O documento discute a exposição tóxica em crianças, destacando que a maioria das exposições são acidentais e ocorrem na residência. Apresenta dados sobre casos notificados no Brasil e discute a abordagem geral do paciente intoxicado, incluindo estabilização, descontaminação e uso de antídotos. Conclui que a prevenção é o principal tratamento e que procedimentos iatrogênicos de descontaminação ainda são comuns.

1. Exposição tóxica na criança
Antonio Souto
acasouto@bol.com.br
Médico coordenador
Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica
Unidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II
Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP

2. A exposição a produtos tóxicos, farmacêuticos ou não, é um
evento comum em pediatria
Associação Americana dos Centros de Controle de Intoxicação
Sistema de Vigilância de Exposições Tóxicas -2003
•2,4 milhões de exposições
•93% ocorrendo na residência
•52% em crianças com menos de 6 anos de idade
•99,4% é não intencional com menor morbidade e letalidade
•Entre os adolescentes, 45,9% das exposições foram intencionais

3. Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX)
2002
•75.212 exposições
•375 óbitos (31 em crianças com menos de 5 anos de idade)
Quanto à letalidade, pesticidas agrícolas
(organofosforados), medicamentos e raticidas de
uso não autorizado (aldicarb, chumbinho) são os
principais agentes envolvidos, incluindo crianças

4. Centro de Controle de Intoxicações (CCIn) do Hospital Universitário Antônio Pedro
(HUAP), da Universidade Federal Fluminense (CCIn-HUAP-UFF), que notificou um
total de 2.403 casos de intoxicações exógenas agudas nos anos de 1995 e 1996

5. Centro de Controle de Intoxicações (CCIn) do Hospital Universitário Antônio Pedro
(HUAP), da Universidade Federal Fluminense (CCIn-HUAP-UFF), que notificou um
total de 2.403 casos de intoxicações exógenas agudas nos anos de 1995 e 1996,
sendo que cerca de 42,0% foram intoxicações pediátricas

6. Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de
1995 e 1996, de Acordo com a Idade.

7. Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995
e 1996, de Acordo com o Local de Ocorrência.

9. Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos
Anos de 1995 e 1996, de Acordo com a Circunstância Envolvida.

10. Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de
1995 e 1996, de Acordo com o Agente.

12. A working knowledge of the management of
poisoning in children is essential for all
those involved in acute paediatric care.

13. Abordagem geral

14. Abordagem geral
Circulatório
Via aérea
Respiração

15. Abordagem geral
“D”, the patient is evaluated for “disability” (e.g., neurologic
status), empiric “drug” treatment, and emergent
“decontamination.”

16. GENERAL APPROACH TO THE POISONED CHILD
•a broad spectrum of multiorgan system pathophysiology
•Poisoning might be viewed as a
multiple chemical trauma

17. Abordagem geral
Tentar estabelecer:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
produto envolvido
a via de exposição
a dose estimada
exposição foi acidental ou intencional
onde ocorreu
quem estava cuidando da criança (avaliar
possibilidade de maus-tratos ou síndrome de
Munchausen por procuração)
7. há quanto tempo ocorreu a exposição
8. o que foi feito

18. Abordagem geral
?
Há necessidade
emergência
de
manutenção
de
protocolos
de
Há indicação do emprego de medidas de descontaminação
gastrintestinal e/ou de antídotos
Há necessidade de triagem tóxica laboratorial ou de
exames sangüíneos específicos

19. Testes laboratoriais
Os
testes
laboratoriais
toxicológicos
qualitativos
•limitados no manejo clínico do paciente
•identificação de substâncias ilícitas
•diagnóstico de maus-tratos e abuso infantil
O exame quantitativo
•avaliação de risco
•auxílio na instituição da terapêutica
•acetaminofeno, sais de ferro, salicilatos,
teofilina, fenitoína e carbamazepina.

20. Testes laboratoriais
Outros exames incluem avaliação da atividade
enzimática
•Acetilcolinesterase
nas
exposições
a
organofosforados e carbamatos
•Metemoglobinemia nas exposições a oxidantes
diretos como a dapsona
•Carboxiemoglobina nas exposição a monóxido
de carbono

21. Freqüentemente a substância tóxica
envolvida não é identificada à admissão do
paciente
Identificação da substância envolvida no acidente
•completo exame físico
•tamanho e resposta pupilar à luz
•exame neurológico e reflexos
Tentativa de caracterizar uma das
síndromes tóxicas ou toxídromes

27. Essencial
•estabilização cardiorrespiratória
•neurológico e exposição (incluindo controle
hipo/hipertermia)
•reposição volêmica
•riscos de hipoglicemia após a exposição tóxica
de
Não deve ser esquecido que todo paciente admitido por
exposição tóxica intencional deverá, após controle do
quadro, ser encaminhado para avaliação psiquiátrica

28. Descontaminação gastrintestinal
Há várias restrições quanto à real eficácia desses procedimentos
Inúmeras vezes, esses procedimentos são
desnecessários e aplicados de forma
iatrogênica
A Academia Americana de Toxicologia Clínica (AACT) e a Associação Européia
dos Centros de Intoxicação e dos Toxicologistas Clínicos (EAPCCT) / Academia
Americana de Pediatria
Fortes restrições à indicação generalizada das
medidas de descontaminação gastrintestinal

29. Xarope de ipeca
Emetina e cefalina
•emese por estimulação de receptores da mucosa gástrica e central
•efeito15-30 minutos após uma única dose
•a quantidade de substâncias marcadas removidas é altamente variável
e diminui com o tempo
•não há evidências de que melhore a evolução de pacientes
intoxicados, não devendo ser rotineiramente empregada em
unidades de emergência
•pode retardar a administração ou diminuir a eficácia do carvão ativado,
de antídotos orais como a N-acetilcisteína ou da irrigação intestinal

30. Xarope de ipeca
É absolutamente contra-indicada em
pacientes com diminuição do nível de
consciência ou que ingeriram substâncias
cáusticas ou hidrocarbonetos, pelo maior
risco de lesão da mucosa digestiva e
aspiração, respectivamente

31. Lavagem gástrica
•A eficácia desse procedimento permanece duvidosa
•A quantidade de substâncias marcadas removidas é
altamente variável e diminui com o tempo
•Não há evidências de que a lavagem gástrica
melhore a evolução de pacientes intoxicados,
podendo causar séria morbidade

32. Lavagem gástrica
Considerada somente se o paciente
ingeriu uma dose potencialmente letal e
o procedimento for realizado até 60
minutos após a ingestão

33. Lavagem gástrica
Vias aéreas intactas
Depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser
protegidas antes do início do procedimento
Está contraindicada nos pacientes que ingeriram
substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos
Como complicações, são relatadas:
pneumonia aspirativa; laringoespasmo; lesões traumáticas da
orofaringe, esôfago e/ou estômago; desequilíbrio hídrico (intoxicação
hídrica e hiponatremia) e eletrolítico (hipernatremia, quando se
empregam grandes quantidades de solução salina); hemorragia
conjuntival

34. Lavagem gástrica
As doses indicadas
10 ml/kg de solução salina a 0,9%, aquecida a 38 C, para evitar
hipotermia
Em adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilação,tanto de
solução salina a 0,9% quanto de água
O volume de retorno deve ser o mesmo do instilado
Há possibilidade de a lavagem gástrica acelerar o esvaziamento
gástrico para o intestino delgado
A lavagem deve ser continuada até se obter um retorno claro do volume
instilado

35. Carvão ativado em dose única
O carvão ativado para uso humano
•a eficácia do carvão ativado também diminui com o tempo
•mais eficaz quando administrado dentro de
1 hora da ingestão
No Brasil, existe apenas a apresentação em pó

36. Carvão ativado em dose única
Indicação: ingestão de doses potencialmente tóxicas e de
substâncias comprovadamente adsorvidas pelo carvão
ativado
Não há evidências de que melhore o prognóstico dos
pacientes intoxicados
Os critérios para indicação de carvão ativado em dose
única devem ser mais rígidos, administração apenas em
intoxicações graves, uma vez que a relação risco benefício
não está bem estabelecido

37. Carvão ativado em dose única
Somente deve ser utilizado com as vias aéreas intactas
Depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas
devem ser protegidas antes da administração do carvão
ativado
O carvão ativado é ineficaz nas exposições a álcoois, sais
de ferro e lítio e contra-indicado nas exposições a
hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e
cáusticos

38. Carvão ativado em dose única
As doses tradicionalmente recomendadas, de acordo com a
idade, são:
< 1 ano, 1 g/kg
1-12 anos, 25-50 g
adolescentes e adultos, 25-100 g
Não é indicada a associação com laxantes
Recomenda-se a diluição em água na concentração de
10% a 20%
Em crianças freqüentemente é indicada a administração por
instilação através de uma sonda nasogástrica

39. Carvão ativado em dose única
Como complicações:
Vômitos, pneumonia aspirativa, obstrução traqueal, injúria
pulmonar grave e efusão pleural por administração direta do
carvão na árvore respiratória, perfuração gástrica pela
sondagem
Não há relatos de obstipação ou obstrução intestinal com
dose isolada de carvão ativado

41. Diurese alcalina
A alcalinização urinária consiste na tentativa de aumentar a eliminação
de determinados agentes tóxicos pela administração intravenosa de
bicarbonato de sódio com o objetivo de se alcançar um pH urinário > 7,5
(7,5-8,5)
A taxa de reabsorção de uma droga da luz tubular renal para a
circulação sangüínea deve estar diminuída caso ela esteja ionizada
Como a ionização de um ácido fraco aumenta em pH alcalino, a
manipulação do pH urinário poderia, potencialmente, favorecer um
aumento de excreção renal de uma droga com essas características
salicilatos, fenobarbital, clorpropamida e metrotrexate

42. Antídotos
São poucos os antídotos e antagonistas disponíveis,seguros e eficazes
No Brasil, considerando a alta freqüência de exposições a pesticidas
organofosforados e carbamatos, incluindo o chumbinho (aldicarb), há
elevado uso de atropina

44. Naloxone
Naloxone é um antagonista competitivo dos opióides pelo seu receptor
e vem sendo usado como arma diagnóstica e terapêutica no coma
induzido por opióides
Opióides
Naturais (morfina, codeína), semi-sintéticas (heroína, hidromorfina,
oximorfina) e sintéticas (meperidina, metadona, paregórico, difenoxilato,
fentanil, propoxifeno)
Diagnóstico diferencial do coma
A AAP recomenda
•dose inicial de 0,1 mg/kg por EV para crianças até 5 anos
•em crianças maiores, uma dose mínima de 2 mg
•podendo ser repetida após 3 minutos, até o máximo de 10 mg

45. Flumazenil
Flumazenil é um antagonista dos receptores benzodiazepínicos
Tem se mostrado uma droga eficaz e relativamente segura em
pacientes com depressão neurológica por intoxicação exclusiva por
benzodiazepínicos
Os efeitos adversos da droga têm motivado o questionamento por
alguns autores do uso empírico dessa medicação no paciente comatoso
Flumazenil é formalmente contraindicado em pacientes em uso crônico
de benzodiazepínico, que apresentem história de convulsões (mesmo
febris) ou mioclonias e naqueles em que há suspeita ou confirmação da
ingestão de outras drogas que possam baixar o limiar para convulsão
(antidepressivos tricíclicos, lítio, cocaína, metilxantinas, isoniazida,
propoxifeno, inibidores da monoamino-oxidase)

46. Flumazenil
A dose inicial de flumazenil é de 0,02 mg/kg (máximo de 0,2 mg/dose)
•podendo ser repetida a cada minuto
•doses subseqüentes de 0,02 mg/kg (máximo de 0,3-0,5 mg/dose)
•dose total máxima de 3 mg
A duração da ação da droga é fugaz, variando de 20 a 40 minutos

47. Considerações finais
O principal tratamento das exposições tóxicas é a prevenção
Embora a maioria das exposições tóxicas em
crianças seja acidental e de baixa gravidade,
procedimentos iatrogênicos, principalmente
de descontaminação gastrintestinal,
continuam sendo realizados.

48. Considerações finais
Sempre disponível o número do telefone do centro de
controle de intoxicações para consulta a qualquer hora,
orientando que façam o mesmo àqueles que cuidam de
crianças.