O documento discute a nutrição artificial, focando-se na nutrição entérica. Apresenta a prevalência da desnutrição, particularmente em idosos e doentes crónicos. Destaca a importância da nutrição entérica como forma mais fisiológica de suporte nutricional, quando possível. Discutem-se os objetivos, indicações, contraindicações e complicações da nutrição entérica, assim como os cuidados de enfermagem necessários.
1. Preparação e
administração da
nutrição artificial
Cuidados
Abílio Cardoso Teixeira
Mestre Ciências da Enfermagem | Vogal de Enfermagem da APNEP | Enfermeiro no Serviço de Cuidados Intensivos 1 do CHP-HSA
Coordenador do Grupo de Trabalho de Enfermagem da APNEP | Coordenador do Grupo de Trabalho “Prática Baseada na Evidência” do SCI
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12. Maslow (1943): comida e água são duas das mais fundamentais necessidades
fisiológicas
Roper et al. (1996): consideram comer e beber atividades essenciais ao viver. Falhas
nas mesmas requerem suporte de Enfermagem.
13. A abordar
“Preâmbulo”: alguns aspetos
Nutrição Artificial: como, quando e onde
O Enfermeiro e a Nutrição Artificial
Nutrição Entérica
Nutrição Parentérica
Aspetos éticos
16. “Preâmbulo”: alguns aspetos
40% dos clientes admitidos em unidades hospitalares: risco de
desnutrição
aproximadamente
(Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011)
insuficiente ingestão alimentos: papel fulcral (Pedersen, Tewes & Bjerrum, 2011)
Prevalência da Desnutrição
Doentes crónicos: 12%
Residentes em lares: 15 a 30%
Na admissão hospitalar: 40 a 45%
Hospitalizados > 60 anos: 50%
Hospitalizados > 80 anos: 77%
“European Nutrition For Health Alliance”
Pedersen, P. U., Tewes, M., & Bjerrum, M. (2012). Implementing nutritional guidelines -- the effect of systematic training for nurse nutrition practitioners. Scandinavian journal of caring
sciences, 26(1), 178–85. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00912.x
17. “Preâmbulo”: alguns aspetos
Prevalência da Desnutrição
…verifica-se em todas as idades;
> incidência nos idosos e doentes c/ doenças crónicas
> incidência nos doentes hospitalizados
ocorre tanto nos países desenvolvidos como subdesenvolvidos.
18. “Preâmbulo”: alguns aspetos
inaceitável de doentes desnutridos nos hospitais com
Número
efeitos imperativos, a nível:
•duração
do internamento hospitalar;
•tempo de reabilitação;
•qualidade de vida;
•custos.
Resolução do Conselho da Europa ( ResAP 2003)
19.
20. “Preâmbulo”: alguns aspetos
Kim, H; Stotts, NA; Froelicher, ES; Engler, ME; Porter, C; Kwak, H (2012) Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 21, 2860–
2869
22. “Preâmbulo”: alguns aspetos
Há um claro papel para os enfermeiros que irão auxiliar na redução
da prevalência de desnutrição
hospitalar, mas a
implementação bem-sucedida só pode ocorrer com o apoio da
equipa multidisciplinar.
Jefferies, D.; Johnson, J.; Ravens, J. (2011). Nurturing and nourishing: the nurses’ role in nutritional care. Journal of Clinical Nursing, 20, 317–330 317 doi: 10.1111/j.13652702.2010.03502.x
24. “Preâmbulo”: alguns aspetos
Quem faz o quê?...
Enfermeiro, Médico, Nutricionista,
Farmacêutico, Dietista, Cozinheira,
Assistente operacional, ...
25. Porque iniciar suporte nutricional por via
artificial?
Enfermeiros afirmam que:
bons cuidados nutricionais são acentuados quando se é capaz de avaliar se o
cliente é capaz de comer ou precisa de ajuda, para fazer escolhas visíveis para o
cliente (Bjerrum, Tewes & Preben, 2012)
Bjerrum, M., Tewes, M., & Pedersen, P. (2012). Nurses’ self-reported knowledge about and attitude to nutrition -- before and after a training programme. Scandinavian journal of caring
sciences, 26(1), 81–9. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00906.x
28. NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
29. NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
30. NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
31. NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
32. NA: como, quando e onde?
Via oral: impossível ou contra‐indicada
33. NA: como, quando e onde?
Privilegiar a via
entérica:
se integridade e funcionamento do tracto gastrointestinal
preservados
34. NA: como, quando e onde?
Necessidade de prescrição de nutrição (nutrientes) de acordo com o cálculo das
necessidades → proporção, quantidade, forma de administração.
Prescritor da terapêutica nutricional:
Ter em conta o peso real ou atual do doente;
Terapêutica deve ser encarada como parte integrante da estratégia de
tratamento
Infarmed (2013). Nutriç ã Artifical. Disponível em: http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=188
o
36. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
54 anos de idade
Vítima de acidente de viação
Politraumatizado:
TVM
TCE
Trauma torácio
Fratura membro inferior
Antecedentes pessoais
Não conhecidos
Plano de tratamento (imediato):
Monitorização PIC
Dreno torácico
Tratamento do TVM após estabilização
Sedação e analgesia
Ventilação mecânica
Admissão na UCI
40. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Fonte: INFARMED, 2013
41. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
≠’s modelos de atuação
Princípios: os mesmos!
Fonte: INFARMED, 2013
42. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica não deve ser administrada a doentes que não
estejam desnutridos ou em risco, que não tenham inadequada ou insegura
ingestão oral (Nível de evidência = A)
A doentes internados em serviços médicos, cirúrgicos ou unidades de cuidados
intensivos, desnutridos ou em risco de desnutrição; com inadequada
ou insegura ingestão oral, com o trato gastrointestinal disponível, deve ser
administrada nutrição artificial, por via entérica (Nível de evidência = B)
National Collaborating Centre for Acute Care (2006)
43. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica
acesso, ingestão, digestão, absorção e metabolização de substâncias bioquímicas - os nutrientes em quantidades e proporções tais que permitem a normal morfologia e funcionamento das
estruturas subcelulares e celulares, e mesmo o adequado desenvolvimento e maturação.
44. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica
Do grego: enterikós, «relativo ao intestino»
enterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09].
Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/enterica>.
45. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Nutrição Entérica
Administrar nutrientes a partir de dietas quimicamente definidas, através de sonda
NE pode ser “entregue” no estômago ou em partes mais distais do trato alimentar: póspiloro
46. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Conceito:
administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes através de soluções nutritivas com
formulas quimicamente conhecidas
infusão no estômago ou no intestino delgado, através de sondas.
Objetivo:
atender as necessidades nutricionais do organismo (ingestão oral inadequada ou impossível)
Requisito:
Trato Gastrointestinal funcionante.
47. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
• Mais fisiológica
• Pode receber nutrientes complexos (proteínas
integrais e fibras)
• Manutenção da integridade da mucosa
intestinal
• Manutenção do pH e a flora intestinal normais
• Estimulo da atividade imunológica intestinal
• Proteção contra a translocação bacteriana
• Menor índice de complicações
49. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Contra-indicações relativas: ausência de ruídos hidroaéreos, distensão abdominal e pancreatite.
Contra-indicações absolutas: isquemia intestinal, obstrução intestinal, peritonite generalizada, estado
grave de choque, instabilidade hemodinâmica.
Ainda contra-indicada: diarreia severa, vómitos persistentes, hemorragia digestiva aguda.
50. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Objetivos
• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável ou insuficiente;
• Repor o estado nutricional quando alterado e/ou manter um aporte nutricional
adequado;
• Manter e repor o equilíbrio hidro-electrolítico;
• Preservar a sequência normal do metabolismo intestinal e hepático;
• Modular a resposta imune favoravelmente;
• No indivíduo doente, diminuir complicações e melhorar prognóstico da patologia
subjacente.
51. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Complicações
Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias, hemorragia nasal,
deslocação não intencional da sonda, necrose na asa do nariz.
Complicações Gastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos, diarreia, obstipação e
distensão abdominal.
Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia.
Complicações Infeciosas: pneumonia por aspiração e contaminação da nutrição.
52. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Complicações
Complicações Mecânicas: inserção da sonda nas vias respiratórias,
Atitudes para minimizar:
hemorragia nasal, deslocação não intencional da sonda, necrose na
Elevação do leito de 30º a 45º (nível de evidência = A)
asa do nariz.
AdministraçãoGastrointestinais: estase gástrica, náuseas, vómitos,
Complicações pós-pilórica
diarreia, obstipação e distensão abdominal.
Administração de agentes promotores da motilidade
Complicações Metabólicas: desidratação e hiperglicemia.
Complicações
Infeciosas:
pneumonia
aspiração e contaminação da nutrição.
por
53. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Explicar
necessidade,
benefícios,
possíveis complicações e procedimento;
54. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Cuidados à boca
55. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Despistar
edemas
aumento
tecidular,
maleolares
ou
distensão abdominal, e auscultar
ruídos intestinais periodicamente
56. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Calcular o aporte e eliminação de
líquidos diariamente
57. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Controlar
os
níveis
de
glicemia.
Retirado de: Schmeltz (2011)
58. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Trocar periodicamente as conexões e
sistemas de administração
da nutrição.
59. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Estar
atento
indesejados:
diarreias.
a
náuseas,
sintomas
vómitos
ou
60. O Enf. e a NA: Nutrição Entérica
Cliente com NE domiciliária: treinado para o manuseamento das fórmulas e vias de
acesso e ser conhecedor, das possíveis complicações, como evitá-las e como fazer a
sua identificação.
Imagem:
http://bit.ly/16pRsZr
61. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Acompanhamento e avaliação da evolução nutricional,
com
reavaliação do estado nutricional
em
intervalos frequentes , enquanto um indivíduo está em
risco. (Nível de Evidência = C)
suplementos
nutricionais
hiperproteicos, para além da dieta habitual, para os
Oferecer
indivíduos com risco nutricional e risco de úlcera de
pressão por causa de doenças agudas ou crónicas , ou
após uma intervenção cirúrgica. (Nível de Evidência = A)
Administrar
suplementos nutricionais orais
entre as refeições regulares, evitando a redução da
comida normal e ingestão de líquidos durante as refeições
regulares. (Nível de Evidência = C)
62. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Inicio precoce (via entérica) nas primeiras 12h (Nível
de evidência = B)
Preferencialmente o suporte nutricional deve ser por
via entérica (Nível de evidência = C)
Recomendadas estratégias não nutricionais
para
redução
do
hipermetaboloismo
e
hipercatabolismo (Nível de evidência = B)
Rousseau, A.-F., Losser, M.-R., Ichai, C., & Berger, M. M. (2013). ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clinical nutrition, 32(4), 497–502.
doi:10.1016/j.clnu.2013.02.012
63. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Administração de glutamina por via entérica deve
ser considerada em doente queimados e após trauma.
(2 estudos de nível 1 e 7 estudos de nível 2)
Não há dados suficientes que suportem o seu uso em
outros doentes críticos.
Canadian Clinical Practice Guidelines (2013)
65. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Administração de medicação por via entérica:
•Água corrente: não deve ser usada, em especial aquando da administração pós-pilórica;
•Água purificada (água estéril para irrigação) deve ser usada para diluente ou para
flushing;
Fonte de contaminação:
•Poderão conter microorganismos patogénicos, pesticidas e metais pesados. Metais poderão
interagir com a medicação.
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
66. ?
O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Infeç õ associadas aos cuidados de saú
es
de, com substâ
ncias contaminadas, ocorre
aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica.
o
o
Recomendada a desinfeç ão dos locais de conexão com á
lcool isopropílico.
Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas
enté ricas (nível de evidê
ncia = A)
Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de
o
o
acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê
es
ncia = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
67. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Nos últimos 20 anos, a preocupação com a contaminação e posterior infeção levou os
investigadores a sugerirem o uso de sistemas estéreis, fechados, em conjunto com uma
vigilância microbiana (Food and Drug Administration, 1995.; Schroeder P, Fisher D, Volz M,
Paloucek J.; 1983)
Infeç õ associadas aos cuidados de saú
es
de, com substâ
ncias contaminadas, ocorre
Food and Drug Administration. Compliance Program Guidance Manual. Food Composition, Standards, Labeling and Economics, Chapter 21,
aquando do manuseamento dos sistemas de administraç ã de nutriç ã enté rica.
o
o
Compliance Program 7321.002, May 3,
1995
.
Schroeder P, Fisher D, Volz M,
feeding solutions in a
hospital. JPEN JParenter
Recomendada Paloucek J. Microbial contamination of enteralconexão com communityisopropílico. Enteral
a desinfeç ã dos locais de
o
á
lcool
Nutr.
1983
;7:364-368
Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas
enté ricas (nível de evidê
ncia = A)
Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de
o
o
acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê
es
ncia = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
68. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Quando esadministrada uma solução de Nutrição entérica substâ que necessite de diluição,
Infeç õé associadas aos cuidados de saú
de, com em pó,
ncias contaminadas, ocorre
esta deve ser realizada de forma dos sistemasprofissionais treinados. nutriç ã enté rica.
aquando do manuseamento asséptica, por de administraç ã de A fórmula reconstituída
o
o
não deve ser exposta à temperatura ambiente por mais de 4 horas (CDC, 2002)
Centers for Disease Control and a desinfeç ã dos locais de conexã of powdered
RecomendadaPrevention. Enterobacter sakazakii infections associated with the use com á infant formula – Tennessee, 2001. MMWR.
o
o
lcool isopropílico.
2002;51:297-300.
Recomendada té cnica assé ptica na preparaç ão e administraç ão de fó rmulas
enté ricas (nível de evidê
ncia = A)
Sistemas fechados de administraç ã de NE poderã durar de 24 – 48 horas, de
o
o
acordo com as indicaç õ do fabricante (nível de evidê
es
ncia = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
69. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Lavagem
da sonda com 30 mL á
gua de 4/4h (durante nutriç ã contínua) ou
o
antes e apó s a administraç ã intermitente (nível de evidê
o
ncia = A);
Lavagem
da sonda com 30 mL de á
gua apó s a avaliaç ã do resíduo gá
o
strico
(nível de evidê
ncia = B)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
70. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Não adicionar medicação diretamente à fórmula entérica (nível de evidência = B)
Evitar misturar medicação. Diluir adequadamente cada fármaco isoladamente (nível
de evidência = B)
separadamente cada medicação,
fórmulas líquidas (nível de evidência = B)
Administrar
Antes da administração do fármaco,
lavar
optando, preferencialmente, por
a sonda com, no mínimo, 15 mL de água.
Diluir a medicação em conteúdos superiores a 30 mL de água. Após a administração
lavar com, no mínimo, 15 mL de água. Repetir para cada fármaco (nível de evidência = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
71. O Enf. e a NA:
Nutrição Entérica
Avaliar o risco
evidência = A)
de aspiração
nos doentes com nutrição entérica (nível de
Assegurar, antes do inicio da perfusão de nutrição entérica, o adequado
posicionamento da sonda (nível de evidência = A)
Manter a cabeceira do leito elevada (30º-45º) durante a administração de
nutrição entérica (nível de evidência = A)
Sempre que possível usar uma sonda de maior calibre nos primeiros 1-2 dias de
nutrição entérica e avaliar o resíduo gástrico com recurso a uma seringa de 60 mL (nível
de evidência = A)
Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., et al. (2009). A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 33 (122). doi:10.1177/0148607108330314
74. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
64 anos de idade
Distensão abdominal
Náuseas
Sem trânsito intestinal
Febre
Antecedentes pessoais
Hipertenso (não cumpre terapêutica)
DM II
Dislipidemia
Plano de tratamento (imediato):
TC Abdominal
BO: laparotomia exploradora
77. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Nutrição Parentérica é considerada uma medida de
é
incapaz
suporte, quando o individuo
de receber os nutrientes necessários através do trato gastrointestinal,
por períodos
prolongados.
(Agency for Clinical Inovation, 2010)
Do grego: pará, «ao lado» + énteron, «intestino» + -ico
parenterica In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2013. [Consult. 2013-11-09].
Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/pesquisa-global/parenterica>.
78. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Trato gastrointestinal não funcionante ou em falha
Não se possa aceder ao trato gastrointestinal
Doente não possa ser nutrido adequadamente por via oral ou entérica.
Obstrução intestinal não passíveis de colocação do tubo de alimentação além da
obstrução.
Doentes com síndrome de intestino curto, resultando em má absorção graves ou
perda de fluidos e electrólitos, que não podem ser administrados por via entérica
Alterações graves da motilidade
Paciente intolerante à nutrição entérica
(Agency for Clinical Inovation, 2010; van Gossum et al., 2009))
79. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Nutrição parentérica:
técnica invasiva.
Uso racional, de forma a minimizar os
associados à cateterização
associados à infeção/ sépsis
associados a alterações metabólicas
UCI
riscos:
Em
: estudos não demonstram decréscimo da mortalidade ou do número de
dias de ventilação mecânica; aumento do risco de infeção
80. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Dieta Oral
Os macronutrientes são veiculados por
Hidratos de Carbono
soluções concentradas de glucose;
Proteínas
soluções de aminoácidos essenciais e não
essenciais (de perfis diferenciados);
emulsões lipídicas, veiculando triacilgliceróis de
cadeia longa (LCT) e/ou de cadeia média (MCT)
Gorduras
Vitaminas
Infusões de vitaminas
Sais minerais
Eletrololitos e oligoelementos
81. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Formulações para nutrição parentérica:
preparações injectáveis
•
prontas
•
extemporânea
82. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
A Industria Farmacêutica comercializa kits e misturas (bolsas bi- ou tricompartimentadas)
de diferentes composições em macro e micronutrientes.
As vitaminas exigem sempre adição nas 24 horas prévias à administração. Em qualquer
dos casos, as formulações de micronutrientes (electrólitos, oligoelementos, vitaminas)
específicas para nutrição parentérica são adicionadas às formulações isoladas ou a
qualquer tipo de misturas, segundo regras rigorosas de
assépsia.
estabilidade
e
83. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
Bolsas conferem algumas vantagens:
Administração:
1 sistema de administração para as 24h
Manipulação:
1 manipulação nas 24h
Risco de contaminação:
menor risco de contaminação
Tempo de preparação:
menor tempo de preparação
84. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
Bolsas conferem algumas vantagens (cont.):
Número de erros:
menor número de erros
Compatibilidade e estabilidade:
compatibilidade e estabilidade documentadas
Tempo de validade:
maior validade
Conservação:
conservação mais fácil
85. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
se osmolalidade < 850 mosm/l
87. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
Escolha do local depende:
Tipo de solução a administrar
Rede venosa periférica
Riscos associados à cateterização
Complicações potenciais
Facilidade de realização de penso
adequado
Número de perfusões
Duração prevista do tratamento
90. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Acesso venoso periférico
(AVP)
Acesso venoso central
(AVC)
Risco de infeção menor
Reduzida duraç ã do AVP
o
Limitaç ã do aporte caló rico
o
Tromboflebite
Risco de infeção maior
Maior durabilidade
Maior aporte caló rico
95. O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica
o
T
u
e
s
!
?
r
o
n
t
o
o
t
96. O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica
Os filtros são geralmente utilizados em
muitos países no exterior, mas com
menos frequência na Austrália.
Não podem ser usados com lípidos
podendo desestabilizar a emulsão.
Tendem a não ser utilizados em locais
onde se usam bolsas tripartidas.
Ferrie et al. (2011)
97. O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica
Nutrição parentérica deve ser administrada
com sistema adequado e filtro.
Um filtro de 1,2 μm será fornecido pela
farmácia, caso o sistema não o tenha.
Great Ormond Street Hospital for Children - NHS Foundation Trust (2013)
98. O Enf. e a NA :
Nutrição
Parentérica
Mirtallo (2008)
99. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
Ordem de aditivação
•Fosfato
•Sódio e/ou potássio
•Magnésio
•Cálcio
•Oligoelementos
•Vitaminas
•Fármacos (?): de acordo com
ASPEN (2004), não aconselhado
100. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática
Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida)
Alteração de cor
• Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação
anafilática:
• Hipertermia
• Calafrios
• Exantemas cutâneos
• Dificuldade respiratória
101. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática
Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida)
Alteração de cor
• Vigiar efeitos
indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou
velocidade de perfusão rápida):
• Hipertermia
• Sudação excessiva
• Tremores
• Náuseas
• Cafaleias
• Dispneia
102. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Vigiar sinais ou sintomas de hipersensibilidade ou reação anafilática
Vigiar efeitos indesejáveis (por ex., por sobredosagem ou velocidade de perfusão rápida)
Alteração de cor
•Alteração de cor (reação de Maillard)
• Escurecimento não-enzimático, que pode ser devido a:
• pH; temp.; exposição à luz; tempo de contato entre os diferentes
componentes
• Degradação de vitaminas
• B1: devido à formação de tiocromo
• B2: perda de cor devido à fotólise
• B12: descoloração devido à oxidação ou fotólise
• C: escurecimento (amarelo ou acastanhado) devido à hidrólise
• E: escurecimento devido à oxidação
• Beta-caroteno: alteração da cor por isomerização (escurecimento) ou
fotólise (descoloração)
103. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
1. Vigiar resposta da pessoa à
NP
Inicio em perfusão mais lenta, com:
aumento gradual
vigiar sinais de hipoglicemia (palidez, diafores,
taquicardia, alteração de comportamento)
vigiar sinais de hiperglicemia (glicosuria,
polidipsia, cefaleias, náuseas)
2. Monitorizar peso (1x/dia)
104. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
3. Monitorizar glicemia capilar
4. Promover conforto
Higiene oral
Incentivar auto-cuidado
Incentivar deambular
5. Vigiar estado geral e hidratação
Avaliação nutricional
Balanço hídrico
Colheita de sangue para análise
105. O Enf. e a NA:
Nutrição Parentérica
6. Vigiar bolsa de NE
7. Vigiar CVP ou CVC
106. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Hiperglicemia
Sintomas
Causas
Prevenção
Hipoglicemia
Desidratação
Náuseas, fraqueza, polidipsia,
cefaleias, glicosuria, crises de
ansiedade, pesadelos
Sudorese, pele facial pálida,
palpitações, náuseas,
cefaleias, tremores, visão turva
e tonturas
Diminuição da diurese, rápida
perda de peso, polidipsia,
tremores, astenia, caimbras,
parestesias, tonturas e
desequilíbrio, taquicardia
Administração rápida
Soluç ã incorreta
o
Infeç ã
o
Medicaç ã
o
Manutenção de técnica asséptica
Paragem abrupta da perfusão
Mau funcionamento das bombas
infusoras (paragem mais cedo)
Infusã elevada de insulina
o
Verificação do funcionamento da
bomba infusora
Monitorizaç ã da qualidade da bolsa
o
Monitorizaç ã da temperatura
o
Adequada manutenç ã e monitorizaç ã
o
o
Monitorizaç ã da velocidade de percussã das mesmas
o
o
Depleção de volume e eletrólitos
devido a: vómitos, diarreia, aporte
de fluidos inadequado
Balanço hídrico
Aumento do aporte hidrico
Monitorizaç ã do peso
o
107. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Infeção sistémica
Sintomas
Infeção/ Inflamação
Embolia
Aumento da temperatura
corporal 1º acima do normal
Rubor, dor, edema, exsudado
no local de inserção ou ao
longo do trajeto do cateter
Toracalgia, tosse, dispneia,
deterioração grave e rápida do
estado de consciência
Falhas na técnica aquando da
realização do tratamento
Introdução de ar (aquando das
desconexões ou inserções do
sistema)
Arrepios, sudorese,
Causas
Prevenção
Falhas na técnica (asséptica)
Contaminaç ã do sistema
o
Contaminaç ã dos fá
o
rmacos
Infeç ã secundá
o
ria
Uso correto da técnica
asséptica
Inspeç ã meticulosa das soluç õ e
o
es
sistemas
Uso correto da técnica
Ar no filtro
Sistema nã expurgado
o
Inspeção meticulosa do
sistema
108. O Enf. e a NA: Nutrição Parentérica
Flebite
Hemorragia
Sintomas
Dor, rubor, edema, aumento da
temperatura local
Presença de sangue
Causas
Irritação da veia, relacionada com
inserção do cateter
Prevenção
Nenhuma. Ocorre em aproximadamente
15-20% dos casos (Odley, 2010)
Inadequada adaptação do sistema
Ruptura do sistema
Inadequada lavagem do sistema, apó s té rmino
Lavagem imediata após perfusão
Clampar antes da desconexã
o
Uso de um conetor de pressã positiva
o
111. Aspetos éticos
Caso Clínico:
A senhora B. apresenta disfagia, devido à progressão do câncro do esófago. Deseja não receber mais
medicação sob a forma de NA e hidratação. Pede sedação ao ponto de a tornar inconsciente, aliviando o
sofrimento que acompanhe a ausência de alimentação e fluidos. Morte por desidratação é esperada em
poucos dias.
Parker, F. R., Paine, C. J., & Parker, T. K. (2011). Establishing an Analytical Framework in Law and Bioethics
for Nurses Engaged in the Provision of Palliative Sedation. Journal of Nursing Law, 14(2), 58–67.
113. Aspetos éticos
Problemas
Alimentação: vista como uma atividade de prestação de cuidados básicos
Nutrição Artificial: associado a neglicência e abandono
Diversos autores referem que os enfermeiros envolvidos na NA
experimentam diversas emoções: culpa, frustração, tristeza e satisfação.
Enfermeiros que sintam suporte: lidam melhor com o stresse emocional
Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’
experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH).
Bioethics, 26(6), 285–95.
114. Aspetos éticos
Processo de tomada de decisão clínico e ético: vai além da relação cuidador-cliente.
Cuidados de excelência: resultado da deliberação entre todos os atores envolvidos.
Direito a decidir
Bryon, E., Dierckx de Casterlé , B., & Gastmans, C. (2012). “Because we see them naked” - nurses’
experiences in caring for hospitalized patients with dementia: considering artificial nutrition or hydration (ANH).
Bioethics, 26(6), 285–95.
115. Aspetos éticos
Consentimento informado: o cliente tem que compreender e
concordar com as intervenções .
Poderá recusar o tratamento.
NA: medida terapêutica, de suporte, fornecendo nutrientes àqueles que recusem, sejam
incapazes de o fazer sozinhos ou, caso o façam, seja insuficiente.
Atitude interdependente do Enfermeiro: deriva de prescrição médica
Principios éticos a atender: autonomia.
Dayl, D.T.; Davis, A.I. (1995). Principle-based ethics and nurses' attitudes towards artificial feeding. Journal of
Advanced Nursing, 21. 295-298
116. Aspetos éticos
Revisão sistemática
Enfermeiros sentem-se responsáveis por informar o cliente e familiares sobre as vantagens e
desvantagens da NA e hidratação, respeitado a autonomia e as necessidades psicossociais (Ke et al.,
2008a)
Autonomia do cliente pode ser negligenciada (Ke et al., 20008a)
Influência na NA de fatores éticos, sociais e culturais (Konishi et al., 2002)
Stiles, E. (2013). Providing artificial nutrition and hydration in palliative care. Nursing standard, 27(20), 35–42