John Frey's keynote lecture at 5th annual meeting of the Japan Primary Care Association

1. 家族と地域の力：プライマリケアの
未来を探して
The
Power
of
Families
and
Local
Communi6es:
searching
for
the
future
of
primary
care.
Okayama
May
2014

6. 総合診療に何が起こったのか?
What
happened
to
general
prac6ce?
• 1950年代の専門化の流れはジェネラリストの減少に
つながった Increased specialization in the 1950’s led to decrease number of
generalists
• 専門医は追加の研修を受けた Specialists had extra
training
• 総合診療医への敬意が失われた Loss of prestige for
G.P’s
• 収入の減少(手術・処置) Loss of income (surgery, procedures)
• ヘルスシステムにおける中核的役割の喪失
Loss of role as center of health system

7. 医学教育が1960年代に変化
Medical education changed in the 1960’s
Ø 病院における教育が中心 The
hospital
dominated
educa6on
Ø 技術の重視 Emphasis
on
technology
Ø 新しい研究領域の出現 New
areas
of
research
Ø 社会的な要求で学生数は増加したが、専門
医の分布は考慮されなかった
Pressure
to
expand
number
of
students
but
no
requirement
to
create
the
right
mix
of
special6es
Ø 総合診療の大学における学科の不在
No
academic
departments
of
general
prac6ce

8. なぜ家庭医療なのか?
Why family medicine?
Ø 地域は医者を必要としている(地方でも都会
でも) Communi6es
demanded
doctors
(rural
and
urban)
Ø 患者は「医療の入口」を失った (プライマリケ
ア医) Pa6ents
lost
the
entry
point
to
care
(the
primary
physician)
Ø 専門化が断片的に診療をするようになった
Specialism
caused
fragmented
care
Ø 医学部が地域ニーズに対応するよう促す、政
治家による政治的圧力 Poli6cal
pressure
from
elected
officials
toward
medical
schools
to
respond
to
community
needs

9. 必要不可欠な３つの組織的要素
3 Essential organizational components
Ø 総合診療のための社会的活動組織 A
trade
union
for
general
prac6ce
l 米国家庭医療学会 The
American
Academy
of
Family
Physicians
Ø 認定機関(認定)
A
cer6fying
body
(accredita6on)
l 米国家庭医認定委員会(ABFM)The
American
Board
of
Family
Medicine
Ø 学術団体 An
organiza6on
of
academics
l 家庭医療教育協会（STFM） The
Society
of
Teachers
of
Family
Medicine

11. 家庭医療の教育に関する特別委員会 ：
家庭医療の挑戦(1966年)
Mee6ng
the
Challenge
of
Family
Prac6ce:
The
ad
hoc
commiTee
on
educa6on
for
family
prac6ce.
1966
ウィラード報告書 The
Willard
Report
hTp://www.aafpfounda6on.org/online/founda6on/home/programs/center-­‐
history/classics.html

12. • 患者のケア機能 Pa6ent
care
func6ons
– ファーストコンタクト、医療機関へのアクセスを容易にする
First
contact,
facilitate
access
to
the
health
care
system
– チーム医療 Work
with
a
team
• 連携の機能 Coordina6ng
func6ons
– 適切な時に紹介、継続的な責任
Referral
when
appropriate,
con6nuing
responsibility
– 患者のケアの統合 Integrates
the
care
of
the
pa6ent
• 地域の機能 Community
func6ons
– 地域の様々な資源の知識 Knowledge
of
resources
– 満たされないニーズとその解決法を探る知識 Knowledge
of
unmet
needs
and
seeks
to
resolve
them
– 患者の擁護 Advocacy
for
pa6ents
家庭医療の３つの重要な機能
Three
essen6al
func6ons
for
family
medicine

13.
“家庭医療研修プログラムのガイドラインは、内容と
組織に関して柔軟性と自由を許容しなければならな
い。その理由としてはひな形となるモデルが事実上
存在しないからである…
“the
guidelines
for
family
prac6ce
educa6onal
programs
must
permit
substan6al
flexibility
and
freedom
in
content
and
organiza6on
since
there
are
virtually
no
models
today
to
serve
as
paTerns…
家庭医療の挑戦の会議.
1966,
ウィラード報告書
Mee6ng
the
challenge
for
family
prac6ce.
1966,
The
Willard
Report
(続く)

14. 地域のニーズや環境、資源には地域差がある上、
若手医師の興味、タイプ、能力も様々である。
これらのことを考慮するなら、社会のニーズに合わ
せるためには、プログラムの柔軟性が重要となる。
柔軟性に欠ける標準化は避けるべきである。”
The
needs,
condi6ons
and
resources
of
communi6es
vary
greatly
as
do
the
interests
of
young
physicians
and
the
type
and
scope
of
their
prac6ces.
These
factors
emphasize
the
necessity
for
flexibility
in
programs
if
they
are
to
meet
the
needs
of
society.
Rigid
standardiza6on
should
be
avoided”
家庭医療の挑戦の会議.
1966,
ウィラード報告書
Mee6ng
the
challenge
for
family
prac6ce.
1966,
The
Willard
Report

15. • 科学を盲信しない。-­‐私たちは疑い深い We
do
not
have
an
uncondi6onal
view
of
science
–
we
are
skep6cs
• 死よりも生を重要視するWe
are
concerned
more
with
life
than
death
• 合理性と権力に盲従しない
We
don’t
have
an
unques6oned
loyalty
to
ra6onality
and
power
• 端の方で心良く仕事する We
are
comfortable
working
on
the
margin
• 感情、言語、意味、個人的関係は人の現実を決定する
Feelings
and
language
and
meaning
and
personal
rela6onships
determine
human
reality
対抗文化としての家庭医療
Family
medicine
as
counter
culture
Stephens
GG
Fam
Med.
1989
Mar-­‐Apr;21(2):103-­‐9.

16. • 私たちは本質的に“保守的”な自制心を持つ
We
are
an
inherently
“conserva6ve”
discipline
– 価値、文化、関係性の担保 Preserve
values,
culture
and
connec6ons
• 内部連携を構築 Build
internal
alliances
– 医学部 Medical
schools −政府 Government
• 社会運動を伴った外部連携を構築
Build
external
alliances
with
social
movement:
– 農地改革論、ユートピア、ヒューマニズム、フェミ
ニズムAgrarianism,
Utopianism,
Humanism,
Feminism
– 消費者運動Consumerism
対抗文化としての家庭医療
Family
Medicine
as
Counter
culture

17. • この動きは外部より内部に問題が発生しやす
い。-­‐我々は教会なのか、あるいはセクトか？
The
movement
will
have
more
internal
problems
than
external
–
Are
we
a
church
or
are
we
a
sect?
• 私たちの信念の正統性を創りえたか？ Have
we
created
an
orthodoxy
of
belief?
• 私たちは改革よりむしろ、自分達の正当性や
権利確保のために力を使っているのか？Are
we
using
our
energies
on
legi6miza6on
and
enfranchisement
rather
than
for
reform?
• 私たちは国民のニーズの視点を失ってしまっ
たのか？Have
we
lost
sight
of
the
needs
of
the
public?
Stephens:
cau6ons
ゲイル・ステファン：警告

18. • ヘルスケアという枠組みの中で市民権を得る：
私たちは、システムの一部である Embrace
of
ci6zenship
in
the
greater
whole
of
health
care:
we
are
part
of
systems
• 協力、チームワーク、対話のスキルを開発
Develop
skills
of
coopera6on,
teamwork,
inquiry
and
dialogue
• 答えを知る事より答えを探す
Less
knowing
answers
than
finding
answers
• 患者と家族を含めた新しいパワー
A
new
distribu6on
of
power
to
include
pa6ents
and
families
• 信頼のために権力を取引する
Willingness
to
trade
preroga6ve
for
reliability
Berwick:
Epitaph
バービックが残した言葉
Bri6sh
Journal
of
General
Prac6ce
February
2009

19. • 場所に応じて、適切な割合で各科の医師がいること
The
right
mix
of
doctors
in
the
right
places
• 責任感を感じる医師 A
physician
who
feels
responsible
• システムの中での安心感 A
sense
of
safety
in
the
system
• 有用な研究
–何が良くて何が良くないのか
Useful
research
–
what
works
and
what
does
not
• 「健康は地域の問題である」と理解すること
To
understand
that
“health
is
a
community
affair”
• 創造的な解決策 Crea6ve
solu6ons
• イノベーションと実験 Innova6on
and
experimenta6on
• 信頼 Trust
今、社会は何を求めているのか？
What
does
society
need
today?

20. 正しい価値
The
right
values
• 数世代にわたる家族との関係
Rela6onships
with
families
over
genera6ons
• コミュニケーション Communica6on
• 患者、同僚、スタッフへの敬意 Respect
for:
pa6ents,
colleagues
and
staff
• 熱意/情熱/エネルギー Enthusiasm/passion/energy
• 前向きな変化を作ること Making
a
posi6ve
difference
• 自分を超える-­‐サービスを利用する
Going
beyond
oneself
–
a
calling
to
service
• 重要な仕事を行う Doing
important
work
• 人生の最後をケアする忍耐
Perseverance
of
care
to
the
end
of
life

21. アメリカと日本の家庭医療は
お互いに何が学べるのか
What
can
US
and
Japanese
Family
Medicine
learn
from
each
other?

22. 物事が動き続けるために
Keep
the
things
that
work
• 関係の価値 Value
of
the
rela6onship
• 時を超えた継続性 Con6nuity
over
6me
• 地域の人々からの尊敬
Respect
from
members
of
the
community
• 複雑化して行くヘルスシステムの中での患
者と家族の責任 Responsibility
to
pa6ents
and
families
in
increasingly
complex
health
systems
• 研修と臨床業務における幅広さが不可欠
Breadth
in
training
and
clinical
work
is
essen6al
• ニーズの変化に対する柔軟性
Flexibility
to
respond
to
changing
needs

23. アメリカが日本から学べる事
What
can
the
US
learn
from
Japan
• 社会サポートの構造内での専門的自律性は
患者とスタッフの満足度に不可欠である
Professional
autonomy
within
a
structure
for
social
support
is
essen6al
for
physician
and
staff
sa6sfac6on
• 地域と関係することで患者さん自身の理解
に役立つ Engagement
with
a
community
helps
understand
who
one’s
pa6ents
are.
– 仕事の多くを占める訪問診療
House
calls
as
a
large
part
of
work
– 患者の生活をどうやって理解するか
How
can
we
understand
pa6ents’
lives?
(続く)

24. アメリカが日本から学べる事
What
can
the
US
learn
from
Japan
• 健康に影響する家族の力
The
power
of
families
to
influence
health
• 地域の教訓としての津波
The
Tsunami
as
a
lesson
in
community

25. 日本から学ぶ
Learning
from
Japan
• ヘルスシステムを制御することから複数の
病院の大きな協働を維持する Keep
large
mul6
hospital
corpora6ons
from
controlling
health
systems
– 地域をコントロールし続ける Keep
control
local
• 診療所や病院間のゆるやかな境界は地域
のためにうまく働きうる Loose
boundaries
between
offices,
clinics
and
hospitals
may
work
best
for
communi6es.
(続く)

26. 日本から学ぶ
Learning
from
Japan
• 介護保険は高齢化に必要である。
Long
term
care
insurance
is
essen6al
for
an
aging
popula6on
• 保険の種類によらず同じ診療費が患者を
不安にさせない。 Single
fee
schedule
regardless
of
insurance
plan
helps
avoid
making
pa6ents
anxious

27. 日本がアメリカから学べる事
What
Japan
might
learn
from
the
US
• 診療や病院間での電子カルテの使用によ
り情報共有が改善され、コストを減らし、ケ
アの質を改善する可能性がある。
Electronic
health
records
across
prac6ces
and
hospitals
can
improve
communica6on,
may
decrease
costs
and
improve
quality
of
care
• 質と報告義務が公にされるべきである。
Quality
and
accountability
should
be
public
• 病院と診療所が争うべきではない。
Hospitals
and
physician
offices
are
not
in
compe66on
• 様々な分野の提供者の幅広いチーム
The
wide
use
of
teams
of
providers
from
different
disciplines

28. 私たちはどんな挑戦をしていくのか？
What
challenges
do
we
face?

29. “旅の終わりは、ふりだしにもどった
ときに初めて知る”
-­‐
T.S.
エリオット
“The
end
of
all
our
exploring
is
to
return
to
where
we
began
and
know
if
for
the
first
6me”
-­‐
T.S.
Eliot

30. ふり出しに戻る
Returning
to
where
we
began
• 地域医療から病院へ、そして地域へ戻る
From
community
prac6ce
to
hospital
and
back
to
community
• 小さな商店主と集団のマネージャーの違い
The
difference
between
small
shopkeepers
and
managers
of
popula6ons
• 不朽の価値に忠実であること
Being
true
to
enduring
values
• 変化を拒絶するよりも、むしろ受け入れる
Adap6ng
to
rather
than
rejec6ng
change
• 健康について広く理解する（健康は地域の出来
事である。）Understanding
health
broadly
(Health
is
a
community
affair)
• 強さとして複雑性を受けいれる
Accep6ng
complexity
as
our
strength

31. 両国ともチャレンジが必要なこと：
What
challenges
we
both
face:
• 教育改革が不可欠かつ緊急
Educa6onal
reform
is
essen6al
and
urgent
– 病院ベースより地域ベース
Community
based
rather
than
hospital
based
– 国家的カリキュラムが地域的に適応できる
A
na6onal
curriculum
locally
applied
– 個人の健康に加えて集団的健康
Popula6on
health
in
addi6on
to
individual
health
We
need
to
use
the
new
tools
available
for
managing
popula6ons
(続く)

32. 両国ともチャレンジが必要なこと：
What
challenges
we
both
face:
•
集団をマネージメントするために新しい方
法を使う必要がある。
We
need
to
use
the
new
tools
available
for
managing
popula6ons
– ソーシャルネットワークの可能性を理解する
Understand
all
of
the
social
network
possibili6es
– 医学情報にリンクするための、健康の新しい“ア
プリ” New
“apps”
for
health,
linked
to
medical
records
– 診療所に社会サービスがリンクすること
Linking
social
services
to
medical
offices

33. 挑戦
Challenges
• 変化する医療制度がどう私たちの診療に影
響するか。How
will
the
changing
health
system
affect
what
we
do?
– 支払い Payment
– 人口 Popula6ons
of
the
country
– 家庭医がどこでどう研修するのか？
How
and
where
will
family
doctors
be
trained?
• 「誰が家庭医か？」アイデンティティ
“Who
is
a
family
doctor?”
Iden6ty
• 共通のスキルセットとは What
is
the
common
skill
set
• 知識と経験とは What
is
the
knowledge
and
experience

34. アドバイス
Recommenda6ons
• 偏見にとらわれない Keep
an
open
mind
• 地域システムと集団に焦点をあてて研修し
続ける Keep
training
focused
on
local
systems
and
popula6ons
• 数の強さ Strength
in
numbers
• 患者や地域へのサービスにフォーカスをあ
てながら仕事をする
Service
to
pa6ent
and
communi6es
as
the
focus
of
our
work
• 新しいアイデアを試して、結果を共有する
Try
new
ideas
and
share
the
results

35. 参考
Resources
• The
Center
for
the
History
of
Family
Medicine
• hTp://www.aafpfounda6on.org/online/founda6on/
home/programs/center-­‐history.html
• The
Society
of
Teachers
of
Family
Medicine
• STFM.org
• FMDRL.org
• The
American
Academy
of
Family
Physicians
• Medical
School
and
Residency
hTp://www.aafp.org/medical-­‐school-­‐residency.html