Évaluation des délaisavantl’endartériectomiecarotidienne chez lepatient symptomatiquePhilippe Charbonneau(philippe.charbon...
AVC• 3ième cause de mortalité et trèsmorbide• 30%-40% précédé par un ICT /AVC mineur• Le taux de récidive le plus élevé es...
L’endartériectomiecarotidienneIndications• Symptôme neurologiqueipsilatéral• Sténose 50% - 99%Rothwell, The Lancet Vol363,...
Objectifs• Issue 1: Évaluer si lesrecommandations par rapport audélai sont respectées dans notrecentre• Issue 2: Trouver d...
Méthode• Étude descriptive• Un seul centre: CHUM - Hôtel-Dieude Montréal• Autorisation du comité d’éthique• Registre prosp...
PremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchirurgievasculaireChirurgievasculairerencontréeEN...
Méthode• Les délais ont été exprimés pardes médianes• Nous avons fait appel à unstatisticien–Étude de distribution (Wilcox...
69%31%010203040506070809084 % 82 %47 % 42 % 41 %30 %Résultats 103patientsAVC39%ICT41%AF20%Facteurs de risquesSexeType d’év...
Résultats-Temps médian: 25 jours (IQR: 11-85)< 2 sem 2 - 12 sem > 12 sem39% 36%25%
Délai patient-dépendantDélais médico-dépendantsPremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchi...
Délais médico-dépendantsDélai patientdépendant• Médiane: 1 jour(IQR: 0-14jrs)• 46% ont consulté lemême jour• 25% ont consu...
Délai patientdépendantPremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchirurgievasculaireChirurgie...
Résultats
RésultatsScore ABCD 2 Nombre depatientsMédiane entre 1er Sx etendartériectomieRisque faible(<4)37 55Risque modéré(4-5)24 2...
RésultatsÉvènementsMédiane≤ 2 semaines 2-12 semaines > 12 semainesAF 50 24% 33% 43%ICT 35 29% 43% 29%AVC 13 58% 30% 12%Hôp...
RésultatsPremier EntretienURGENCE: 75%(p=0,0002)-Médiane: 16 jrs-< de 2 semaines: 47%CLINIQUE MÉDECINEFAMILIALE : 12%-Médi...
Délais médico-dépendantsRésultatsDélai entrele 1ersymptôme etla chirurgieDélai entrele 1er contactmédical et lachirurgievs...
Ce qui se faitailleurs…Pays Période Nombre depatientsMédiane(jours)Délai de < 2semaines2010-2011103 25 39%2008-2010 92 79 ...
Conclusion• 39% de nos patients respectent les recommandations• Les délais les plus longs: Amaurose fugace, consultationme...
Recommandations• Diriger le patient à l’urgence ou vers un spécialiste• Amélioration de l’accès au plateau technique• Le s...
Remerciements• Dr Elkouri• Dre Paule Lessard Bonaventure• Et le service de chirurgie vasculaire du CHUM1.Eliasziw, M., et ...
Questions?MERCI
Score ABCD2
Limites de notre étude• Étude descriptive• Pas d’information sur les patientsayant expérimentés un ICT et quin’ont pas eu ...
Qu’avons-nousprévenu• 47% ont eu une récidive Sx avantleur chirurgie• 7 patients ont eu un AVC commerécidive– 3 pts> 75ans...
Délai patientdépendant Délais médico-dépendants• Consultation en neurologie: 72%• Investigations:24%1%61%8%92%87%19%80%Hol...
Complications péri-opératoire• Période péri-opératoire de 30 jours:– 5 hématomes cervicaux– 3 poussées hypertensives– 2 at...
ICT et AVC mineur• Précède 30-40%des AVC• Signe d’alarme• Période fenêtrecourte pourintervenirRothwell, Eur J Vasc Endovas...
Délais analysésPremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchirurgievasculaireChirurgievascula...
RésultatsDélai entre le premiersymptôme et la rencontre duchirurgienDélai entre le premiercontact médical et lachirurgie57...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

2013session3 2

236 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
236
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
22
Actions
Partages
0
Téléchargements
0
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

2013session3 2

  1. 1. Évaluation des délaisavantl’endartériectomiecarotidienne chez lepatient symptomatiquePhilippe Charbonneau(philippe.charbonneau@umontreal.ca),Paule LessardBonaventure MD,Stéphane Elkouri, MD Msc, Nathalie Beaudoin, MD , Jean-François Blair, MD,Service de chirurgie vasculaire, Centre Hospitalier del’Université de Montréal,Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal
  2. 2. AVC• 3ième cause de mortalité et trèsmorbide• 30%-40% précédé par un ICT /AVC mineur• Le taux de récidive le plus élevé estassocié à la sténose carotidienne80%Ischémique20%Hémorragique-Thrombotique-Embolique-Spasme-DissectionCardiogéniqueCarotidienne(20%)Autres
  3. 3. L’endartériectomiecarotidienneIndications• Symptôme neurologiqueipsilatéral• Sténose 50% - 99%Rothwell, The Lancet Vol363, 915-24 (2004)Temps entre l’évènement et la chirurgie(semaines)RRAd’AVCsur5ansSténose 70-99%Sténose 50-69%But: Prévenir un AVCmajeur< 2 semaines (NNT:5) vs >12semaines (NNT: 125)
  4. 4. Objectifs• Issue 1: Évaluer si lesrecommandations par rapport audélai sont respectées dans notrecentre• Issue 2: Trouver des pistes desolutions permettant d’améliorerce délai
  5. 5. Méthode• Étude descriptive• Un seul centre: CHUM - Hôtel-Dieude Montréal• Autorisation du comité d’éthique• Registre prospectif du service dechirurgie vasculaire• Entre janvier 2010 et septembre 2011• Dossiers patient électronique et papierrévisés
  6. 6. PremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchirurgievasculaireChirurgievasculairerencontréeENDARTÉRIECTOMIECAROTIDIENNEDélai patientdépendantDélais médico-dépendantsMéthode
  7. 7. Méthode• Les délais ont été exprimés pardes médianes• Nous avons fait appel à unstatisticien–Étude de distribution (Wilcoxon etKruskal-Wallis)–Analyse univariée
  8. 8. 69%31%010203040506070809084 % 82 %47 % 42 % 41 %30 %Résultats 103patientsAVC39%ICT41%AF20%Facteurs de risquesSexeType d’événementProvenance des patieHNDHDMLeGardeurAnna-LabergeCHHR21%11%11%22%10%25%
  9. 9. Résultats-Temps médian: 25 jours (IQR: 11-85)< 2 sem 2 - 12 sem > 12 sem39% 36%25%
  10. 10. Délai patient-dépendantDélais médico-dépendantsPremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchirurgievasculaireChirurgievasculairerencontréeENDARTÉRIECTOMIECAROTIDIENNEDélai patientdépendant
  11. 11. Délais médico-dépendantsDélai patientdépendant• Médiane: 1 jour(IQR: 0-14jrs)• 46% ont consulté lemême jour• 25% ont consulté > 2semaines0102030405060708090100Nombredepatients(en%)Nombre de jours entre le premier Sx et le PCM0 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31Typed’évènementsMédiane du délai patientdépendantAF 12jrsICT 1jrsAVC 0jrs
  12. 12. Délai patientdépendantPremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchirurgievasculaireChirurgievasculairerencontréeENDARTÉRIECTOMIECAROTIDIENNEDélais médico-dépendantsMédiane= 3jrs(IQR: 1- 10)lais médico-dépendantsMédiane= 2(IQR: 1-5)Médiane= 6jrs(IQR:4- 12)
  13. 13. Résultats
  14. 14. RésultatsScore ABCD 2 Nombre depatientsMédiane entre 1er Sx etendartériectomieRisque faible(<4)37 55Risque modéré(4-5)24 25Risque élevé(>5)2 64
  15. 15. RésultatsÉvènementsMédiane≤ 2 semaines 2-12 semaines > 12 semainesAF 50 24% 33% 43%ICT 35 29% 43% 29%AVC 13 58% 30% 12%Hôpital PatientsMédiane <2 semainesHNDHDMLe GardeurAnna-LabergeCHHRAutres21%11%11%22%10%25%11234129404859%46%36%30%20%35%
  16. 16. RésultatsPremier EntretienURGENCE: 75%(p=0,0002)-Médiane: 16 jrs-< de 2 semaines: 47%CLINIQUE MÉDECINEFAMILIALE : 12%-Médiane: 164 jrs-< de 2 semaines: 8%AUTRES: 13%-Médiane: 48 jrs-< de 2 semaines: 21%InvestigationEXTERNE: 45%(p=0,0203)-Médiane: 71 jrs-< de 2 semaines: 20%HOSPITALISÉ: 55%-Médiane: 13 jrs-< de 2 semaines: 54%
  17. 17. Délais médico-dépendantsRésultatsDélai entrele 1ersymptôme etla chirurgieDélai entrele 1er contactmédical et lachirurgievsMédiane: 25 jours< 2 semaines: 39%Médiane: 14 jours< 2 semaines: 52%HND: médiane=8joursInterne: médiane=11 joursAVC: médiane= 13
  18. 18. Ce qui se faitailleurs…Pays Période Nombre depatientsMédiane(jours)Délai de < 2semaines2010-2011103 25 39%2008-2010 92 79 8%2007-2008 100 47 11%2006-2008 81 83(ext) et32(int)------------2008 128 82 7%2006 64 47 4,5%2002-2006 139 26 21%2002-2006 118 97 ------------2002-2004 49 100 6%
  19. 19. Conclusion• 39% de nos patients respectent les recommandations• Les délais les plus longs: Amaurose fugace, consultationmed familiale, investigations en externe• Les délais les plus courts: AVC mineur, consultation àl’urgence, les investigations en interne, dans un centre oùun chirurgien vasculaire est sur place• 2 seuls facteurs statistiquement significatifs à l’analysemultivariée: URGENCE et INVESTIGATIONS ENEXTERNE• Délai patient-dépendant influence les autres délais
  20. 20. Recommandations• Diriger le patient à l’urgence ou vers un spécialiste• Amélioration de l’accès au plateau technique• Le score ABCD2 devrait être utilisé pour identifier lespatients à risques• Conscientiser les patients
  21. 21. Remerciements• Dr Elkouri• Dre Paule Lessard Bonaventure• Et le service de chirurgie vasculaire du CHUM1.Eliasziw, M., et al., Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease. CMAJ, 2004.170(7): p. 1105-9.2.Rothwell, P.M., et al., Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Lancet, 2003. 361(9352): p. 107-16.3.Lindsay, P., et al., Toward a more effective approach to stroke: Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. CMAJ, 2008.178(11): p. 1418-25.4.Salem, M.K., et al., Rapid access carotid endarterectomy can be performed in the hyperacute period without a significant increase inprocedural risks. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011. 41(2): p. 222-8.5.Liapis, C.D., et al., ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009. 37(4Suppl): p. 1-19.6.Rothwell, P.M., et al., Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.Lancet, 2004. 363(9413): p. 915-24.7.Gladstone, D.J., et al., Urgency of carotid endarterectomy for secondary stroke prevention: results from the Registry of the CanadianStroke Network. Stroke, 2009. 40(8): p. 2776-82.8.Andgren, S., et al., Time delay between symptom and surgery in patients with carotid artery stenosis. Acta Neurol Scand, 2011.9.Fairhead, J.F., Z. Mehta, and P.M. Rothwell, Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrentstroke. Neurology, 2005. 65(3): p. 371-5.10.Hetzel, A., B. Guschlbauer, and M. Reinhard, Time delay as a parameter for cerebrovascular reactivity in patients with severe carotidstenosis. Cerebrovasc Dis, 2003. 16(1): p. 14-20.11.Johansson, E.P. and P. Wester, Delay from symptoms to carotid endarterectomy. J Intern Med, 2008. 263(4): p. 404-11.12.Schneck, M.J. and J. Biller, How long are delays to carotid imaging and endarterectomy, and how do these delays affect recurrentstroke risk? Nat Clin Pract Neurol, 2006. 2(3): p. 126-7.13.Vikatmaa, P., et al., Structure of delay in carotid surgery - an observational study. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011. 42(3): p. 273-9.Références
  22. 22. Questions?MERCI
  23. 23. Score ABCD2
  24. 24. Limites de notre étude• Étude descriptive• Pas d’information sur les patientsayant expérimentés un ICT et quin’ont pas eu de chirurgie• L’histoire complète n’a pas étérecueillie• Quelques dates imprécises (ex: débutde mai)
  25. 25. Qu’avons-nousprévenu• 47% ont eu une récidive Sx avantleur chirurgie• 7 patients ont eu un AVC commerécidive– 3 pts> 75ans et 3pts <56 ans– 4pts avaient comme symptôme initial unAVC– 5pts ont consulté pour la 1ere fois le jourmême de leur récidive
  26. 26. Délai patientdépendant Délais médico-dépendants• Consultation en neurologie: 72%• Investigations:24%1%61%8%92%87%19%80%HolterETOETTAngio IRMAngioscanDopplerIRM cérébralScan cérébral Méd= 0Méd= 1Méd= 1Méd= 1Méd= 3Méd= 2Méd= 2Méd= 2
  27. 27. Complications péri-opératoire• Période péri-opératoire de 30 jours:– 5 hématomes cervicaux– 3 poussées hypertensives– 2 atteintes du nerf récurrent laryngé– 2 SCA– 2 morts (SCA PO#3 et Hémorragie intra-crânienne PO#3)– 2 autres AVC majeurs• TOTAL de 4 AVC/Décès à 30 jrs
  28. 28. ICT et AVC mineur• Précède 30-40%des AVC• Signe d’alarme• Période fenêtrecourte pourintervenirRothwell, Eur J Vasc Endovasc Surg 35, 255-263(2008)Fig. 1: Risque d’AVC après unICT/AVC mineur,toutes étiologies confonduesFig. 2: Risque d’AVC après unICT/AVC mineurd’origine carotidienne
  29. 29. Délais analysésPremiersymptômeneurologiquePremiercontactmédicalDemandedeconsultation enchirurgievasculaireChirurgievasculairerencontréeENDARTÉRIECTOMIECAROTIDIENNEDélai patientdépendantDélais médico-dépendantsA B C D
  30. 30. RésultatsDélai entre le premiersymptôme et la rencontre duchirurgienDélai entre le premiercontact médical et lachirurgie57% des patients avec un délai< 2 semaines<2sem : 70%29% des patients avec un délaide 2-12 semaines<2sem : 33%14% des patients avec un délai>12 semaines<2sem : 14%

×