Les prothèses tricompartimentaires
du genou de première intention
Techniques opératoires.
Problèmes et solutions
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New York
Hong Kong
London
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Tokyo
Gérard Gacon
Jacques Hummer
Les prothèses tricompartimentaires
du genou de première intention
Techniques opératoires.
Prob...
Gérard Gacon
Clinique du Parc – Lyon
84, boulevard des Belges
69458 Lyon Cedex 06
Jacques Hummer
Polyclinique de Gentilly
...
Collection « GECO » dirigée par P. Kehr
La collection des « Livres du GECO » dont cet ouvrage fait partie, se veut
être la...
Ce livre a été réalisé grâce à l’aide apportée par :
Alain Dambreville
21, avenue Jean Lorrain
06300 Nice
Lecteur et corre...
Liste des auteurs
Remerciements aux chirurgiens qui nous ont apporté leur concours
pour la rédaction de cet ouvrage
Groupe...
Préface
La prothèse totale du genou s’est imposée en vingt ans comme l’une des
interventions les plus pratiquées en chirur...
Outre les aspects techniques, ce manuel rassemble des informations pré-
cieuses pour le chirurgien du genou. L’évaluation,...
Sommaire
Préface.............................................................................................. 9
Considéra...
Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou..................... 78
Déformation d’usure et déformation morphologique.....
Pendant l’intervention................................................................... 133
Lésion accidentelle ou dégén...
Les techniques de kinésithérapie sont classiques et bien
connues des rééducateurs............................................
Considérations générales
Historique
L’arthroplastie totale du genou est une opération aujourd’hui classique. Si
l’on excep...
instrumentation associe des guides de coupes, des dispositifs de contrôle des
axes permettant de faire une opération repro...
Lexique
Angle de Lévigne : angle destiné à mesurer le varus constitutionnel dans
une déformation en varus (cf. chapitre Dé...
Hauteur de la rotule : hauteur de la rotule par rapport à l’interligne
articulaire. Classiquement appréciée par l’indice d...
Prothèse postéro-stabilisée : prothèse tricompartimentaire de genou
munie d’un dispositif permettant de compenser l’absenc...
Les différents modèles de prothèses totales
tricompartimentaires du genou de première
intention
Il existe de nombreux modè...
Fig. 1 – Prothèse gardant les deux ligaments croisés.
Fig. 2 – Exemple de prothèse postéro-conservée.
21Considérations gén...
Fig. 3 – Prothèse postéro-stabilisée.
Fig. 4 – Postéro-stabilisation par 3e
condyle.
22 Les prothèses tricompartimentaires...
Fig. 5 – Le troisième condyle.
Fig. 6 – Système ultra-congruent.
23Considérations générales
Les prothèses à plateau mobile
Elles ont pour but d’augmenter la congruence métal-polyéthylène, donc de
diminuer l’usure e...
On distingue aussi les prothèses en fonction d’autres
critères
En fonction du dessin des implants
La pièce fémorale
À rayo...
La rotule
Les implants rotuliens sont aujourd’hui le plus souvent tout polyéthylène (en
dôme ou anatomique). Certains modè...
Fig. 11 – Prothèse sans ciment. Noter le revêtement.
Indications et contre-indications des prothèses
totales tricompartime...
– la gêne à la marche invalidante restreignant les activités ;
– la raideur du genou d’origine ostéoarticulaire.
Indicatio...
La nécrose d’un condyle
Elle peut être une indication de prothèse tricompartimentaire.
Les lésions traumatiques
Les gonart...
Contre-indications des prothèses totales
du genou tricompartimentaires
Elles sont d’ordre général, régional ou local.
Les ...
Stratégie
Examen et planification préopératoires
Ils sont réalisés dès la consultation, quand est prise la décision d’opér...
intermalléolaire interne ou l’écart entre les deux genoux, pieds joints. Cer-
tains morphotypes sont complexes : c’est le ...
Les clichés en schuss permettent de bien dégager l’interligne en arrière.
Les vues axiales de rotule mettent en évidence l...
– l’angle HKS qui est l’angle formé par l’axe mécanique du fémur et
l’axe de la diaphyse fémorale ; il donne la mesure du ...
– l’angle alpha qui est l’angle formé par l’axe du fémur et la tangente aux
condyles et l’angle bêta qui est l’angle formé...
La planification préopératoire
Elle doit être réalisée à ce stade.
Elle a deux buts :
– prévoir la hauteur de la coupe tib...
Les difficultés apparentes ou cachées sont mieux visibles qu’au simple
examen des radios. Des évidences apparaissent :
– l...
Fig. 1 – Installation.
Le membre inférieur opéré doit être libre pour permettre les contrôles
opératoires en extension et ...
L’incision est directe jusqu’à l’articulation et doit éviter les espaces de décol-
lement, ce qui limite le risque de nécr...
Réparation
Le muscle médial est réinséré sur le tendon quadricipital ; la réparation se
fait genou fléchi à 45o
, habituel...
Variantes
Relèvement du muscle vaste médial (sub-vastus) : cet abord a l’avantage de res-
pecter l’appareil extenseur et l...
Voie médiale à travers le muscle vaste médial (midvastus) : cet abord respecte
le tendon quadricipital, mais également les...
Voie antérieure et latérale
Elle correspond à la voie décrite par Keblish (61) permettant une bonne
visualisation de l’art...
La résection de l’aileron externe permet une ouverture facile de l’articu-
lation de bas en haut, avec une bonne expositio...
Fig. 9 – Préparation de l’ostéoclasie de la TTA (à charnière interne).
la luxation de la rotule et peut aider à mieux expo...
Fig. 10 – Luxation en dedans de l’appareil extenseur.
Réparation
La suture se fait facilement sur drainage aspiratif avec ...
Fig. 11 – Fermeture en utilisant le ligament adipeux.
Avantages
Cette voie d’abord simple et rapide permet une bonne expos...
Chirurgie mini-invasive
Dans la chirurgie prothétique de première intention, l’incision peut être
réduite de manière impor...
Lisez attentivement ce document. Votre chirurgien est à votre dispo-
sition pour vous donner toutes les précisions et les ...
Le résultat optimal est apprécié au sixième mois avec un retour à une
vie quotidienne normale, en tenant compte de l’âge e...
L’hématome est classique et habituellement se résorbe spontanément ;
mais il peut nécessiter une reprise chirurgicale s’il...
Technique
Tactique opératoire
La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en
place une prothèse ...
Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180o
avec une coupe tibiale à
3o
de varus et une coupe fémorale à 3o
de val...
Fig. 2 – L’espace prothétique.
Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes.
55Technique
permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à
obtenir un espace prothétique identique en ext...
soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement
des varus et des valgus). Dans ces cas les...
Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses.
L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’impor-
tance d...
Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et déve-
loppent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujour...
Préparation de l’arthroplastie
La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordée
après une hémos...
résection méniscale est réalisé après la coupe osseuse tibiale, ce qui ouvre
l’arrière de l’articulation. Cela permet égal...
Les coupes osseuses
Les coupes osseuses sont déterminées par le bilan radiologique et la planifi-
cation préopératoires. E...
Les guides de visée
Ils peuvent être intra- et/ou extramédullaires (19, 57, 120).
La visée intramédullaire est constituée ...
Fig. 3 – La tige intra-
médullaire définit l’axe
mécanique du tibia.
Fig. 4 – Erreurs liées au mauvais choix du point d’en...
La visée extramédullaire est assurée par une tige parallèle à la crête tibiale
dans le plan sagittal, et allant du milieu ...
Elle peut être la source d’erreurs chez les obèses, car la définition de l’axe
médian du tibia et du milieu de la cheville...
La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé :
– si le palpeur est posé sur le plateau sain, l...
Fixation du guide de coupe
Une fois la hauteur de la coupe définie, le guide est fixé contre la corticale
antérieure du ti...
Fig. 10 – Appréciation de l’importance de la coupe prévue.
Fig. 11 – Attention au ligament croisé postérieur.
69Technique
Les coupes fémorales
L’ancillaire spécifique de chaque prothèse permet de réaliser les différentes
coupes fémorales selon ...
Certaines prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutes
les coupes en un seul temps (« cinq en un ») (...
Fig. 15 – Influence de la rotation fémorale sur le GAP en flexion.
Du fait de la coupe tibiale perpendiculaire à l’axe méc...
Fig. 16 – Les repères de rotation de l’extrémité
inférieure du fémur en flexion. 1) ligne bicondy-
lienne postérieure ; 2)...
Détermination de la taille de l’implant fémoral
La taille est précisée avant toute coupe fémorale ; elle est déterminée pa...
Fig. 19 – Mauvaise congruence du bouclier fémoral en avant.
Positionnement du guide de coupe
La taille de l’implant déterm...
Avec un guide de coupe « cinq en un », les coupes sont effectuées en une
fois, en commençant par la corticale antérieure, ...
Après vérification de la planéité de la coupe, on applique le gabarit de
taille pour déterminer la taille de l’implant rot...
Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou
Poser une prothèse du genou, c’est résoudre un problème de géométrie dans
...
Fig. 2 – Espace en flexion = espace en extension, Neyret (2002).
Les coupes osseuses forment les parois horizontales de ce...
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Les protheses tricompartimentaires_du_genou_de_premiere_ intention

  1. 1. Les prothèses tricompartimentaires du genou de première intention Techniques opératoires. Problèmes et solutions
  2. 2. Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong London Milan Tokyo
  3. 3. Gérard Gacon Jacques Hummer Les prothèses tricompartimentaires du genou de première intention Techniques opératoires. Problèmes et solutions
  4. 4. Gérard Gacon Clinique du Parc – Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06 Jacques Hummer Polyclinique de Gentilly Rue Marvingt 54000 Nancy ISBN-10 : 2-287-33000-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York ISBN-13 : 978-2-287-33000-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, Paris, 2006 Imprimé en France Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduc- tion et la représentation la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement de droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi. Dans chaque cas, il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. SPIN : 11688914 Maquette de couverture : Nadia Ouddane © Illustrations : Marc Donon
  5. 5. Collection « GECO » dirigée par P. Kehr La collection des « Livres du GECO » dont cet ouvrage fait partie, se veut être la traduction pérenne des travaux du Groupe d’études pour la Chi- rurgie osseuse et couronne trente années d’existence du groupe. Né en 1976, le GECO a d’abord été la réunion d’un groupe d’alors jeunes chi- rurgiens orthopédistes et traumatologues qui ont mis en commun leurs dossiers de patients pour réaliser des études rétrospectives chiffrées et par- faire leurs connaissances. Très vite le Groupe, grâce à une réunion annuelle organisée avec le soutien des établissements Fournitures Hospitalières (FH Orthopedics), a réuni chaque année en janvier un nombre croissant de chirurgiens orthopédistes européens – plus de 300 actuellement – autour de ses Tables Rondes et de ses conférenciers invités, venus essentiellement de France, mais aussi du monde entier. Le GECO aujourd’hui, c’est un Groupe de plus de 25 membres perma- nents et de six groupes de spécialités représentant les principales sur-spé- cialités de l’orthopédie-traumatologie actuelle. Avec une parution régu- lière d’un à deux livres par an, le GECO se donne comme but d’apporter à la communauté chirurgicale orthopédique le fruit de ses réflexions et de ses travaux. Pierre Kehr Président du GECO Dans la même collection : – Les prothèses de hanche sans ciment de première intention. Techniques opératoires – Problèmes et solutions A. Dambreville, F. Dubrana, P. Kehr, R. Petit et A. Ray À paraître en 2007 : – Classifications et scores en chirurgie orthopédique et en traumatologie Tome 1, E. Favreul, P. Kehr et G. Gacon
  6. 6. Ce livre a été réalisé grâce à l’aide apportée par : Alain Dambreville 21, avenue Jean Lorrain 06300 Nice Lecteur et correcteur enthousiaste et infatigable. Pierre Kehr Centre de Traumatologie et d’Orthopédie 10, avenue Jean Baumann 67403 Illkirch Cedex Président du GECO, rédacteur en chef d’EJOST. Remerciements à : • FH ORTHOPEDICS (www.f-h.fr) • LABORATOIRE LEO-PHARMA (www.leo-pharma.com) pour leur contribution et leur soutien financier à la réalisation de ce livre. Remerciements à Marc Donon pour la qualité de ses dessins.
  7. 7. Liste des auteurs Remerciements aux chirurgiens qui nous ont apporté leur concours pour la rédaction de cet ouvrage Groupe AGREG (Groupe genou du GECO) Laurent Barba Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06 Didier Mainard Hôpital Central 23, avenue de Lattre de Tassigny 54035 Nancy Cedex Claude Schwartz Hôpitaux Civils de Colmar 68024 Colmar Cedex Michel Laurençon Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06 Bruno Delannoy Polyclinique du Parc 20, avenue Guynemer 14052 Caen Cedex 4 Pierre Herlin 100, boulevard Basly 62400 Béthune Patrick Furno Clinique Moventis 36, boulevard Saint Marcel 75005 Paris Roland Petit Cabinet d’Orthopédie 1, rue Saint-Sauveur 68100 Mulhouse Nicolas Hummer Ortholor Médipôle Gentilly 13, rue Blaise Pascal 54320 Maxeville Hubert Lanternier Clinique de l’Europe 33, boulevard de l’Université 44615 Saint-Nazaire Cedex André Rocca Polyclinique du Ternois 62130 Saint-Pol-sur-Ternoise Michel Philippe Centre d’Évaluation A. Hermann, BP 9 68990 Heimsbrunn Hors AGREG Frédéric Dubrana CHU Cavale Blanche 29200 Brest Olivier Tayot Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06 Alain Aaron FH Industrie 6, rue Nobel 29000 Quimper Eric Milon Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex 06 André Ray Clinique du Parc Lyon 84, boulevard des Belges 69458 Lyon Cedex
  8. 8. Préface La prothèse totale du genou s’est imposée en vingt ans comme l’une des interventions les plus pratiquées en chirurgie orthopédique et l’une des plus fiables. Et pourtant, pas une seule consultation où n’apparaissent ses limites, voire ses complications. Les divergences, les luttes d’opinion entretenues par les inventeurs, voire les promoteurs d’implants font désormais place à des débats animés. Les bien- faits et les limites de chaque technique trouvent leur place à l’épreuve du temps. Progressivement, les options techniques (incrémentation et dessin prothétique) crédibles se sont dégagées. Parallèlement, les sociétés indus- trielles ont fusionné, mis leur savoir en commun et rationalisé les gammes d’implants. La mondialisation et l’uniformité guetteraient-elles donc la chi- rurgie prothétique du genou ? Je ne le pense pas et cet ouvrage en témoigne. Si les options chirurgicales sont désormais mieux définies et clairement rappelées dans cet ouvrage, rien n’est figé. De nombreux instruments d’éva- luation (imagerie, navigation) nous offrent de nouveaux paramètres. Ces der- niers viennent modifier la donne. Un peu comme une nouvelle pièce qui, introduite dans le puzzle, remet en cause sa construction. La mise en place d’une prothèse du genou est un compromis, comme le rappellent et le démontrent Gérard Gacon et Jacques Hummer. C’est aussi une équation. Chaque chapitre apporte son lot de théorèmes, d’axiomes et de corollaires qui permettent de lever les inconnues. Toutefois, le lecteur doit bien comprendre que la modification d’une variable de l’équation qu’elle soit d’ordre technique (rotation fémorale, ordre des coupes, distraction...) ou liée au dessin de l’implant (non resurfaçage, préservation du LCP, etc.) retentit obligatoirement sur les autres variables. Tout est étroitement lié, cohérent. C’est cette compréhension qui fait l’intérêt de ce travail. Le lecteur y trouvera les clefs du raisonnement. Ainsi, il saura intégrer les nouveaux outils mis à sa disposition : prothèses anatomiques, chirurgie mini-invasive et navi- gation chirurgicale.
  9. 9. Outre les aspects techniques, ce manuel rassemble des informations pré- cieuses pour le chirurgien du genou. L’évaluation, les scores, les registres personnels ou nationaux sont les outils de mesure ou de contrôle désormais indispensables. L’environnement propre à la chirurgie du genou est utilement décrit. Le temps fait son œuvre, la situation se décante, mais elle est bien loin d’être établie. Connaître l’état de l’art à travers ces chapitres permettra au chirurgien rigoureux d’innover sans s’égarer. Gérard Gacon a consacré toute son énergie et sa vie professionnelle à la chirurgie du genou. Il a transmis un formidable plateau technique à l’équipe qui l’a entouré au fil des ans. Associé à Jacques Hummer, ils nous font partager leur expérience dans leur domaine d’excellence, la chirurgie prothétique du genou. Professeur Philippe Neyret
  10. 10. Sommaire Préface.............................................................................................. 9 Considérations générales ......................................................... 15 Historique ....................................................................................... 15 Lexique............................................................................................ 17 Les différents modèles de prothèses totales tricompartimentaires du genou de première intention............. 20 Indications et contre-indications des prothèses totales tricompartimentaires du genou.................................................... 27 Indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires ................................................................. 27 Contre-indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires ................................................................. 30 Stratégie.......................................................................................... 31 Examen et planification préopératoires ...................................... 31 L’examen clinique ...................................................................... 31 L’examen radiographique ......................................................... 32 La planification préopératoire.................................................. 36 Choix de la voie d’abord et installation ...................................... 37 Voie antérieure et médiale....................................................... 37 Voie antérieure et latérale ....................................................... 43 Chirurgie mini-invasive.............................................................. 48 L’information du patient............................................................... 48 Technique........................................................................................ 53 Tactique opératoire ....................................................................... 53 La séquence des gestes opératoires ......................................... 54 Ordre des coupes osseuses........................................................ 57 La conservation du LCP ............................................................. 58 Le resurfaçage éventuel de la rotule ....................................... 59 Préparation de l’arthroplastie....................................................... 60 Les coupes osseuses ....................................................................... 62 La coupe tibiale ......................................................................... 62 Les coupes fémorales................................................................. 70 La coupe rotulienne .................................................................. 76
  11. 11. Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou..................... 78 Déformation d’usure et déformation morphologique........... 79 Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axiale morphologique .......................................................................... 80 Genu varum avec tibia varum morphologique important..... 83 Genu varum d’origine fémorale............................................... 84 Genu valgum.............................................................................. 84 Mise en place des pièces prothétiques ........................................ 86 Sans ciment ................................................................................ 86 Avec ciment................................................................................ 87 Les déformations en genu varum................................................. 90 Analyse de la déformation en varus ........................................ 91 Tactique opératoire ................................................................... 94 Technique opératoire ................................................................ 98 Les déformations en genu valgum............................................... 103 Analyse de la déformation ....................................................... 104 Tactique opératoire ................................................................... 107 Les valgus type III....................................................................... 111 Cals vicieux sus- et sous-jacents .................................................... 115 Classification............................................................................... 115 Conduite à tenir......................................................................... 119 Problèmes et solutions.............................................................. 125 Avant l’opération........................................................................... 125 État cicatriciel préalable............................................................ 125 Lipome prérotulien ou interne................................................. 125 Laxité préexistante associée à une arthrose............................ 125 Genou raide ............................................................................... 126 Arthroses étagées du membre inférieur.................................. 129 Maladie de Paget....................................................................... 129 Polyarthrite rhumatoïde (PR).................................................... 129 Rotule basse ............................................................................... 129 Rotule haute .............................................................................. 130 Luxation de la rotule................................................................. 130 Recurvatum associé à l’arthrose ............................................... 131 Le genu varum constitutionnel d’origine fémorale................ 131 Antécédents locaux infectieux.................................................. 132 Antécédents d’algodystrophie.................................................. 132
  12. 12. Pendant l’intervention................................................................... 133 Lésion accidentelle ou dégénérative du ligament croisé postérieur ................................................................................... 133 Flexum après pose des implants d’essai................................... 133 Flexum après mise en place des implants définitifs................ 133 Genou serré en dedans en flexion ........................................... 134 Genou serré en dehors en flexion............................................ 134 La rotule se luxe ou est subluxée en flexion avec les implants d’essai............................................................ 134 Il existe un recurvatum lors de la mise en place des implants d’essai ................................................................... 137 La flexion obtenue en peropératoire est insuffisante............ 138 Comment faire une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure................................................................................... 140 Fractures du fémur ou du tibia en cours d’intervention........ 143 Laxité médiale ou latérale persistante en extension.............. 145 Persistance d’une laxité résiduelle en extension malgré un plateau polyéthylène d’essai le plus épais............ 145 Stable en extension, instable en flexion.................................. 146 Lésions peropératoires du système extenseur du genou ....... 146 Positionnement du plateau tibial en rotation ........................ 149 Fermeture de l’aileron interne ................................................. 149 En postopératoire .......................................................................... 149 Les mauvaises surprises de la radiographie de contrôle postopératoire ........................................................................... 149 Ruptures postopératoires de l’appareil extenseur.................. 151 Nécrose cutanée......................................................................... 153 Apport de la navigation ........................................................... 155 Les systèmes.................................................................................... 155 Technique de la navigation sans imagerie .................................. 156 Intérêt et résultats ......................................................................... 163 Conclusion ...................................................................................... 163 Rééducation des prothèses totales du genou ................. 165 La rééducation est d’autant plus efficace qu’elle est peu douloureuse et bien acceptée ...................................................... 165
  13. 13. Les techniques de kinésithérapie sont classiques et bien connues des rééducateurs............................................................. 166 La rééducation ............................................................................... 167 Prise en charge de la douleur postopératoire des prothèses totales du genou............................................ 169 Protocole......................................................................................... 169 La formation du personnel soignant ........................................... 170 L’implication du patient................................................................ 170 Est-il possible de prévoir avant l’intervention l’intensité des douleurs postopératoires ?..................................................... 170 Conclusion ...................................................................................... 171 Surveillance et évaluation des résultats des prothèses totales du genou............................................ 173 Surveillance à court terme ............................................................ 173 Surveillance à moyen terme.......................................................... 175 Surveillance à long terme ............................................................. 179 Évaluer ? Pourquoi ?................................................................... 185 Le fabricant ou le distributeur...................................................... 185 Le chirurgien .................................................................................. 186 Références....................................................................................... 187
  14. 14. Considérations générales Historique L’arthroplastie totale du genou est une opération aujourd’hui classique. Si l’on excepte les premières tentatives historiques (Gluck en 1890, les frères Judet en 1947, Majnoni d’Imignano en 1951), c’est autour des années 1960-1970 qu’apparaissent les premières prothèses du genou. D’abord simples charnières (Waldius, Shiers, Guépar), elles évoluent, en raison des fréquents descellements liés aux fortes contraintes et aux difficultés de reprises, en prothèses semi-charnières (Bousquet), puis à pivot (Gschwend), puis en prothèses de glissement grâce à l’imagination de nombreux auteurs (Gunston) utilisant le principe du surfaçage copié sur l’implant unicomparti- mentaire de Marmor. Les difficultés de mise en place d’une unicompartimen- taire sur les deux compartiments et leur instabilité expliquent l’évolution ulté- rieure vers les prothèses bi- ou tricompartimentaires semi-contraintes. Les prothèses semi-contraintes par leur dessin et leur cinétique assurent une certaine stabilité au genou, aidées en cela par la participation des formations capsulo-ligamentaires périphériques. L’histoire de ces prothèses commence vers 1970 avec la Géomédic de la Freeman-Swanson. Ces prothèses condui- sent à de fréquents échecs par instabilité et usure précoce du polyéthylène. La première prothèse moderne, au début des années 1980, la Total Condylar d’Insall, sacrifie le ligament croisé postérieur et est dotée d’un épais plateau tout polyéthylène. Son évolution avec un système de postéro-stabi- lisation (54) marque un important progrès sur la stabilité, car elle dispose d’une came antirecul. Ce modèle, toujours utilisé aujourd’hui, est à l’origine d’un débat jamais clos sur l’opportunité de conserver ou non le ligament croisé postérieur. En 1982, Hungerford, Krackow et Kenna (51) développent une prothèse conservant le ligament croisé postérieur (PCA Primary) mise en place sans ciment et une instrumentation de pose dite « universelle ». Cette
  15. 15. instrumentation associe des guides de coupes, des dispositifs de contrôle des axes permettant de faire une opération reproductible. Le succès est immédiat. Dès lors se développe une série d’instrumentations ancillaires destinée à faci- liter la mise en place des prothèses. Il faut signaler aussi que dès 1977, Buechel et Pappas (20), à la suite des travaux d’O’Connor et Goodfellow (46) en 1974 sur l’unicompartimentaire, développent le concept très différent d’une prothèse tricompartimentaire à plateaux mobiles (New Jersey). Un grand nombre de travaux théoriques sont consacrés depuis plus de vingt ans aux conditions mécaniques, tribologiques et biologiques de la pro- thèse du genou. La somme de ces travaux et leur application pratique per- mettent à cette intervention d’atteindre aujourd’hui sa maturité, maturité confirmée par les très nombreuses publications faisant état de bons résultats à moyen puis à long terme. 16 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  16. 16. Lexique Angle de Lévigne : angle destiné à mesurer le varus constitutionnel dans une déformation en varus (cf. chapitre Déformations en genu varum, p. 90). Balance ligamentaire (dite aussi équilibrage ligamentaire) : corres- pond à l’ensemble des gestes que l’on est amené à pratiquer pour équilibrer les parties molles et aboutir à un espace prothétique rectangulaire (cf. chapitre Équilibrage ligamentaire, p. 78). Blackburne (indice de Blackburne) : indice déterminant la hauteur de la rotule normalement égal à 0,8 ; supérieur à 1 il indique une patella alta (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Bloc 5 en 1 : guide de coupe fémorale qui permet de faire en un seul temps les trois coupes fémorales et les chanfreins. Bouclier fémoral : prothèse fémorale qui recouvre l’extrémité infé- rieure du fémur. Bouton rotulien : prothèse rotulienne en polyéthylène habituellement en forme de dôme. Cage : partie médiane creuse de la prothèse fémorale destinée à recevoir la came tibiale de postéro-stabilisation. Came : relief du plateau de polyéthylène destiné à s’emboîter dans la cage fémorale de postéro stabilisation. Carter (terme impropre) : se dit de la partie du bouclier fémoral articulée avec le polyéthylène de l’embase tibiale. On parle souvent du carter fémoral pour désigner l’implant fémoral prothétique en flexion. Congruence : adaptation parfaite de deux surfaces entre elles. Se dit du plateau polyéthylène par rapport aux condyles fémoraux. Un plateau plat n’est pas congruent. Cuvette tibiale : déformation d’un plateau tibial créée par l’usure. Le fond de la cuvette tibiale peut être utilisé pour régler la hauteur de la coupe. Deep dish : plateau polyéthylène ultracongruent permettant la stabilisa- tion d’une prothèse en cas de lésion ou d’insuffisance du ligament croisé postérieur (LCP). Embase tibiale : partie métallique de la prothèse tibiale en contact avec l’os et recouverte de l’insert en polyéthylène. Extension gap (espace en extension) : espace entre la coupe fémorale distale et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques. Flexion gap (espace en flexion) : espace entre la coupe fémorale pos- térieure et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques. Gabarit d’essai : correspond à un implant d’essai permettant de vérifier les coupes et l’encombrement prothétique. Gorge trochléenne : échancrure longitudinale à la face antérieure du bouclier trochléen destinée à recevoir la rotule prothésée ou non. 17Considérations générales
  17. 17. Hauteur de la rotule : hauteur de la rotule par rapport à l’interligne articulaire. Classiquement appréciée par l’indice de Caton ou par l’indice de Blackburne (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Homothétie : possibilité d’associer en regard des implants de tailles différentes. Indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) : rapport qui évalue le degré d’obésité d’un patient (= Poids/Taille2 ). Intermodularité : possibilité dans une gamme de prothèses de pouvoir utiliser des systèmes de nature différente ; conservation ou non du LCP. Intramodularité : possibilité d’adapter dans un système prothétique des éléments différents : plateau de polyéthylène d’épaisseur différente ou quille de longueur différente. Lift-off : soulèvement du condyle externe à la marche en cas de persis- tance de laxité latérale anormale. Ligne bicondylienne en extension : tangente aux deux condyles en extension. Elle permet de déterminer l’angle alpha (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Ligne bicondylienne postérieure : tangente aux deux condyles posté- rieurs. Elle est un repère pour la coupe postérieure asymétrique ou symé- trique et un repère pour une éventuelle rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62). Ligne bi-épicondylienne : ligne qui passe par les épicondyles, lieu d’insertion du LLE en dehors et du LLI en dedans. Repère de la rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62). Ligne de Whiteside : ligne perpendiculaire à la ligne de fond de la trochlée. Repère de la rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62). MIS (mini invasive surgery) : se dit d’une technique opératoire rédui- sant l’incision, l’abord chirurgical et les décollements. Navigation : assistance informatique à la réalisation d’une intervention chirurgicale (chirurgie assistée par ordinateur). Patella alta : rotule anormalement haute. Patella baja : rotule anormalement basse. Patellar clunck : le « Patellar clunk syndrome » est lié à un nodule fibreux au-dessus de la prothèse rotulienne (11). De 30o à 45o de flexion, le nodule s’accroche à la partie supérieure de la trochlée prothétique, ce qui entraîne un clunk et une douleur. Pente postérieure : pente que fait naturellement le plateau tibial de profil avec l’axe de la diaphyse tibiale (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31). Plots d’ancrage : saillies conçues pour pénétrer dans l’os et assurer une stabilisation prothèse/os. Prothèse postéro-conservée : prothèse tricompartimentaire de genou permettant de conserver le ligament croisé postérieur. 18 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  18. 18. Prothèse postéro-stabilisée : prothèse tricompartimentaire de genou munie d’un dispositif permettant de compenser l’absence du ligament croisé postérieur. Quille : pièce axiale fémorale ou tibiale destinée à assurer le guidage et la stabilisation de la prothèse dans l’os. Release : terme anglais correspondant à une libération des parties molles rétractées. Cette manœuvre ne comporte aucune section. Resurfaçage rotulien : mise en place d’une prothèse rotulienne. Rotation fémorale : rotation du carter fémoral par rapport aux repères de rotation du fémur. Lors de la coupe fémorale en flexion on peut réaliser une rotation fémorale neutre ou externe (cf. chapitre Les coupes osseuses et Équilibrage ligamentaire, p. 62 et 78). Roulement postérieur (roll back) : mouvement de translation vers l’arrière effectué par les condyles lors de la flexion du genou. Spacer : terme anglais qui désigne un instrument appréciant l’espace entre deux surfaces osseuses. Tenseur ou distracteur : appareil ancillaire, symétrique ou asymétrique, permettant la mise en tension de l’enveloppe capsulo-ligamentaire et destiné à l’équilibrage ligamentaire. Troisième condyle : partie médiane de la prothèse fémorale destinée à entrer en contact avec le relief de l’insert de polyéthylène tibial. Il assure une postéro-stabilisation à partir d’un certain degré de flexion, variable selon les modèles. Ultracongruence : se dit d’un insert de polyéthylène congruent dont les berges antérieure et postérieure offrent le maximum de contact aux sur- faces condyliennes. 19Considérations générales
  19. 19. Les différents modèles de prothèses totales tricompartimentaires du genou de première intention Il existe de nombreux modèles de prothèses de première intention que l’on peut classer selon différents critères. Selon la configuration du plateau tibial Il en existe deux types principaux : les prothèses à plateau fixe et les prothèses à plateau mobile. Les prothèses à plateau fixe L’embase tibiale est fixe ainsi que le plateau polyéthylène articulé avec le composant fémoral. Plusieurs conceptions s’opposent selon la conservation ou non du pivot ligamentaire central, ligament croisé antérieur (ligamentum cruciatum anterior ou LCA) et ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius ou LCP). Prothèses non contraintes Conservant le système « 4 barres » du genou anatomique ces prothèses sont des prothèses de resurfaçage (fig. 1) (Cloutier) lorsque les deux ligaments croisés fonctionnels sont conservés (25, 29). Elles sont peu utilisées, car l’absence ou la non-fonctionnalité du LCA est habituelle dans l’arthrose du genou. Prothèses postéro-conservées Elles conservent le ligament croisé postérieur, elles sont peu contraintes et pour leurs adeptes plus anatomiques (Académia, Profix, fig. 2). Prothèses postéro-stabilisées Utilisées lorsque le ligament croisé postérieur est absent ou délibérément réséqué. Ces prothèses confient la stabilisation postérieure : – soit à une cage de postéro-stabilisation (Total Condylar, PFC, Maeva) (fig. 3) ; – soit à un troisième condyle (fig. 4) (HLS, Académia PS, AGC, Alpina...) (fig. 5) ; – soit à un polyéthylène ultracongruent « deep dish » (Natural Knee...) (fig. 6). 20 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  20. 20. Fig. 1 – Prothèse gardant les deux ligaments croisés. Fig. 2 – Exemple de prothèse postéro-conservée. 21Considérations générales
  21. 21. Fig. 3 – Prothèse postéro-stabilisée. Fig. 4 – Postéro-stabilisation par 3e condyle. 22 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  22. 22. Fig. 5 – Le troisième condyle. Fig. 6 – Système ultra-congruent. 23Considérations générales
  23. 23. Les prothèses à plateau mobile Elles ont pour but d’augmenter la congruence métal-polyéthylène, donc de diminuer l’usure et d’augmenter la durée de vie de l’implant. Elles sont munies d’un plateau de polyéthylène mobile, sous la pièce fémorale et sur l’embase tibiale métallique. Ce plateau mobile fut d’abord constitué de patins séparés (New Jersey) qui se détériorèrent assez rapidement, puis d’une platine bicompartimentaire rotatoire (LCS) (fig. 7). On différencie (12, 13) : – les prothèses à plate-forme rotatoire pure ne conservant pas le LCP ; – les prothèses rotatoires avec mouvement de translation antéro-posté- rieur avec ou sans conservation du LCP. Fig. 7 – Prothèse à plateau mobile. 24 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  24. 24. On distingue aussi les prothèses en fonction d’autres critères En fonction du dessin des implants La pièce fémorale À rayon de courbure des condyles constant ou progressif. À condyles symétriques (PS ou certaines PM) ou asymétriques (PC). À trochlée plus ou moins contrainte (fig. 8). Fig. 8 – Trochlées de formes différentes. La pièce tibiale Elle comporte habituellement un plateau métallique (metal-back) surmonté d’un insert en polyéthylène d’épaisseur variable, mais il existe aussi des pla- teaux tout PE (full polyethylene) (4, 122) (fig. 9). Les systèmes de fixation sont multiples : à plots ou à quilles, parfois à vis. Fig. 9 – Embase tibiale metal-back et « full poly ». 25Considérations générales
  25. 25. La rotule Les implants rotuliens sont aujourd’hui le plus souvent tout polyéthylène (en dôme ou anatomique). Certains modèles sont métalloplastiques (metal-back). Leur mode de fixation est variable (1 plot central, 3 plots). En fonction de la fixation des implants Prothèses cimentées (fig. 10) Fig. 10 – Prothèse à cimenter. Prothèses sans ciment (fig. 11) Dont le traitement de surface peut être : – en billes métalliques de diamètre variable ; – en grillage de métal ; – avec ou sans revêtement bioactif (hydroxyapatite...). 26 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  26. 26. Fig. 11 – Prothèse sans ciment. Noter le revêtement. Indications et contre-indications des prothèses totales tricompartimentaires du genou Indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires Toute destruction ostéocartilagineuse étendue du genou s’accompagnant d’une impotence fonctionnelle importante que le patient considère comme non supportable est une indication potentielle de prothèse du genou tricompartimentaire. Indications selon la symptomatologie clinique C’est bien l’intensité de la gêne fonctionnelle qui conditionne les indications, à la condition qu’elle soit effectivement liée à une destruction articulaire irréversible. Sont prises en compte : – les douleurs mécaniques invalidantes, en station debout, à la marche ou dans les escaliers... ; 27Considérations générales
  27. 27. – la gêne à la marche invalidante restreignant les activités ; – la raideur du genou d’origine ostéoarticulaire. Indications selon l’âge Comme la prothèse de hanche, la durée de vie d’une prothèse totale du genou (PTG) est limitée dans le temps ; il paraît donc raisonnable d’être prudent dans l’indication de cette intervention chez des malades très jeunes ou très actifs. L’activité, on le sait bien depuis Devane (34), est le facteur essentiel d’usure des arthroplasties. Cependant, une gêne fonctionnelle considérable chez un sujet jeune (moins de 60 ans) peut justifier l’indication d’une PTG, à la condition de prévenir le patient du risque de dégradation à long terme et de la nécessité d’une surveillance annuelle. C’est le cas en particulier dans certaines arthroses post-traumatiques d’un seul compartiment, où l’on peut dans un premier temps proposer une prothèse unicompartimentaire. Indications selon la pathologie Les gonarthroses Une gonarthrose globale évoluée normo-axée est une indication de prothèse tricompartimentaire. Une gonarthrose interne sur genu varum est une indication de prothèse tricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre inter- ligne (externe ou fémoropatellaire). Une gonarthrose interne modérée sur un genu varum peut être une indi- cation de prothèse tricompartimentaire s’il existe une laxité antérieure témoin d’une lésion du ligament croisé antérieur (32), car une prothèse unicompar- timentaire est dans ces cas formellement contre-indiquée. Une gonarthrose interne évoluée sur genu varum peut être une indication de prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans. Une gonarthrose externe sur genu valgum est une indication de prothèse tricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre inter- ligne (externe ou fémoropatellaire). Une gonarthrose externe évoluée sur genu valgum peut être une indica- tion de prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans. Cer- tains préfèrent en l’absence de valgus constitutionnel, poser une prothèse unicompartimentaire externe en particulier chez la femme. Les arthrites inflammatoires Une destruction articulaire dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) ou d’un autre rhumatisme inflammatoire est une indication de prothèse totale tricompartimentaire (69). 28 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  28. 28. La nécrose d’un condyle Elle peut être une indication de prothèse tricompartimentaire. Les lésions traumatiques Les gonarthroses post-traumatiques, d’origine ligamentaire ou osseuse, peu- vent bénéficier d’une prothèse tricompartimentaire. On doit tenir compte dans ces indications des antécédents locaux, d’autant plus que le genou a souvent été multi-opéré et que peuvent coexister des risques infectieux et des lésions de l’appareil extenseur. Les arthrites hémophiliques Elles ne sont pas fréquentes, mais elles représentent une bonne indication lorsque le genou, raide et douloureux, est fixé en flexum (87). Il est recom- mandé de faire dans cette étiologie un resurfaçage rotulien (40). Indications dans les désaxations frontales importantes En cas de genu varum ou de genu valgum essentiels de plus de 15o , il est habituel de recourir à une prothèse tricompartimentaire postéro-stabilisée, car le liga- ment croisé postérieur est soit absent, soit un obstacle à la correction, soit détruit lors des coupes osseuses. Il peut être utile d’utiliser des cales métal- liques pour combler les pertes de substances osseuses. Dans certains cas de désaxation très importante ou de dislocation, une prothèse plus contrainte ou même de type charnière peut être indiquée. Une gonarthrose sur cal vicieux d’une ostéotomie tibiale ou fémorale peut néces- siter une désostéotomie première. De façon générale, plus la déformation est loin de l’articulation, plus il est habituel de la traiter dans un premier temps. Dans les cas où la déformation est proche de l’articulation, il est proposé par certains auteurs de réaliser dans le même temps opératoire la prothèse et l’ostéotomie correctrice. Cas particuliers (cf. chapitre Problèmes et solutions) Une destruction articulaire avec un flexum fixé de plus de 15o nécessite une libé- ration des coques condyliennes et le sacrifice du ligament croisé postérieur (LCP). Il faut recourir à une prothèse postéro-stabilisée. Une destruction articulaire avec un recurvatum important justifie une prothèse postéro-stabilisée, voire une prothèse à charnière. Le recurvatum d’origine neurologique reste une indication discutable. Une arthrose sur genou patellectomisé justifie habituellement une prothèse postéro-stabilisée (23, 72) ce qui reste discuté (60). Une prothèse sur arthrodèse doit être postéro-stabilisée, voire contrainte. L’indication reste rare, elle dépend du retentissement sur les articulations sus- et sous-jacentes, mais elle n’est proposée que si l’appareil extenseur est récupérable. 29Considérations générales
  29. 29. Contre-indications des prothèses totales du genou tricompartimentaires Elles sont d’ordre général, régional ou local. Les progrès des techniques d’anesthésie et de réanimation permettent d’envisager une arthroplastie même chez des sujets très âgés. Sur le plan général, une insuffisance majeure cardio-respiratoire, rénale ou hépatique ou cérébrale peut être une contre-indication. Une obésité majeure peut être une contre-indication temporaire. Sur le plan régional, une insuffisance vasculaire artérielle ou veineuse (ulcères chroniques) majeure peut entraîner une contre-indication tempo- raire ou définitive. Les contre-indications locales sont la conséquence : – d’un mauvais état trophique cutané avec multiples cicatrices anciennes ; – d’une infection articulaire ou osseuse évolutive ; – d’une destruction irréparable du système extenseur. 30 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  30. 30. Stratégie Examen et planification préopératoires Ils sont réalisés dès la consultation, quand est prise la décision d’opérer. L’examen clinique L’interrogatoire Il renseigne sur les doléances du patient, ses antécédents, mais doit aussi apprécier son mode de vie et ses souhaits. La douleur survenant à l’effort, surtout à la marche, à la montée ou à la descente des escaliers est de type mécanique. Mais parfois les douleurs sur- viennent dans les changements de position, voire la nuit ou au repos. Une douleur permanente jour et nuit ou intense justifie la recherche d’une hyper- sensibilité à la douleur. Toute douleur importante que n’expliquerait pas l’examen du genou doit faire rechercher une origine coxo-fémorale. L’instabilité est habituelle à la marche, dans les escaliers, mais aussi pour s’asseoir ou se lever d’un siège. Les antécédents doivent être recherchés : – antécédents locaux : infiltrations locales de cortisone, viscosupplémen- tation, opérations antérieures en précisant l’état cutané cicatriciel et les suites éventuellement compliquées (infection, phlébite, algodystrophie...) ; – antécédents généraux : une attention particulière doit être accordée à la prise régulière de traitements en rapport avec une maladie générale (car- diovasculaire, diabète, génito-urinaire ou rhumatismale...), mais aussi de trai- tement immunosuppresseur quelle que soit la raison de leur prescription. L’examen Il apprécie : – le morphotype : le membre inférieur est normo-axé ou en genu varum ou en genu valgum. On en évalue l’importance en mesurant l’écart
  31. 31. intermalléolaire interne ou l’écart entre les deux genoux, pieds joints. Cer- tains morphotypes sont complexes : c’est le cas de quelques genu valgum associant flexum important et rotation interne du fémur trouvant leur origine dans la hanche homolatérale, mais aussi de déformations « en coup de vent » associant genu varum d’un côté et genu valgum de l’autre ; – la marche à la recherche d’une boiterie ou d’une instabilité ; – l’état cutané de la face antérieure du genou : normal ou siège de cicatrices antérieures, dont on étudie la localisation et l’aspect. Il existe parfois un lipome prérotulien, source possible de douleurs intercurrentes ; – la palpation permet la localisation de la douleur et la recherche d’un épanchement éventuel ; – la mobilité du genou : mesure de la flexion et de l’extension et recherche d’un éventuel flexum chronique ou d’un déficit d’extension ; – une laxité : en varus, en valgus ou en tiroir, recherchée à 0o et à 20o de flexion. L’importance de cette laxité est notée à +, ++ ou +++ ; – la circulation artérielle et veineuse des membres inférieurs. Un ulcère de jambe évolutif est habituellement une contre-indication opératoire tempo- raire en attendant sa guérison. Certaines « grosses » jambes chroniques peu- vent gêner l’utilisation d’un garrot éventuel ; – la hanche homolatérale : une attitude vicieuse fixée, une limitation de la mobilité ou un trouble de rotation justifient une radiographie de la hanche ; – le pied homolatéral : à la recherche d’une déformation réductible ou fixée (équin), mais aussi de lésions cutanées distales suspectes (diabète) ; – l’autre membre inférieur doit être examiné à la recherche d’une gonar- throse bilatérale ou d’une lésion de la hanche controlatérale. Il faut apprécier une éventuelle différence de longueur des membres inférieurs ; – la corpulence : l’obésité est fréquente dans la gonarthrose. Elle est aujourd’hui quantifiable par la détermination de la masse graisseuse (IMC = Poids/Taille2 ) qui permet d’isoler les sujets normaux et ceux qui sont obèses. Dans certains cas, quand l’IMC est supérieur à 30, il s’agit d’une « obésité morbide » qui est pour certains une contre-indication temporaire, ce qui reste discuté. L’examen radiographique Le bilan Il associe une radiographie des genoux de face en charge et de profil strict à 30o de flexion, une radiographie en schuss de face à 45o de flexion, des vues axiales des rotules à 30o et 60o de flexion, une gonométrie du membre infé- rieur en charge et des clichés dynamiques en stress de face en extension. Les signes d’arthrose sont notés : pincement de l’interligne uni-, bi- ou tricompartimentaire, condensations osseuses, géodes et ostéophytes notamment postérieurs, derrière le tibia et derrière les condyles qui peuvent gêner la flexion. 32 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  32. 32. Les clichés en schuss permettent de bien dégager l’interligne en arrière. Les vues axiales de rotule mettent en évidence l’aspect ostéocartilagineux de la rotule et sa cinématique : luxation ou subluxation. Le profil rotulien permet de juger l’épaisseur, mais aussi la hauteur de la rotule que l’on apprécie par différents critères (16, 24) (fig. 1). Les radiographies dynamiques se font en valgus et varus forcé à la recherche d’une laxité interne ou externe que l’on quantifie. La recherche d’une laxité de la convexité est essentielle. La goniométrie est parfois difficile à faire en appui monopodal chez des patients âgés ou obèses ; elle permet de préciser : – l’angle HKA qui est l’angle formé par les lignes unissant d’une part le centre de la tête fémorale (Hip) au milieu du genou (Knee) et, d’autre part le milieu du genou au milieu de la cheville (Ankle) ; inférieur à 180o , il témoigne d’un varus ; supérieur à 180o d’un valgus (fig. 2) ; Fig. 1 – Mesure de la hau- teur de la rotule sur le profil : Index de Caton AP/AT G 1. Fig. 2 – Angle HKA (Hip, Knee, Ankle). 33Stratégie
  33. 33. – l’angle HKS qui est l’angle formé par l’axe mécanique du fémur et l’axe de la diaphyse fémorale ; il donne la mesure du valgus fémoral dont on tiendra compte lors de la coupe fémorale distale (fig. 3) ; Fig. 3 – Angle HKS, détermine le valgus fémoral. 34 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  34. 34. – l’angle alpha qui est l’angle formé par l’axe du fémur et la tangente aux condyles et l’angle bêta qui est l’angle formé par l’axe du tibia et la tangente au plateau tibial (fig. 4) ; – la pente tibiale qui est déterminée par l’angle formé de profil par la tangente au plateau tibial et un repère qui est le plus souvent l’axe anatomique du tibia qui va du centre du genou au centre de la cheville de profil (fig. 5). Fig. 4 – α = angle entre la tangente aux condyles et l’axe anatomique du fémur. β = angle entre la tangente aux plateaux et l’axe anato- mique du tibia. Fig. 5 – Pente tibiale postérieure (angle gamma). L’étude radiologique Elle permet : – de préciser les anomalies osseuses par usure ou par déformation, et les anomalies ligamentaires par distension ou rétraction ; – d’avoir un bilan chiffré de la déformation de face (varus ou valgus) et de profil (flexum ou recurvatum) ; – de mettre en évidence l’existence éventuelle d’un matériel de synthèse fémoral ou tibial, ou la présence d’une prothèse de hanche à tige normale ou longue qui pourrait gêner une visée intramédullaire. C’est à ce stade que l’on est en mesure de choisir le type de prothèse tricompartimentaire à utiliser (avec ou sans conservation du ligament croisé postérieur [LCP]), sinon d’adopter une prothèse plus contrainte, voire une prothèse à charnière. 35Stratégie
  35. 35. La planification préopératoire Elle doit être réalisée à ce stade. Elle a deux buts : – prévoir la hauteur de la coupe tibiale et les gestes ligamentaires ; – apprécier la taille des implants. Elle est faite au moyen d’un calque transparent et d’une feuille de papier avec un crayon dessinant les contours osseux sur des radiographies faites à l’agrandissement déterminé. Sur une deuxième feuille de papier, on dessine le tibia seul ; celui-ci positionné sous le premier calque permet de visualiser la position choisie et l’axe mécanique obtenu, non sans avoir noté (à l’aide d’un simple compas) les possibilités données par la mise en tension ligamentaire. On voit tout de suite si un allongement ligamentaire est prévisible. La référence est dans la grande majorité des cas le compartiment interne, et c’est autour de lui qu’on fera tourner le calque tibial. Les grandes distensions internes apparaissent très facilement sur les calques. Cette superposition « correctrice » des deux calques permet donc de visua- liser l’intervention sur le papier, en s’aidant des calques prothétiques fournis par les fabricants (figs 6, 7, 8). Fig. 6 – Calque de l’ensemble du genou. Fig. 7 – Calque du tibia. Fig. 8 – Superposition des deux calques – déductions thérapeuti- ques : corrections ligamentaire et osseuse. 36 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  36. 36. Les difficultés apparentes ou cachées sont mieux visibles qu’au simple examen des radios. Des évidences apparaissent : – l’intervention s’annonce facile, difficile, ou impossible avec une prothèse donnée ; c’est à ce stade que l’on peut juger de la conservation ou non du LCP ; – on peut prévoir la nécessité d’un allongement ligamentaire et son niveau ; – on voit très vite la nécessité d’une ostéotomie correctrice, métaphysaire ou diaphysaire, en cas de cal vicieux ou de déformation importante ; le siège de la déformation extra-articulaire par rapport à l’interligne permet de pré- voir le lieu et le type de correction : ostéotomie associée ou préalable ; – l’interligne est dessiné, il doit être correct, perpendiculaire à l’axe méca- nique obtenu, et non pas oblique ou modifié en hauteur (abaissement ou élévation) ; – on fait un choix de la pente tibiale en fonction de l’anatomie du sujet et de la prothèse envisagée ; – les vues axiales de la rotule révèlent son épaisseur et sa position ; la qualité du cartilage rotulien est importante pour prévoir l’attitude à adopter : resurfaçage ou non. Cette étape de réflexion et de dessin souvent négligée par les futurs opé- rateurs, est toujours utile. Elle est indispensable en début de pratique. Elle permet de prévoir le type de prothèse adéquat, d’appréhender la ou les tailles compatibles et la nécessité d’une action sur les parties molles. On peut même prévoir l’utilisation de cales, de greffes osseuses, ou de queues allongées. Dans tous les cas, le but est d’obtenir un axe correct, la stabilité et l’équilibre ligamentaire, en extension et en flexion. Choix de la voie d’abord et installation Les chirurgiens utilisent les voies d’abord dont ils ont l’habitude. Les avan- tages et les inconvénients des voies d’abord les plus utilisées sont rappelés. L’installation du patient est essentielle. Voie antérieure et médiale C’est la voie la plus utilisée. Installation Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire avec un premier contre-appui à la face externe de la cuisse pour empêcher la chute du membre en rotation externe de la hanche, et un second contre-appui au niveau du pied qui permet de maintenir le genou en flexion à 90o (fig. 1). 37Stratégie
  37. 37. Fig. 1 – Installation. Le membre inférieur opéré doit être libre pour permettre les contrôles opératoires en extension et en flexion. Certains utilisent une « barre à genou ». Un garrot est placé à la racine de la cuisse, si c’est l’habitude de l’opérateur. Abord L’incision est médiane ou parapatellaire interne, commençant à trois travers de doigt au-dessus de la rotule (patella) et descendant verticalement jusqu’à un travers de doigt en dessous de la tubérosité tibiale (fig. 2). Fig. 2 – L’incision antéro-interne directe évite les décollements. 38 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  38. 38. L’incision est directe jusqu’à l’articulation et doit éviter les espaces de décol- lement, ce qui limite le risque de nécrose cutanée et d’hématome sous-cutané. L’articulation est ouverte avec incision entre le tendon quadricipital (tendo quadricipitalis) et le muscle vaste médial (musculus vastus medialis) ; la rotule (patella) est retournée et luxée en dehors en fléchissant le genou jusqu’à 90o , permettant une large exposition de l’articulation en dégageant l’insertion basse du tendon rotulien (ligamentum patellae) sur le tibia (fig. 3). Fig. 3 – Ouverture de l’articulation et luxation de l’appareil extenseur. 39Stratégie
  39. 39. Réparation Le muscle médial est réinséré sur le tendon quadricipital ; la réparation se fait genou fléchi à 45o , habituellement sur un drainage aspiratif. Avantages La voie antérieure et médiale est la plus utilisée, car elle permet une expo- sition efficace et rapide de l’articulation en luxant la rotule (patella). C’est la voie de prédilection pour toutes les gonarthroses, sauf dans le genu valgum avec une déformation assez importante ; elle peut être réalisée dans tous les autres cas. Elle respecte les vaisseaux et la branche inférieure du nerf saphène interne (nervus saphenus) (fig. 4). Fig. 4 – Incisions antérieures et nerf saphène interne. Inconvénients Cette voie d’abord expose aux risques de sidération de l’appareil extenseur rendant la rééducation délicate ainsi qu’à la subluxation rotulienne (patellaire). 40 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  40. 40. Variantes Relèvement du muscle vaste médial (sub-vastus) : cet abord a l’avantage de res- pecter l’appareil extenseur et la vascularisation rotulienne, mais oblige à une incision un peu plus haute surtout en cas d’obésité du patient ; la luxation rotulienne reste facile ; la désinsertion du muscle sur l’aponévrose nécessite un contrôle précis de l’hémostase ; la stabilisation de la rotule (patella) est beaucoup plus efficace et on ne retrouve pas de sidération de l’appareil exten- seur au cours de la rééducation (110) (fig. 5). Fig. 5 – Abord relevant le vaste interne (sub-vastus). 41Stratégie
  41. 41. Voie médiale à travers le muscle vaste médial (midvastus) : cet abord respecte le tendon quadricipital, mais également les branches artérielles à condition de ne pas monter trop haut après dilacération des fibres musculaires du vaste médial ; la dissection doit s’arrêter à deux travers de doigt au-dessus du sommet de la rotule pour ne pas léser le cercle artériel et le nerf saphène (fig. 6). Fig. 6 – Voie médiale à travers le midvastus. Voie d’abord dans le tendon quadricipital (tendo quadricipitalis) : elle ouvre facilement l’articulation, n’abîme pas le réseau artériel, permet une suture dans le tendon quadricipital, mais favorise certainement la subluxation rotu- lienne (patellaire) et surtout la sidération musculaire postopératoire rendant parfois difficile la rééducation. 42 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  42. 42. Voie antérieure et latérale Elle correspond à la voie décrite par Keblish (61) permettant une bonne visualisation de l’articulation ; elle est particulièrement indiquée dans les gonarthroses sur genu valgum, surtout si la déformation est importante (126). Installation Elle est identique à celle de la voie antérieure et médiale. Abord L’incision est médiane, légèrement latéralisée et directe vers l’articulation en évitant les espaces de décollement (fig. 7). Elle commence à trois travers de doigt au-dessus du sommet de la rotule (patella) pour descendre verticalement jusqu’à 2 cm sous le bord latéral de la tubérosité tibiale. Fig. 7 – Incision antéro-latérale. 43Stratégie
  43. 43. La résection de l’aileron externe permet une ouverture facile de l’articu- lation de bas en haut, avec une bonne exposition de celle-ci ; l’hémostase est nécessaire dans la partie haute de la cicatrice (fig. 8) ; la rotule (patella) peut être facilement luxée en dedans ; le ligament adipeux de Hoffa (plica synovialis infrapatellaris) doit être préservé et basculé en dedans (fig. 9). Une ostéotomie (86) ou mieux, une ostéoclasie de la tubérosité tibiale (tuberositas tibiae) (non décrite dans la technique de Keblish) facilite souvent Fig. 8 – Ouverture de l’aileron externe. 44 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  44. 44. Fig. 9 – Préparation de l’ostéoclasie de la TTA (à charnière interne). la luxation de la rotule et peut aider à mieux exposer l’articulation ; la réin- sertion de la tubérosité tibiale sera rendue plus aisée si l’on a gardé la charnière interne de l’ostéotomie en continuité (fig. 10). 45Stratégie
  45. 45. Fig. 10 – Luxation en dedans de l’appareil extenseur. Réparation La suture se fait facilement sur drainage aspiratif avec suture en un plan. Le ligament adipeux (plica synovialis infrapatellaris) est utilisé pour assurer la fer- meture de l’articulation en dehors ; on le suture au bord externe de la rotule sans tension (fig. 11). 46 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  46. 46. Fig. 11 – Fermeture en utilisant le ligament adipeux. Avantages Cette voie d’abord simple et rapide permet une bonne exposition de l’arti- culation, et la luxation de la rotule est souvent facilitée par l’ostéoclasie de la tubérosité tibiale ; elle est surtout indiquée dans les genu valga avec grande déformation et subluxation de la rotule. Inconvénients L’ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (tuberositas tibiae) doit garder sa charnière interne pour éviter un risque de fracture ou de pseudarthrose. Une fixation solide de cette ostéotomie permet la reprise immédiate de la flexion (cf. chapitre Problèmes et solutions). 47Stratégie
  47. 47. Chirurgie mini-invasive Dans la chirurgie prothétique de première intention, l’incision peut être réduite de manière importante, entre 9 et 13 cm, en fonction de la morpho- logie du membre inférieur et de l’absence d’obésité. Une incision minimalisée est plus facile par voie antéro-médiale ; l’inci- sion cutanée part alors du sommet de la rotule (patella) pour descendre à 2 cm en dessous de l’interligne articulaire ; il est impératif d’éviter les plans de décollement et d’aborder directement l’articulation en passant à travers le muscle vaste médial (midvastus) en dilacérant modérément les fibres muscu- laires sans atteindre le cercle artériel ; il ne faut pas hésiter, en cas de nécessité, à prolonger de 1 cm en haut ou en bas l’incision, ce qui permet une expo- sition tout à fait facile de l’articulation et même le retournement sans diffi- culté de la rotule (patella). Cette incision impose l’utilisation d’un ancillaire approprié, si possible le recours à la navigation avec chirurgie assistée par ordinateur afin d’éviter les coupes osseuses à l’aveugle, mais facilite la cicatrisation cutanée. Les suites immédiates et en rééducation sont plus simples qu’avec les incisions étendues. C’est certainement une procédure chirurgicale d’avenir, mais au prix d’une amélioration de l’ancillaire, de la technique opératoire et de la mise en place des implants. L’information du patient La qualité de la relation médecin-malade passe par une excellente commu- nication. Dès la première consultation et souvent pendant de très nombreuses années, le praticien est à l’écoute de son patient. Quelles sont ses attentes ? Quelles sont ses craintes ? Quels sont les conseils à lui prodiguer lors de la période opératoire et lors de la surveillance à court puis à long terme ? Les chirurgiens sont aujourd’hui tenus par la loi de donner aux patients une information préalable à l’intervention. Cette information est destinée à éclairer le futur opéré sur les avantages, les inconvénients et complications en cas d’intervention et en cas d’abstention (« bénéfice-risque »). Cette infor- mation doit être « claire, complète et loyale » (synallagmatique). Un exemple de notice d’information est proposé ci-dessous. Notice d’information prothèse totale du genou Cette notice d’information est destinée à vous expliquer, préalablement à l’intervention, le but et les éventuels inconvénients et complications qui pourraient survenir au cours ou à la suite de la mise en place d’une pro- thèse totale de genou. 48 Les prothèses tricompartimentaires du genou Suite t
  48. 48. Lisez attentivement ce document. Votre chirurgien est à votre dispo- sition pour vous donner toutes les précisions et les éclaircissements complémentaires que vous désirez. Qu’est-ce qu’une prothèse totale du genou (PTG) ? Il s’agit d’une articulation artificielle destinée à remplacer une articulation endommagée. Elle est habituellement constituée d’une pièce fémorale métallique qui enserre l’extrémité inférieure du fémur en face d’une pièce tibiale métallique appuyée sur le tibia et recouverte d’une pièce intermé- diaire, fixe ou mobile, en plastique de haute densité ainsi que la pièce rotulienne. Pourquoi une PTG est-elle nécessaire ? Elle a pour but d’améliorer la qualité de vie de ceux qui, le plus souvent en raison d’une arthrose, de rhumatisme inflammatoire ou de séquelles traumatiques, présentent une dégradation de l’articulation. Le principal bénéfice est le soulagement, voire la disparition des douleurs, l’améliora- tion de la mobilité du genou et de la fonction. Quelle réadaptation après l’intervention ? Débutée en général 48 heures après l’intervention, la réadaptation est poursuivie pendant la période d’hospitalisation qui est d’une à deux semaines dans les cas habituels. Elle consiste à vous remettre progressive- ment à la marche en appui soulagé par cannes anglaises et à monter et descendre les escaliers, tout en poursuivant une rééducation manuelle ou aidée. À la sortie de votre hospitalisation, à votre domicile ou dans un centre de rééducation, vous pourrez compléter votre réadaptation avec un kiné- sithérapeute suivant les conseils et les prescriptions de votre chirurgien. Peut-on vivre normalement avec une PTG ? Habituellement, l’opéré retrouve progressivement une marche et une autonomie au cours des deux mois qui suivent l’intervention. Le principal bénéfice est la suppression des douleurs et parfois une amélioration de la mobilité du genou (une diminution de cette mobilité est classiquement constatée lorsque la flexion préopératoire est complète). 49Stratégie Suite t
  49. 49. Le résultat optimal est apprécié au sixième mois avec un retour à une vie quotidienne normale, en tenant compte de l’âge et des capacités phy- siques préalables à l’opération. La marche, la natation, le golf ou le vélo peuvent être encouragés. Il faut éviter les activités qui soumettent la prothèse à des contraintes trop fortes ; mais certaines activités sportives sont possibles à condition d’avoir été pratiquées régulièrement avant l’intervention. Quels sont les risques de cette intervention ? Tout acte chirurgical comporte un risque, qu’il soit bénin, grave ou exceptionnel. Ce risque varie en fonction de l’âge, de l’état de santé (hypertension artérielle, diabète, alcoolo-tabagisme, allergie, ostéoporose, pathologies associées, etc.), mais aussi du type d’intervention et de la gravité de la pathologie en cause. Vous bénéficierez d’une exploration soigneusement menée en colla- boration avec votre médecin traitant. La consultation anesthésique préopératoire est obligatoire et permet à l’anesthésiste de prendre connaissance de votre état, de vous informer des modalités et des risques inhérents à la technique anesthésique choisie. Les complications sont rares et parfois exceptionnelles L’infection est la complication majeure, heureusement rare, qui peut sur- venir immédiatement ou parfois, plusieurs mois ou années après l’inter- vention. Elle peut nécessiter une réintervention associée à un traitement antibiotique adapté, voire conduire à l’ablation de la prothèse. Même à distance de l’intervention une infection dentaire, ORL, urinaire, un ongle incarné ou autre infection localisée peut entraîner une infection de la prothèse, ce qui nécessite une antibiothérapie préventive. La phlébite du membre inférieur opéré ou de l’autre membre peut se compliquer d’une embolie pulmonaire, complication grave, parfois mor- telle. Un traitement préventif et une mobilisation précoce des membres inférieurs ont pour but d’en diminuer le risque. Une lésion nerveuse est une complication rare, mais qui peut survenir surtout dans le cas d’une intervention complexe sur une articulation gra- vement atteinte ou réopérée. La récupération est souvent spontanée en quelques mois, mais rarement complète. Un traitement médical peut en atténuer les conséquences, mais parfois aussi une intervention sur le nerf, une intervention palliative ou le port d’une orthèse. 50 Les prothèses tricompartimentaires du genou Suite t
  50. 50. L’hématome est classique et habituellement se résorbe spontanément ; mais il peut nécessiter une reprise chirurgicale s’il est compressif ou s’il met en jeu le pronostic vital. Une rupture de l’implant peut survenir spontanément ou à la suite d’une chute. Elle nécessite un changement partiel ou total de la prothèse. Un enraidissement articulaire peut nécessiter une mobilisation précoce ou une intervention secondaire. Une décalcification ou une algoneurodystrophie peut apparaître de manière imprévisible dans les suites et nécessiter un traitement approprié. D’autres complications exceptionnelles peuvent survenir, habituellement imprévisibles, et dont l’évolution peut être défavorable sur le plan vital ou fonctionnel. Un état psychologique défaillant peut s’accompagner d’un vécu difficile de l’intervention et de ses suites. N’hésitez pas à vous en ouvrir à votre chirurgien. Quelle est la durée d’une PTG ? Elle dépend de la pathologie qui est à l’origine de l’intervention, de l’âge, de l’état général et de l’activité du patient. L’usure et le descellement de la prothèse peuvent survenir précoce- ment ou tardivement. Vous devez donc bénéficier d’une surveillance attentive. Comme cette usure et les petits signes de souffrance osseuse peuvent être diagnostiqués précocement, bien avant le descellement et les dégâts osseux, il est impératif que tout porteur de prothèse bénéficie régulièrement de contrôles cliniques et radiologiques faits auprès du chirurgien. Après les contrôles de la première année, il convient habituellement de bénéficier d’un contrôle annuel. N’hésitez pas à consulter votre médecin traitant ou votre chirurgien devant un signe d’alerte (douleur, craquement, augmen- tation de volume, déformation de l’articulation...). 51Stratégie
  51. 51. Technique Tactique opératoire La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en place une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécanique à 180o avec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en exten- sion ni en flexion. Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180o avec des coupes orthogonales (180o = 90o + 90o ) (fig. 1). Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87o .
  52. 52. Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180o avec une coupe tibiale à 3o de varus et une coupe fémorale à 3o de valgus (180o = 93o + 87o ) reproduisant ainsi l’obliquité de l’interligne (3o de varus) et lui permettant d’être parallèle au sol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs (risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui. L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception. La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèse utilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très mar- qués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérés plus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’interven- tion concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 % des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum. Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe une instrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants. L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettre d’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitement orthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant. La tactique opératoire concerne les points suivants : – la séquence des gestes opératoires ; – l’ordre des coupes osseuses ; – la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ; – le resurfaçage éventuel de la rotule. La séquence des gestes opératoires Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avant les coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentaire risque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la forme de l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses. Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières, permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupe fémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamen- taire médiale et latérale (fig. 2). Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction, les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire, car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibre ligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteur normale (fig. 3). Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité sans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées 54 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  53. 53. Fig. 2 – L’espace prothétique. Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes. 55Technique
  54. 54. permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4). Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité et une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et lutter contre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espace fémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5), Fig. 4 – Rétraction de la concavité. Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité. 56 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  55. 55. soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement des varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des éléments rétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte. Ordre des coupes osseuses La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibiale première. La coupe tibiale Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire à l’axe du tibia dans le plan frontal. Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égale sur l’espace fémorotibial en extension et en flexion. Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires. Les coupes fémorales Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupe antérieure. La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axe correct du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espace prothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cet espace n’est pas influencé par la rotation fémorale. La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique en flexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équi- librage ligamentaire en flexion. La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125). Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pour certaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieurs qui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6). Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépen- dantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et posté- rieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibré par un spacer ou des pièces d’essai. La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand on reporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension. 57Technique
  56. 56. Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses. L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’impor- tance de la déformation à corriger, mais aussi du modèle de prothèse choisie et de son ancillaire. Certains commencent par la coupe distale, réalisent l’équilibrage ligamen- taire en extension, puis font la coupe postérieure en flexion. D’autres commencent par la coupe fémorale postérieure, puis réalisent la coupe distale en extension. La coupe rotulienne Elle est nécessaire quand l’opérateur décide de mettre en place une prothèse rotulienne. Habituellement réalisée après la coupe tibiale et les coupes fémo- rales (cf. chapitre Les coupes osseuses), elle peut aussi être faite en début d’inter- vention, ce qui facilite la voie d’abord. La conservation du LCP Dans les indications de prothèse du genou, le ligament croisé postérieur est présent dans plus de 90 % des cas (114). 58 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  57. 57. Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et déve- loppent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujourd’hui de nombreuses publi- cations confirment l’équivalence des résultats à long terme (4, 121, 102, 108, 116). Si les partisans de la résection du LCP apparaissent numériquement plus nombreux (il y a plus de prothèses postéro-stabilisées posées), un certain nombre d’auteurs (113, 117) préfèrent conserver le LCP. Il existe habituellement une version postéro-stabilisée et une version pos- téro-conservée pour chaque modèle de prothèse. La conservation du LCP est possible chaque fois que l’espace ne comporte pas de distension ligamentaire. C’est le cas de la majorité des arthroses sans déformation axiale majeure (inférieure à 8o ), des nécroses et des maladies inflammatoires peu déformées. Lorsqu’il existe une distension de la convexité, plus fréquente dans les valgus, il est préférable de proposer une prothèse postéro-stabilisée. Il en est de même dans les déformations importantes associant varus et flexum chro- nique où le sacrifice du LCP est indispensable, car sa rétraction est un obstacle à la libération de la concavité rétractée (76). La résection du LCP ouvre l’espace en flexion de 5 mm en moyenne ce qui peut obliger à l’utilisation d’un plateau polyéthylène plus épais. Le resurfaçage éventuel de la rotule Le choix de resurfacer la rotule est un choix personnel en fonction des convictions du chirurgien et des données de la littérature (14, 17, 43, 94). Certains réalisent un resurfaçage rotulien systématique quel que soit l’état de la rotule. D’autres ne posent jamais de prothèse rotulienne, se contentant d’un remodelage de la rotule, réséquant les ostéophytes et avivant les zones scléreuses. D’autres enfin font le choix d’un resurfaçage prothétique en fonction de l’état de la rotule. Si la rotule, bien centrée en préopératoire, dispose d’un cartilage correct et épais, il est possible de ne pas mettre d’implant rotulien. C’est le cas de certaines arthroses sur genu varum. À l’inverse, une rotule avec des lésions ostéocartilagineuses justifie un implant rotulien. C’est le cas habituel dans les genu valgum. 59Technique
  58. 58. Préparation de l’arthroplastie La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordée après une hémostase rigoureuse. L’hydarthrose éventuelle est évacuée et l’extrémité supérieure du tibia est dégagée, en médial réalisant un équivalent de « release » plus ou moins impor- tant, et en latéral en dépériostant a minima le tendon rotulien pour exposer le plateau tibial externe. La rotule est alors retournée. Si elle doit être conservée sans être « pro- thésée », il est alors nécessaire de réséquer les irrégularités et les ostéophytes éventuels (fig. 1). Si elle doit être prothésée, suivant sa dégradation, après la résection des principaux ostéophytes, la coupe osseuse est pratiquée dans le plan des tendons (quadricipital et rotulien) ; ce temps opératoire facilite le retournement de la rotule et l’exposition de l’articulation. Fig. 1 – Les ostéophytes condyliens. L’attitude à l’égard de la synoviale est habituellement conservatrice, mais il faut au moins dégager la synoviale sur la face antérieure sus-trochléenne du fémur pour mettre l’os à nu sur 3 à 4 cm environ et faciliter le contact de l’os avec l’ancillaire et l’implant définitif. Si la synoviale est pathologique (polyarthrite rhumatoïde, synovite villo-nodulaire...), une synovectomie plus ou moins large peut être souhaitable. Les ménisques sont ensuite intégralement réséqués ; ce geste est parfois difficile en arrière de l’articulation plus ou moins serrée. Du côté interne, l’ablation de la corne postérieure du ménisque interne permet de subluxer le tibia en avant, ce qui favorise l’abord. Parfois, le complément de 60 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  59. 59. résection méniscale est réalisé après la coupe osseuse tibiale, ce qui ouvre l’arrière de l’articulation. Cela permet également d’ouvrir et d’évacuer un éventuel kyste poplité et de réséquer parfois une synoviale pathologique postérieure. L’attitude à l’égard du pivot central dépend du choix prothétique préalable : – dans les cas assez rares où les deux ligaments fonctionnels peuvent être respectés et où l’on a décidé d’une prothèse à conservation des croisés, ils sont isolés et conservés ; – le plus souvent, le ligament croisé antérieur (LCA) est absent ou non fonctionnel et seul persiste le ligament croisé postérieur (LCP). Quand le choix est celui d’une prothèse postéro-conservée, il faut bien repérer le LCP, en particulier au niveau de son insertion inférieure sur le tibia qui doit être protégée lors de la coupe tibiale ; – si le choix est celui d’une prothèse postéro-stabilisée, il faut réséquer les deux croisés et bien dégager l’échancrure intercondylienne en coupant le ligament croisé postérieur sur son insertion fémorale supérieure au niveau de la face interne de l’échancrure intercondylienne. Les ostéophytes sont ensuite largement réséqués au niveau fémoral et tibial. Ce geste facilite la libération des éléments capsulo-ligamentaires rétractés. Les ligaments latéraux doivent être respectés ainsi que le poplité dans le compartiment externe. Dans les varus, un release complémentaire en interne est parfois nécessaire en ruginant l’extrémité supérieure du tibia latéralement et en arrière pour désinsérer les plans du ligament latéral interne à son inser- tion tibiale. Ce release est réalisé progressivement jusqu’à correction de la rétraction du ligament interne. Certains corps étrangers ostéocartilagineux plus ou moins libres en arrière de l’articulation doivent être retirés en ouvrant l’espace postérieur en varus et en valgus (en cas d’ostéochondromatose, par exemple) pour éviter un blocage ultérieur de l’articulation prothétique. Cette préparation soigneuse préalable facilite les coupes osseuses et la recherche d’un bon équilibre ligamentaire. 61Technique
  60. 60. Les coupes osseuses Les coupes osseuses sont déterminées par le bilan radiologique et la planifi- cation préopératoires. Elles doivent être réalisées en tenant compte des axes osseux et des rotations, de la gestion des espaces osseux entre le fémur et le tibia en flexion et en extension, ainsi que de l’équilibre ligamentaire. Pour obtenir une parfaite adaptation des coupes osseuses à la géométrie de la prothèse, il est nécessaire de bénéficier d’un ancillaire adapté et spéci- fique avec une lame de scie neuve pour chaque intervention. Quelle que soit la prothèse choisie, il existe une instrumentation ancillaire spécifique. L’instrumentation est une aide à la réalisation technique de l’inter- vention qui doit rester sous le contrôle de l’opérateur. Ordre des coupes Le plus souvent on fait la coupe tibiale première, mais il est possible de réaliser la coupe fémorale en premier. Si la rotule doit être prothésée, la coupe rotulienne peut être réalisée préalablement pour faciliter l’abord chirurgical. La coupe tibiale Elle doit être orthogonale dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, la pente postérieure est fonction de la prothèse choisie, suivant que l’on utilise un plateau fixe (une pente postérieure de 3o est habituellement intégrée dans le polyéthylène) ou un plateau mobile (une pente de 7o est classique). Il faut absolument éviter de réaliser une coupe à pente inversée (fig. 1). Fig. 1 – Coupe à pente tibiale inversée. 62 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  61. 61. Les guides de visée Ils peuvent être intra- et/ou extramédullaires (19, 57, 120). La visée intramédullaire est constituée d’une tige métallique introduite dans le canal médullaire à partir d’un point d’entrée prédéterminé habituellement dans la surface préspinale (fig. 2). Elle donne l’axe anatomique du tibia (fig. 3). Isolée, la visée intramédullaire présente des inconvénients : – la tige-guide peut s’engager en varus ou en valgus dans le tibia et donner un axe frontal erroné (fig. 4) ; Fig. 2 – Point d’entrée de la tige tibiale intramédullaire. 63Technique
  62. 62. Fig. 3 – La tige intra- médullaire définit l’axe mécanique du tibia. Fig. 4 – Erreurs liées au mauvais choix du point d’entrée de la tige. – la tige-guide peut être déportée vers le bas et l’arrière et donner un axe sagittal erroné avec une inversion de pente ; – elle peut être impossible en cas d’obturation du canal médullaire, de cal vicieux ou de tibia vara important ou d’antécédent d’ostéotomie tibiale hypercorrigée (fig. 5). 64 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  63. 63. La visée extramédullaire est assurée par une tige parallèle à la crête tibiale dans le plan sagittal, et allant du milieu du genou au milieu de la cheville et dans l’axe du deuxième métatarsien dans le plan frontal (fig. 6). Fig. 5 – Valgus tibial empêchant le passage de la tige intramédullaire. Fig. 6 – La tige extramédullaire. 65Technique
  64. 64. Elle peut être la source d’erreurs chez les obèses, car la définition de l’axe médian du tibia et du milieu de la cheville peut être difficile à apprécier. En pratique, les deux visées peuvent être associées. Après trépanation de la surface spinale du tibia, en veillant à se positionner en arrière de l’insertion du ligament croisé antérieur (LCA), on met en place la tige-guide intramé- dullaire que l’on introduit aussi loin que possible dans la diaphyse tibiale, puis on réalise la connexion avec la tige-guide extramédullaire, ce qui apporte stabilité du montage et précision des coupes dans les plans sagittal et frontal. Hauteur de la coupe Elle est fonction de l’encombrement de l’implant utilisé, et de l’importance de l’usure de la métaphyse tibiale. Elle doit être la plus économe possible. On utilise un palpeur placé sur l’un des plateaux tibiaux (fig. 7). Fig. 7 – Hauteur de la coupe tibiale déterminée à partir du plateau sain. 66 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  65. 65. La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé : – si le palpeur est posé sur le plateau sain, la résection est généralement de 10 mm (épaisseur minimale habituelle de l’implant tibial) ; – si le palpeur est posé sur le plateau usé, la résection est généralement de 2 mm (hauteur de coupe suffisante pour passer sous la cuvette d’usure). Le guide de coupe comporte plusieurs orifices (+ 2, 0, – 2,) (fig. 8) déter- minant à partir du point 0 des hauteurs de coupe variable permettant de « jouer » en fonction du planning préopératoire, des constatations opératoires et de l’économie de coupe éventuelle que l’on souhaite introduire. Fig. 8 – Guide de coupe tibiale avec les options + 2 et – 2. 67Technique
  66. 66. Fixation du guide de coupe Une fois la hauteur de la coupe définie, le guide est fixé contre la corticale antérieure du tibia de manière solide (trois à quatre broches divergentes) (fig. 9). Fig. 9 – Fixation du guide de coupe tibiale à l’aide de 3 ou 4 broches. Réalisation de la coupe Il est utile d’apprécier visuellement l’épaisseur qui va être réséquée avant la coupe, en utilisant une lame repère ou faux (fig. 10). Elle est réalisée si possible en une seule fois, en veillant à s’assurer de son caractère total (bord postérieur du plateau tibial interne, bord externe du plateau tibial externe). Il faut protéger le tendon rotulien (ligamentum patellae), les ligaments laté- raux (ligamenta collateralia), le tendon poplité (tendo musculi popliteus) ainsi que le ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius) lorsqu’il doit être conservé ; dans ce cas il peut être nécessaire de bien délimiter et protéger son insertion tibiale (fig. 11). Après la coupe, on vérifie la planéité de la surface de coupe et on supprime d’éventuelles irrégularités. On doit contrôler la hauteur de la résection par un spacer adapté. 68 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  67. 67. Fig. 10 – Appréciation de l’importance de la coupe prévue. Fig. 11 – Attention au ligament croisé postérieur. 69Technique
  68. 68. Les coupes fémorales L’ancillaire spécifique de chaque prothèse permet de réaliser les différentes coupes fémorales selon l’ordre et la référence choisie par les concepteurs (antérieure ou postérieure). L’opérateur doit rester maître de son utilisation. Elles sont habituellement au nombre de cinq permettant un encastrement de l’extrémité distale du fémur dans le bouclier fémoral prothétique (fig. 12). La coupe distale doit être orthogonale à l’axe mécanique du fémur (fig. 13). Les coupes antérieure et postérieure peuvent être parallèles ou divergentes en fonction du type de prothèse. Les chanfreins antérieur et postérieur augmentent la surface de contact et la stabilité. Fig. 12 – Les coupes fémorales permettent d’encastrer la pièce fémorale. Fig. 13 – Coupe distale fémorale orthogonale. 70 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  69. 69. Certaines prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutes les coupes en un seul temps (« cinq en un ») (fig. 14), supprimant ainsi le cumul des erreurs dues à des coupes indépendantes les unes des autres. Fig. 14 – Un guide de coupe fémorale « cinq en un ». Les coupes fémorales sont celles qui soulèvent le plus de problèmes et de difficultés : – la coupe fémorale distale doit permettre d’obtenir avec la coupe tibiale à 90o un axe mécanique fémorotibial à 180o ; elle est donc perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur déterminé par l’utilisation d’un guide intramédul- laire indexé sur le valgus fémoral du patient. Cette coupe permet l’équilibrage en extension. L’épaisseur de la coupe est déterminée par l’encombrement prothétique (8 ou 10 mm habituellement) ; – la coupe fémorale postérieure contribue à l’équilibrage prothétique en flexion. L’espace prothétique doit être équivalent en extension et en flexion. La coupe fémorale postérieure est différente selon la rotation de l’extrémité inférieure du fémur (fig. 15) : – si on coupe la même épaisseur de condyle interne et de condyle externe, le fémur est en rotation neutre, – si on coupe plus de condyle interne, le fémur est en rotation externe, – si on coupe plus de condyle externe ou moins de condyle interne, le fémur est en rotation interne. La coupe fémorale postérieure doit être neutre ou en rotation externe. Une rotation fémorale interne surélève la berge externe de la trochlée, crée une hyperpression des parties molles parapatellaires externes et une subluxa- tion de la rotule. 71Technique
  70. 70. Fig. 15 – Influence de la rotation fémorale sur le GAP en flexion. Du fait de la coupe tibiale perpendiculaire à l’axe mécanique et de l’existence d’un varus anatomique de 3o , la coupe fémorale postérieure crée un espace le plus souvent asymétrique. Pour créer un espace rectangulaire, on peut soit agir sur la libération ligamentaire, soit provoquer une rotation fémorale externe de 3 à 5o (Insall), qui a aussi l’avantage de favoriser la cinématique rotulienne. Une coupe asymétrique des condyles permet de retrouver un espace rectan- gulaire en flexion. Pour déterminer la rotation dans la coupe fémorale en flexion, il existe des repères anatomiques (fig. 16) : – l’axe transépicondylien, entre l’épicondyle externe et l’épicondyle interne (15) ; – la ligne de Whiteside (6), axe antéro-postérieur, du milieu de la tro- chlée fémorale au sommet de l’échancrure intercondylienne ; – la ligne bicondylienne postérieure. La rotation externe peut être effectuée à l’aide d’une cale métallique posi- tionnée entre le condyle interne et le guide de coupe. L’épaisseur de la coupe fémorale postérieure est déterminée par l’encom- brement prothétique en cas de coupe postérieure première. La coupe fémorale antérieure détermine avec la coupe postérieure un volume osseux destiné à accueillir l’implant fémoral. Ce volume prothétique fémoral associé au volume rotulien, prothésé ou non, crée l’encombrement prothétique de profil (128) qui doit être identique à l’espace préopératoire. Dans la majorité des cas, la référence de cette coupe est celle des condyles postérieurs. 72 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  71. 71. Fig. 16 – Les repères de rotation de l’extrémité inférieure du fémur en flexion. 1) ligne bicondy- lienne postérieure ; 2) axe transépicondylien ; 3) axe antéro-postérieur. Guides de visée La visée fémorale est intramédullaire, mais un contrôle extramédullaire est toujours utilisable à tout moment. Le point d’entrée de la tige-guide se situe au-dessus du sommet de l’échancrure. L’orifice d’entrée est réalisé à l’aide d’une pointe carrée puis d’une mèche adaptée ; l’orifice doit être suffisam- ment large pour que la tige-guide coulisse librement et soit introduite le plus profondément possible pour retrouver l’axe diaphysaire anatomique (fig. 17). La mise en place de ce guide doit être soigneuse ; une radiographie complète du fémur est utile pour minimiser le risque d’erreurs (97). L’axe diaphysaire anatomique détermine le valgus fémoral, variable selon les cas ; sa valeur (angle HKS) a été estimée lors du bilan radiologique et du planning préopératoires. Elle varie en règle entre 3 et 9o . On choisit donc dans l’instrumentation le guide de visée le plus adapté. Fig. 17 – Avant la mise en place du guide, vérifier l’absence de courbure anormale du fémur. 73Technique
  72. 72. Détermination de la taille de l’implant fémoral La taille est précisée avant toute coupe fémorale ; elle est déterminée par l’encombrement sagittal (antéro-postérieur) et frontal de l’extrémité infé- rieure du fémur. Elle doit être telle que le bouclier prothétique de profil affleure la corticale antérieure du fémur (fig. 18) et de face ne déborde pas le relief osseux. Il faut absolument éviter que la prothèse surplombe la corticale antérieure, ce qui risque d’entraîner un conflit rotulien préjudiciable. Il faut également éviter l’effraction de la corticale antérieure, source de possibles, mais rares, fractures supracondyliennes postopératoires (fig. 19). Dans le cas d’une hésitation sur la taille, il faut de préférence choisir la plus petite. Fig. 18 – Bonne adaptation de la pièce fémorale en avant. 74 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  73. 73. Fig. 19 – Mauvaise congruence du bouclier fémoral en avant. Positionnement du guide de coupe La taille de l’implant déterminée, le guide de coupe est mis en place. Fixation du guide de coupe Le guide de coupe vient en butée d’un des deux condyles, il est alors fixé par un système de broches habituellement divergentes le stabilisant dans les trois plans de l’espace. Réalisation des coupes Une vérification des coupes théoriques est indispensable, surtout en avant au niveau de la corticale antérieure. La planéité des coupes est vérifiée et d’éventuelles irrégularités sont supprimées. 75Technique
  74. 74. Avec un guide de coupe « cinq en un », les coupes sont effectuées en une fois, en commençant par la corticale antérieure, les condyles postérieurs, les chanfreins et enfin la coupe fémorale inférieure. Une vérification des espaces en extension et en flexion est réalisée. C’est le but de l’équilibrage ligamentaire de les rendre identiques. Selon l’ordre des coupes, la méthode employée et l’ancillaire, on utilise des implants d’essais, des spacers, ou des distracteurs. La coupe rotulienne Il faut faire une coupe frontale dans le plan des tendons : tendon quadricipital et tendon rotulien. L’ancillaire rotulien comprend une pince-guide de coupe et un gabarit de taille. Il est important de bien positionner le guide de coupe pour faire une coupe frontale et non oblique et éviter toute bascule de la rotule (fig. 20), les tissus mous périrotuliens ayant été préalablement excisés. La pince-guide de coupe rotulienne (fig. 21) permet de déterminer au minimum l’épaisseur de la face endo-osseuse de la rotule à réséquer. L’épais- seur de la coupe ostéocartilagineuse peut être vérifiée au pied à coulisse ; elle doit correspondre à l’épaisseur de l’implant rotulien, mais jamais plus. Fig. 20 – Coupe frontale de la rotule. Fig. 21 – Pince-guide de coupe de rotule. 76 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  75. 75. Après vérification de la planéité de la coupe, on applique le gabarit de taille pour déterminer la taille de l’implant rotulien et son positionnement. On prépare le ou les orifices d’ancrage en fonction du modèle choisi (fig. 22). En cas de difficulté de choix de taille, il est préférable d’opter pour un implant plutôt plus petit que trop grand. De plus, il vaut mieux médialiser le posi- tionnement de l’implant que de le déporter trop en dehors (89). Dans certains modèles de prothèses un ancillaire spécifique permet de réaliser la coupe rotulienne dépendante de la coupe fémorale antérieure (10). Fig. 22 – Préparation de l’orifice d’ancrage de la rotule. 77Technique
  76. 76. Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou Poser une prothèse du genou, c’est résoudre un problème de géométrie dans l’espace. Il s’agit en effet de réaliser deux espaces rectangulaires ouverts en arrière et en avant, l’un sur le genou en extension, l’autre sur le genou en flexion, qui soient rigoureusement identiques et dont les dimensions correspondent exactement à l’encombrement de la prothèse qui va être placée : Flexion gap = extension gap (Insall 1980) (fig. 1). Fig. 1 – Extension gap = flexion gap. Insall (1980). Cette notion de flexion gap et extension gap a été précisée par Neyret et son équipe (93) qui ont développé la notion d’espace fémoral et d’espace tibial (fig. 2). 78 Les prothèses tricompartimentaires du genou
  77. 77. Fig. 2 – Espace en flexion = espace en extension, Neyret (2002). Les coupes osseuses forment les parois horizontales de ces volumes, les formations ligamentaires les parois latérales. La coupe tibiale est commune aux deux espaces dont elle forme le plancher. Les coupes fémorales distale et postérieure forment les plafonds de chaque espace. Si l’on veut que le genou soit stable en toutes positions, que la mobilité soit satisfaisante et que le membre inférieur soit axé, il faut que les deux espaces soient identiques entre eux en flexion et en extension. Il faut aussi que les coupes osseuses soient horizontales et orthogonales aux axes méca- niques du tibia et du fémur. La technique des coupes osseuses, surtout fémorales, influe sur la gestion de l’équilibre ligamentaire. Le but à atteindre est que les formations ligamentaires latérales (ligamenta collateralia) aient longueur et tension identiques : c’est l’équilibre ligamentaire. Déformation d’usure et déformation morphologique La déformation axiale du membre inférieur mesurée par la goniométrie est la somme de deux composantes : – la déviation axiale naturelle individuelle morphologique en varus ou en valgus, variable d’un sujet à l’autre, mais irréductible. En général symétrique, elle peut s’apprécier sur le membre inférieur opposé ; – la déformation liée à l’usure osseuse dans la concavité plus ou moins pro- noncée selon l’importance et l’ancienneté des lésions. Elle est plus ou moins réductible et peut se mesurer sur un cliché en position de réduction de la 79Technique

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