O documento aborda conceitos sobre o RN prematuro, incluindo definição, fatores de risco, particularidades clínicas e cuidados necessários. As principais informações são: 1) RN prematuro é aquele nascido com menos de 37 semanas ou com peso menor que 2,5kg; 2) Os principais fatores de risco são idade materna extrema, tabagismo, drogas e condições socioeconômicas desfavoráveis; 3) Os principais desafios clínicos são termorregulação, distúrbios respiratórios

1. Abordagem do RN Prematuro
Conceitos básicos
Antonio Souto
acasouto@bol.com.br
Médico coordenador
Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica
Unidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II
Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP
2011

5. Definição
• Organização mundial de saúde 1977
• Idade gestacional < 37 semanas
• Peso < 2500 g
• Muito baixo peso < 1500g
• Extremo baixo peso < 1000g

6. Incidência
• Brasil 9%
• São Paulo
• EPM 20 a 22%
• HUSP 18%
• UNICAMP 18%

7. IMPORTÂNCIA
INCIDÊNCIA ELEVADA
MORBILETALIDADE NEONATAL
CUSTO DA PREMATURIDADE
POSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO

8. FATORES DE RISCO
DEMOGRÁFICOS
• Idade(<20 e >40 anos)
• Raça negra
• Pac. com baixa condições sócio-econômicas
• Solteiras
COMPORTAMENTAIS
• Fumantes
• Uso de drogas
• Má nutrição
• Falha ou ausência de cuidados de PN

9. FATORES DE RISCO
RISCOS PRÉ-GESTACIONAIS
• História obstétrica (intervalo interpartal
curto, antecedente de prematuro e aborto
tardio)
• Malformações uterinas (útero bicorno,
didelfo , septado, Inc. Istmo Cervical )
• Patologias associadas (hipertensão, diabetes,
colagenoses, nefropatias e outras)

10. FATORES DE RISCO
• COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
• Gestação múltipla
• Anomalias do volume do líquido amniótico
• Sangramento(1°, 2° e 3° trimestres)
• Rotura prematura das membranas
• Malformações fetais
• Infecções congênitas
• IATROGÊNICA (“Cesárea marcada”)

11. Particularidades do prematuro
• Controle hidroeletrolíticos/função renal
• Acesso venoso
• Nutrição
• Sindrome do desconforto respiratório,
apneia da prematuridade, Displasia
Broncopulmonar
• Persistência do Canal Arterial
• Retinopatia da prematuridade

12. Particularidades do prematuro
• Imaturidade imunológica/Infecção
• Imaturidade e fragilidadde da pele
• Termorregulação
• Imaturidade gastrointestinal
• Manejo da dor
• Hemorragia intraventricular
• Desenvolvimento neurológico/Ambiente

14. Transição para vida extrauterina
• Adaptações fisiológicas
• Principios gerais dos cuidados
• Sala de parto
• Ressucitação

15. Não se esqueça !!!!
• Termoregulação
• Imaturidade pulmonar
• Hemorragia intracraniana
• Hipoglicemia
• Lesões relacionadas ao oxigênio

16. Definir a maturidade
Classificar

17. Definir a maturidade
Classificar

18. Definir a maturidade
Classificar

19. Definir a maturidade
Classificar

20. Termoregulação

21. Termoregulação

22. Controle hidroeletrolíticos/função renal
• Necessidades hídricas do RNP
• Necessidades de eletrólitos
• Disfunção renal
• Controle do balanço hídrico
• Controle laboratorial

23. Controle hidroeletrolíticos/função renal
• O Rn nasce com excesso de água corporal total
– RN Termo: 75% PC (40% ECF, 35% ICF)
– Perde 5-10 % do peso na 1a semana
– RN Pretermo: 23 semanas 90% pc
– 60% ECF, 30% ICF
– Perde 5-15% do peso na 1a semana
– PESAR O RN PREMATURO DIARIAMENTE

25. Controle hidroeletrolíticos/função renal
• O RN apresenta uma disfunção renal
fisiológica não sendo capaz de concentrar e
diluir a urina
• Exposto ao risco de desidratação ou
sobrecarga de volume
• Iniciamos Na após 48 h
• Iniciamos K após 72 h

26. Controle hidroeletrolíticos/função renal
• O RN apresenta uma disfunção renal
fisiológica não sendo capaz de concentrar e
diluir a urina
• Exposto ao risco de desidratação ou
sobrecarga de volume
• Iniciamos Na após 48 h
• Iniciamos K após 72 h

28. Controle hidroeletrolíticos/função renal
B irth W t D e x tro s e F lu id r a te ( m l/ k g / d )
(k g ) (% )
<24 hr 2 4 -4 8 h r > 48 hr
< 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 0
1 .0 - 1 . 5 10 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
> 1 .5 10 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0

29. Controle hidroeletrolíticos/função renal
• Controle glicemico rigoroso
B irth W t D e x tro s e F lu id r a te ( m l/ k g / d )
(k g ) (% )
<24 hr 2 4 -4 8 h r > 48 hr
< 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 0
1 .0 - 1 . 5 10 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
> 1 .5 10 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0

30. Controle hidroeletrolíticos/função renal
HIPOGLICEMIA
• Glicose plasmática < 40 mg%
Pacientes de risco para apresentar hipoglicemia:
• RCIU,o menor dos gêmeos discordantes
• Filhos de mães com Pré-eclâmpsia, Prematuros, Asfixia
perinatal, Hipotermia, RN de Diabética
Manisfestações Clínicas:
• Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar,
• Apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia,
• ICC RN - PIG (devido ao insuficiente substrato
energético cardíaco)
•

31. Controle hidroeletrolíticos/função renal
• É o maior substrato para o metabolismo cerebral
• Ideal é manter os valores da glicose mais elevados
Garantindo um nível seguro para prevenir possível
comprometimento do SNC

32. Acesso venoso
• Periférico
• Central PICC

33. Acesso venoso

34. Acesso venoso

36. Nutrição

37. Nutrição

38. Princípios gerais da nutrição endovenosa
em pretermos
•As necessidades nutricionais e metabólicas se mantêm
após o nascimento
•A nutrição endovenosa deve ser mantida até se atingir
as necessidades através da nutrição enteral
•Horas, e não dias, é o período permitido sem nutrição
•Necessidades semelhantes as do feto
Intravenous nutrition of the very preterm neonate
[NUTRITION OF THE PRETERM INFANT]
Acta Paediatrica Supplement Volume 94 Suppl 449, October 2005, p 47–56
HAY, WILLIAM W. Jr.
Neonatal Clinical Research Center and the UCHSC Perinatal Research Center, University
of Colorado Health Sciences Center, Aurora, Colorado, USA

39. Nutrição enteral X Nutrição parenteral
Nutrição enteral
•Leite materno à partir do 3o dia de vida
•Progressão lenta nos 1os dias
•15 a 20 ml/Kg/dia – 160 a 170 ml/kg/dia
Nutrição parenteral
•Precoce (1o dia de vida)
•1o dia AA 1,5 g/kg/dia + lip 0,5 g/kg/dia
•Até dieta enteral 100 ml/kg/dia

40. Enterocolite necrosante
Prematuridade
Nutrição enteral
Fatores patológicos
•Isquemia intestinal
•Agentes infecciosos
•Prática nutricional (inicio, volume de progressão,
tipo de leite, osmolalidade)

41. Pediatr Res 63: 117–123, 2008

47. Distúrbios respiratórios
• Imaturidade estrutural (alveolalização > 32 S)
• Deficiência quantitativa e qualitativa de
surfactante
• Instabilidade da caixa torácica
• Baixa reserva muscular e ausência do reflexo
de engasgo
• Imaturidade e fragilidade dos capilares
pulmonares
• Superficie para trocas gasosas inadequada

55. CORTICOSTERÓIDES
• Efetivo para prevenir a síndrome do desconforto
respiratório (SDR) neonatal, entre 28 e 34
semanas
• Betametasona( celestone soluspan)
• 12 mg IM cada 24h – 2 doses
• Dexametasona( decadron)
• 4mg IM 8/8h 6 doses

56. [Cochrane meta-analysis of 15 trials]

57. Oxigênio
José Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
Em 1956, estudo controlado americano de
Kinsey VE (Retrolental fibroplasia;cooperative
study of retrolental fibroplasia and the use of
oxygen. Arch Ophthalmol1956; 56:481-543)
comprovou que a cegueira observada durante
todos estes anos era devido ao uso do oxigênio.
Este estudo mudou drasticamente toda a prática
do uso de O2 há 50 anos.

58. Oxigênio
José Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
Começamos a controlar rigorosamente na
nossa Unidade a hiperóxia. Estamos hoje
usando saturação entre 85-92%.
Obviamente, se você tem um critério de usar
menor saturação, você terá menos dias de
ventilação. Se você for mais tolerante com
níveis mais baixos, você vai extubar mais
rapidamente o RN.

59. Oxigênio
José Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
-examinando a prescrição e a notação da enfermagem,
em 1/3 das vezes não conseguimos a saturação que
queremos.
-a forma mais segura de administrar de O2 é pelo CPAP
nasal (o Dr. Wung não tem Hood na sua Unidade). Com
o CPAP você tem uma saturação de O2 mais estável.
-Blender, umidificador

60. Oxigênio
José Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
Catéter nasal / capacete:
você não consegue controlar adequadamente a
concentração de O2.
A principal mensagem é: não use o catéter de
oxigênio puro, pois você vai ter muito mais
saturações fora do limite necessário

62. Suporte ventilatório
José Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
-
Trabalhar com boas práticas na UTI Neonatal :
ressuscitação e ventilação gentis
baixo volume corrente e hipercapnia permissiva
aumento do uso do CPAP nasal
objetivo principal foi reduzir a necessidade de oxigênio na
36a semana
Entre as boas práticas, também incluir o uso do
surfactante antes de 2 horas de vida.
(Kaempf JW, et al. Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes after reducing
postnatal dexamethasone use in infants born between 501 and 1250grams. Pediatrics. 2003;111:e534-41;
Sharek P, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent chronic lung disease
and reduce lung injury in neonates. Pediatrics 2003 111:e426-31)

63. Diagnóstico precoce
Avaliação com ofatalmologia entre a 4a e
6a semanas de vida extra-uterina

64. Imaturidade neuronal / Hemorragia
intracraniana

65. Connecting Neurons
• During the first 2 years of growth, connection
between neurons is rapid

66. Volume 105(2) February 2005 p 436
Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, Higgins RD
Neurodevelopmental and growth impairment
among extremely low-birth-weight infants with
neonatal infection
CONCLUSIONS: This large cohort study suggests that neonatal
infections among extremely low birth weight infants are
associated with poor neurodevelopmental and growth outcomes
in early childhood

69. Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a
1999
RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivência
de 93%
751 e 1. 000 g – 85%
RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveram
RNMBP apresentam paralisia cerebral (PC) em
cerca de 5 a 15% dos casos, e de 25 a 50%
exibem comprometimentos motores menores;
também podem apresentar déficits cognitivos,
comportamentais e distúrbios na fase escolar.

70. Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a 1999
RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivência de 93%
751 e 1. 000 g – 85%
RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveram
Em seguimentos ao longo prazo pode-se
observar déficits de atenção,
hiperatividade e desordens psiquiátricas na
adolescência em 25 a 30% dos pacientes
Inder TE, Volpe JJ. Mechanisms of perinatal
brain injury.
Semin Neonatol 2000;5:3-16.

71. Diagnóstico precoce
Ultra-som de fontanela na 1a semana de
vida

74. Infecções congênitas
STORCH
< 72h
Sepse tardia
Sepse precoce > 72h
PROM
ITU
Corioamnionite

79. Zonas de Kramer
1
Indirect Serum Bilirubin Concentration
and Its Relation To The Progression
of Dermal Icterus in Full-Term Infants*
2
Bilirubin (mg/100 mL)
Dermal
Zone Mean ± SD Range Observations
5 3 5 1 5.9 ± 0.3 4.3 ± 7.9 13
2 8.9 ± 1.7 5.4 ± 12.2 49
3 11.8 ± 1.8 8.1 ± 16.5 52
4 15 ± 1.7 11.1 ± 18.37 45
5 >15 29
4
*Includes all infants whose rate of serum bilirubin rise was 0.7
mg/dL /h or less.
5
Dermal Zones of J aundice

82. Fototerapia profilática por 5 dias
< 1500g

83. Sedação e analgesia
TRADITIONAL MEDICAL BELIEFS that neonates are incapable
of experiencing pain have now been abandoned.
Multiple lines of evidence describe the maturation of the
pain system, pain-assessment methods, and clinical
consequences of pain in neonates.

84. Sedação e analgesia

85. Sedação e analgesia

86. Sedação e analgesia