20151020 中華獸醫師聯盟協會 寵物醫療發生風險認知與處理
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過去這五年，不僅僅是人的醫療糾紛滿天飛 就連動物醫院的寵物醫療糾紛也是層出不窮 到底，寵物醫療糾紛如何產生？哪些是屬於高風險的因素？ 透過研究要告訴我們究竟是哪些「曾經忽略的小事」？ 以及在2015/10/20現場透過積木的體驗教育 重新審視過去獸醫師養成教育中可能忽略到的「溝通技巧」 同理心與傾聽，似乎是老生常談 但是透過積木的體驗教育，難道可以更進一步地發現嗎？ 讓我們繼續看下去...
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- 2. 陳姿方 D.V.M., M.S. 現職 • 智心聯盟執行長暨動物醫院管理顧問 • 台北市長青動物醫院管理顧問 • 高雄市中興動物醫院管理顧問 • 中壢市中山動物醫院管理顧問 • 運用LEGO® SERIOUS PLAY® Method 設計工作坊之認證 • 社團法人台灣青年社會服務推展協會理事 學歷 • 國立臺灣大學獸醫系博士生 (2014迄今) • 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士 (2007-2010) • 國立臺灣大學獸醫學士 (2001-2005) 專長：溝通領導、診所管理、醫療行銷 2 講師介紹
- 3. 課前問卷分析與課程設計 糾紛原因 (n=6, 50%) 糾紛後行為影響 對應科技部調查 (許怡欣、陳姿方, 2014) 課程回應 期望落差大(3, 4, 5) 懷疑專業(1, 6) 窗口說法不一(2) 處理觀感不佳(2) 情緒問題 (6) 補充疾病敘述(2, 4, 5) 裝設錄音錄影設備(1) 採取防衛治療(3) 提供更詳細的資料(6) 互動態度 診療告知 飼主觀念 客訴處理 法律自保 期望認知 溝通技巧 處理SOP 期望缺口 理論 風險認知 體驗活動 醫糾處理 SOP
- 4. 台灣1353間動物醫院 (哈寵誌，2014) 174萬犬 58萬貓 ( 行政院農委會，2013) 2001-2006 2007-2010 臺灣大學獸醫系學士 臺灣大學醫管所碩士 2014科技部獸醫溝通教育計畫 臺北醫學大學醫管系 許怡欣副教授主持 4
- 5. 大綱 • 基本法律認知與必要措施 – (1)呈現事實的方式 • 獸醫與飼主溝通的重要性 – (2)樹上還剩幾隻小鳥 – (3)溝通不只是說話而已 • 醫糾發生的高風險因素 – (4)糾紛來自「不了解」 – (5)溝通的困境與瓶頸 • 醫療糾紛99%都是可避免的 – (6)輔助溝通與法律爭點 – (7)客訴處理關鍵三行動 – (8)反思獸醫院管理系統 5
- 6. 多設備、專科、精緻多元
- 8. 醫療糾紛的定義 8 Medical disputes 醫療糾紛 Medical malpractices 醫療不良事件 Medical litigations 醫療訴訟 (Lyu et al, 2011)
- 10. 寵（動）物就是「物」！ • 民法：侵權行為、契約責任 • 刑法：故意「毀損」罪 – 沒有「過失」毀損罪 – 沒有「業務過失傷害」罪 2014/7/22 研討會 講義 10 （劉汗曦，2014）
- 11. 獸醫自保的法律行動 • 病歷的撰寫完整就是最基礎的保護行動 • 公共空間設置錄音錄影設備 – 診間為灰色地帶，標註「錄影告知」 – 醫師身上可攜帶，最好能存檔三到五年 • 存證信函 – 就是一個掛號的概念 • 網路搜證，提供毀謗事實 – 使用螢幕拍照（時間、發文人、內容）
- 13. 英國獸醫師自殺比率超過平均4倍 • 英國獸醫師公會 英國皇家獸醫學院的榮譽會長 哈利韋爾(Richard Halliwell)教授 • 「你不僅面對的是活著或死亡的動物，還有牠們 的主人。這種雙重的溝通技巧是需要培養的，對 年輕的醫師而言，這有很大的壓力。」 • 學校需要關於生活平衡和應對客戶的技能教育 • 畢業後從事醫療工作的獸醫師也應該提供培訓 • 英國獸醫師公會正考慮設立諮詢和支持系統 (Bartram DJ, 2010; BBC, 2010)
- 14. 台北市動物醫療糾紛件數未和解情形 14 0% 20% 40% 60% 80% 100% 101年 102年 103年7月止 和解 100% 50% 44% 未和解 0% 17% 56% 撤案 0% 33% 0% 0% 33% 0%0% 17% 56% 100% 50% 44% 5 18 9
- 15. 「誰」扣下了板機？ A physician relating to a patient in a “negative” manner (eg, using a harsh or impatient tone of voice) may trigger litigious feelings when there is a bad result, whereas a physician relating in a “positive” manner may not. (Ambady et al , 2002) 15
- 16. 令人反感的說話方式 • 直接否定：不行、不可以、沒辦法 • 無意義：不知道、大概吧 • 反質問：然後呢？ • 質疑對方：不可能發生這樣的事 • 推諉卸責：這不是我們的責任 • 推給未知：這不是我能解決的 • 重複提醒：這是你的錯
- 17. • 美國史丹佛大學心理學教授 Nalini Ambady (1959-2013)(哈 佛心理學博士) • Ambady was well known for her research showing that people can form accurate first impressions about others based only on observations of their nonverbal behavior. -Stanford Report, 2013 17
- 19. 「如何說」與「說了什麼」一樣重要 • 40 seconds of surgeons' speech distinguished between claims and no-claims surgeons, revealing the power of the voice • “How” a message is conveyed may be as important as “what” • Tone of voice might be one key factor in avoiding lawsuits (Ambady et al , 2002) 19
- 20. • Dominance: deep, loud, moderately fast • Concern or anxiety: expressing empathy • Dominance coupled with a lack of anxiety in the voice may lead a patient to launch a malpractice suit when poor outcomes occur (Ambady et al , 2002) 20
- 22. 服務品質的缺口理論(1985) 口碑 需求 經驗 對服務 的期待 對服務 的認知 提供 服務 認知轉為 服務規格 診所對顧客 期待的認知 GAP 1 GAP 2 GAP 3 雙方 溝通 GAP 5 GAP 4 毛爸毛媽 經營管理者 第一線人員最終結果 縮短認知上的差距 有效溝通的認知減緩落差的態度 錯誤的標準 績效的差異執行差異期待的實際落差 不知道顧客的期望
- 23. 飼主眼中的好獸醫 • 楊姮稜等學者於1995年台灣獸醫誌 – 「台北地區畜主與獸醫師及畜主與寵物間關係之研 究：以國立台灣大學農學院附設家畜醫院為例」 – 飼主對「好獸醫師」的兩大條件 – 「對疾病診斷精確」與「對病情能解釋清楚」 23
- 25. 25
- 27. 構面 內容 1.醫療技術 1.1 院方因診斷不正確，造成疾病惡化 1.2 院方治療或照護過程可能有過失 2.診療告知 (1, 3, 4, 5) 2.1 院方向飼主說明時，內容太過簡略 2.2 院方向飼主說明時，使用太多醫療名詞而未補充說明清楚 2.3 院方向飼主說明時，飼主對於診療過程存疑，但未能提問或未獲得滿意答案 2.4 院方進行診療行為前，並未告知飼主足夠的資訊(預期治療結果或死亡風險)來參與 決策，故飼主不理解或不清楚該診療內容，治療結果與飼主期望有所差距 2.5 院方在與飼主家屬們溝通後續診療過程，其飼主家屬們意見未有一致的結論 2.6 院方未輔以書面資料協助飼主確認其了解程度 3.互動態度 (1, 2, 3, 4 ,6) 3.1 院方強硬讓飼主接受院方的診療建議 3.2 院方對於飼主的疑慮未做妥善的回應與處理 3.3 院方與飼主的互動過程中，院方未給予心情的支持與鼓勵，飼主可能認為院方不很 在意病畜的健康狀況 3.4 飼主面臨與期望不相符的情境時，飼主堅持主觀的認知 4.醫療費用 4.1 院方事前未向飼主說明診療的可能費用 4.2 院方未向飼主說明清楚診療項目的各項可能費用 4.3 實際費用與飼主期望的金額有所差距 5.客訴處理 (2) 5.1 院方未及時受理投訴 5.2 院方無高層人員出面致意了解 5.3 院方處理投訴的方式或態度不恰當 5.4 院方處理投訴人員未具有相關專業訓練 6.飼主觀念 (1, 2, 6) 6.1 飼主對於自行收集的相關資訊過於依賴 6.2 飼主對於院方診療多有疑問，互動可能存在不信任感 6.3 飼主將小動物的健康認為是獸醫師的責任，並未妥善進行日常照護 6.4 飼主具有「勒索金錢」的動機
- 30. 問卷結果與分析：T檢定 認知引發因素程度之 顯著差異選項(p<0.05) 有醫糾經驗者 身份別 獸醫相關 飼主 診療溝通之「院方向飼主說明時， 使用太多醫療名詞而未補充說明 清楚」 2.73±1.40 3.70±1.06 診療溝通之「院方未輔以書面資 料協助飼主確認其了解程度」 2.63±1.42 3.60±126 醫療費用之「院方事前未向飼主 說明診療的可能費用」 3.68±1.06 4.30±0.48 醫療費用之「院方未向飼主說明 清楚診療項目的各項可能費用」 3.70±1.09 4.30±0.67 30 許怡欣、陳姿方，2014
- 37. 臨床溝通的困難與瓶頸 • 飼主不知道飼主不知道什麼 – 醫療資訊不對等 – 缺乏專業的經驗 • 獸醫不知道飼主不知道什麼 – 缺乏雙向的溝通 – 生命價值觀不同 • 獸醫不知道獸醫不知道什麼 – 臨床技術差異大 • 診療時間有限、不敢問的文化 37
- 38. Lego Serious Play • 樂高認真玩，從1990年代開始由瑞士洛桑國際 管理學院的兩位教授約翰·魯斯博士(Johan Roos)和巴特·維克多博士(Bart Victor)開發 • 樂高認真玩往往被視為偏向熱情和實踐性的方 法，能協助人們建立信心、決心與洞察力 • 「動手思考」（Hands-on, Minds-on），有許 多臨床研究證明，比起一般單純的「思考」， 能協助人們，更為深入的想像和溝通 http://www.wikiwand.com/zh-hant/樂高認真玩
- 43. 作者：蔡秀男醫師 • 高雄市立聯合醫院泌尿科主治 醫師 • 中華民國醫師公會全聯會法律 智庫委員 • 司法院司法人員研習所醫事案 件實務研討會講座 釐清問題、減少情緒化 雙向檢視溝通是否暢通 43
- 44. 院內專業醫療調解員制度 • 櫃檯是人事/公關/客服部門的基礎 • 日本醫院內部專業醫療調解員制度 – In-hospital medical mediation – 成本最低、效率最高、滿意度最好 • 高雄市立聯合醫院首創醫療關懷調解小組 – 2013年6-8月18件醫糾成功9成(17/18)、滿意7成 – 最長80分鐘、最短18分鐘使雙方和解 – 副院長、企劃室主任、護理部主任、社工室主任、 病安管理師、身心科與家醫科醫師、心理師、社工 師、志工代表40人、法律專才等
- 45. 飼主進門 前台掛號 問診/諮詢 是否 治療 達成共識 醫療/衛教 滿意度/諮詢 結帳約診 了解 原因 工作重點 執行者 檢核點 迎賓、招呼飼主 前台人員 熱情、親切 掛號與調病歷 前台人員 確實、順序確認 了解顯性與隱性需求 前台人員 診間助理 初診需要特別瞭解 回診可先預備事項 確認顯性與隱性需求 獸醫師 開放性問題 詳解治療方式與 大概付費範圍 獸醫師 提出兩種治療方式 如積極與保守類型 了解疑慮並協助解除 獸醫師 盡量解除疑慮 不確定性風險 副作用、併發症 確認飼主想法並 達成共識 獸醫師 讓飼主說出結論 並重複共識點 醫療治療或 衛生教育 獸醫師 診間助理 正確且確實執行 再次了解疑慮並調查 其滿意度 診間助理 前台人員 後續風險諮詢 與瞭解飼主想法 櫃台結帳或約回診 前台人員 如實繳費與約診 送客 前台人員 熱情、親切 注意飼主情緒 送客 藍新堯，2012
- 46. 飼主客訴 處理情緒 狀況/問題 是否 回應 提供方案 後續追蹤 圓滿結案 改善SOP 專人 回應 工作重點 執行者 檢核點 飼主客訴 前台人員 同理心 傾聽為主聆聽陪伴、處理情緒 前台人員 了解顯性與隱性需求 釐清問題 前台人員 主管 需要表單紀錄 確認飼主需求 是否回應或專案處理 前台人員 主管 可處理項目 專業處理項目 提供解決方案 限期內提出回覆 主管 提出兩種治療方式 如積極與保守類型 後續追蹤、持續關心 主管 同理心 需要表單紀錄 確認飼主回覆 圓滿結案 主管 讓飼主說出結論 並重複共識點 改善標準化流程 主管 前台人員 診間助理 獸醫師 定期團隊討論 正確且確實執行 藍新堯，2012
- 47. 行動原則一：了解主訴 • 由第三方介入談話 – 院方其他同仁或專責人員 – 院方高層或代表人物 – 學術研究或法律顧問 • 第一時間聆聽、同理心找訴求並書面做記錄 • 推敲飼主的最佳方案 • 聽取飼主的想法進行調整 • 聚焦主要訴求與協調目的 • 提供方案給予飼主考慮
- 48. 顧客抱怨紀錄 • 日期/時間 • 姓名/寵物名稱 • 抱怨主因（了解問題） • 發生經過（抒發情緒） • 訴求與立場（聚焦） • 負責人簽名 • 申請人簽名 • 具有錄音錄影空間 • 牆壁上可貼告示 • 成九十度位置 • 傾聽為主，建立關係 • 完整記錄，探知想法 • 告知三天後主動聯繫
- 49. 行動原則二：案件分析 • 由當事者獸醫師與相關人員呈報全部經過 • 院方高層與當事者共同分析原因 • 釐清院方的責任歸屬 • 推測飼主立場與訴求 • 談判目的與可能策略 – 法律行動（存證信函） – 調節和解、訴訟解決
- 50. 法律上爭點整理圖 50 醫療行為 加善行為 義務違反 醫療過失 侵害權利 損害 蔡秀男，2014 注意義務 處置正當性 因果關係 責任成立 因果關係 責任範圍 知情同意 不確定風險 組織因素 他外力因素 病患本身
- 51. 行動原則三：聚焦處理 • 統整雙方立場並綜合呈報院方 • 以公平、合理的態度選擇決策 • 讓飼主有受到關心、尊重感受 • 不指責當事者，而是「修正系統」 • 以臨床個案教學作為「前車之鑑」
- 52. 客訴處理三大系統性流程 • (1)明訂客訴處理流程和規則 – 現場紀錄飼主對處理期望與情緒性原因 – 兩天內團隊會議釐清責任與立場 – 兩到三天給予回覆與後續處理 • (2)明訂員工處理權限與規範 – 需要統一窗口（主管或公關） • (3)確保溝通管道暢通 – 定期開會找出潛在問題
- 53. 寵物醫糾發生風險與處理 • 基本法律認知與必要措施 – (1)呈現事實的方式：病歷完整與影音備存 • 獸醫與飼主溝通的重要性 – (2)樹上還剩幾隻小鳥：讓醫療環境友善化 – (3)溝通不只是說話而已：如何說與怎麼說一樣重要 • 醫糾發生的高風險因素 – (4)糾紛來自「不了解」：期望落差是因，告知為關鍵 – (5)溝通的困境與瓶頸：時間與未知，發問為上策 • 醫療糾紛99%都是可避免的 – (6)輔助溝通與法律爭點：書面資料多一層保障 – (7)客訴處理關鍵三行動：傾聽、紀錄、處理 – (8)反思獸醫院管理系統：諮詢、支持、改善 53
- 55. 參考資料 • Ambady, N., LaPlante, D., Nguyen, T., Rosenthal, R., Chaumeton, N., & Levinson, W. (2002). Surgeons' tone of voice: a clue to malpractice history. Surgery, 132(1), 5-9. • Bartram DJ, Baldwin DS. Veterinary surgeons and suicide: a structured review of possible influences on increased risk. Vet Rec. 2010 Mar 27;166(13):388-97. • Lyu, S. Y., Liao, C. K., Chang, K. P., Tsai, S. T., Lee, M. B., & Tsai, F. C. (2011). Analysis of medical litigation among patients with medical disputes in cosmetic surgery in Taiwan. Aesthetic Plastic Surgery, 35(5), 764-772. • Shaw, J. R., Adams, C. L., Bonnett, B. N., Larson, S., & Roter, D. L. (2004). Use of the Roter interaction analysis system to analyze veterinarian-client-patient communication in companion animal practice. Journal of the American Veterinary Medical Association, 225(2), 222-229. • Shaw, J. R., Adams, C. L., & Bonnett, B. N. (2004). What can veterinarians learn from studies of physician-patient communication about veterinarian-client-patient communication?. Journal of the American Veterinary Medical Association, 224(5), 676-684. • Tinga, C. E., Adams, C. L., Bonnett, B. N., & Ribble, C. S. (2001). Survey of veterinary technical and professional skills in students and recent graduates of a veterinary college. Journal of the American Veterinary Medical Association, 219(7), 924-931. 55
- 56. 參考資料 • BBC NEWS | Health | Vet suicides outstrip UK average. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/4310596.stm • 許怡欣(2014)。獸醫創新溝通教育-以飼主為中心之溝通模式。103年科技部 百人拓荒計畫。 • 劉汗曦(2014)。醫療糾紛法律問題綜論。獸醫創新溝通教育計畫問卷回饋座 談會。 • 藍新堯(2012)。自費醫療這樣做，病患更滿意。原水出版。 • 蔡秀男(2014)。醫療糾紛99%都是可以避免的。貓頭鷹出版。
- 57. 臺北醫學大學醫務管理學系 許怡欣副教授 智心聯盟 醫院管理首席顧問 國立臺灣大學獸醫學系 李繼忠助理教授 臺大教學動物醫院 小動物腫瘤內科獸醫師 57 國立臺灣大學獸醫學系 周崇熙副教授 人畜共通傳染病研究中心 主任
- 58. 敬請指教，歡迎分享
Notes de l'éditeur
- 根據2013年的調查，粗略估計每十人擁有一隻犬貓，十五年前就讀台大獸醫時，在東南家畜醫院的見習時期協助吳院長處理將近3000次飼主看診的過程
- 當然，大家通常有個疑問，為什麼寵物醫療會比我們的醫療費用還高呢？ 第一個，寵物醫療既沒有健保負擔、而看診量又相對較少的情形之下，同樣的醫療條件，當然會高於我們的醫療費用