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Residente R1 cardiologia – André Soares Maria
                                   06/03/2013
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
Introdução:
 Durante a última década a área da medicina nuclear
 em cardiologia que mais cresceu foi a aplicação da
 cintilografia miocárdica com SPECT para definição de
 prognóstico de pacientes com DAC conhecida ou
 suspeita.
Abordagem baseada em risco nos
cuidados médicos
 O foco principal não é apenas identificar quais
 pacientes possuem DAC anatômica mas identificar
 quais pacientes estão em risco de desenvolvimento de
 eventos cardiovasculares graves, exemplo IAM ou
 morte por causas cardivasculares, e como evitar ou
 minimizar a ocorrência destes eventos.
Valor prognóstico adicional
 Um importante objetivo da realização da cintilografia
  de perfusão é o dado sobre prognóstico que o exame
  acrescenta aos dados conhecidos previamente ao
  exame.
 Este dado depende da soma de outros dados
  prognósticos de cada paciente, ex: história clínica
  prévia, resultado de outros testes de estresse.
Valor adicional do GATED SPECT


 A fração de ejeção VE pós estresse medido pelo GATED
  SPECT, possibilita informação adicional importante em
  relação aos defeitos de perfusão para predição de morte
  de origem cardiovascular.
 Outros estudos posteriores confirmaram o valor
  prognóstico do GATED SPECT.
Risco de eventos adversos após
uma cintilografia normal
 De uma maneira geral pacientes com exame normal
  são considerados de baixo risco para eventos
  cardiovasculares graves (IAM ou morte de causa
  cardiovascular).
 Porém na dependência de fatores de risco
  cardiovasculares dos pacientes este risco pode sofrer
  grande variação.
Risco de eventos adversos após
uma cintilografia normal


  Estudo com 7376 pacientes com cintilografia normal.
  Dividiu os pacientes em grupos de acordo com fatores
  de risco para doença cardiovascular.
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
Como expressar a extensão e
severidade dos resulatados de
perfusão miocárdica
 Score de pontuação:
Escore de soma
 Estes scores são para perfusão miocárdica o que a
 fração de ejeção é para funçao ventricular.
Porcentagem de miocárdio com
perfusão anormal
 Permite uma mensuração com uma implicação mais
 intuitiva em relação ao escore de soma.
Risco de eventos após exame
anormal
 Numerosos estudos mostram relação estreita entre a
  extensão e severidade da alteração de perfusão e um
  aumento progressivo no risco de mortalidade
  cardiovascular.
 Mais uma vez a interpretação precisa dos exames
  alterados depende da associação com outros fatores
  prognósticos dos pacientes.
Risco de eventos após exame
anormal
Exames de perfusão com alteração
discreta
 Pacientes com alteração discreta na perfusão têm um
  risco intermediário para IAM porém baixo risco para
  morte cardiovascular. (2,7 % x 0,8 % de risco anual).
 Estes pacientes são candidatos a tratamento clinico
  agressivo e controle de fatores de risco.
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
Exames com perfusão
moderadamente ou severamente
alteradas
 Geralmente estes pacientes estão sob risco elevado de
 eventos cardiovasculares e tendem a ir para CATE.
Marcadores de risco da
cintilografia além da perfusão
miocárdica

 Dilatação isquêmica transitória de VE (TID)
 Aumento da captação pulmonar de radiotraçador.
Dilatação isqêmica transitória de
VE.
 É considerado presente quando a cavidade ventricular
  parece estar aumentada na imagem de estresse. É
  causada pela isquemia subendocárdica.
 É um marcador prognóstico independente, geralmente
  os pacientes com TID apresentam doença
  multivascular grave com estenose crítica em muitos
  casos.
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
Aumento da captação pulmonar de
radiotraçador
 O aumento na captação pulmonar de tálio após
  exercicio se mostrou como fator prognóstico adverso.
 É devido ao aumento da pressão capilar pulmonar.
Aumento da captação pulmonar de
radiotraçador
 A evidência com agentes com tecnécio e suas
 implicações prognósticas tem evidência fraca, com
 alguns estudos com resultados conflitantes.
Alteração do segmento ST durante
estresse farmacológico


 A depressão de segmento ST foi infrequente (17 %
  tiveram um desnivel de pelo menos 1 mm e 5,3% 2 mm).
 Porém foi considerado um preditor de mau prognóstico
  tanto na análise univarida com na multivariada.
 Outros estudos posteriores confirmaram estes dados.
Mudanças hemodinâmicas em
resposta ao estresse vasodilatador.
 Normalmente se espera um aumento discreto da FC e
 uma quada da PA (principalmente sistólica) com a
 infusão da adenosina e/ou dipiridamol.
Mudanças hemodinâmicas em
resposta ao estresse vasodilatador



 Evidenciaram que tanto uma FC mais alta no
 repouso como um menor aumento da FC durante a
 infusão de adenosina são ppreditores de DAC
 mais grave em mulheres
Mudanças hemodinâmicas em
resposta ao estresse vasodilatador


  A razão entre o pico de FC com a FC de repouso foi
   fator de mau prognóstico.
  Os pacientes que tinham uma dificuldade no
   aumento da FC durante a infusão de adenosina.
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
Manejo do paciente pós
cintilografia e implicações
prognósticas




 O que fazer? TTO clínico ou CATE?
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
Identificação do risco potencial
versus a identificação do benefício
potencial.
 Houve uma mudança nas tomadas de decisão, ao invés
 de uma decisão baseada no risco do paciente hoje se
 preconiza uma conduta embasada no benefício
 potencial
The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions
Conclusão
 O grande desafio para os clínicos frente ao resultado de
 uma cintilografia é saber interpretar corretamente o
 exame, levando-se em conta todas as variáveis de cada
 paciente que iram determinar seu prognóstico, e saber
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The use of nuclear cardiology (SPECT) for clinical decisions

  • 1. Residente R1 cardiologia – André Soares Maria 06/03/2013
  • 3. Introdução:  Durante a última década a área da medicina nuclear em cardiologia que mais cresceu foi a aplicação da cintilografia miocárdica com SPECT para definição de prognóstico de pacientes com DAC conhecida ou suspeita.
  • 4. Abordagem baseada em risco nos cuidados médicos  O foco principal não é apenas identificar quais pacientes possuem DAC anatômica mas identificar quais pacientes estão em risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares graves, exemplo IAM ou morte por causas cardivasculares, e como evitar ou minimizar a ocorrência destes eventos.
  • 5. Valor prognóstico adicional  Um importante objetivo da realização da cintilografia de perfusão é o dado sobre prognóstico que o exame acrescenta aos dados conhecidos previamente ao exame.  Este dado depende da soma de outros dados prognósticos de cada paciente, ex: história clínica prévia, resultado de outros testes de estresse.
  • 6. Valor adicional do GATED SPECT  A fração de ejeção VE pós estresse medido pelo GATED SPECT, possibilita informação adicional importante em relação aos defeitos de perfusão para predição de morte de origem cardiovascular.  Outros estudos posteriores confirmaram o valor prognóstico do GATED SPECT.
  • 7. Risco de eventos adversos após uma cintilografia normal  De uma maneira geral pacientes com exame normal são considerados de baixo risco para eventos cardiovasculares graves (IAM ou morte de causa cardiovascular).  Porém na dependência de fatores de risco cardiovasculares dos pacientes este risco pode sofrer grande variação.
  • 8. Risco de eventos adversos após uma cintilografia normal  Estudo com 7376 pacientes com cintilografia normal.  Dividiu os pacientes em grupos de acordo com fatores de risco para doença cardiovascular.
  • 10. Como expressar a extensão e severidade dos resulatados de perfusão miocárdica  Score de pontuação:
  • 11. Escore de soma  Estes scores são para perfusão miocárdica o que a fração de ejeção é para funçao ventricular.
  • 12. Porcentagem de miocárdio com perfusão anormal  Permite uma mensuração com uma implicação mais intuitiva em relação ao escore de soma.
  • 13. Risco de eventos após exame anormal  Numerosos estudos mostram relação estreita entre a extensão e severidade da alteração de perfusão e um aumento progressivo no risco de mortalidade cardiovascular.  Mais uma vez a interpretação precisa dos exames alterados depende da associação com outros fatores prognósticos dos pacientes.
  • 14. Risco de eventos após exame anormal
  • 15. Exames de perfusão com alteração discreta  Pacientes com alteração discreta na perfusão têm um risco intermediário para IAM porém baixo risco para morte cardiovascular. (2,7 % x 0,8 % de risco anual).  Estes pacientes são candidatos a tratamento clinico agressivo e controle de fatores de risco.
  • 17. Exames com perfusão moderadamente ou severamente alteradas  Geralmente estes pacientes estão sob risco elevado de eventos cardiovasculares e tendem a ir para CATE.
  • 18. Marcadores de risco da cintilografia além da perfusão miocárdica  Dilatação isquêmica transitória de VE (TID)  Aumento da captação pulmonar de radiotraçador.
  • 19. Dilatação isqêmica transitória de VE.  É considerado presente quando a cavidade ventricular parece estar aumentada na imagem de estresse. É causada pela isquemia subendocárdica.  É um marcador prognóstico independente, geralmente os pacientes com TID apresentam doença multivascular grave com estenose crítica em muitos casos.
  • 21. Aumento da captação pulmonar de radiotraçador  O aumento na captação pulmonar de tálio após exercicio se mostrou como fator prognóstico adverso.  É devido ao aumento da pressão capilar pulmonar.
  • 22. Aumento da captação pulmonar de radiotraçador  A evidência com agentes com tecnécio e suas implicações prognósticas tem evidência fraca, com alguns estudos com resultados conflitantes.
  • 23. Alteração do segmento ST durante estresse farmacológico  A depressão de segmento ST foi infrequente (17 % tiveram um desnivel de pelo menos 1 mm e 5,3% 2 mm).  Porém foi considerado um preditor de mau prognóstico tanto na análise univarida com na multivariada.  Outros estudos posteriores confirmaram estes dados.
  • 24. Mudanças hemodinâmicas em resposta ao estresse vasodilatador.  Normalmente se espera um aumento discreto da FC e uma quada da PA (principalmente sistólica) com a infusão da adenosina e/ou dipiridamol.
  • 25. Mudanças hemodinâmicas em resposta ao estresse vasodilatador  Evidenciaram que tanto uma FC mais alta no repouso como um menor aumento da FC durante a infusão de adenosina são ppreditores de DAC mais grave em mulheres
  • 26. Mudanças hemodinâmicas em resposta ao estresse vasodilatador  A razão entre o pico de FC com a FC de repouso foi fator de mau prognóstico.  Os pacientes que tinham uma dificuldade no aumento da FC durante a infusão de adenosina.
  • 28. Manejo do paciente pós cintilografia e implicações prognósticas  O que fazer? TTO clínico ou CATE?
  • 31. Identificação do risco potencial versus a identificação do benefício potencial.  Houve uma mudança nas tomadas de decisão, ao invés de uma decisão baseada no risco do paciente hoje se preconiza uma conduta embasada no benefício potencial
  • 33. Conclusão  O grande desafio para os clínicos frente ao resultado de uma cintilografia é saber interpretar corretamente o exame, levando-se em conta todas as variáveis de cada paciente que iram determinar seu prognóstico, e saber escolher a melhor estratégia de tratamento que reduza a ocorrência futura de eventos cardiovasculares.