi dùng thuốc đầu tiên
Rối loạn phổ biến gây ra bởi dị ứng thuốc (thường hiếm gặp)
- eczema
- viêm gan
- viêm thận
- nhạy cảm sáng
- viêm mạch
Thời điểm khởi phát thường khác nhau

11. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
10
Dùng các tiêu chuẩn ở Bảng 3 và Bảng 4 để phân biệt phản ứng dị ứng với ADR khác.
Trong trường hợp tiến hành được các xét nghiệm đặc hiệu để khẳng định chẩn đoán.
b. Test da
 Đối với phản ứng tức thì
- Sau khi bị phản ứng một thời gian dài (tổi thiểu 6 tuần), test dạng lẩy da và trong da với thuốc nghi ngờ được tiến hành để khẳng định chẩn đoán.
 Nếu test dương tính
+ Xuất hiện mề đay dát sần quanh vùng test trong vòng 20 phút : xác định đó là phản ứng dị ứng tức thì (dị ứng chỉ chiếm 7% trong số các phản ứng tức thì, phản ứng hiếm khi xuất hiện sau 30 phút dùng thuốc, và ph ản ứng không thể xác định trong trường hợp bệnh nhân đã dùng thuốc kháng histamin trước đó), chống chỉ định dùng lại thuốc, cung cấp cho bệnh nhân Thẻ cảnh báo dị ứng thuốc (Phụ lục 3).
+ Sau đó, tiến hành kiểm tra phản ứng chéo với các phân tử trong cùng một nhóm để đề nghị một thuốc khác trong nhóm có kết quả test âm tính cho bệnh nhân.
+ Nếu phản ứng xuất hiện đã quá lâu (trên 3 tháng) thì IgE trong máu có thể không còn đủ cao để test dương tính. Nên phải kích thích miễn dịch bằng một liều lặp lại của thuốc (1/10 đơn vị liều) và làm lại test 1-3 tháng sau đó.
 Nếu test âm tính
+ Khi đó chẩn đoán là phản ứng giả dị ứng, và thuốc có thể được dùng lại nếu phản ứng ít nghiêm trọng. Trường hợp này gặp nhiều ở bệnh nhân có phản ứng mề đay. Dưỡng bào bị Bảng 3. Đặc điểm riêng biệt của phản ứng dị ứng thuốc
1. Chúng chỉ xuất hiện ở phần nhỏ của quần thể (10-15%), ở những bệnh nhân nhạy cảm
2. Không có mối liên hệ tuyến tính giữa nồng độ thuốc và phản ứng, vì vậy những liều thấp hay rất thấp của thuốc cũng có thể làm khởi phát những phản ứng nghiêm trọng.
3. Không liên quan đến các đặc tính dược lý đã biết của thuốc
4. Không tiên lượng được
5. Chúng đòi hỏi sự phơi nhiễm trước đó với cùng một thuốc hoặc thuốc có cấu trúc hóa học tương tự. Và các phản ứng dị ứng tiến triển nhanh sau khi được tái phơi nhiễm với thuốc gây dị ứng.
6. Trong trường hợp thuốc gây dị ứng ngay từ lần dùng đầu tiên thì phản ứng dị ứng chỉ có thể xuất hiện sau một thời gian gây cảm ứng.
7. Chúng gây ra các triệu chứng lâm sàng liên quan phổ biến với các phản ứng miễn dịch như phát ban, phù mạch, hội chứng bệnh huyết thanh, hen, sốc phản vệ.
8. Biết mất khi dừng thuốc hoặc tái xuất hiện khi dùng lại liều thấp thuốc nghi ngờ hoặc thuốc có cấu trúc tương tự.
9. Có thể tiến hành giải mẫn cảm.
10. Thuốc đó được ghi nhận trong y văn là nguyên nhân gây ra loại phản ứng dị ứng đó.
11. Phản ứng thường có xu hướng ÍT do dị ứng thuốc nếu bênh nhân có những nguyên nhân khác không phải thuốc gây ra triệu chứng đó (ví dụ, bệnh nhân có triệu chứng tương tự khi không dùng thuốc) HOẶC
12. Phản ứng thường có xu hướng ÍT do dị ứng thuốc nếu bệnh nhân chỉ có dấu hiệu đường tiêu hóa (vì nguyên nhân này thường là không dung nạp thuốc)

12. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
11
hoạt hóa bằng tác dụng gây độc trực tiếp từ thuốc. Biểu hiện này thường xuất hiện chậm hơn, phụ thuộc liều, và dễ dàng kiểm soát bằng thuốc kháng histamin và/hoặc antileucotriene, biểu hiện hiếm khi nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân này, nhiều thuốc là nguyên nhân gây nên các phản ứng giống nhau, thường có biểu hiện mề đay mạn tính.
+ Có thể dùng lại thuốc đó với điều kiện dùng thuốc kháng histamin H1 vào ngày hôm trước (hoặc ít nhất 3h trước) trước khi dùng lại thuốc và dừng thuốc histamin sau khi dừng thuốc đó một ngày. Bảng 4: Sự khác nhau giữa phản ứng dị ứng và giả dị ứng đối với loại phản ứng tức thì
Phản ứng dị ứng
Phản ứng giả dị ứng
Mức độ nghiêm trọng
Có
Hiếm
Khoảng cách phản ứng/dùng thuốc
< 1h
> 1h
Phụ thuộc liều
Không
Có
(Các) thuốc
Một
Nhiều
Tiền sử mề đay mạn tính
Không
Có
Test da
Dương tính
Âm tính
Dùng lại thuốc
Chống chỉ định dùng lại
Có thể nếu phản ứng ít nghiêm trọng và dùng thuốc kháng histamin và/hoặc antileucotriene đề phòng
 Đối với phản ứng muộn
- Sau khi bị phản ứng một thời gian dài (tối thiểu 6 tuần), test bằng miếng dán (patch test) và/hoặc phản ứng trong da có thể tiến hành với các thuốc nghi ngờ lên vùng da bình thường trên lưng.
 Nếu test dương tính
Nếu test dương tính sau 48-72h, thì chẩn đoán là phản ứng dị ứng muộn, chống chỉ định dùng lại thuốc, phát bảng tên dị ứng cho bệnh nhân. Tiến hành thử phản ứng chéo bằng các thuốc khác trong cùng một nhóm để tìm lựa chọn thuốc thay thế.
 Nếu test âm tính
Nếu test âm tính thì chẩn đoán là phản ứng giả dị ứng, thuốc có thể được dùng chỉ khi phản ứng ít nghiêm trọng. Không nên dùng lại đối với phản ứng độc trên da nghiêm trọng. Phản ứng giả dị ứng muộn với đặc tính phụ thuộc liều với tốc độ và cường độ của phản ứng và/hoặc có thể do độc tính trực tiếp của thuốc (không qua tế bào lympho T như phản ứng dị ứng muộn) và/hoặc do dùng thêm nhiều thuốc trên một cơ địa bệnh đặc biệt. Phát ban đa dạng dạng eczema thường gặp ở người lớn tuổi do dùng nhiều thuốc đồng thời, đặc biệt dùng thuốc ức chế canxi.
Hình 2 tóm tắt quá trình chẩn đoán bằng test da và cách xử lý.

13. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
12
Hình 2. Quá trình chẩn đoán phân biệt phản ứng dị ứng thuốc và phản ứng giả dị ứng
c. Các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu khác
- Đo nồng độ tryptase trong huyết thanh sau khi nghi ngờ phản vệ
- Đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh
5. Xử lý phản ứng
4.1. Thuốc nghi ngờ gây dị ứng
Việc quyết định có dừng hẳn thuốc nghi ngờ hay không dựa trên mức độ nghiêm trọng của phản ứng, chỉ định của thuốc, mức độ tin cậy của chẩn đoán dị ứng thuốc, và có thuốc thay thế hay không.
a. Dừng thuốc nghi ngờ gây dị ứng
Nếu có thể, một thuốc hiệu quả tương tự không có phản ứng dị ứng chéo với thuốc nghi ngờ (thông tin từ y văn hay từ test phản ứng chéo trên bệnh nhân) được chọn thay thế.
Test +
Phản ứng dị ứng thuốc tức thì
Test -
Phản ứng giả dị ứng tức thì
Test lẩy da và/hoặc phản ứng trong da
(đọc kết quả sau 20 phút)
Test miếng dán và/hoặc phản ứng trong da
(đọc kết quả sau 48h)
Biểu hiện lâm sàng
Tức thì
- Sốc
- Mề đay
- Phù mạch
Muộn
- DRESS
- TEN, Steven-Johnson
- AGEN
Test da
Test +
Phản ứng dị ứng thuốc muộn
Test -
Phản ứng giả dị ứng muộn
1. Chống chỉ định dùng lại thuốc
2. Thử nghiệm chéo để tìm thuốc thay thế (nếu cần)
3. Điều trị triệu chứng
4. Giáo dục bệnh nhân (Phát thẻ cảnh báo dị ứng)
1. Có thể dùng lại thuốc NẾU phản ứng không nghiêm trọng VÀ với điều kiện dùng kèm thuốc kháng H1
2. Điều trị triệu chứng
3. Giáo dục bệnh nhân (Phát thẻ cảnh báo dị ứng NẾU phản ứng nghiêm trọng)

14. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
13
b. Dùng lại thuốc
- Trong trường hợp không thể chọn thuốc khác thay thế VÀ phản ứng dị ứng là nhẹ (như mề đay, phát ban, hoặc triệu chứng đường tiêu hóa), dùng thuốc phòng phản ứng như thuốc kháng histamin có thể đủ để cho phép dùng lại thuốc. Vì hiếm trường hợp những bệnh nhân này phát triển triệu chứng tăng nặng.
- Trong trường hợp không thể chọn thuốc khác thay thế VÀ phản ứng dị ứng là nghiêm trọng (như sốc phản vệ) thì quá trình giải mẫn cảm (desensitization) hay thử nghiệm tăng liều (graded challenge) nên được xem xét; vì dùng thuốc (premedication) như corticoid, thuốc kháng histamin để phòng hoặc hạn chế phản vệ là không hiệu quả. Phân biệt phương pháp giải mẫn cảm và thử nghiệm tăng liều được trình bày trong Bảng 5. Bảng 5: Phân biệt giải mẫn cảm và thử thách tăng liều
Đặc điểm
Giải mẫn cảm
Thử thách tăng liều
Định nghĩa
Quà trình dùng tăng liều dần một thuốc nhằm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân với thuốc đó nhằm dùng thuốc cho bệnh nhân được an toàn
Quá trình dùng dùng một cách cẩn thận liều thấp hơn liều điều trị của một thuốc để xác định liệu bệnh nhân có dị ứng thực sự với thuốc đó hay không. Quá trình này không làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân với thuốc.
Liều khởi đầu
Liều thấp hơn liều gây dị ứng, thấp cỡ bằng 1/10.000 liều cuối cùng cần dùng.
Liều thấp hơn liều điều trị gây dị ứng, thấp cỡ bằng 1/10.000 liều cuối cùng cần dùng.
Thời gian
Vài giờ với nhiều liều, mỗi liều sau tăng hơn liều trước đó
Vài bước (ví dụ như 2 bước), hoàn thành nhanh hơn.
Yêu cầu khi dùng lại thuốc trong tương lai
Giải mẫn cảm duy trì chừng nào bệnh nhân còn dùng thuốc nghi ngờ, bất kì sự gián đoạn điều trị nào cũng đòi hỏi giải mẫn cảm được lặp lại.
Nếu thử thách tăng liều hoàn thành và quá trình dùng thuốc dung nạp tốt, không đòi hỏi tiến hành thử thách tăng liều nếu dùng lại thuốc trong tương lai.
Ứng dụng
- Bệnh nhân phản ứng qua trung gian IgE được miêu tả rõ
- Phản ứng nghiêm trọng
- Phản ứng chéo cao
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng lâu rồi, hoặc không rõ
- Phản ứng dị ứng nhẹ
- Test chẩn đoán đặc hiệu không có
- Phản ứng chéo thấp
Ví dụ, bệnh nhân bị nổi mẩn ban sần với ceftriaxone có thể tiến hành thử thách tăng liều với imipenem- cilastatin để đánh gia khả năng dung nạp.
Không nên dùng ở bệnh nhân có tiền sử bị phản ứng không qua trung gian IgE nghiêm trọng như viêm gan, thiếu máu tan máu, hội chứng Steven Johnson, TEN, hoặc DRESS bởi vì nguy cơ bị phản ứng nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng.
Có thể dùng thành công để xử lý phản ứng qua trung gian miễn dịch hoặc không qua trung gian miễn dịch
_

15. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
14
- Giải mẫn cảm:
+ Nên test da trước khi tiến hành giải mẫn cảm.
Ví dụ, nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin và test da âm tính, bệnh nhân vẫn có thể nhận liều đầy đủ penicillin mà không cần tiến hành giải mẫn cảm.
Nếu test da không thể tiến hành hoặc test da dương tính, giải mẫn cảm nên tiến hành.
+ Giải mẫn cảm đường uống cấp ưa dùng hơn đường tiêm bởi vì đường uống ít khi gây phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng và có thể hoàn thành sau vài giờ. Nếu đường uống không thể (như bệnh nhân có vấn đề về hấp thu), đường tiêm có thể thay thế. Đường IV ưa dùng hơn đường IM hay tiêm dưới da vì cho phép kiểm soát tốt tốc độ và nồng độ thuốc và những phản ứng không mong đợi có thể phát hiện tức thời và xử lý nhanh.
+ Bệnh nhân không nên dùng thuốc phòng phản ứng dị ứng (premedication) trước khi giải mẫn cảm bởi vì nó có thể làm cản trở việc phát hiện đáp ứng dị ứng nhẹ, những đáp ứng này có thể là tín hiệu báo trước cho phản ứng tăng nặng sau đó.
+ Vẫn có khả năng bệnh nhân gặp phản ứng dị ứng khi giải mẫn cảm nhưng tỷ lệ thấp và phản ứng thường nhẹ (ví dụ tần suất gặp phản ứng nhẹ khi giải mẫn cảm b-lactam cấp là khoảng 5- 20%). Nếu gặp phản ứng trong khi giải mẫn cảm, phản ứng có thể được điều trị và tiếp tục giải miễn dịch dùng liều thấp hơn, tăng khoảng cách dùng thuốc hoặc phối hợp cả hai. Phản ứng nghiêm trọng trong khi giải mẫn cảm là hiếm.
+ Ngay cả khi trong quá trình giải mẫn cảm không có phản ứng gì cũng không đảm bảo bệnh nhân không gặp phản ứng khi dùng đầy đủ liệu trình điều trị. Ví dụ, với b-lactma, khoảng 25- 30% bệnh nhân bị phản ứng nhẹ và 5% bệnh nhân bị phản ứng nghiêm trọng như bệnh huyết thanh, thiếu máu tan máu.
+ Dù xuất hiện phản ứng, liệu trình đầy đủ có thể đạt được tronh hầu hết trường hợp, nhưng điều trị phản ứng bằng thuốc kháng histamin như diphenhydramine có thể yêu cầu.
+ Giải mẫn cảm phụ thuốc liều, do đó các triệu chứng dị ứng có thể xuất hiện sau khi tăng liều lớn thuốc dù trước đó bệnh nhân đã dung nạp với thuốc.
+ Tình trạng giải mẫn cảm một khi đạt được, có thể duy trì trong vòng 48h sau lần dùng liều đầy đủ thuốc cuối cùng; sau thời gian này bệnh nhân trở lại nhạy cảm với thuốc. Do đó, nếu dùng lại thuốc cần tiến hành giải mẫn cảm lại.
+ Trong một số trường hợp, những bệnh nhân đòi hỏi dùng lâu dài thuốc đó, tình trạng giải mẫn cảm có thể duy trì. Ví dụ, dùng liều 2 lần ngày đường uống penicillin lâu dài có thể dẫn đến tình trạng "giải mẫn cảm mạn tính". Tuy nhiên, một khi liệu trình thuốc bị gián đoạn, phản ứng dị ứng lại quay trở lại.
+ Có thể tiến hành giải mẫn cảm thành công với nhóm b-lactam, allopurinol, vancomycin, thuốc trị ung thư, aspirin, kháng thể đơn dòng.
+ Giải mẫn cảm chỉ tiến hành ở cơ sở y tế thích hợp bởi cán bộ có kinh nghiệm cùng với các thiết bị cấp cứu sẵn có.

16. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
15
Bảng 6: Protocol giải mẫn cảm đường uống b-lactam
Nồng độ thuốc
(mg/mL)
Liều thứ
Lượng thuốc
(mL)
Liều thuốc
(mg)
Liều tích lũy
(mg)
0.5
1
0.05
0.025
0.025
0.5
2
0.10
0.05
0.075
0.5
3
0.20
0.10
0.175
0.5
4
0.40
0.20
0.375
5.0
5
0.80
0.40
0.775
5.0
6
0.15
0.75
1.525
5.0
7
0.30
1.50
3.025
5.0
8
0.60
3.00
6.025
5.0
9
1.20
6.00
12.025
50
10
2.40
12.00
24.025
50
11
0.50
25.00
49.025
50
12
1.20
60.00
109.025
50
13
2.50
125.00
234.025
14
5.00
250.00
484.025
5.2. Điều trị các triệu chứng của phản ứng dị ứng
a. Đối với phản ứng tức thì
Điều trị triệu chứng bằng các thuốc kháng histamin H1 đường uống hoặc đường tiêm. Không dùng thường quy corticoid thậm chí dùng thời gian ngắn khi có ngứa toàn thân, mề đay toàn thân hoặc phù mạch ở mặt mà không có dấu hiệu hệ thống khác. Trong trường hợp có triệu chứng nghiêm trọng, cần chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, tiêm Polaramine, dùng khí dung O2 và adrenaline (1 ống 0.5mg) khi có triệu chứng khó chịu thanh quản, dùng 40mg solumedrol nếu tăng nặng và 0.25mg adrenaline đường tiêm bắp, IV hay dưới da, tiêm lặp lại nếu có dấu hiệu tăng nặng thành sốc. Chống chỉ định dùng lại thuốc trong trường hợp đợi kết quả xét nghiệm miễn dịch.
b. Đối với phản ứng muộn
+ Trong trường hợp này cần dừng toàn bộ thuốc nếu có thể hoặc dùng những thuốc nghi ngờ nhất. Cần xét nghiệm công thức máu để kiểm tra dấu hiệu tăng bạch cầu ưa acid, bilan men gan (dấu hiệu tiêu tế bào gan), nồng độ creatinine (dấu hiệu suy thận). Có thể thực hiện sinh thiết da để khẳng định chẩn đoán.
+ Điều trị: dùng thuốc kháng histamin nếu có ngứa; dùng corticoid tại chổ phối hợp thuốc làm dịu da. Có thể cần dùng corticoid toàn thân đối với DRESS hoặc truyền globulin miễn dịch đối với Hội chứng TEN.
5.3. Ghi nhận, lưu trữ, báo cáo phản ứng
a. Hồ sơ bệnh án
Khi một bệnh nhân nghi ngờ dị ứng thuốc, báo cáo phản ứng với các thông tin sau vào hồ sơ bệnh án bệnh nhân:
- Tên thuốc gốc, thuốc biệt dược thuốc (những thuốc) nghi ngờ
- Miêu tả phản ứng như bảng ...

17. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
16
- Chỉ định của thuốc
- Ngày và thời gian bị phản ứng
- Số liều thuốc đã dùng hoặc số ngày dùng thuốc trước khi phản ứng
- Đường dùng
- Các xét nghiệm chẩn đoán (nếu có)
- Kết luận tình trạng dị ứng thuốc: dị ứng, không rõ, không thể xác định.
- Thuốc hay nhóm thuốc nào cần tránh trong tương lai
b. Báo cáo phản ứng dị ứng, giả dị ứng về cho trung tâm DI và ADR quốc gia.
c. Mẫu đơn thuốc nên có phần về dị ứng thuốc, bao gồm thông tin về thuốc hay nhóm thuốc nào cần tránh dùng.
4.4. Giáo dục bệnh nhân
- Trao đổi với bệnh nhân nghi ngờ dị ứng thuốc. Khuyên bệnh nhân không tự ý dùng lại thuốc này trong tương lai. Cung cấp Thẻ cảnh báo dị ứng cho bệnh nhân (Phụ lục 3). Thẻ ghi rõ ai cung cấp thông tin và khi nào. Khuyên bệnh nhân mang theo các thông tin này khi tái khám hay tự ý mua thuốc, khuyên bệnh nhân nên kiểm tra với dược sĩ khi dùng thuốc.
5. Các biện pháp phòng dị ứng thuốc
+ Báo cáo đầy đủ thông tin về phản ứng dị ứng trong hồ sơ bệnh nhân, đơn thuốc, tờ thông tin về dị ứng thuốc cung cấp cho bệnh nhân.
+ Khai thác tiền sử dị ứng thuốc kĩ trước khi trước ghi kê đơn hay phát thuốc
+ Test da dị ứng trước khi dùng
+ Chọn thuốc dựa trên thông tin của phản ứng chéo
+ Giải mẫn cảm, thử thách tăng liều trong trường hợp khi cần dùng lại thuốc
+ Giáo dục bệnh nhân
6. Xử lý một số phản ứng dị ứng thuốc hay g ặp
6.1. Dị ứng penicillin
Khoảng 10% dân số báo cáo là có dị ứng với penicillin, thường là do nổi mề đay trên da khi dùng penicillin khi còn nhỏ. Tuy nhiên, con số người thực sự bị dị ứng với peniciilin thì thấp hơn. Những nghiên cứu cho thấy những người được cho là dị ứng với penicillin thường được điều trị bằng các kháng sinh phổ rộng, không penicillin như quinolone, vancomycine và cephalosporin thế hệ 3. Tuy nhiên dùng những kháng sinh này ở những người dị ứng penicillin chưa được khẳng định có thể dẫn đến sự đề kháng kháng sinh và điều trị không tối ưu ở một số ca.
6.2. Dị ứng NSAID
Dị ứng với NSAID như ibuprofen, diclofenac, naproxen, aspirin là phổ biến. Đặc biệt, 5-10% bệnh nhân hen bị dị ứng với NSAID. Một phần ba những người bị bệnh mề đay mạn tính có phản ưng nghiêm trọng với NSAID bao gồm phù mạch và sốc phản vệ.
Với bệnh nhân bị phản ứng dị ứng nhẹ với NSAID không chọn lọc nhưng cần dùng thuốc kháng viêm:
+ Cân nhăc dùng ức chế COX 2 chọn lọc với liều khởi đầu thất nhất với chỉ liều duy nhất trong ngày đầu tiên.

18. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
17
+ Không dùng ức chế COX2 chọn lịc ở những bệnh nhân không điều trị chuyên khoa nếu bệnh nhân có phản ứng nghiêm trọng như phản bệ, phù mạch nghiêm trọng, phản ứng hen với NSAID không chọn lọc.
+ Ý thức rằng bệnh nhân hen thường có polyp mũi thường có khả năng gây cơn hen do dùng NSAID trừ khi bệnh nhân dùng nạp với NSAID trong 12 tháng gần đây.

19. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
18
Phụ lục
Phụ lục 1. Các thuốc thường gây dị ứng Bảng 1: Các thuốc thường gây dị ứng
Allopurinol
Các chế phẩm enzyme như streptokianse
Thuốc gây mê như halothane
Griseofulvin
Thuốc chống động kinh như carbamazepine, phenytoin
Hydralazine
Thuốc kháng sốt rét như chloroquine, mefloquine
Methyldopa
Kháng huyết thanh, vaccine
Thuốc an thần kinh như chlorpromazine, clozapine
Thuốc kháng giáp như carbimazole
Nitrofurantoin
Thuốc kháng lao như isoniazid, rifampicin
Penicillamine
Aspirin và các thuốc NSAID khác
Procainamide
Kháng sinh nhóm beta-lactam như penicillin
Quinidine
Các sulphonylurea như chlorpropamide, glibenclamide
Các sulphonamide
Phụ lục 2: Thông tin cần khai thác về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân Bảng 2. Thông tin cần khai thác về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân
1. Tên thuốc (tên gốc, biệt dược, dạng bào chế, liều, đường dùng, chỉ định, thời gian dùng, thuốc dùng đồng thời)
2. Đặc điểm và mức độ nghiêm trọng của phản ứng
3. Mối liên hệ thời gian giữa các thuốc và phản ứng (liều, ngày bắt đầu, ngày dừng thuốc, ngày bắt đầu xuất hiện phản ứng)
4. Tiền sử dị ứng khác
5. Phản ứng dị ứng của các thành viên trong gia đình
6. Tiền sử dùng thuốc đó hay các thuốc có cấu trúc tương tự trước đây
7. Xét nghiệm chẩn đoán dị ứng trước đây
8. Xử lý phản ứng dị ứng trước đây (ảnh hưởng khi dừng thuốc, thuốc điều trị phản ứng là gì, dùng bao lâu, đáp ứng, phản ứng khi dùng lại thuốc)
9. Các yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc (ví du, hen, nhiễm virus)
10. Các vấn đề y khoa khác

20. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
19
Phụ lục 3. Mẫu thẻ cảnh báo phản ứng có hại
THẺ CẢNH BÁO DỊ ỨNG THUỐC
Mặt trước:
THẺ CẢNH BÁO DỊ ỨNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN
TÊN BỆNH NHÂN...............................................................................................................
Ngày sinh: Giới tính: Nam Nữ Ngày cấp thẻ : …… /……../…….
Địa chỉ:............................................................................................................... ...............
Email:..................................... Điện thoại.........................................................................
Người cấp thẻ: ..................................................................................................................
Email:..................................... Điện thoại.........................................................................
Thuốc nghi ngờ gây phản ứng :........................................................................ ...............
Mô tả phản ứng:................................................................................................... ...............
............................................................................................................................. ...............
.............................................................................................................................. ...............
Các bình luận khác (nếu có):................................................................................ ...............
.............................................................................................................................. ...............
Xin lưu ý! Người mang thẻ này đã từng có phản ứng quá mẫn/dị ứng nghiêm trọng
Mặt sau:
Xin vui lòng luôn mang theo thẻ này và nhớ đưa thẻ cho nhân viên y tế mỗi lần bạn đi khám
TIÊU CHUẨN CẤP THẺ CẢNH BÁO CHO BỆNH NHÂN
Các tiêu chí để phát hành thẻ cảnh báo cho bệnh nhân như sau:
• Bệnh nhân có phản ứng quá mẫn/ dị ứng/ không dung nạp với thuốc
• Bệnh nhân có một phản ứng nghiêm trọng (đe dọa tính mạng, gây tàn tật vĩnh viễn/ nặng nề, dẫn đến nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện,...) do thuốc gây ra

21. Nhịp cầu dược lâm sàng Xử lý Dị ứng thuốc V1 11.2014
20
Tài liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Bộ môn Dược lý. Dị ứng thuốc. Giáo trình Dược lý. Đại học Y Dược Huế.
Tiếng Anh
2. Brian K. Alldredge et al (2012). Anaphylaxis and Drug Allergies. Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 10th Edition, p42-64. North American Edition.
3. NICE clinical guideline (2014). Drug allergy: diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people.
4. Joint Task Force on Practice Parameters (2010). Drug Allergy: An Updated Practice Parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 105; 273e1-78.
Tiếng Pháp
5. Rival-Tringali AL et al. (2006). Que fait devant une allergie mmédicamenteuse ?. Décision thérapeutique en médicin générale. 31; 19-22.