Ankylostomes et ankylostomiase humaine
B Chevalier
M Ka-Cisse
ML Diouf
F Klotz
Résumé. – L’ankylostomiase est une helminth...
capacités d’adaptation au milieu extérieur dépendent des conditions
climatiques qui vont alors influer sur l’intensité et l...
États-Unis [49]
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Clinique
Les signes cliniques varient avec les phases du développement du
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FORMES CLINIQUES
¶ Formes asymptomatiques
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techniques ne sont pas utilisées dans un laboratoire de routine, mais
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minimes cédant à l’arrêt du traitement ont été décrits. Il doit être
utilisé avec précaution en cas d’atteinte hépatique. ...
en place une stratégie pour la prévention et le contrôle des infections
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Ankylostomes et ankylostomiase humaine

  1. 1. Ankylostomes et ankylostomiase humaine B Chevalier M Ka-Cisse ML Diouf F Klotz Résumé. – L’ankylostomiase est une helminthiase digestive cosmopolite, due à deux nématodes, Ancylostoma duodenale et Necator americanus. Survenant dans tous les pays chauds et humides, elle affecte près du quart de la population mondiale. Relativement bénigne dans les régions tempérées, elle est responsable en zone tropicale d’une infestation parasitaire souvent massive, avec spoliation sanguine pouvant conduire à une anémie pernicieuse. Son retentissement peut être dramatique chez les jeunes enfants, qui sont particulièrement vulnérables lors de la croissance et chez lesquels un traitement insuffisant ou absent expose à des séquelles neurologiques psychomotrices définitives. Chez les femmes enceintes ou en âge de procréer, l’anémie est responsable de naissances prématurées et de mortalités maternelle, prénatale ou périnatale élevées. Si le traitement antihelminthique à base de benzimidazolés est particulièrement efficace à l’échelon individuel, son utilisation au cours de traitements de masse expose à de nombreux échecs, en l’absence d’amélioration comparable des conditions de vie et du niveau d’hygiène. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : helminthiase, parasitose intestinale, ankylostomes, Ancylostoma duodenale, Necator americanus , antihelminthiques, benzimidazolés. Introduction Avec près d’un milliard d’individus infectés dans le monde, l’ankylostomiase représente l’une des parasitoses les plus répandues. S’accompagnant de troubles digestifs, elle entraîne une anémie pernicieuse, progressive et d’évolution lente dont le retentissement, parfois sévère chez les jeunes enfants et surtout les femmes en âge de procréer, représente une cause majeure de morbidité et de mortalité. C’est une helminthiase digestive due à la présence isolée ou associée de deux nématodes parasites de l’homme (Ancylostoma [A.] duodenale et Necator [N.] americanus), mais des nématodes intestinaux animaux peuvent aussi, de façon accidentelle, infecter l’homme (A. ceylanicum, A. caninum, A. braziliense, A. japonicum et Uncinaria stenocephala). Sévissant à l’état endémique dans la plupart des régions tropicales et subtropicales du globe, l’ankylostomiase est étroitement associée aux pratiques agricoles, mais peut également s’observer dans les pays tempérés ou froids, dès que les conditions ambiantes lui sont favorables (mines, tuileries, briqueteries, solfatares…). La mise en œuvre de traitements antihelminthiques de masse par les organisations sanitaires internationales et les services de santé des pays concernés n’a pas apporté les résultats escomptés, notamment pour les enfants, chez lesquels l’infection réapparaît avec la même intensité 4 à 12 mois après l’arrêt du traitement. Si en Europe et aux États-Unis cette helminthiase a pu disparaître grâce à l’amélioration des conditions de vie, l’espoir repose désormais, dans les pays en voie de développement, sur la mise au point d’un vaccin efficace. Benoît Chevalier : Spécialiste des Hôpitaux, service de biologie. Francis Klotz : Professeur, titulaire de la chaire de médecine tropicale à l’EASSA (Val de Grâce, Paris), service de pathologie digestive. Hôpital d’instruction des Armées Clermont Tonnerre, BP 41, 29240 Brest Naval, France. Mariana Ka-Cisse : Maître-assistant, clinique médicale 2, hôpital Abass Ndao, Dakar, Sénégal. Mamadou L Diouf : Maître-assistant, clinique médicale 1, hôpital Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal. Historique L’agent causal de l’ankylostomiase a été découvert fortuitement en 1838 par Angelo Dubini, au cours d’une autopsie faite sur une jeune italienne morte à Milan. Plusieurs années plus tard, Pruner (1847), Bilharz (1852) et Griesinger (1854) observent des vers et des œufs d’ankylostome en Égypte et signalent que les plaies produites par ces vers sur la muqueuse duodénale sont responsables de l’anémie ou chlorose d’Égypte. Un peu plus tard, Wucherer (1866) considère à Bahia (Brésil) que ces vers sont également responsables d’une maladie désignée sous le nom d’ « opilação », tandis que Savignac et Moura les incriminent dans l’anémie des pays chauds. Mais c’est grâce à Davaine (1853), qui le premier a montré la possibilité de diagnostiquer les helminthiases par la recherche des œufs de vers dans les selles, que les médecins italiens (Grassi, Parona) apprennent, dès 1870, à reconnaître les œufs d’ankylostome chez les tuiliers et les ouvriers des rizières. Longtemps considérée comme une maladie des tropiques et donc ignorée des médecins européens, c’est en 1880 que la survenue d’une épidémie sévère d’anémie pernicieuse chez les ouvriers italiens participant au percement du tunnel du Saint-Gothard, permettra à Perroncito de mettre en évidence la responsabilité de l’ankylostomiase [7] . Depuis cette époque, des travaux faits en France et à l’étranger (Belgique, Allemagne) ont rapporté l’existence de l’ankylostomiase dans de nombreuses mines (anémie des mineurs), tuileries (anémie des tuiliers) et briqueteries, c’est-à-dire dans les abris naturels où se trouvent une atmosphère chaude et humide, et de la boue. Rappel épidémiologique RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE L’ankylostomiase est une parasitose cosmopolite dont les aspects épidémiologiques varient selon le niveau socioéconomique et sanitaire des pays. Toutefois, en raison de la nature de son cycle, ses EncyclopédieMédico-Chirurgicale8-516-A-10–4-340-A-10 8-516-A-10 4-340-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Chevalier B, Ka-Cisse M, Diouf ML et Klotz F. Ankylostomes et ankylostomiase humaine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Maladies infectieuses, 08-516-A-10, Pédiatrie, 4-340-A-10, 2002, 10 p. EMC [240]150 564
  2. 2. capacités d’adaptation au milieu extérieur dépendent des conditions climatiques qui vont alors influer sur l’intensité et la périodicité du parasitisme. Émis dans les selles sous formes d’œufs, ce parasite doit subir une maturation dans le milieu extérieur pour parvenir au stade infestant. Ainsi, dans les pays à économie de transition, notamment dans les régions où règnent plus souvent promiscuité et éducation sanitaire insuffisante, l’absence de maîtrise du péril fécal et l’emploi d’engrais humains pour fertiliser les cultures entretiennent la transmission, en pérennisant les cycles parasitaires et les réinfections à l’origine de l’échec des programmes de lutte antihelminthique de masse. Cependant, la distribution géographique respective de chacun des deux nématodes humains, Ancylostoma duodenale et Necator americanus, n’est pas toujours mise en évidence dans les travaux publiés, en l’absence de différenciation précise des œufs des deux parasites par les laboratoires de routine, et en raison de la fréquence des infections mixtes en zone d’endémie. Les infections avec N. americanus s’observent de façon prédominante entre les tropiques du Cancer et du Capricorne, notamment en Afrique subsaharienne, au sud de la Chine et de l’Inde, dans les pays d’Asie du Sud-Est ainsi qu’en Amérique du Sud et Centrale (« ankylostome du Nouveau Monde ») (fig 1). Dans certaines régions, la prévalence atteint 17 % de la population, comme en Chine où près de 200 millions d’individus sont porteurs d’ankylostomes, tandis que dans d’autres pays, comme la Papouasie-Nouvelle-Guinée, c’est l’ensemble de la population (100 %) qui est parasitée. Par ailleurs, bien qu’il ne s’agisse plus réellement d’un problème de santé publique, N. americanus s’observe également en Amérique du Nord (depuis 1902) dans les états du Texas et de Géorgie (premiers cas décrits en 1972) [28] . La distribution géographique de A. duodenale (« ankylostome de l’Ancien Monde ») qui recouvre les aires africaine, indienne et chinoise de N. americanus, s’observe également de façon largement prédominante, et parfois même exclusive, en Europe méridionale, dans les régions nord de l’Inde, de la Chine et de l’Afrique du Nord. Cela s’explique en partie par les capacités d’hypobiose d’A. duodenale qui, supérieures à celles de N. americanus, lui permettent de survivre lorsque les conditions climatiques sont défavorables à la poursuite de son cycle parasitaire. Espèce répandue dans le monde entier, A. caninum (décrit par Ercolani en 1859) est surtout un parasite intestinal du chien et du chat. L’homme n’est pas infesté par le ver adulte, mais les larves produisent une dermatite papuleuse simple ou rampante. Toutefois, il a été rapporté en Australie comme agent responsable des gastrites et entérites à éosinophiles [39] . Facile à conserver dans les laboratoires, c’est le modèle expérimental de choix. Également parasite accidentel de l’homme, A. ceylanicum (décrit par Loos en 1911) s’observe habituellement en Inde et en Asie du Sud-Est. Toujours en petit nombre chez l’homme et généralement associé à d’autres helminthes, A. braziliense (décrit par de Faria en 1910) prédomine nettement en zone tropicale, où il est transmis essentiellement par le chien et le chat, plus rarement par d’autres espèces. Une transmission autochtone est possible bien que rare en milieu tempéré (Europe du Sud). Les grandes zones d’endémie sont représentées par l’Amérique intertropicale, de la Floride à l’Argentine en passant par l’arc antillais, l’Afrique Noire, l’Afrique du Nord, Madagascar, l’Inde, l’Asie du Sud-Est et l’Australie [50] . Son rôle pathogène à l’état adulte est peu important mais il provoque en revanche, à l’état larvaire, une dermatite vermineuse rampante ou larva migrans cutanée. A. japonicum est une espèce diagnostiquée dans l’intestin de l’homme au Japon par Fukuda et Katsurada en 1925. Des larves rapportées à Uncinaria stenocephala (décrit par Groelich en 1789), qui vit à l’état adulte chez le chien et divers carnivores, ont été trouvées dans une dermite papuleuse chez un patient danois [7] . Pour toutes ces espèces, le climat tropical favorise le parasitisme animal et la survie des larves dans le sol, tandis que le sous- développement multiplie les possibilités de contact infectant : chiens errants, travail manuel, mode vestimentaire, absence de chaussures, défécation sauvage… Contrairement aux autres helminthiases (ascaridiase, tricocéphalose) qui prédominent chez l’enfant de plus de 2 ans pour décliner ensuite à l’adolescence, la prévalence des infestations à ankylostomes atteint de façon pratiquement égale toutes les classes d’âge, l’infection débutant le plus souvent avant l’âge de 2 ans [21] . AGENT PATHOGÈNE Le genre Ancylostoma (de « agkylo » : crochu, et « stome » : bouche), dont l’espèce type est A. duodenale, appartient à la sous-famille des Ancylostominae. Le genre Necator dont l’espèce type est N. americanus appartient à la sous-famille des Necatorinae. Ces deux familles constituent la superfamille des Ancylostomatoidae, appartenant à l’ordre des strongylidés et à la classe des nématodes dans l’embranchement des némathelminthes. N. americanus a été identifié en 1902 par Charles W Stiles au décours d’épisodes d’anémie dans les populations rurales du sud-est des 1 Répartition géographique de Necator americanus et Ancylostoma duodenale. 8-516-A-10 Ankylostomes et ankylostomiase humaine Maladies infectieuses Pédiatrie4-340-A-10 2
  3. 3. États-Unis [49] . À l’âge adulte, les vers cylindriques, de couleur blanc nacré ou rosé (après un repas sanguin), sont parfois difficiles à distinguer macroscopiquement entre eux, les vers de N. americanus étant à peine plus minces et plus courts que ceux d’A. duodenale. La longueur des vers mâles est d’environ 7 à 9 mm, celle des vers femelles entre 9 et 11 mm. Ils vivent exclusivement dans le duodénum et le jéjunum, en s’attachant à la muqueuse intestinale par les lames tranchantes ventrales de leur capsule buccale (fig 2). Leur longévité est de l’ordre de 3 à 5 ans. La perte sanguine causée par chaque ver adulte de N. americanus, mesurée à l’aide d’hématies marquées au chrome 51, est de l’ordre de 0,01 à 0,04 mL par ver et par jour, soit au total environ 30 mL par jour chez l’homme [40] . Cette spoliation sanguine par N. americanus est moins importante que celle occasionnée par A. duodenale. Les vers mâles et femelles sont en nombre égal, chaque femelle étant fécondée par un seul mâle. Un ver femelle de N. americanus gravide pond quotidiennement 5 à 10 000 œufs, expulsés avec les fèces. Les œufs non embryonnés, ellipsoïdes, ont une longueur moyenne de 70 µm et une largeur de 40 µm. À largeur égale, ils sont donc sensiblement plus longs que ceux d’A. duodenale qui mesurent, dans les mêmes conditions d’examen, 60 µm sur 40 µm. À la différence de l’anguillulose, on n’observe jamais de larves lors de l’émission de selles fraîches, la poursuite du cycle de maturation des œufs d’ankylostome s’effectuant uniquement en milieu extérieur lorsque les conditions de température (20 à 30 °C) et d’humidité sont réunies. Ancylostoma duodenale, découvert par Dubini en 1838, a fait l’objet de nombreux travaux d’observation, d’abord en Égypte avec Loos en 1901 puis en Inde avec Schad qui, tous deux, décrivirent les différentes étapes du cycle parasitaire [26, 44] . Les vers adultes d’A. duodenale sont en règle générale plus longs et plus larges que ceux de N. americanus. Le ver mâle mesure de 8 à 11 mm et le ver femelle environ 10 à 13 mm. Leur longévité dans l’intestin est brève, de l’ordre de 1 an. En dépit de cette courte vie, mais grâce à la présence d’une capsule buccale à quatre crochets recourbés en hameçon (fig 3), la spoliation sanguine est plus importante (0,05 à 0,3 mL par ver et par jour, soit au total 140 à 400 mL par jour), et le nombre d’œufs pondus par chaque femelle gravide est plus grand (10 à 30 000 œufs par jour et par ver). RÉSERVOIRS DE PARASITES A. duodenale et N. americanus sont exclusivement humains. A. ceylanicum et A. braziliense sont des parasites intestinaux des chiens et des chats. A. caninum et U. stenocephala ne sont hébergés que par les chiens. CYCLE PARASITAIRE (fig 4) Comme les anguillules, le cycle évolutif des ankylostomes est monoxène (absence d’hôte intermédiaire), avec des stades de vie libre dans le sol. Ce cycle se déroule en trois phases : l’une dans le milieu extérieur, la deuxième dans les tissus de l’organisme humain, la troisième dans le tube digestif. ¶ Maturation des œufs (milieu extérieur) Dès leur émission dans le milieu extérieur, et lorsque les conditions physicochimiques (chaleur, humidité, pH, teneur en oxygène, obscurité, composition du sol : sable, humus) sont favorables, les œufs non embryonnés se segmentent en blastomères. La température optimale pour l’éclosion des œufs est plus faible pour A. duodenale (22 à 26 °C) que pour N. americanus (27 à 30 °C), expliquant la répartition géographique de ces deux espèces : régions tropicales pour N. americanus ; régions tropicales + foyers localisés (galeries de mines, tunnels) ou sporadiques des régions tempérées chaudes pour A. duodenale [36] . À température ambiante, l’embryon se forme en 24 heures, puis perce la coque de l’œuf libérant une larve rhabditoïde (L1), à double renflement œsophagien (rappelant celui des nématodes libres du genre Rhabditis). Très mobile, se nourrissant de débris organiques, cette larve grandit, atteint 250 à 300 µm en quelques jours, puis subit une première mue, devenant une larve strongyloïde (L2) qui mesure environ 350 µm (avec un seul renflement œsophagien terminal, comme les nématodes du sous-ordre Strongylina). Ce n’est cependant qu’au stade suivant (L3) que la larve grandit (560 µm), devient infestante, toujours enkystée dans la mue du deuxième stade (L2) qui constituera sa gaine. ¶ Facteurs environnementaux À ce stade, la résistance et la vitalité des larves sont remarquables, pouvant persister 3 semaines en atmosphère froide, jusqu’à 2 à 10 mois lorsque les conditions sont favorables (sols des cultures ou des mines, engrais humain, lieux de défécation) et plus longtemps encore (18 mois) dans l’eau. Les larves sont très nombreuses autour des points de défécation humaine, où elles trouvent un biotope favorable [3] . Quand l’air est saturé d’humidité, ces larves possèdent un géotropisme négatif : elles cherchent à s’élever au-dessus du sol, 2 Capsule buccale de Necator americanus. 3 Capsule buccale d’Ancylostoma duodenale. Œuf 70 µm (Necator americanus) 60 µm (Ancylostoma duodenale) Dans le milieu extérieur développement et mue des larves rhabditoïdes vers la forme infestante (en 7 à 10 jours) Pénétration transcutanée des larves L3 (ou parfois per os pour Ancylostoma duodenale) Migration par voie circulaire des larves jusqu’au poumon, trachée, larynx, pharynx où elles seront dégluties Apparition des œufs dans les selles 1 à 2 mois après l’infection Spoliation sanguine duodénale (0,03 à 0,2 mL/ver/j) par les vers adultes 4 Cycle parasitaire de Necator americanus et Ancylostoma duodenale [21] . Maladies infectieuses Ankylostomes et ankylostomiase humaine 8-516-A-10 Pédiatrie 4-340-A-10 3
  4. 4. à condition que le substratum sur lequel elles se déplacent soit humide ou mouillé, comme cela peut s’observer dans les mines sur les poutres en bois qui soutiennent les galeries à hauteur des mains des travailleurs, sur l’herbe humide, les tiges des plantes, ou encore lors des cultures de selles en boite de Pétri. À l’inverse, quand l’air devient sec, ces larves ne cherchent pas à gagner la profondeur des sols, et meurent si elles ne trouvent pas rapidement un hôte favorable pour la poursuite de leur cycle. Outre l’hygrotropisme (attraction des larves par l’eau) et le thermotropisme (positif tant que la température ne dépasse pas 35 à 37 °C), les larves d’ankylostome possèdent un histotropisme (attirance pour les tissus vivants ou morts) favorable lorsqu’il conduit les larves chez leur hôte définitif (homme) ou défavorable quand il les conduit chez un hôte non définitif (porc, chien, rat…) chez lequel elles s’égarent et meurent. Ainsi, par le jeu des facteurs physicochimiques et biologiques naturels, de nombreuses larves sont détruites dans le milieu extérieur malgré les centaines de milliers d’œufs déposés sur le sol chaque jour par les malades. ¶ Infestation de l’hôte Lors de la pénétration cutanée, ces larves infestantes (L3) perdent, pour la plupart d’entre elles, leur gaine. Grâce à des mouvements de reptation et la sécrétion de sérines protéases dégradant les fibres de collagène (types I, III, IV et V), de fibronectine, de laminine et d’élastine (N. americanus) ou de métalloprotéases (A. duodenale et A. caninum), elles traversent les différentes couches de l’épiderme, gagnant ainsi, par voie sanguine ou lymphatique, le cœur, le poumon, la trachée, avant d’être dégluties dans le tube digestif [6, 19] . Arrivées dans le duodénum, les larves subissent, vers le 28e jour, une nouvelle mue (L4), puis se transforment définitivement en ver adulte. On estime qu’il s’écoule approximativement 49 jours (pour A. duodenale) à 56 jours (pour N. americanus) entre le moment où la larve infestante (L3) pénètre chez l’homme et le moment où le ver adulte femelle libère ses œufs. Toutefois, les larves (L3) d’A. duodenale ont, lorsque l’environnement (saison chaude et sèche) est défavorable à la poursuite de leur cycle, la possibilité de ralentir leur métabolisme (hypobiose, dormance) et de stopper leur développement. Celui-ci, reprenant lors de la saison des pluies suivantes, permet d’expliquer la pérennisation de l’infection et de rendre compte des échecs thérapeutiques observés. Par ailleurs, si la voie cutanée reste la voie de pénétration essentielle et même exclusive pour N. americanus, l’infestation par voie buccale est possible (et parfois prédominante dans certaines régions endémiques) pour A. duodenale chez qui, également, l’observation d’une transmission per os, verticale transplacentaire ou lors de l’allaitement, explique les cas d’ankylostomiase observés chez les tout petits enfants [20, 43] . Plus rarement, la pénétration des larves peut se faire par inhalation [4] . Physiopathologie et immunité AU MOMENT DE LA PÉNÉTRATION DANS L’ORGANISME La migration des larves infestantes au travers des tissus n’entraîne généralement pas de lésions viscérales sévères, sauf en cas d’infestation massive où un retentissement pulmonaire peut s’observer. Ces larves libèrent une famille de protéines (ASP : Ancylostoma secreted proteins) dont la fonction n’est pas encore parfaitement définie, mais qui possèdent des séquences d’acides aminés homologues dans leur région C-terminale avec certains venins d’insectes (CRISP : cystein-rich secretory proteins). Ces ASP, hautement antigéniques, seraient impliquées dans les phénomènes inflammatoires parfois importants observés lors de la pénétration des larves dans l’organisme. Deux de ces protéines, ASP-1 (45 kDa) et ASP-2 (22 kDa), ont particulièrement été étudiées pour évaluer leur capacité à induire une immunité lors d’essais vaccinaux [45] . N. americanus sécrète une acétylcholinestérase antigénique [37] . Un tableau clinique de larva migrans cutanée survient quand A. braziliense n’arrive pas à franchir la membrane basale dermoépidermique, et doit alors migrer latéralement dans les couches cutanées superficielles, la libération de hyaluronidase permettant à la larve de progresser entre les kératinocytes [21] . DANS LE TUBE DIGESTIF Les vers d’ankylostome sont à l’origine d’une spoliation sanguine lors de leur fixation à la muqueuse intestinale. Ils utilisent leurs crochets (A. duodenale) ou leurs lames tranchantes (N. americanus) pour s’ancrer dans la muqueuse et la sous-muqueuse qu’ils broutent et dilacèrent, puis libèrent un ensemble de polypeptides aux propriétés anticoagulantes et anti-inflammatoires. Des études menées sur A. caninum ont permis de cloner et d’identifier certains peptides, de les rattacher à la famille des inhibiteurs des sérines protéases, et de préciser leur mode d’action par inhibition du facteur Stuart (Xa) et du facteur tissulaire (VIIa). Cette atteinte des facteurs de la voie extrinsèque de la coagulation entraîne l’abaissement du taux de prothrombine. Ces polypeptides de bas poids moléculaires possèdent une certaine homologie avec les inhibiteurs de sérines protéases d’autres nématodes (inhibiteurs de la trypsine, de l’élastine, de la chimiotrypsine chez Ascaris sp.) mais il semble qu’ils soient les seuls à avoir cette spécificité anticoagulante [10, 48] . Ils sont l’objet de nombreuses études en vue de leur utilisation éventuelle dans le domaine cardiovasculaire [52] . Démontré chez A. caninum, d’autres protéines anticoagulantes pourraient intervenir, notamment au niveau des récepteurs du fibrinogène (GPIIb/IIIa) et du collagène (GPIa/IIa) des plaquettes sanguines, en diminuant leur capacité d’adhésion et d’agrégation [12] . Ainsi, l’effraction des capillaires muqueux et sous-muqueux entraîne de façon chronique l’extravasation de sang dans la lumière intestinale, et par voie de conséquence, une anémie de déperdition. Le retentissement de cette anémie ferriprive chez les enfants peut être particulièrement grave, en raison du risque de troubles de la maturation intellectuelle et des fonctions cognitives qu’elle entraîne, la maturation des neurones dopaminergiques et la synthèse des enzymes cérébraux étant fer-dépendantes. MÉCANISMES D’ÉCHAPPEMENT DU PARASITE Les vers adultes libèrent une protéine de 41 kDa (NIF : neutrophil inhibitor factor) inhibant la migration, l’adhésion et la phagocytose des polynucléaires neutrophiles aux cellules endothéliales vasculaires. En se liant aux récepteurs CD11b et CD18 des polynucléaires neutrophiles activés, le NIF joue un rôle anti- inflammatoire important, permettant aux vers adultes d’échapper à la réponse immune de l’hôte humain, expliquant la chronicité de certaines infections [33] . Cette immunotolérance protègerait ainsi le parasite des défenses immunitaires de l’hôte dans une sorte de niche immunologique [14] . Depuis plusieurs années, de nombreux travaux cherchent à évaluer le potentiel anti-inflammatoire de ce facteur vasculoprotecteur [2, 24] . IMMUNITÉ ANTIPARASITAIRE La réponse immunitaire à l’infection par Ancylostoma sp., qui a fait l’objet de nombreux travaux, n’est en réalité pas totalement élucidée. Toutes les classes et sous-classes d’anticorps sont produites (immunoglobuline [Ig]M, IgG, IgE), mais leur utilisation sérodiagnostique ou épidémiologique est difficile à mettre en œuvre, en raison de nombreuses réactions croisées avec les autres helminthiases [29] . Des études séroépidémiologiques et des observations effectuées chez des volontaires sains infectés par N. americanus montrent que la réponse immunitaire cellulaire et humorale n’est pas bien corrélée avec une résistance à la réinfection, mais permettrait néanmoins de diminuer la charge parasitaire et la fécondité des vers adultes femelles [29, 38] . 8-516-A-10 Ankylostomes et ankylostomiase humaine Maladies infectieuses Pédiatrie4-340-A-10 4
  5. 5. Clinique Les signes cliniques varient avec les phases du développement du parasite et la densité de l’infection. Trois tableaux cliniques se succèdent, les deux premiers correspondant à la migration des stades larvaires (et habituellement observés lors d’une primo- infestation), le dernier à celui des vers adultes. Ces tableaux cliniques sont parfois difficiles à reconnaître et à rattacher spécifiquement à l’ankylostomiase, l’infection étant souvent associée à d’autres parasitoses, notamment en zone d’endémie. Ils ont pu toutefois être relativement bien décrits à la suite d’infestations humaines volontaires [8, 11] . PHASE D’INFESTATION (DERMITE D’INOCULATION) La pénétration transcutanée des larves infestantes (L3) se produit, en quelques minutes, aux points de contact des téguments avec le sol contaminé (« gale » de terre), le plus souvent au niveau des bords latéraux des pieds et des espaces interdigitaux (notamment entre le premier et le second orteil) chez les gens qui marchent pieds nus, ou plus rarement au niveau des avant-bras (« ground itch »), des fesses, du dos ou de l’abdomen. Cette pénétration tégumentaire, d’abord mécanique due à la mobilité de la larve, puis aidée par l’équipement enzymatique sécrété, va entraîner, en 24 heures, l’apparition d’un érythème maculoprurigineux, disparaissant en quelques jours. Bien que peu prurigineuses initialement lors d’une primo-infestation, des infestations répétées, notamment chez les mineurs en zone tempérée ou le sujet expatrié en zone tropicale, entraînent une sensibilisation croissante pouvant s’accompagner d’urticaire localisée puis diffuse, parfois douloureuse et vésiculeuse, faisant craindre alors un érysipèle. Des lésions de grattage peuvent aussi s’observer et entraîner une dermatose chronique avec eczématisation et lichénification, aboutissant dans les mines aux nodules rouges de la « gourme des mineurs », et sous les tropiques aux suppurations et au phagédénisme (urticaire tubéreuse) [23] . À terme cependant, les infestations quotidiennes chez les sujets vivant en zone d’endémie entraînent rapidement un phénomène de désensibilisation. PHASE D’INVASION PULMONAIRE, PHARYNGÉE ET LARYNGOTRACHÉALE Après un passage dans la circulation sanguine et lymphatique générale, les larves atteignent, en 1 semaine environ, le cœur droit puis le poumon. Elles traversent les alvéoles pulmonaires, remontent vers le pharynx et sont dégluties dans l’œsophage. Ce transit des larves peut s’accompagner d’une irritation des voies aériennes supérieures (« catarrhe des gourmes ») telle que toux quinteuse, dysphagie avec sialorrhée, voix rauque, prurit nasal, crachats hémoptoïques, dyspnée asthmatiforme…, sans que l’on puisse parler réellement de syndrome de Löffler. Cette symptomatologie pulmonaire est habituellement moins intense que celle observée au cours d’infestations par Ascaris sp. ou Toxocara sp. L’auscultation pulmonaire est sans particularité. On n’observe habituellement pas d’infiltrats pulmonaires radiologiques, sauf en cas d’infestation massive. Des signes généraux à type d’urticaire peuvent accompagner la migration des larves. PHASE D’ÉTAT INTESTINALE Les manifestations digestives et anémiques observées au cours de cette phase sont liées, d’une part à l’atteinte de la muqueuse duodénojéjunale par les vers adultes, d’autre part aux conséquences de la spoliation sanguine engendrée par l’érosion des muqueuses. ¶ Troubles digestifs La présence d’ankylostomes en petit nombre (inférieur à 20 A. duodenale ou 100 N. americanus) dans le tube digestif est parfois bien tolérée, mais dès que le nombre de parasites augmente, en particulier chez les sujets malnutris, des signes de gastrite ou de duodénite s’observent : douleur épigastrique précoce, postprandiale ou nocturne, accompagnée d’une sensation de pesanteur ou de ballonnement, de distension épigastrique irradiant vers l’épaule gauche ou la fosse iliaque gauche. Cette douleur peut prendre l’aspect d’une manifestation pseudo- ulcéreuse, associée à des éructations et du pyrosis plus ou moins calmé par l’absorption d’aliments tampon qui, associée à une perversion du goût, explique la géophagie présentée par les enfants et même certains adultes (ingestion de terre, boue, craie : « pica » des amérindiens). Nausées et vomissements sont rares, alors que la diarrhée est constante (5 à 10 selles par jour) avec des selles davantage foncées que sanglantes. Les signes de duodénite s’observent essentiellement au cours de la primo-infestation et disparaissent en 1 mois, seule la diarrhée peut réapparaître, si une réinfestation se produit. ¶ Syndrome anémique Les signes d’anémie sont constants, mais leur intensité est fonction de la charge parasitaire (spoliation sanguine non compensée si n > 500 vers), du type d’ankylostome en cause (pertes sanguines plus importantes avec A. duodenale qu’avec N. americanus), des réserves en fer de l’organisme (fonction de l’âge et du sexe du patient : l’homme est plus résistant que la femme, elle-même plus résistante que l’enfant ou le sujet âgé), de son état nutritionnel et de la nature de son alimentation. La spoliation sanguine qui survient est davantage en rapport avec l’érosion et le saignement des muqueuses digestives qu’avec la consommation de sang par les vers eux-mêmes. Ceux-ci n’assimilent en réalité qu’une petite partie du sang, gaspillant le reste. De plus, ces vers changeant d’emplacement toutes les 4 à 6 heures, on conçoit que le délabrement de la muqueuse puisse être important, en dépit d’une régénération progressive. Ainsi, cliniquement, on peut observer à des degrés variables, une asthénie progressive avec dyspnée d’effort, une tachycardie, des palpitations, un souffle systolique, une pâleur cutanéomuqueuse, des bourdonnements d’oreille ou des vertiges. Plus rarement, a été décrite l’apparition d’une glossite, d’une stomatite ou d’une pyorrhée alvéolodentaire. La carence martiale entraîne une modification des ongles qui deviennent mous, aplatis et retournés (onychomalacie avec platyonychie et coïlonychie). Il s’agit d’une anémie de déperdition, non hémolytique et donc sans ictère. Dans les cas avancés, une hypoprotidémie secondaire aux pertes plasmatiques digestives va se traduire par l’apparition d’œdèmes siégeant surtout à la face (paupières), aux organes génitaux, aux chevilles ou plus rarement au niveau des séreuses (pleurésie, péricardite, ascite, exceptionnellement anasarque). Il s’agit d’œdèmes sous-cutanés déclives, mous, indolents, prenant le godet. Non améliorés par le repos, un régime désodé ou les diurétiques, ils ne cèdent qu’au traitement antihelminthique [27] . D’installation très progressive, cette anémie est longtemps bien tolérée, parfois de découverte fortuite avec un taux d’hémoglobine pouvant atteindre 3 g/dL [54] . Elle est souvent aggravée par une parasitose associée (paludisme, amibiase…), une hémoglo- binopathie, un déficit enzymatique (glucose 6-phosphate déshy- drogénase [G6PD], pyruvate-kinase) ou par l’association avec d’autres carences (B12, acide folique) [5] . Dans les formes chroniques, notamment en zone d’endémie, on peut se trouver en présence d’un tableau d’anémie pernicieuse avec un syndrome neuroanémique entraînant céphalées, insomnie, paresthésie des extrémités, hypotonie musculaire et troubles de la marche, abolition des réflexes ostéotendineux et exceptionnellement paraplégie. Chez l’enfant, cette anémie peut être responsable d’un retard psychomoteur. Chez l’adulte, des troubles de la mémoire, une apathie et un syndrome dépressif ont été rapportés. Maladies infectieuses Ankylostomes et ankylostomiase humaine 8-516-A-10 Pédiatrie 4-340-A-10 5
  6. 6. FORMES CLINIQUES ¶ Formes asymptomatiques Elles s’observent au cours d’infestations légères (30 à 80 % des cas) [30] . En l’absence de réinfestation, la guérison peut se faire en 5 à 10 ans avec restauration spontanée de l’anémie. ¶ Formes hémorragiques Des formes hémorragiques aiguës, intestinales, avec diarrhées et méléna ont été rapportées principalement en Asie, chez des enfants sévèrement infestés par A. duodenale. On observe, dans plus de 80 % des cas, une chute brutale et importante de l’hémoglobine (< 6 g/dL). La mortalité de ces formes est élevée [13] . ¶ Formes selon le terrain Chez la femme, les besoins en fer sont importants, surtout si les grossesses sont répétées et rapprochées. Une déglobulinisation massive peut provoquer un avortement, un accouchement prématuré ou plus rarement le décès de la mère par défaillance cardiaque au cours du travail. La mortalité néonatale est importante. Chez l’enfant, une infestation permanente, même modérée, expose au ralentissement de la croissance et du développement psychomoteur. La puberté est retardée. Le problème réside dans la difficulté du diagnostic. En effet, les signes cliniques sont souvent modestes, n’attirent pas toujours l’attention et retardent la mise en route du traitement antihelminthique et martial. Une carence martiale non ou insuffisamment traitée pendant la période pubertaire expose à des séquelles neurologiques définitives. Diagnostic EXAMENS BIOLOGIQUES D’ORIENTATION ¶ Numération-formule sanguine Les signes hématologiques sont le reflet de l’infestation par les larves et les vers adultes, ainsi que des conséquences engendrées par la spoliation sanguine. – L’anémie est toujours présente mais parfois discrète et longtemps normocytaire, normochrome, normosidérémique et peu régénérative dans les infestations débutantes ou modérées. Dans les formes habituelles, il s’agit d’une anémie de déperdition, proportionnelle à l’intensité de la charge parasitaire, progressivement microcytaire (volume globulaire moyen [VGM] < 80 fl), hypochrome (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine [TCMH] < 27 pg), hyposidérémique (ferritine abaissée). Il n’y a pas d’anisocytose, pas de poïkilocytose, pas de polychromatophilie ni de réticulocytose : ces signes n’apparaissent qu’au décours d’un traitement martial et traduisent la régénération globulaire. – Une hyperleucocytose est fréquente, débutant progressivement 1 à 2 semaines après l’infestation. Cette leucocytose est modérée (10 à 20 G/L), parfois plus importante pouvant atteindre jusqu’à 40 G/L. Elle disparaît lentement mais peut réapparaître au décours de réactivation de larves hypobiotiques d’A. duodenale. Comme cela est habituel avec les helminthes à cycle intratissulaire, une hyperéosinophilie s’observe lors de la phase de migration tissulaire des larves. Débutant dès le premier mois de l’infestation, le nombre absolu d’éosinophiles est maximal vers le 3e mois (1,5 à 2 G/L, 60 à 80 % de la formule leucocytaire). Puis la courbe s’infléchit, baisse et revient à la normale en 1 à 2 ans. Élément majeur d’orientation à la phase d’invasion, elle devient très inconstante à la phase chronique. Réinfestations et surinfections ne modifient guère les chiffres des leucocytes et des éosinophiles. ¶ Autres marqueurs biologiques – Une carence en folates peut être présente, parfois masquée par la sévérité de l’anémie ferriprive, et ne se révélant alors qu’après correction de l’anémie. – La ferritine sérique, très sensible aux variations de la charge parasitaire intestinale, est abaissée avec augmentation de la capacité de saturation de la sidérophiline. – L’hypoprotidémie porte surtout sur l’albumine. Le zinc sérique est abaissé. – La recherche de sang dans les selles est positive dès la 3e semaine de l’infestation. ¶ Diagnostic indirect immunologique Des anticorps sériques des différentes classes (IgG, IgM, IgA, IgE) apparaissent au cours de l’infection, et peuvent être détectés par immunofluorescence indirecte, enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) ou immunoblot. Pour certains auteurs, le dosage d’IgE refléterait le niveau d’activation des lymphocytes Th2, et serait négativement corrélé avec le poids et la fécondité des vers adultes femelles [38] . Pour d’autres, l’isotype IgG4 pourrait servir de marqueur épidémiologique potentiel [35] . Cependant, l’absence de standardisation dans le choix de l’antigène parasitaire (préparé à partir des larves infestantes ou sécrété par les vers adultes) et les nombreuses réactions croisées avec les autres helminthes, limitent l’utilisation de la sérologie en pratique courante. Cette approche reste cependant utile dans le cadre d’enquêtes épidémiologiques ou dans l’analyse fondamentale de la réponse immunitaire de l’hôte. DIAGNOSTIC DIRECT PARASITOLOGIQUE Le diagnostic de certitude de l’ankylostomiase repose sur la mise en évidence de l’agent pathogène sous l’une de ses formes évolutives. Un examen coproparasitologique doit être réalisé de principe devant tout trouble digestif ou une anémie observés chez les sujets originaires ou revenant d’une zone tropicale. Un interrogatoire bien conduit (pays visités, mode de vie sur place, activité professionnelle, antécédents médicaux…) permet d’orienter les recherches parasitaires et de déterminer le type d’examens à mettre en œuvre. Lorsque cela est possible, un régime pauvre en résidus améliore la qualité de l’examen macroscopique. ¶ Mise en évidence des œufs L’examen parasitologique des selles permet de retrouver et d’identifier facilement les œufs dès le faible grossissement microscopique. Après fécondation, le ver femelle se met à pondre dans la lumière intestinale environ 5 à 10 000 œufs par jour. Vers le 40e jour, les œufs sont exonérés avec les selles et ont, à ce moment, un aspect caractéristique : ellipsoïdes, symétriques, à coque lisse très mince et transparente, longs en moyenne de 60 µm (A. duodenale) ou de 70 µm (N. americanus), larges de 40 µm (fig 5). Ils sont émis au stade de quatre blastomères (A. duodenale) ou huit blastomères (N. americanus). Les selles examinées doivent être fraîchement émises (délai de 3 heures maximum) sinon la segmentation des blastomères se poursuit tant que la selle n’est pas fixée. L’observation directe d’œufs à huit blastomères ne permet alors plus de différencier A. duodenale de N. americanus. Un résultat négatif n’écarte pas le diagnostic, notamment au cours de la phase d’invasion ou bien au cours des phases d’hypobiose d’A. duodenale : il doit faire répéter l’analyse parasitologique des selles. Le diagnostic différentiel doit se faire avec d’autres œufs non embryonnés : Trichostrongylus colubriformis, Ternidens deminutus, Œsophagostonum sp., œufs en transit d’Heterodera radicicola. ¶ Concentration parasitaire En cas d’infestation modérée, différentes méthodes de concentration sont parfois nécessaires : méthode par sédimentation (Faust, Jahnes…), par flottaison (Willis, Janeckso-Urbanyl…), méthode diphasique (Bailanger, Ritchie…) ou méthode d’éclaircissement (Kato), cette dernière étant la méthode de choix pour les enquêtes de terrain. ¶ Numération des œufs Elle permet de préciser le nombre de vers adultes hébergés par le malade, d’évaluer la charge parasitaire et de la corréler avec 8-516-A-10 Ankylostomes et ankylostomiase humaine Maladies infectieuses Pédiatrie4-340-A-10 6
  7. 7. l’intensité de l’anémie. La numération des œufs est également utilisée au cours d’enquêtes épidémiologiques pour apprécier l’indice d’infestation d’une collectivité humaine, et permet en outre de juger l’efficacité d’un traitement à l’échelon individuel ou collectif. Plusieurs méthodes de comptage ont été proposées : méthode de Stoll, de Caldwell ou Brumpt (dilution [D] de 1 g de selle en eau ordinaire, prélever 1 mL qui contient Y gouttes, compter tous les œufs dans une goutte [soit X], la numération par gramme de selles sera égale à X × Y × D). Toutefois, pour rendre un résultat précis tenant compte de la consistance des selles, il est nécessaire d’appliquer les coefficients correcteurs établis par Zscucke (variant de 0,5 à 2) [17] . Cette numération doit également être relativisée en fonction de : – la nature du régime alimentaire : selon sa richesse en résidu, la quantité de selles éliminée quotidiennement varie. Aussi, pour une plus grande précision, on peut prendre le nombre d’œufs éliminés par 24 heures et non pas par gramme de selles ; – l’âge du malade : nombre d’œufs par gramme de selles, plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte ; – l’ancienneté de la parasitose ; – l’espèce en cause : si une quantité de 5 000 œufs d’A. duodenale par gramme de selles entraîne une anémie importante, il faut plus de 15 000 œufs de N. americanus pour donner une anémie comparable. L’infestation ankylostomienne est dite modérée (inférieure à 2 000 œufs par gramme de selles, correspondant à environ 30 vers adultes d’A. duodenale ou 60 vers adultes de N. americanus), moyenne (entre 2 000 et 10 000 œufs par gramme de selles) ou sévère (supérieure à 10 000 œufs par gramme de selles). ¶ Coproculture parasitaire : étude des larves Elle permet le diagnostic d’espèce avec certitude en obtenant en 24 heures des larves rhabditoïdes L1, puis quelques jours après des larves strongyloïdes enkystées L3 dont les caractères morphologiques, bien que proches, permettent de distinguer les larves strongyloïdes de N. americanus de celles d’A. duodenale (tableau I). Différentes techniques ont été rapportées [17, 31, 42] : culture sur milieu gélosé (technique de Mollet et Derr), culture sur buvard en boîte de Pétri ou en tube, culture de Brumpt modifiée par Sang (mélange de selles, de charbon végétal et d’eau, puis réalisation, au fond d’une boîte de Pétri, d’un cône dont le sommet affleure le couvercle, incubation à 25 °C, observer au microscope les gouttes du couvercle et le pourtour de la selle). Toutes les manipulations doivent être faites gantées, les larves vivantes étant infestantes par voie cutanée. Pour étudier leur morphologie, il est nécessaire de les fixer par addition de quelques millilitres d’alcool à 90° ou de formol à 10 %. ¶ Recherche des vers adultes Le diagnostic d’espèce est réalisé d’après les caractères morphologiques des vers adultes récoltés dans les selles émises 48 heures après un traitement antihelminthique à action paralysante. Elles sont alors mises en suspension avec de l’eau ordinaire dans un verre à pied, avec un agitateur, puis étalées dans un récipient de grande surface que l’on examine sur un fond noir [9] . Examinée au microscope, l’identification de la capsule buccale permet le diagnostic d’espèce (tableau II). EXAMENS ENDOSCOPIQUES Il peut arriver que la parasitose soit découverte de façon fortuite au décours d’un examen endoscopique réalisé dans certaines situations d’anémie ferriprive occulte non étiquetée, faisant craindre une étiologie ulcéreuse, néoplasique ou vasculaire locale [16, 25] . L’endoscopie peut montrer une duodénite œdémateuse, purpurique, et la présence exceptionnelle de vers adultes fichés dans la muqueuse. L’analyse histologique révèle, au sein d’une muqueuse œdématiée et hématique, une infiltration de polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. L’atrophie villositaire est exceptionnelle [1] . TECHNIQUES DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE La mise en œuvre de polymerase chain reaction (PCR) utilisant des techniques de polymorphisme de restriction et d’étude de l’acide désoxyribonucléique (ADN) ribosomal a été rapportée [15, 32] . Ces 5 Œuf d’ankylostome. Tableau I. – Caractères morphologiques des larves strongyloïdes d’ankylostome. Necator americanus Ancylostoma duodenale Longueur moyenne 600 µm 720 µm Aspect de la gaine striations marquées striations peu nettes Partie antérieure petite, arrondie large, aplatie Stylet buccal très développé et réfringent peu développé Intestin même largeur que bulbe œsophagien moins large que bulbe œsophagien Extrémité postérieure de la gaine effilée avec un sommet pointu avec espace libre effilée avec sommet arrondi sans espace libre Tableau II. – Caractères des vers adultes d’ankylostome. Necator americanus Ancylostoma duodenale Épidémiologie Régions tropicales africaines, asiatiques et américaines Régions subtropicales et tempérées chaudes, bassin méditerranéen, Moyen-Orient, nord de l’Inde et de la Chine Longueur Femelles : 9-11 mm Femelles : 10-18 mm Mâles : 8-10 mm Mâles : 8-11 mm Capsule buccale Allongée avec deux lames tranchantes ventrales Sphérique avec deux paires de crochets recourbés en hameçon Nombre d’œufs pondus par jour 5 000 à 10 000 10 000 à 30 000 Charge parasitaire pour 1 000 œufs par gramme de selles 30 10 à 15 Perte quotidienne de sang par ver 0,02 mL 0,2 mL Spoliation sanguine par jour 1,3 mL 2,2 mL Longévité 10 à 15 ans 4 à 5 ans Maladies infectieuses Ankylostomes et ankylostomiase humaine 8-516-A-10 Pédiatrie 4-340-A-10 7
  8. 8. techniques ne sont pas utilisées dans un laboratoire de routine, mais sont essentiellement appliquées dans un but épidémiologique pour le diagnostic d’espèce à partir des œufs et des larves, ou pour l’analyse du polymorphisme des séquences nucléotidiques entre espèces adultes provenant de régions ou continents différents [41] . Traitement Le traitement a pour objectif l’éradication des parasites et la correction de l’anémie. TRAITEMENT ANTIHELMINTHIQUE (tableau III) ¶ Médicaments benzimidazolés L’apparition de la nouvelle génération des benzimidazolés a modifié et simplifié le traitement des helminthiases par la polyvalence de leur action. On dispose aujourd’hui de médicaments antiparasitaires parfaitement adaptés, à la fois efficaces, bien tolérés, de faible coût, et surtout faciles d’emploi (traitement minute) à l’exemple du mébendazole et de l’albendazole efficaces sur l’ankylostomiase, mais aussi sur d’autres helminthiases (ascaridiose, trichocéphalose) fréquemment associées et qui doivent, de principe, être prises en compte en zone tropicale. Quel que soit le traitement utilisé, le contrôle parasitologique post-thérapeutique doit être effectué à 3 semaines puis à 1 an, en raison de l’hypobiose larvaire d’A. duodenale. En fonction des résultats, une seconde cure peut être nécessaire. Albendazole (Zentelt : comprimé à 400 mg ; suspension à 4 %) Faiblement absorbé après administration orale, il exerce son activité antihelminthique directement dans la lumière intestinale [53] . Quelques rares effets adverses (digestifs, céphalées, allergiques) peuvent s’observer aux doses usuelles. L’albendazole est formellement contre-indiqué chez la femme enceinte, en raison d’un risque embryotoxique et tératogène. Il est déconseillé pendant l’allaitement, bien que son passage dans le lait maternel ne soit pas démontré. La prise unique d’un comprimé de 400 mg d’albendazole chez les adultes et les enfants de plus de 2 ans est efficace dans 70 à 95 % des cas. Un traitement de 200 mg/j pendant 3 jours entraîne 100 % de guérison [27] . Mébendazole (Vermoxt : comprimé à 100 et 500 mg ; suspension à 20 mg/mL, non commercialisé en France métropolitaine) [46] Faiblement absorbé par voie orale, il est recommandé de le prendre au décours d’un repas riche en graisse. Le mébendazole entrave la polymérisation de la tubuline en microtubules, constituants essentiels du cytosquelette des eucaryotes. Chez les nématodes et les cestodes, cette action entraîne la mort parasitaire par blocage de l’absorption du glucose. Les trématodes ne sont pas sensibles au mébendazole. La tolérance clinique et biologique est excellente en cure courte. Chez les sujets massivement infectés par les nématodes, la molécule entraîne des douleurs abdominales et une diarrhée avec expulsion importante de vers. Quelques manifestations allergiques ont été signalées : exanthème, urticaire voire œdème de Quincke ou fièvre. Les effets secondaires (hépatiques, hématologiques) sont plus fréquents et plus sévères à dose élevée et/ou prolongée, mais réversibles à l’arrêt du traitement. Certaines contre-indications doivent être connues : antécédents d’hypersensibilité au mébendazole, nourrisson de moins de 1 mois (pour le dosage à 500 mg). Son utilisation est déconseillée au cours du premier trimestre de la grossesse. Son large spectre d’action l’indique particulièrement lors des nématodoses digestives multiples. Sa posologie est de 200 mg/j pendant 3 jours. Flubendazole (Fluvermalt : comprimé à 100 mg ; suspension à 100 mg/dose) Cet antihelminthique intestinal, dérivé fluoré du mébendazole, possède un large spectre d’action sur les nématodes en inhibant la polymérisation de la tubuline, protéine dimérique du cytosquelette des eucaryotes. Les effets secondaires sont mineurs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales). Comme pour les autres benzimidazolés, son emploi est déconseillé chez la femme enceinte ou susceptible de l’être, ainsi que chez la femme qui allaite. Il s’administre à la posologie de 200 mg/j pendant 3 jours consécutifs. Le flubendazole ou le mébendazole ont une efficacité équivalente, de l’ordre de 90 à 95 %. Thiabendazole (Mintézolt : comprimé à 500 mg) Cet antihelminthique, disponible en France dans les pharmacies centrales des hôpitaux, possède une activité contre la plupart des nématodes intestinaux, tant sur les formes adultes que sur les larves ou les œufs. Il inhibe la réduction du fumarate, une des sources d’énergie des parasites. Bien qu’actif contre Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, N. americanus, A. duodenale et Trichuris trichiura, le thiabendazole ne doit cependant pas être choisi en première intention. Son emploi est en effet limité par ses nombreux effets secondaires (anorexie, diarrhée, nausées, vomissements, rash cutané, prurit, céphalée, asthénie, hyperglycémie, troubles de la vision des couleurs, leucopénie, hépatite, cristallurie, bradycardie, troubles cutanés ou neurologiques). Le thiabendazole est préférentiellement indiqué dans le traitement des nématodoses tissulaires. Sa posologie est de 25 à 50 mg/kg/j (maximum 3 g/j) pendant 1 à 2 jours. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite. Résistance aux benzimidazolés Apparue en médecine vétérinaire depuis plusieurs années, notamment dans les régions d’élevage du mouton où l’application systématique de traitement antiparasitaire sélectionne les résistants primaires, la résistance aux benzimidazolés peut faire suite à une mutation du gène codant pour la tubuline, protéine impliquée dans le cytosquelette des eucaryotes, ou succéder à un efflux actif de la molécule hors de la cellule [18] . Cette résistance n’est pas rapportée chez l’homme. ¶ Autres classes médicamenteuses Lévamisole (Solaskilt : comprimé à 30 et 150 mg) Il n’est plus commercialisé en France depuis 1998. On peut encore le trouver sous le nom de Ascaridilt (Brésil), Ergamisolt (Italie, Allemagne, Belgique), Ketraxt (Angleterre) ou Stimamisolt (Grèce). Agissant par paralysie neuromusculaire, il est bien toléré en courte cure, à la dose de 6 mg/kg/j (maximum 300 mg) pour l’enfant (plus de 30 mois) et de 300 mg/j chez l’adulte, pendant 1 à 2 jours. Il a une efficacité un peu moins grande, de l’ordre de 75 à 85 %. Pyrantel (embonate de pyrantel [Helmintoxt : comprimé à 125 et 250 mg ; suspension à 125 mg/dose] ; pamoate de pyrantel [Combantrint : comprimé à 125 mg ; suspension 125 mg/dose]) Le produit agit par blocage neuromusculaire : il immobilise les vers et permet leur expulsion grâce au péristaltisme intestinal. Le pyrantel est bien toléré. Des troubles digestifs ou neurologiques Tableau III. – Traitement de l’ankylostomiase. Traitement (DCI) Posologie Durée (jours) Adulte Enfant Première intention - mébendazole 200 mg/j 3 - ou albendazole 400 mg en prise unique 1 - ou flubendazole 200 mg/j 3 Alternative - pyrantel 11 mg/kg/j (maximum : 1 g) 3 - thiabendazole 25-50 mg/kg (maximum : 3 g) 2 Traitement anémie sel ferreux 100-200 mg/j 6-10 mg/kg/j > 90 8-516-A-10 Ankylostomes et ankylostomiase humaine Maladies infectieuses Pédiatrie4-340-A-10 8
  9. 9. minimes cédant à l’arrêt du traitement ont été décrits. Il doit être utilisé avec précaution en cas d’atteinte hépatique. Les études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène. Aucun effet malformatif n’a été rapporté chez les nouveau-nés de mères traitées accidentellement. Le passage dans le lait maternel n’est pas connu. Le pyrantel est efficace contre A. duodenale et dans une moindre mesure contre N. americanus. Le pyrantel s’utilise à raison de 11 mg/kg/j pendant 3 jours, avec un taux de guérison pouvant dépasser 95 %. Il est recommandé de doubler la posologie en cas d’infestation sévère. Ivermectine L’efficacité thérapeutique de l’ivermectine (Stromectolt : comprimé à 6 mg) est en revanche médiocre dans l’ankylostomiase à A. duodenale et à N. americanus, même si une réduction de la charge ovulaire est observée [34, 51] . ¶ Cas de la femme enceinte et allaitante Sous les tropiques, l’association grossesse et parasitose est bien souvent la règle et pose des problèmes, liés à la fois au parasite et au traitement antiparasitaire [13] . Le parasitisme en lui-même n’implique pas un grand risque embryofœtal. Il engendre en revanche fréquemment une carence martiale, portant préjudice à la mère pendant la grossesse. Dans les régions où le taux de prévalence de l’ankylostomose dépasse 30 %, les femmes enceintes au-delà du troisième mois peuvent ainsi bénéficier d’une dose unique systématique de mébendazole. Toutefois, l’administration accidentelle d’un antiparasitaire, lors d’un traitement de masse par exemple, peut avoir de graves conséquences. La précaution d’emploi s’adresse plus particulièrement lors du premier trimestre et de l’allaitement. Il faut donc être très prudent dans le maniement des molécules pendant la grossesse ou chez la femme en période d’activité génitale, sauf sous couverture d’une contraception efficace et réellement suivie. TRAITEMENT DE L’ANÉMIE Les anémies faibles ou modérées peuvent se corriger naturellement en 3 semaines, après disparition du parasite. Lorsque l’anémie est plus importante, chronique, parfois aggravée par des accès palustres répétés, ou survenant chez un enfant ou une femme enceinte, un traitement riche en protéines et en fer est indispensable, d’autant que le terrain souvent dénutri ne permet pas toujours une assimilation suffisante du fer apporté par l’alimentation (le fer d’origine végétale est, par ailleurs, moins bien absorbé que le fer d’origine animale) [5] . Le traitement martial repose sur un sel ferreux administré per os à la posologie de 100 à 200 mg/j chez l’adulte et 6 à 10 mg/kg/j chez l’enfant de moins de 30 kg. D’une durée d’au moins 3 mois, son efficacité est appréciée sur la normalisation de l’hémoglobine et de la ferritine plasmatique. Un apport en acide folique et en vitamine B12 permet d’accélérer la reconstitution des hématies. Dans le cas d’anémie majeure (inférieure à 5 g/dL) survenant sur un terrain très dénutri, la transfusion de culots globulaires, dans le respect des procédures d’hémovigilance, peut être nécessaire. VACCINATION Il n’y a pas, à ce jour, de vaccin ayant fait la preuve de son efficacité. La difficulté réside dans le développement d’un modèle animal non permissif (souris, hamster) permettant d’explorer l’immunologie des vaccins actifs sur les différentes espèces d’ankylostome, en fonction de leur origine géographique. Les recherches actuelles portent sur la mise au point d’un vaccin par génie génétique, utilisant des protéines recombinantes d’ASP [22] . Prophylaxie EN ZONE TROPICALE Les parasitoses du tube digestif sont intimement liées au péril fécal. Ce fléau, dû à la dissémination incontrôlée des déjections humaines contenant œufs et kystes, accable les régions défavorisées ou à économie de transition, qui doivent souvent faire face à une explosion démographique et une urbanisation mal contrôlées. C’est un baromètre du niveau d’hygiène (et par là même un indicateur du développement) ainsi qu’un problème de santé publique en zone d’endémie parasitaire. Dans les pays à bas niveau socioéconomique, tout sujet a été, est ou sera contaminé par plusieurs agents pathogènes. Ainsi, la diminution de la prévalence des affections liées au péril fécal passe-t-elle par une élévation du niveau de vie. La lutte basée sur l’amélioration de l’hygiène et l’éducation sanitaire se heurte à de nombreux problèmes économiques et culturels. Néanmoins, l’action est possible à tous les niveaux. Il faut en particulier former des agents de santé communautaire, et appliquer des moyens simples et efficaces : construction et utilisation de latrines régulièrement décontaminées par un arrosage de crésol sodique ou de chaux vive, arrêt d’utilisation des engrais d’origine humaine, évacuation des eaux usées, drainage des eaux stagnantes… Pour éviter la pénétration transcutanée des larves d’ankylostomes (mais aussi celles d’anguillules), il convient d’éviter de marcher pieds nus en terrain boueux. Le port de claquettes étant peu différent de la marche pieds nus, il est préférable de marcher en chaussures fermées ou en bottes. Bien qu’il n’existe pas de réservoir parasitaire animal, le dépistage systématique des sujets parasités, de même que les traitements de masse, n’ont pas fait isolément la preuve de leur efficacité, la réinfestation se faisant systématiquement dès l’arrêt du traitement. Ils peuvent cependant être effectués chez les sujets à risques (enfants, agriculteurs…), et répétés chaque année [47] . Des enquêtes épidémiologiques bien conduites permettent d’évaluer la prévalence et la charge parasitaire de l’ankylostomiase au sein des populations. Ces enquêtes, reposant sur l’analyse parasitologique des selles avec numération des œufs, déterminent ainsi le niveau bas, modéré ou sévère de l’infestation dans la population, le retentissement de l’affection étant apprécié sur les taux d’hémoglobine. La recherche d’œufs ou de larves (méthode de Baermann) dans le sol renseigne également sur le niveau de la pollution fécale tellurique. EN ZONES TEMPÉRÉES L’amélioration du niveau de vie, des conditions d’hygiène, et les actions sanitaires menées par les services de santé publique, ont permis une rapide diminution de l’ankylostomiase. Dans les mines et les tunnels (comme par exemple, le chantier du tunnel du Mont- Blanc), le contrôle de cette infestation passe par le dépistage à l’embauche des personnels, des examens coproparasitologiques périodiques et le traitement systématique des sujets porteurs parasités provenant des pays d’endémie. La destruction des larves strongyloïdes dans les galeries des mines (par assèchement, ventilation ou pulvérisation de sel, lait de chaux, sulfate ferreux…) étant difficile et onéreuse, c’est surtout la mise en place d’équipements d’hygiène (latrines, lavabos, vestiaires…) et une éducation sanitaire systématique qui auront permis la quasi- éradication de cette parasitose dans les mines européennes. L’ankylostomiase peut être une maladie professionnelle (n° 28) chez les sujets effectuant des travaux souterrains à des températures égales ou supérieures à 20 °C. Le délai de prise en charge est de 3 mois, et les données biologiques doivent montrer la présence de plus de 200 œufs/mL de selles, un nombre de globules rouges égal ou inférieur à 3 500 000/mm3 et un taux d’hémoglobine inférieur à 70 % de la valeur habituelle. Conclusion L’ankylostomiase reste un problème de santé majeur dans les régions tropicales, associée aux autres helminthiases. Survenant le plus souvent dans un contexte de malnutrition qu’elles aggravent, ces parasitoses cosmopolites digestives sont une des premières causes de morbidité dans le monde. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui a mis Maladies infectieuses Ankylostomes et ankylostomiase humaine 8-516-A-10 Pédiatrie 4-340-A-10 9
  10. 10. en place une stratégie pour la prévention et le contrôle des infections parasitaires intestinales, des millions de femmes enceintes sont particulièrement vulnérables à l’ankylostomiase, en raison de l’anémie pernicieuse responsable de naissances prématurées et de mortalités maternelle, prénatale ou périnatale élevées. En l’absence de traitement antihelminthique et martial administré précocement, des séquelles neurologiques psychomotrices définitives peuvent se développer chez l’enfant en période de croissance. En dépit d’un diagnostic facile et de l’efficacité des nouvelles molécules benzimidazolées, ce n’est qu’avec l’amélioration des conditions d’hygiène et l’élévation du niveau de vie que la prévalence et l’intensité de cette helminthiase pourront régresser. On est toujours dans l’attente d’un vaccin, mais son élaboration est complexe, en dépit de la somme des connaissances acquises dans la compréhension des mécanismes immunologiques. Références [1] AubryP,MenardM,KlotzF.Nématodoseetmalabsorption intestinale. Gastroentérol Clin Biol 1982 ; 6 : 408-409 [2] BarnardJW,BiroMG,LoSK,OhnoS,CarozzaMA,MoyleM et al. Neutrophil inhibitor factor prevents neutrophil- dependent lung injury. J Immunol 1995 ; 155 : 4876-4881 [3] Bouchaud O, Aumaitre H. Diagnostic et traitement des parasitosesdigestives(saufamibiase).EncyclMédChir(Édi- tions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Gas- troentérologie, 9-062-A-40, 1999 : 1-13 [4] Bouree P. Ankylostomiase. Encycl Méd Chir (Éditions Scien- tifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Maladies infec- tieuses, 8-114-A-40, 1984 [5] Bouree P. Traité de parasitologie médicale. Paris : Pradel, 1996 [6] Brown A, Girod N, Billett EE, Pritchard DI. N. americanus (human hookworm) aspartyl proteinases and digestion of skin macromolecules during skin penetration. Am J Trop Med Hyg 1999 ; 60 : 840-847 [7] Brumpt E. Précis de parasitologie. Paris : Masson, 1949 : 883-916 [8] Brumpt LC. Déductions cliniques tirées de cinquante cas d’ankylostomose provoquée. Ann Parasitol Hum Comp 1952 ; 27 : 237-249 [9] Brumpt LC, Petithory JC, Ardoin F. Annales du contrôle national de qualité. Saint Denis : Agence du médicament, 1997 [10] Capello M, Hawdon JM, Jones BF. Cloning and expression ofAncylostomacaninumanticoagulantpeptide(AcAP).Mol Biochem Parasitol 1996 ; 80 : 113-117 [11] Caroll SM, Grove DI. Experimental infection of humans with Ancylostoma ceylanicum: clinical, haematological and immunological findings. Trop Geogr Med 1986 ; 38 : 38-45 [12] ChaddersonRC,CapelloM.Thehookwormplateletinhibi- tor: functional blockade of integrins GPIIb/IIIa (alphaIIb- beta3 and GPIa/IIa (alpha2beta1) inhibits platelet aggre- gation and adhesion in vitro. J Infect Dis 1999 ; 179 : 1235-1241 [13] Cook GC. Use of antiprotozoan and antihelmintic drugs during pregnancy: side effects and contra-indications. J Infect 1992 ; 25 : 1-9 [14] DaubJ,LoukasA,PritchardDI,BlaxterM.Asurveyofgenes expressed in adults of the human hookworm, N. america- nus. Parasitology 2000 ; 120 (Pt2) : 171-184 [15] Gasser RB, Monti JR, Bao-Zhen Q, Polderman AM, Nansen P, Chilton NB. A mutation scanning approach for the iden- tification of hookworm species and analysis of population variation. Mol Biochem Parasitol 1998 ; 92 : 303-312 [16] Genta RM, Woods KL. Endoscopic diagnosis of hookworm infection. Gastrointest Endosc 1991 ; 37 : 476-478 [17] Golvan YJ, Ambroise-Thomas P. Les nouvelles techniques en parasitologie. Paris : Flammarion, 1984 [18] Gottschall DW, Theodorides VJ, Wang R. The metabolism of benzimidazole antihelmintics. Parasitol Today 1990 ; 6 : 115-124 [19] Hotez P, Haggerty J, Hawdon J, Milstone L, Gamble HR, Schad G et al. Metalloproteases of infective Ancylostoma hookwormlarvaeandtheirpossiblefunctionsintissueinva- sion. Infect Immun 1990 ; 58 : 3883-3892 [20] Hotez PJ. Hookworm disease in children. Pediatr Infect Dis J 1989 ; 8 : 516-520 [21] Hotez PJ. Tropical infectious diseases. Principles, patho- gens and practice. Philadelphia : Churchill Livingstone, 1999 [22] Hotez PJ, Ghosh K, Hawdon JM, Narasimhan S, Jones B, Shuha X et al. Experimental approach to the development of a recombinant hookworm vaccine. Immunol Rev 1999 ; 171 : 163-171 [23] Jacquemin P, Jacquemin JL. Parasitologie clinique. Paris : Masson, 1986 [24] Jiang N, Moyel M, Soule HR, Rote WE, Chopp M. Neutro- philinhibitoryfactorisneuroprotectiveafterfocalischemia in rats. Ann Neurol 1995 ; 38 : 935-942 [25] Klotz F, Martet G, Debonne JM, Guisset M. Apport de l’endoscopieaudiagnosticdesparasitosesdigestives. Gas- troentérol Clin Biol 1994 ; 18 : 13-17 [26] Loos A. On the penetration of Ancylostoma larvae into the human skin. Zentralbl Hyg Umweltmed 1901 ; 29 : 733-739 [27] Manson-BahrPEC,BellDR.Manson’stropicaldiseases.Phi- ladelphia : Bailliere Tindall, 1987 : 425-431 [28] Martin LK. Hookworm in Georgia Survey of intestinal hel- minth infections in members of rural households of south- eastern Georgia. Am J Trop Med Hyg 1972 ; 21 : 930-943 [29] Maxwell C, Hussain R, Nutman TB, Poindexter RW, Little MD, Schad GA et al. The clinical and immunologic responses of normal human volunteers to low dose hook- worm (N. americanus) infection. Am J Trop Med Hyg 1987 ; 37 : 126-134 [30] MillerTA.Hookworminfectioninman.AdvParasitol1979; 17 : 315-384 [31] Molet B, Derr-Harf C. Mise au point d’une technique de culture sur gélose en boîte de Pétri pour ankylostomes et anguillules. Méd Trop 1975 ; 35 : 336-337 [32] Monti JR, Chilton NB, Qian BZ, Gasser RB. Specific amplifi- cation of N. americanus and A duodenale DNA by PCR using markers in ITS-1 rDNA and its implication. Moll Cell Probes 1998 ; 12 : 71-78 [33] Moyle M, Foster DL, McGrath DE, Brown SM, Laroche Y, De Meutter J et al. A hookworm glycoprotein that inhibits neutrophil function is a ligand of the integrin CD11b/CD18. J Biol Chem 1994 ; 269 : 10008-10015 [34] NaquiraC,JimenezG,GuerraJG,BernalR,NalinDR,NeuD etal.Ivermectinforhumanstrongyloidiasisandotherintes- tinal helminths. Am J Trop Med Hyg 1989 ; 40 : 304-309 [35] Palmer DR, Bradley M, Bundy DA. IgG4 responses to anti- gens of adult N americanus: potential for use in large-scale epidemiologicalstudies.BullWorldHealthOrgan1996;74: 381-386 [36] PoirriezJ,JustineJL.Ankylostomesetankylostomose.Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),Maladiesinfectieuses,9-062-A-40,Pédiatrie,4-340- A-10, 1993 : 1-6 [37] Pritchard DI, Brown A, Toutant JP. The molecular forms of acetylcholinesterase from N americanus (Nematoda), a hookworm parasite of the human intestine. Eur J Biochem 1994 ; 219 : 317-323 [38] Pritchard DI, Quinell RJ, Walsh EA. Immunity in humans to N americanus: IgE, parasite weight and fecundity. Parasitol Immunol 1995 ; 17 : 71-75 [39] Prociv P, Croese J. Human eosinophilic enteritis caused by dog hookworm Ancylostoma caninum. Lancet 1990 ; 335 : 1299-1302 [40] Roche M, Layrisse M. Nature and causes of hookworm anemia. Am J Trop Med Hyg 1966 ; 15 : 1031-1102 [41] Romstad A, Gasser RB, Nansen P, Polderman AM, Chilton NB. N americanus from Africa and Malaysia have different ITS-2 rDNA sequences. Int J Parasitol 1998 ; 28 : 611-615 [42] Sang HT. Cours de coprologie parasitaire microscopique. Cours polycopié à l’usage des étudiants du diplôme de coprologie de Paris, 2000 [43] Schad GA. Ancylostoma duodenale: maintenance through sixgenerationsinhelminth-naivepups.ExpParasitol1979; 47 : 246-253 [44] SchadGA,ChowduryAF,DeanCG.Arresteddevelopment in human hookworm infections: an adaptation to a seaso- nally unfavorable external environment. Science 1973 ; 180 : 502-504 [45] Sen L, Ghosh K, Bin Z, Qiang S, Thompson MG, Hawdon JMetal.HookwormburdenreductionsinBALB/cmicevac- cinated with recombinant Ancylostoma secreted proteins (ASPs) from Ancylostoma duodenale, Ancylostoma caninum and Necator americanus. Vaccine 2000 ; 18 : 1096-1102 [46] Simon F, Bohand X. Mebendazole (Vermoxt). Méd Trop 1998 ; 58 : 129-130 [47] SorensenE,IsmailM,AmarasingheDK,HettiarachchiI.The efficacy of three antihelmintic drugs given in a single dose. Ceylon Med J 1996 ; 41 : 43-51 [48] Stannssens P, Bergum PW, Gansemans Y. Anticoagulant repertoire of the hookworm Ancylostoma caninum. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ; 93 : 2149-2154 [49] Stiles CW. A new species of hookworm (Uncinaria ameri- cana) parasitic in a man. Am Med 1902 ; 3 : 777-778 [50] Strobel M, Aubry P. Syndrome de larva migrans : helmin- thiases animales égarées chez l’homme. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-118-C-40, 1988 : 1-12 [51] Testa J, Kizimandji-Coton G, Delmont J, Di Costanzo B, Gaxotte P. Traitement de l’anguillulose, de l’ascaridiose et del’ankylostomiaseparl’ivermectine(Mectizant)àBangui (RCA). Méd Afr Noire 1990 ; 37 : 283-284 [52] Travis J. The worm turns: into a source of new drugs. Sci News 1996 ; 149 : 150 [53] Venkatesan P. Albendazole. J Antimicrob Chem 1998 ; 41 : 145-147 [54] Yu SH, Jiang ZX, Xu LQ. Infantile hookworm disease in China A review. Acta Trop 1995 ; 59 : 265-270 8-516-A-10 Ankylostomes et ankylostomiase humaine Maladies infectieuses Pédiatrie4-340-A-10 10

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