Comment finir une transplantation?

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Comment finir une transplantation?

  1. 1. COMMENT FINIRUNE TRANSPLANTATION HEPATIQUE ?Régis Souche - ACHBT jeuneMontpellier - 9 septembre 2011
  2. 2. COMMENT FINIR UNE TRANSPLANTATION HEPATIQUE ? • Moyens classiques L’HEMOSTASE • Mèches hémostatiques • Tamponnement péri hépatique • Comment drainer? LE DRAINAGE • Intérêt du drainage? EVALUATION -OPTIMISATION DES FLUX • Intérêt de la mesure des flux vasculaires en peropératoire VASCULAIRES BIOPSIE HEPATIQUE • Intérêt d’une biopsie hépatique peropératoire PEROPERATOIREFERMETURE PARIETALE • Indications d’une fermeture cutanée exclusive / laparostomie
  3. 3. L’HEMOSTASE Coagulopathie sous jacente et Technicité du induite geste Hypertension portale Fonction initiale du greffon altérée Antecedents Transfusion HEMORRAGIE massive chirurgie sus mesocolique,chimiothérapie
  4. 4. L’HEMOSTASE HEMOSTASE PER- OPERATOIRE Contrôle hémorragique REANIMATION et correction de la Coagulopathie
  5. 5. L’HEMOSTASE• THO = intervention hémorragique• Hémostase impérative 1. Apres l’hépatectomie = phase d’anhépathie Hémostase du • Electrocoagulation mono et bipolaire lit d’hépatectomie • Plasma Argon • Surjets aller-retour d’hémostaseChronophage +++ => œdème viscéral => acidose / sepsis => aggravation Coagulopathie 2. Avant la fermeture (mobilisation du foie risquée ++) • Mèches hémostatiques
  6. 6. L’HEMOSTASE THO
  7. 7. L’HEMOSTASE• ABSENCE DE CONTRÔLE HEMORRAGIQUE = Saignement diffus de la loge hépatique • Optimiser la réanimation • Nouvelle revision de l’hémostase • Sérum chaud – Patience• La persistance de l’hemorragie peut imposer la réalisation d’un PACKING PERI HEPATIQUE• Mêmes règles que dans le traitement des traumatismes du foie• Ne pas drainer• Fermeture cutanée exclusive• Morbidité-Mortalité propre (complications septiques, syndrome du compartiment abdominal)
  8. 8. • 17 Packingsentre 1982 et 1997• 16 greffonsentiers et 1 lobe droit• Survie: 6 patientssur 17 au 30ieme jourpost THO
  9. 9. L’HEMOSTASE • Coagulation bipolaire +++ • Points hemostatiques de Prolene • Mèches hémostatiques: • Surgicel original, fibrillaire et Nu-knit
  10. 10. L’HEMOSTASEBIBLIOGRAPHIE• Perihepatic packing in liver transplantation.Xu M, Bastos J, Dmitrewski J, Okajima H, Gunson B, Pirenne J, Buckels J, McMaster P, Mayer D.Liver Unit, Queen Elizabeth Hospital, University of Birmingham, United Kingdom.Transplant Proc. 1998 Aug;30(5):1850-1.• Use of perihepatic packing in the management of intraoperative hemorrhagein liver transplantation.Rodriguez-Montalvo C, Grande L, Rimola A, Mas A, Salmeron JM, Navasa M, García-Valdecasas JC,Matus D, Visa J.Unitat de Transplantament Hepàtic, Universitat de Barcelona, Spain.Transplant Proc. 1999 Sep;31(6):2398-9.• "Surgicel abscess" after pediatric liver transplantation: a potential trap.Stringer MD, Dasgupta D, McClean P, Davison S, Ramsden W.Childrens Liver and Gastrointestinal Unit, St Jamess University Hospital, Leeds,Liver Transpl. 2003 Feb;9(2):197-8.
  11. 11. LE DRAINAGE Ce que nous dit l’EMC« Drainage de la loge hépatique à l’aide dedeux drains en aspiration positionnés derrière le foie » Techniques de transplantation hépatique chez ladulte Karim Boudjema, Bernard Meunier, Jean-Pierre Campion Équipe de transplantation hépatique, hôpital Pontchaillou, Rennes France
  12. 12. LE DRAINAGE Drainage en chirurgie digestive de plus en plus remis en cause Absence d’intérêt du drainage dans les résections hépatiques (foie sain comme pathologique) = 3 études randomisées contrôlées prospectives Valeur prédictive négative d’une hémorragie active = mauvaise N’améliore pas l’incidence ni la prise en charge des collections biliaires Notion de morbidité liée au drainage Augmentation de la durée d’hospitalisation chez les patients drainés Actuellement => 3 études non randomisées rétrospectives + une revue de la littérature (Cochrane Review).
  13. 13. LE DRAINAGE INTERET ? – Revue de la littérature 2011 2010 2009 1999
  14. 14. LE DRAINAGE
  15. 15. LE DRAINAGE Drainage systématique Type de drainage transplanteurs dependant:  Drainage non aspiratif (drains tubulaires)  Drainage aspiratif clos par drains de Redon Régions drainées  Constant  Drainage retro hépatique droit = constant  Variable (hémorragie, A. biliaire à risque)  drainage au contact du pédicule hépatique
  16. 16. LE DRAINAGE BIBLIOGRAPHIE Routine drainage for orthotopic liver transplantation.Gurusamy KS, Naik P, Davidson BR.Department of Surgery, Royal Free Campus, UCL Medical School, 8th Floor South (Hepatology office), Royal Free Hospital, Pond Street, London,UK, NW3 2QG.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD008399 Is liver transplantation without abdominal drainage safe?Fernandez-Aguilar JL, Suarez Muñoz MA, Santoyo Santoyo J, Sanchez-Perez B, Perez-Daga JA, Aranda Narvaez JM, Ramirez Plaza C, Becerra Ortiz R, TitosGarcia A, Gonzalez Sanchez A, Montiel Casado C.General and Digestive Surgery Service, HPB and Liver Transplant Unit, University Hospital Carlos Haya, Malaga, Spain. jlfaguilar@telefonica.netTransplant Proc. 2010 Mar;42(2):647-8. Abdominal drains in liver transplantation: useful tool or useless dogma? A matched case-control study.de Rougemont O, Dutkowski P, Weber M, Clavien PA.Swiss Hepato-Pancreatico-Biliary and Transplantation Center, Department of Surgery, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland.Liver Transpl. 2009 Jan;15(1):96-101. Orthotopic liver transplantation with and without peritoneal drainage: a comparative study.Baldini E, Gugenheim J, Ouzan D, Katkhouda N, Mouiel J.Service de Chirurgie Digestive, Université de Sophia Antipolis, Nice, France.Transplant Proc. 1999 Feb-Mar;31(1-2):556-7 Drainage after elective hepatic resection. A randomized trial.Belghiti J, Kabbej M, Sauvanet A, Vilgrain V, Panis Y, Fekete F.Department of Digestive Surgery, University of Paris VII, Hôpital Beaujon, Clichy-Paris, France.Ann Surg. 1993 Dec;218(6):748-53. Drainage is unnecessary after elective liver resection.Fong Y, Brennan MF, Brown K, Heffernan N, Blumgart LH.Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York 10021, USA.Am J Surg. 1996 Jan;171(1):158-62
  17. 17. EVALUATION -OPTIMISATION DES FLUX VASCULAIRES  Evaluation qualitative:  Du flux portal  lors de la purge Systématique à  Palpation Montpellier  expansion tissulaire  Du flux artériel (+ pulsatilité)  Coloration et souplesse du parenchyme  Evaluation quantitative: Evaluation non satisfaisante  Intérêt des mesures Doppler per-operatoires
  18. 18. EVALUATION -OPTIMISATION DES FLUX VASCULAIRES• Quel est l’intérêt d’évaluer les flux vasculaires par Doppler en per opératoire ?  Le risque de TAH serait multiplié par 6 si le débit artériel hépatique est < 200 ml/min  Débit non satisfaisant = réfection de l’anastomose artérielle  Réduire l’incidence des TAH et des retransplantations ANZ J Surg. 2002
  19. 19. EVALUATION - Arterial blood flow predicts graft survivalOPTIMISATION DES FLUX in liver transplant patients. Liver Transpl. 2011 VASCULAIRES Organ survival (mois) NB: Taux de complication biliaire non lié au débit artériel dans cet article
  20. 20. EVALUATION -OPTIMISATION DES FLUX VASCULAIRES  Caractère SUBJECTIF de l’ évaluation qualitative?  Intérêt d’un contrôle Doppler systématique?  Mesure de référence +++ pour le suivi  Réfection de l’anastomose artérielle?
  21. 21. EVALUATION -OPTIMISATION DES FLUX VASCULAIRES• Arterial blood flow predicts graft survival in liver transplant patients.Pratschke S, Meimarakis G, Mayr S, Graeb C, Rentsch M, Zachoval R, Bruns CJ, Kleespies A, Jauch KW,Loehe F, Angele MK.Department of Surgery, Klinikum Grosshadern, Ludwig-Maximilians University, Munich, Germany.Liver Transpl. 2011 Apr;17(4):436-45. doi: 10.1002/lt.22248• Hepatic artery thrombosis and intraoperative hepatic artery flow rates in adult orthotopic liver transplantation.Lin M, Crawford M, Fisher J, Hitos K, Verran D.Liver Transplant Unit, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, New South Wales,Australia.ANZ J Surg. 2002 Nov;72(11):798-800.
  22. 22. BIOPSIE HEPATIQUE PEROPERATOIRE• Quel est l’intérêt d’une biopsie hépatique à la fin de l’intervention ?• Les biopsies post reperfusion sont utiles afin d’anticiper les complications post greffes: • Recherche de lésion de type PI (« Preservation Injuries ») • = « lobular neutrophilic infiltrate + hepatocyte necrosis » • Les lésions de PI : • augmentent avec le temps d’ischémie du greffon • sont un facteur de risque de complications biliaires de type ischémique Liver Transpl. 2001
  23. 23. BIOPSIE HEPATIQUE LESIONS DE CONSERVATION PEROPERATOIRE (PRESERVATION INJURIES)• Leur mise en évidence par une biopsie peropératoire post reperfusion peut expliquer une cholestase prolongée en post greffe.• Interet? Bilan hépatique perturbé en post-operatoire => • Penser aux lésions de conservation • avant de majorer le traitement immunosuppresseur dans l’hypothèse d’un rejet isolé.
  24. 24. BIOPSIE HEPATIQUE PEROPERATOIRE • Pas de biopsie post reperfusion en systématique
  25. 25. BIOPSIE HEPATIQUE PEROPERATOIRE BIBLIOGRAPHIE Role of postreperfusion subcapsular wedge biopsies in predicting initially poor graft function after liver transplantation.Koçbiyik A, Demirhan B, Sevmis S, Budakoglu I, Karakayali H, Haberal M.Department of Pathology, Baskent University School of Medicine, Ankara, Turkey.Transplant Proc. 2009 Sep;41(7):2747-8. Postreperfusion biopsies are useful in predicting complications after liver transplantation.Busquets J, Figueras J, Serrano T, Torras J, Ramos E, Rafecas A, Fabregat J, Lama C, Xiol X,Baliellas C, Jaurrieta E.Department of Surgery, Hospital Princeps dEspanya, Ciutat Sanitària i Universitària deBellvitge, University of Barcelona, Spain.Liver Transpl. 2001 May;7(5):432-5. Predictive value of intraoperative biopsies and liver function tests for preservation injury in orthotopic liver transplantation.Gaffey MJ, Boyd JC, Traweek ST, Ali MA, Rezeig M, Caldwell SH, Iezzoni JC, McCullough C,Stevenson WC, Khuroo S, Nezamuddin N, Ishitani MB, Pruett TL.Department of Pathology, University of Virginia Medical Center, Charlottesville 22908, USA.Hepatology. 1997 Jan;25(1):184-9.
  26. 26. FERMETURE PARIETALE • Se fait plus ou moins sous tension • Rôle du réanimateur +++ ( réduction de l’ œdème viscéral) • 3 options: 1. Fermeture idéale plan par plan de l’incision bi-soucostale FERMETURE IDEALE IMPOSSIBLE • Greffon volumineux • Œdème viscéral majeur • Reprise chirurgicale • +++ en pédiatrie Transplant Proc. 2002 2. Fermeture cutanée exclusive 3. Laparostomie avec mise en place d’un VAC
  27. 27. FERMETURE PARIETALE BIBLIOGRAPHIE Laparostomy with vacuum dressing after liver transplantation.Bettschart V, Vallet C, Majno P, Mentha G, Morel P, Gillet M, Mosimann F.Department of Surgery, University Hospitals, Lausanne, Switzerland.bettschart@chuv.hospvd.chTransplant Proc. 2002 May;34(3):777-8.
  28. 28. TOUT EST BIEN QUI FINIT BIEN…

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