2. H. pylori ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA Síndrome caracterizado por la presencia de: Signos (erosión, úlceras) y síntomas (pirosis, dolor) crónicos y recurrentes del tubo digestivo superior, debidos a la acción directa del ácido clorhídrico y la pepsina, y a la presencia de factores causales y predisponentes.
3. Fisiología de la Secreción gástrica. Gastrina Acetilcolina (M1, M3) Histamina (H2) Bomba de H+-K+ATPasa Prostaglandina E2
6. En la célula parietal (oxíntica) Tres canales iónicos el HCI: H+/K+ -ATPasa bombea H+ al lumen (bomba de protones) La anhidrasa carbónica provee H+ (y HCO3) Canal de Cl saca Cl al lumen (para formar HCl) Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente de concentración
24. Inhibición farmacológica de la acidez gástrica Inhibidores de la ATPasa H+ -K+ (bomba de protones): omeprazol Antagonistas histaminérgicos H2: ranitidina Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3): misoprostol Antagonistas muscarínicos M1: pirenzepina Neutralización de la acidez gástrica: Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodio Adherentes de céls epiteliales: sucralfato
25. NIVELES ÓPTIMOS DE SUPRESIÓN ÁCIDA > 3 18 - 20 4-8 sem pH intragástrico Nº horas/24h Duración tratamiento
28. Omeprazol y otros prazoles (profármacos) Después de su absorción en duodeno y su paso por el hígado, se transportan al ambiente ácido de los canalículos de las células parietales, donde se activan. Mecanismo: Unión irreversiblea grupos –SH de cisteína específicas sobre la bomba de protones Inhibe irreversiblementeH+-K+ATPasa Reduce [H+] en el canalículo de la cel parietal, evitando su asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorhídrico (HCl).
29. Omeprazol Efectos farmacológicos: Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada por comida) en casi el 100% Latencia: 1-2 h (lansoprazol), más corta para omeprazol. Usos: Esofagitis erosiva Úlcera duodenal activa, Condiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H. pylori
30. OmeprazolRAM e Interacciones Generalmente bien tolerados RAM:cefalea, diarrea, vértigo-náusea, constipación, dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo): sobrecrecimiento bacteriano en estómago, hipergastrinemia. Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga el metabolismode ciertos fármacos (warfarina, diazepam, fenitoína). Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo terapéutico).
31. Antagonistas del receptor H2: ranitidina Inhibición competitiva de receptores H2 Reducen las [AMPc], por tanto, la secreción de ácido gástrico. Reduce [H+], volumen, pepsina Efectivo en: ayuno (basal), estimulada por comidas, y secreción nocturna.
32. Ranitidina Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duración, efectos adversos, y costos. Ranitidina (prototipo terapéutico), (comparada con cimetidina que es considerado el prototipo), tiene mínimos efectos adversos, no produce efectos antiandrogénicos o estimulantes de prolactina. No inhibe al sistema de oxigenasas de función mixta y no afecta la concentración de otros fármacos.
33. RanitidinaUsos De elección en: Cicatrización úlceras gástrica y duodenal, la recurrencia es común (60-100%/año). Se previene si se erradica H. pylori Profilaxis: úlceras de estrés o inducidas por AINES Prevención y tratamiento de esofagitis por ERGE. Los antiácidos también son eficaces RAM raras: cefalea, diarrea, vértigo, dolor muscular (fatiga), confusión mental.
34. Adherentes de células epiteliales Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados, En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en ERGE). Evita que la pepsina hidrolice proteínas de la mucosa Impide la difusión del ácido Estimula la producción local de prostaglandina y factor de crecimiento epidérmico RAM: constipación, reduce absorción de otros fármacos.
35. Agonista del receptor EP3: misoprostol Análogo de prostaglandina E2. PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gástrica Inhiben la producción de ácido estímulando r-EP3sobre las células parietales. Inhibe la adenilatociclasa y disminuye el AMPc Además, producción de factores protectores: mucina y bicarbonato. Usos: Profilaxis de úlceras inducidas por AINES, úlcera ácido-péptica. RAM: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor abdominal
36. Antiácidos no sistémicosneutralización de la acidez gástrica Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio Bases débiles que reaccionan con el ácido clorhídrico para producir sal y agua (reacciones de neutralización) HCl + Antiácido (base débil) -> H2O + CO2 + sales 3 HCl + Al (OH)3 -> AlCl3 + 3 H2O NaHCO3 + HCl -> NaCl + CO2 + H2O Aumentan el pH gástrico La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.
37. Antiácidosusos y reacciones adversas Usos: Sintomatología de ERGE, úlceras, esofagitis e hiperacidez gástrica Seguros para uso en embarazo Mejores en la cicatrización de úlceras duodenales que en gástricas RAM: Aluminio: constipación, hipokalemia Magnesio: efecto laxante Bicarbonato de sodio: alcalosis metabólica
38. Comparación de la eficacia Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del receptor H2 o anticolingérgico > sucralfato antiácidos
39. Erradicación de Helicobacter pylori Eficaz en la curación de las úlceras pépticas y en la mayoría de los casos previene su recurrencia.
41. Lecturas recomendadas Scholar E. Gastrointestinal pharmacology. In: Scholar E (ed.) Pharmacology pearls of wisdom. Boston: Medical Publishing Corp, 2001:139-153 (hemerobiblioteca). López –Bárcena J. Fármacos útiles en el tratamiento de la enfermedad ácido péptica. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.
