O documento discute o valor prognóstico da cintilografia miocárdica para prever riscos cardiovasculares, mencionando que exames anormais indicam maior risco dependendo da extensão da anormalidade. Fatores de risco do paciente e achados adicionais como dilatação isquêmica também fornecem informações sobre prognóstico e tratamento. O desafio é interpretar corretamente cada exame levando em conta variáveis do paciente para escolher a estratégia de tratamento que minimize eventos futuros.
3. Introdução:
Durante a última década a área da medicina nuclear
em cardiologia que mais cresceu foi a aplicação da
cintilografia miocárdica com SPECT para definição de
prognóstico de pacientes com DAC conhecida ou
suspeita.
4. Abordagem baseada em risco nos
cuidados médicos
O foco principal não é apenas identificar quais
pacientes possuem DAC anatômica mas identificar
quais pacientes estão em risco de desenvolvimento de
eventos cardiovasculares graves, exemplo IAM ou
morte por causas cardivasculares, e como evitar ou
minimizar a ocorrência destes eventos.
5. Valor prognóstico adicional
Um importante objetivo da realização da cintilografia
de perfusão é o dado sobre prognóstico que o exame
acrescenta aos dados conhecidos previamente ao
exame.
Este dado depende da soma de outros dados
prognósticos de cada paciente, ex: história clínica
prévia, resultado de outros testes de estresse.
6. Valor adicional do GATED SPECT
A fração de ejeção VE pós estresse medido pelo GATED
SPECT, possibilita informação adicional importante em
relação aos defeitos de perfusão para predição de morte
de origem cardiovascular.
Outros estudos posteriores confirmaram o valor
prognóstico do GATED SPECT.
7. Risco de eventos adversos após
uma cintilografia normal
De uma maneira geral pacientes com exame normal
são considerados de baixo risco para eventos
cardiovasculares graves (IAM ou morte de causa
cardiovascular).
Porém na dependência de fatores de risco
cardiovasculares dos pacientes este risco pode sofrer
grande variação.
8. Risco de eventos adversos após
uma cintilografia normal
Estudo com 7376 pacientes com cintilografia normal.
Dividiu os pacientes em grupos de acordo com fatores
de risco para doença cardiovascular.
10. Como expressar a extensão e
severidade dos resulatados de
perfusão miocárdica
Score de pontuação:
11. Escore de soma
Estes scores são para perfusão miocárdica o que a
fração de ejeção é para funçao ventricular.
12. Porcentagem de miocárdio com
perfusão anormal
Permite uma mensuração com uma implicação mais
intuitiva em relação ao escore de soma.
13. Risco de eventos após exame
anormal
Numerosos estudos mostram relação estreita entre a
extensão e severidade da alteração de perfusão e um
aumento progressivo no risco de mortalidade
cardiovascular.
Mais uma vez a interpretação precisa dos exames
alterados depende da associação com outros fatores
prognósticos dos pacientes.
15. Exames de perfusão com alteração
discreta
Pacientes com alteração discreta na perfusão têm um
risco intermediário para IAM porém baixo risco para
morte cardiovascular. (2,7 % x 0,8 % de risco anual).
Estes pacientes são candidatos a tratamento clinico
agressivo e controle de fatores de risco.
17. Exames com perfusão
moderadamente ou severamente
alteradas
Geralmente estes pacientes estão sob risco elevado de
eventos cardiovasculares e tendem a ir para CATE.
18. Marcadores de risco da
cintilografia além da perfusão
miocárdica
Dilatação isquêmica transitória de VE (TID)
Aumento da captação pulmonar de radiotraçador.
19. Dilatação isqêmica transitória de
VE.
É considerado presente quando a cavidade ventricular
parece estar aumentada na imagem de estresse. É
causada pela isquemia subendocárdica.
É um marcador prognóstico independente, geralmente
os pacientes com TID apresentam doença
multivascular grave com estenose crítica em muitos
casos.
21. Aumento da captação pulmonar de
radiotraçador
O aumento na captação pulmonar de tálio após
exercicio se mostrou como fator prognóstico adverso.
É devido ao aumento da pressão capilar pulmonar.
22. Aumento da captação pulmonar de
radiotraçador
A evidência com agentes com tecnécio e suas
implicações prognósticas tem evidência fraca, com
alguns estudos com resultados conflitantes.
23. Alteração do segmento ST durante
estresse farmacológico
A depressão de segmento ST foi infrequente (17 %
tiveram um desnivel de pelo menos 1 mm e 5,3% 2 mm).
Porém foi considerado um preditor de mau prognóstico
tanto na análise univarida com na multivariada.
Outros estudos posteriores confirmaram estes dados.
24. Mudanças hemodinâmicas em
resposta ao estresse vasodilatador.
Normalmente se espera um aumento discreto da FC e
uma quada da PA (principalmente sistólica) com a
infusão da adenosina e/ou dipiridamol.
25. Mudanças hemodinâmicas em
resposta ao estresse vasodilatador
Evidenciaram que tanto uma FC mais alta no
repouso como um menor aumento da FC durante a
infusão de adenosina são ppreditores de DAC
mais grave em mulheres
26. Mudanças hemodinâmicas em
resposta ao estresse vasodilatador
A razão entre o pico de FC com a FC de repouso foi
fator de mau prognóstico.
Os pacientes que tinham uma dificuldade no
aumento da FC durante a infusão de adenosina.
28. Manejo do paciente pós
cintilografia e implicações
prognósticas
O que fazer? TTO clínico ou CATE?
31. Identificação do risco potencial
versus a identificação do benefício
potencial.
Houve uma mudança nas tomadas de decisão, ao invés
de uma decisão baseada no risco do paciente hoje se
preconiza uma conduta embasada no benefício
potencial
33. Conclusão
O grande desafio para os clínicos frente ao resultado de
uma cintilografia é saber interpretar corretamente o
exame, levando-se em conta todas as variáveis de cada
paciente que iram determinar seu prognóstico, e saber
escolher a melhor estratégia de tratamento que reduza
a ocorrência futura de eventos cardiovasculares.