Centre hospitalier de l’Université de MontréalAVC aigu : thrombolyse ettraitement endovasculaireEntretiens Vasculaires XXX...
Divulgations Investigateur principal local pour IMS-3 Honoraires• Conférencier: Boehringer-Ingelheim,Sanofi-BMS• Comité ...
Plan La thrombolyse intraveineuse La therapie endovasculaire
Traitement de l’AVC aigu Admission dans une Unité d’AVC• Soins infirmiers spécialisés• Normoglycémie/normothermie/euvolém...
Time is Brain!Après un AVC, un patient perd1.9 million de neurones,14 milliards de synapses,12 km de fibres myéliniséesPAR...
La pénombre ischémiqueOcclusion artérielle Baisse deCBF“Coeur” de l’infarcissement:CBF trop bas pour maintenirl’intégrité...
Prémisse de base en AVC aigu:une recanalisation complete etrapide de la lesion arterielleocclusive est essentielle!
Courtesy A. Demchuk
Neurology. 2009 September 29; 73(13): 1066–1072
Traitement standard:Thrombolyse IV
AVC aigu: Thrombolyse 0-3 hrsN Engl J Med.1995;333:1581-1587.
NINDS-tPA RCT à double insu de 624 patients avecAVC aigu Placebo vs rtPA (0.9 mg/kgIV, maximum 90 mg) ≤3 heures
NINDS-tPA: 90 jours 12% augmentationabsolue d’issuefavorable NNT ≈ 8 OR = 1.7 (95%CI1.2-2.6)
NINDS-tPA: Hémorragie et mortalitéHIC symptomatique ≤36 heures6.4% vs 0.6% (p<0.001)61% des patients avec sICH morts à 90 ...
AVC aigu: Thrombolyse 3 - 4.5 hrsN Engl J Med 2008 Sep 25;359(13):1317-29
ECASS-3 RCT à double insu dans 110 hôpitauxdans 15 pays européens 821 patients traités avec placebo vstPA-IV 418 tPA, 4...
ECASS-3: Résultats OTTT médian :3h59min 7.2% augmentationabsolue d’issuefavorable (52.4% vs.45.2%) NNT ≈ 14 OR 1.34 (9...
ECASS-3: Hémorragie et mortalitéHIC symptomatiqueDéfinition NINDS : 7.9 vs 3.5% (p=0.006)Mortalité7.7% vs 8.4% (p=0.68)
AVC aigu: Thrombolyse 0-6 hrsLancet 2012 Jun 23;379(9834):2352-63
IST-3 RCT ouvert 156 hôpitaux dans 12 payseuropéens 3035 patients traités avec placebo vstPA-IV 1515 tPA, 1520 placebo
IST-3 OTTT médian: 4.2 heures Issue favorable: 37% vs 35%(p=0.181) HIC à 7 jours: 3% vs 1% (p<0.0001) Mortalite à 6 mo...
 Étude négative mais renforce la notiond’éfficacité• Chez les patients >80 ans• OTTT < 3 heures
tPA IV: Méta-analyse 2010 NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2, et 3) etEPITHET (n=3670) “Outcome” favorable (mRS 0-1)Delai de T...
Courtesy A. Demchuk
L’approche intra-artérielle
tPA IVAvantages Disponibilité Acces rapide Facilité d’administration Bénéfice cliniquedocumenté dansplusieurs études e...
Approche endovasculaire(tPA +/- mécanique)Avantages Meilleurs taux derecanalisation:• 40-85% Plus longue fenêtre deTx ?...
Thrombolyse intra-arteriellePROACT II RCT de patients avec occlusion ACM traités en <6heures NIHSS médian = 17 Pro-urok...
Embolectomie mécanique 3 appareilsapprouvés par leFDA• MERCI• Penumbra• Solitaire Registres, sériesmono-centriques,contr...
Appareils d’embolectomieMERCI
MERCI et MultiMERCI Registres prospectifs Contre-indication au tPA-IV <3hrs ou Tx 3-8hrs Recanalisation 46 -57%• sICH 8...
Appareils d’embolectomiePENUMBRA
Penumbra pivotal stroke trial N=125 Tx IA ad 8 hrs avec CI au tPA-IV ouaprès «echec» de tPA-IV• Recanalisation 81.6%• mR...
Appareils d’embolectomie“Stentrievers”SOLITAIRETREVO
Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1241-9.
Lancet 2012 Oct 6;380(9849):1231-40
Traitement combiné ou “bridging”
IV-IA combiné: l’evidenceEmergency Management of Stroke (EMS)1 Meilleure recanalisation (TIMI 2-3) pour IV/IA vs IAseul (...
IV-IA combiné : l’évidenceRECANALISE Registre prospectif“before and after” tPA IV versus tPAIV + endovasculaireIV(n=107)...
Devrons-nous appeler la NRI?
Thrombolyse au CHUMAnnée Nombre de casIV-IANombre de casIVNombre de casIA seul2003 0 31 32004 1 24 72005 0 31 92006 2 32 9...
YDDonnées colligées par Y. Deschaintre et R. Cournoyer0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12CombinéIA...
NEJM 7 février 2013: la douche froide
 N=656 (IV seul-222, IV-IA=434)N Engl J Med 2013;368:893-903
IMS-3
IMS-3: post-mortem tPA IV meilleur qu’on croyait? Patients endovasculaires traités troptard? Changements ischémiques tr...
SYNTHESISN Engl JMed 2013;368:904-913MR RESCUEN Engl JMed 2013;368:914-923
Et les lignes directrices?
Thrombolyse IALignes directrices canadiennes 2010
Thrombolyse IAAHA Guidelines 2013
Thrombolyse IAACCP Guidelines 2012
Comment décider d’une thérapieendovasculaire...Clinique Age du patient (<80 ans?) Sévérité du déficit (NIHSS>20?) Possi...
Courtesy A. DemchukStroke 2011 Jan;42(1):93-7
Conclusions En AVC aigu, la recanalisation et le temps derecanalisation sont fortement liés à undevenir favorable La rec...
Conclusions Les nouveaux instruments endovasculairessont supérieures aux plus anciens La discordance à date entre les “o...
Merci
Candidat IV ou IV-IA?ID: Homme 71 ans, droitierHMA: Hémiplégie gauche etdysarthrie à 8h00ATCD: Insuffisance cardiaque(FE...
CT C- à 9h47
Bolus tPA-IV à 10h15CTA-Source Images
Recanalisation TICI 3 à 11h25
CT C- à 48 heuresCongé jour 5 avec NIHSS 1
Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IAAVC circulationantérieure≤4.5 hrsNIHSS ≥10 NIHSS <10CT cérébral+/- CTA gerbe-W...
Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IAAVC circulation antérieure4.5-6 hrsNIHSS ≥10CT cérébralCTA gerbe-Willis?CT ou ...
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Case 2 – Mr. RD75 year-old RHD male• Lives with wife, baseline mRS 0PMH:• HTN• Never-smokerMeds:• Acebutalol 400 mg qd
Case 2 – Mr. RDHPI: 19h17: witnessed sudden onset R hemiplegia,speech arrest and fall. 911 called. 19h27: ambulance arri...
NCCT 1 hour
Case 2 – Mr. RDNCCT L eye deviation, L HMCA ASPECTS 10CTA not done… Obvious HMCA Disabling NIHSS Avoid delays to Angi...
Case 2 – Mr. RD 20h55: IV t-PA bolus, 2/3 dose 21h05: Angio suite. No sedation.
Angio 2 hours
22h40: M1 recanalization
NCCT day 1
Case 2 – Mr. RD Favourable in-hospital course Discharged on ASA + Clopidogrel +atorvastatin NIHSS 1 at discharge At 6 ...
M. N. Homme de 62 ans, droitier• DLP• Db2 de novo AVC ACM gauche• Déficit fluctuant; NIHSS 16  10• Famille indécise re....
ASPECTS 10
M. N. tPA-IV• OTTT: 3h15 Hyperglycémie malgré insuline IV Aucune amélioration clinique
CT: 18 hres
CTA: 18 hres
CTA: 18 hres
M. N.Jour 3• Plus somnolent, mutique• Parésie jambe gauche
Angio-IRM: jour 3
IRM: jour 3
M. N.Jour 5• Comateux• Mydriase fixe OS• Consult NeuroChx  aucune intervention
CT: jour 5
M. N.Jour 6:• Comateux, tetraplégique• Mydriase bilatérale• Soins de confort• Décès le même jour
CT: jour 6
M. A.: un autre exemple... Homme de 50 ans, droitier• Aucuns antecedents AVC ACM gauche• NIHSS 9 (aphasie) CT: pas de c...
CT: 18 hres
CTA: 18 hres
M. A. 24 hres post-tPA• Deterioration subite• NIHSS 23
CTA: 24 hresIA = echec
M. A. NIHSS ~ 20 au conge
2013session1 5
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  1. 1. Centre hospitalier de l’Université de MontréalAVC aigu : thrombolyse ettraitement endovasculaireEntretiens Vasculaires XXXIvendredi, 3 mai 2012Alexandre Y. Poppe MD CM, FRCPCNeurologue vasculaireHopital Notre-Dame, CHUMalexandre.yves.poppe@umontreal.ca
  2. 2. Divulgations Investigateur principal local pour IMS-3 Honoraires• Conférencier: Boehringer-Ingelheim,Sanofi-BMS• Comité consultatif: Octapharma, Pfizer-BMS
  3. 3. Plan La thrombolyse intraveineuse La therapie endovasculaire
  4. 4. Traitement de l’AVC aigu Admission dans une Unité d’AVC• Soins infirmiers spécialisés• Normoglycémie/normothermie/euvolémie• Thromboprophylaxie• Évaluation précoce par une équipemultidisciplinaire Antiplaquéttaires Anticoagulation
  5. 5. Time is Brain!Après un AVC, un patient perd1.9 million de neurones,14 milliards de synapses,12 km de fibres myéliniséesPAR MINUTEStroke. 2006 Jan;37(1):263-6
  6. 6. La pénombre ischémiqueOcclusion artérielle Baisse deCBF“Coeur” de l’infarcissement:CBF trop bas pour maintenirl’intégrité membranaire descellules (échec des pompesioniques)<10ml/100g/minMort cellulaire en qq minutesPénombre ischémique:CBF trop bas pour soutenir activiteélectrique, mais intégritémembranaire intacte10-20ml/100g/minTissu pouvant être “sauvé”
  7. 7. Prémisse de base en AVC aigu:une recanalisation complete etrapide de la lesion arterielleocclusive est essentielle!
  8. 8. Courtesy A. Demchuk
  9. 9. Neurology. 2009 September 29; 73(13): 1066–1072
  10. 10. Traitement standard:Thrombolyse IV
  11. 11. AVC aigu: Thrombolyse 0-3 hrsN Engl J Med.1995;333:1581-1587.
  12. 12. NINDS-tPA RCT à double insu de 624 patients avecAVC aigu Placebo vs rtPA (0.9 mg/kgIV, maximum 90 mg) ≤3 heures
  13. 13. NINDS-tPA: 90 jours 12% augmentationabsolue d’issuefavorable NNT ≈ 8 OR = 1.7 (95%CI1.2-2.6)
  14. 14. NINDS-tPA: Hémorragie et mortalitéHIC symptomatique ≤36 heures6.4% vs 0.6% (p<0.001)61% des patients avec sICH morts à 90 joursMortalité17% vs 21% (p=0.30)
  15. 15. AVC aigu: Thrombolyse 3 - 4.5 hrsN Engl J Med 2008 Sep 25;359(13):1317-29
  16. 16. ECASS-3 RCT à double insu dans 110 hôpitauxdans 15 pays européens 821 patients traités avec placebo vstPA-IV 418 tPA, 403 placebo
  17. 17. ECASS-3: Résultats OTTT médian :3h59min 7.2% augmentationabsolue d’issuefavorable (52.4% vs.45.2%) NNT ≈ 14 OR 1.34 (95%CI 1.02to 1.76)
  18. 18. ECASS-3: Hémorragie et mortalitéHIC symptomatiqueDéfinition NINDS : 7.9 vs 3.5% (p=0.006)Mortalité7.7% vs 8.4% (p=0.68)
  19. 19. AVC aigu: Thrombolyse 0-6 hrsLancet 2012 Jun 23;379(9834):2352-63
  20. 20. IST-3 RCT ouvert 156 hôpitaux dans 12 payseuropéens 3035 patients traités avec placebo vstPA-IV 1515 tPA, 1520 placebo
  21. 21. IST-3 OTTT médian: 4.2 heures Issue favorable: 37% vs 35%(p=0.181) HIC à 7 jours: 3% vs 1% (p<0.0001) Mortalite à 6 mois: 27% vs 27%(p=0.672)
  22. 22.  Étude négative mais renforce la notiond’éfficacité• Chez les patients >80 ans• OTTT < 3 heures
  23. 23. tPA IV: Méta-analyse 2010 NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2, et 3) etEPITHET (n=3670) “Outcome” favorable (mRS 0-1)Delai de Tx (min) OR (95% CI) NNT0-90 2.6 (1.4-4.5) 4.591-180 1.6 (1.1-2.4) 9181-270 1.3 (1.1-1.7) 14.1271-360 1.2 (0.9-1.6) 21.4Lees KR et al. Lancet. 2010;375(9727):1695.
  24. 24. Courtesy A. Demchuk
  25. 25. L’approche intra-artérielle
  26. 26. tPA IVAvantages Disponibilité Acces rapide Facilité d’administration Bénéfice cliniquedocumenté dansplusieurs études etregistresInconvénients Faible taux derecanalisation (TIMI 2-3)1• CI 10%• ACM M1 25%• M2-M3 40% Hémorragieintracérébrale Hémorragie systémique1 Wolpert AJNR 1993, Yamaguchi Cerebrovasc Dis 1993, Mori, Neurology 1992
  27. 27. Approche endovasculaire(tPA +/- mécanique)Avantages Meilleurs taux derecanalisation:• 40-85% Plus longue fenêtre deTx ? Visualisation en tempsréel de la recanalisationInconvénients Delai entre AVC etangio Centres spécialisésseulement Complications(dissection, perforationetc.) Embolies distales Anesthésie/intubation?
  28. 28. Thrombolyse intra-arteriellePROACT II RCT de patients avec occlusion ACM traités en <6heures NIHSS médian = 17 Pro-urokinase IA + héparine IV (n=121) vs héparineIV (n=59) Recanalisation (par angio): 66 vs 18% (p<0.001) mRS 0-2 a 90 jours: 40% vs 25% (p=0.04) HIC symptomatique: 10% vs 2% (p=0.06)Furlan A et al. JAMA. 1999;282(21):2003.
  29. 29. Embolectomie mécanique 3 appareilsapprouvés par leFDA• MERCI• Penumbra• Solitaire Registres, sériesmono-centriques,contrôles historiques
  30. 30. Appareils d’embolectomieMERCI
  31. 31. MERCI et MultiMERCI Registres prospectifs Contre-indication au tPA-IV <3hrs ou Tx 3-8hrs Recanalisation 46 -57%• sICH 8-10%• Mortalité 34-44%• mRS 0-2 à 90jrs 28-36%Smith WS et al. Stroke. 2005;36(7):1432.Smith WS et al. Stroke. 2008 Apr;39(4):1205-12.
  32. 32. Appareils d’embolectomiePENUMBRA
  33. 33. Penumbra pivotal stroke trial N=125 Tx IA ad 8 hrs avec CI au tPA-IV ouaprès «echec» de tPA-IV• Recanalisation 81.6%• mRS 0-2 à 90jrs 25%• sICH 11.2%• Mortalité 32.8%Stroke. 2009 Aug;40(8):2761-8.
  34. 34. Appareils d’embolectomie“Stentrievers”SOLITAIRETREVO
  35. 35. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1241-9.
  36. 36. Lancet 2012 Oct 6;380(9849):1231-40
  37. 37. Traitement combiné ou “bridging”
  38. 38. IV-IA combiné: l’evidenceEmergency Management of Stroke (EMS)1 Meilleure recanalisation (TIMI 2-3) pour IV/IA vs IAseul (81% versus 50%)IMS I2 IV-IA < 3 heures avec NIHSSS ≥ 10 (median 18) Pour NIHSS ≥ 20• Devenir favorable à 3 mois:IMS I 42%NINDS tPA 21%1. Stroke. 1999 Dec;30(12):2598-605.2. Stroke. 2004;35(4):904
  39. 39. IV-IA combiné : l’évidenceRECANALISE Registre prospectif“before and after” tPA IV versus tPAIV + endovasculaireIV(n=107)IV-IA(n=53)P valueRecanalisation 52% 87% <0.0001Earlyneurologicalimprovement39% 60% 0.07mRS 0-2 at 90days44% 57% 0.13Death at 90days17% 17% 0.98sICH 11% 9% 0.73Mazighi M et al. Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):802-9.
  40. 40. Devrons-nous appeler la NRI?
  41. 41. Thrombolyse au CHUMAnnée Nombre de casIV-IANombre de casIVNombre de casIA seul2003 0 31 32004 1 24 72005 0 31 92006 2 32 92007 3 34 72008 5 36 112009 13 48 102010 17 43 122011 26 60 92012 22 62 292013 (ad 30 avril)Données colligées par R. Cournoyer
  42. 42. YDDonnées colligées par Y. Deschaintre et R. Cournoyer0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12CombinéIA seulIV seul105Années 2001 à 2012Thrombolyse au CHUM
  43. 43. NEJM 7 février 2013: la douche froide
  44. 44.  N=656 (IV seul-222, IV-IA=434)N Engl J Med 2013;368:893-903
  45. 45. IMS-3
  46. 46. IMS-3: post-mortem tPA IV meilleur qu’on croyait? Patients endovasculaires traités troptard? Changements ischémiques tropétendus? « Devices » de thrombectomie désuets?
  47. 47. SYNTHESISN Engl JMed 2013;368:904-913MR RESCUEN Engl JMed 2013;368:914-923
  48. 48. Et les lignes directrices?
  49. 49. Thrombolyse IALignes directrices canadiennes 2010
  50. 50. Thrombolyse IAAHA Guidelines 2013
  51. 51. Thrombolyse IAACCP Guidelines 2012
  52. 52. Comment décider d’une thérapieendovasculaire...Clinique Age du patient (<80 ans?) Sévérité du déficit (NIHSS>20?) Possibilité de Tx ultra-rapideImagerie Parenchyme préservé/petitvolume d’infarctus Site d’occlusion (carotide,basilaire, tandem) “Clot burden/length” (>2cm) Mismatch significatif Bonne circulation collatérale
  53. 53. Courtesy A. DemchukStroke 2011 Jan;42(1):93-7
  54. 54. Conclusions En AVC aigu, la recanalisation et le temps derecanalisation sont fortement liés à undevenir favorable La recanalisation reste modeste avec lathrombolyse IV Elle est supérieure avec l’approcheendovasculaire IA
  55. 55. Conclusions Les nouveaux instruments endovasculairessont supérieures aux plus anciens La discordance à date entre les “outcomes”angiographiques et cliniques indique quenous devons mieux sélectionner nos patients Avec les résultats de IMS-3, la thérapieendovasculaire en AVC aigu reste à êtreprouvée!
  56. 56. Merci
  57. 57. Candidat IV ou IV-IA?ID: Homme 71 ans, droitierHMA: Hémiplégie gauche etdysarthrie à 8h00ATCD: Insuffisance cardiaque(FEVG 25%) FAP Néo vessieE/P: SVS Hemiparesie G Hemianesthesie G avecheminegligence G DysarthrieNIHSS 15Labos: OK
  58. 58. CT C- à 9h47
  59. 59. Bolus tPA-IV à 10h15CTA-Source Images
  60. 60. Recanalisation TICI 3 à 11h25
  61. 61. CT C- à 48 heuresCongé jour 5 avec NIHSS 1
  62. 62. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IAAVC circulationantérieure≤4.5 hrsNIHSS ≥10 NIHSS <10CT cérébral+/- CTA gerbe-WillisCT cérébral+/- CTA gerbe-WillistPA-IV tPA-IVAge <83 ansASPECTS ≥5Occlusion proximale au CTANIHSS 8-9Occlusion proximale au CTAAge <83 ansASPECTS ≥5Approche IA à considérer Approche IA à considérerContre-indicationau tPA-IV
  63. 63. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IAAVC circulation antérieure4.5-6 hrsNIHSS ≥10CT cérébralCTA gerbe-Willis?CT ou IRM perfusionASPECTS ≥5Occlusion proximaleApproche IA (tPA +/- mécanique)
  64. 64. Algorithme pour l’approche IV vs IV-IA vs IAAVC aigu de la circulationpostérieure (signes du tronc)CT cérébral et CTA gerbe-Willis(ou IRM et Angio-IRM)Occlusion basilaireet/ou vertébraleBasilaire et vertébralesperméables≤4.5 hrstPA-IV≤4.5 hrs4.5 - 24 hrs (?)Approche IAApproche IV-IA
  65. 65. Case 2 – Mr. RD75 year-old RHD male• Lives with wife, baseline mRS 0PMH:• HTN• Never-smokerMeds:• Acebutalol 400 mg qd
  66. 66. Case 2 – Mr. RDHPI: 19h17: witnessed sudden onset R hemiplegia,speech arrest and fall. 911 called. 19h27: ambulance arrival on site 20h04: arrival at HND 20h13: NCCT 20h30: stroke team assessment• Dysarthria, expressive aphasia, R hemiplegia• NIHSS 13
  67. 67. NCCT 1 hour
  68. 68. Case 2 – Mr. RDNCCT L eye deviation, L HMCA ASPECTS 10CTA not done… Obvious HMCA Disabling NIHSS Avoid delays to Angio (NCCT already done)
  69. 69. Case 2 – Mr. RD 20h55: IV t-PA bolus, 2/3 dose 21h05: Angio suite. No sedation.
  70. 70. Angio 2 hours
  71. 71. 22h40: M1 recanalization
  72. 72. NCCT day 1
  73. 73. Case 2 – Mr. RD Favourable in-hospital course Discharged on ASA + Clopidogrel +atorvastatin NIHSS 1 at discharge At 6 months and 1 year:• NIHSS 0• mRS 2 (no longer drives car)
  74. 74. M. N. Homme de 62 ans, droitier• DLP• Db2 de novo AVC ACM gauche• Déficit fluctuant; NIHSS 16  10• Famille indécise re. tPA CT…
  75. 75. ASPECTS 10
  76. 76. M. N. tPA-IV• OTTT: 3h15 Hyperglycémie malgré insuline IV Aucune amélioration clinique
  77. 77. CT: 18 hres
  78. 78. CTA: 18 hres
  79. 79. CTA: 18 hres
  80. 80. M. N.Jour 3• Plus somnolent, mutique• Parésie jambe gauche
  81. 81. Angio-IRM: jour 3
  82. 82. IRM: jour 3
  83. 83. M. N.Jour 5• Comateux• Mydriase fixe OS• Consult NeuroChx  aucune intervention
  84. 84. CT: jour 5
  85. 85. M. N.Jour 6:• Comateux, tetraplégique• Mydriase bilatérale• Soins de confort• Décès le même jour
  86. 86. CT: jour 6
  87. 87. M. A.: un autre exemple... Homme de 50 ans, droitier• Aucuns antecedents AVC ACM gauche• NIHSS 9 (aphasie) CT: pas de changements precoces tPA-IV
  88. 88. CT: 18 hres
  89. 89. CTA: 18 hres
  90. 90. M. A. 24 hres post-tPA• Deterioration subite• NIHSS 23
  91. 91. CTA: 24 hresIA = echec
  92. 92. M. A. NIHSS ~ 20 au conge

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