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Entretiens vasculaires XXXIINTRODUCTION• Endofuite de type 2 :persistance d’unecirculation rétrogradeau sein du sacanévris...
Entretiens vasculaires XXXIINTRODUCTION• Endofuite de type 2 (EF2) après EVAR: problèmerécurrent• Prise en charge mal défi...
Entretiens vasculaires XXXIMATERIELS ET METHODES• AAASR traités par EVAR• Suivi ≥ 1 an• Evolution diamètre du sac / incide...
Entretiens vasculaires XXXIMATERIELS ET METHODES• Identification des EF2 + ↗ diamètre• Résultats des réinterventions secon...
Entretiens vasculaires XXXIMATERIELS ET METHODESRéinterventions :⤫ Traitement endovasculaire: embolisation desartères refl...
Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• Entre 1996 et 2010: 232 endoprothèses• 196 (84,5%) endoprothèses bifurquées et 36 (1...
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Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSAu total:17 (7,3%) EF194 (40,5%) EF28 (3,5%) EF3
Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSIncidence des EF2 sur le diamètre du sac94 EF2 (40,5%)94 EF2 (40,5%)27 (28%)(dont 9 a...
Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• DONC 18 patients avec EF 2 + ↗ taille• Pour ces 18 patients:- Augmentation moyenne d...
Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSParmi ces 18 patients:- 14 traités par endovasculaire- 1 mise à plat-greffe d’emblée- ...
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Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• Matériaux d’embolisation: variés ( 13% colle, 27% coïls, 33% onyx,27% onyx + coïls)•...
Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• Au total, 6 patients (2,6 %) parmi les 232 étudiés,ont finalement été traités par dé...
Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSCoût des réinterventions pour EF2 + ↗ taille du sac:✓ nombre journées hospitalisation ...
Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSION• EF2: un des problèmes majeur d’EVAR• Incidence variable selon séries (12-44 % ; 40,...
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Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSION• Embolisation : résultat décevant (64% d’échec), concordantavec la littérature (Beem...
Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSIONQue faire en cas d’échec?→ répéter l’embolisation (Sarac, JVS 2012)→ réaliser une lig...
Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSIONCoût?→ technique rentable? (Steinmetz, JVS 2004)ou→ coûteuse en matériel et journées ...
Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSIONLimites de l’étude:- rétrospective- décision chirurgien et radiologue-dépendante- fai...
Entretiens vasculaires XXXICONCLUSION• Efficacité médiocre de l’embolisation sur lastabilisation du sac anévrismal• Surcoû...
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  1. 1. Entretiens vasculaires XXXIC. JOUHANNET, J-M. ALSAC, P. JULIA,M. SAPOVAL, V. BAÏSSAS, S. EL BATTI,J-N. FABIANIService de chirurgie vasculaireHôpital Européen Georges Pompidou, PARISRéinterventions pour endofuite de type 2 avecélargissement du sac anévrismal après traitementendovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale:quelle efficacité, pour quel coût?Réinterventions pour endofuite de type 2 avecélargissement du sac anévrismal après traitementendovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale:quelle efficacité, pour quel coût?
  2. 2. Entretiens vasculaires XXXIINTRODUCTION• Endofuite de type 2 :persistance d’unecirculation rétrogradeau sein du sacanévrismal depuis lesartères lombaires oul’artère mésentériqueinférieure
  3. 3. Entretiens vasculaires XXXIINTRODUCTION• Endofuite de type 2 (EF2) après EVAR: problèmerécurrent• Prise en charge mal définie• Si associée à croissance du sac anévrismal: risque derupture théorique → réintervention• But de cette étude rétrospective: évaluer efficacitéet coût des réinterventions pour EF2 avecaugmentation persistante de la taille du sacanévrismal
  4. 4. Entretiens vasculaires XXXIMATERIELS ET METHODES• AAASR traités par EVAR• Suivi ≥ 1 an• Evolution diamètre du sac / incidence desendofuites / incidence des réinterventions• Augmentation diamètre si variation ≥ 5 mm,diminution si variation ≤ 5 mm
  5. 5. Entretiens vasculaires XXXIMATERIELS ET METHODES• Identification des EF2 + ↗ diamètre• Résultats des réinterventions secondaires• Critère principal d’évaluation: efficacité desréinterventions sur évolution du diamètre• Critères secondaires: taux de mortalité lié àl’AAA, coût moyen des procédures
  6. 6. Entretiens vasculaires XXXIMATERIELS ET METHODESRéinterventions :⤫ Traitement endovasculaire: embolisation desartères refluant dans le sac ou du sac lui-mêmeet/ou⤫ Chirurgie ouverte: dépose endoprothèse et miseà plat-greffe de l’AAA
  7. 7. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• Entre 1996 et 2010: 232 endoprothèses• 196 (84,5%) endoprothèses bifurquées et 36 (15,5%) aorto-uni-iliaques +pontage croisé interfémoral et occluder iliaque primitif• 93% d’hommes• Age moyen: 75 ans• Suivi moyen: 23 mois• Diamètre maximal pré-opératoire moyen: 54,9 mm
  8. 8. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• 49,6% Zenith® Cook Medical®• 29,3% Excluder® Gore®• 12% Talent® Medtronic®• 2,6% Endologix® Powerlink®• 2,2% Anaconda® Vascutek®• 2,2% Vanguard® Boston Scientific®• 0,9% Endurant® Medtronic®• 1,2% autres (AneurX® Medtronic®, SETA®Lacteba®, home made)
  9. 9. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSAu total:17 (7,3%) EF194 (40,5%) EF28 (3,5%) EF3
  10. 10. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSIncidence des EF2 sur le diamètre du sac94 EF2 (40,5%)94 EF2 (40,5%)27 (28%)(dont 9 avec EF1 ou EF3associée)27 (28%)(dont 9 avec EF1 ou EF3associée)=46 (49,5%)=46 (49,5%)21 (22,5%)21 (22,5%)
  11. 11. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• DONC 18 patients avec EF 2 + ↗ taille• Pour ces 18 patients:- Augmentation moyenne depuis EVAR: 10,3 mm +/- 6- Suivi moyen: 32 mois +/- 20- Durée de suivi = seule variable statistiquement corrélée àla survenue d’une endofuite de type 2 responsable d’unélargissement du sac anévrismal (p< 0,001, OR 15, IC 2-118)
  12. 12. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSParmi ces 18 patients:- 14 traités par endovasculaire- 1 mise à plat-greffe d’emblée- 3 surveillés, aucune rupture sur un suivi moyen de 29mois
  13. 13. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSPour les 14 patients ayant bénéficié d’une réinterventionendovasculaire:- ↗ moyenne depuis EVAR: 9 mm +/- 7- Délai moyen EVAR-embolisation: 33 mois +/- 21- Suivi moyen post-embolisation: 16,1 mois +/- 13,1- 15 procédures au total
  14. 14. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSSur les 15 procédures d’embolisation5 (36%) = SUCCES (régression ou stabilisation de lataille du sac, dont 1 après 2 procédures successives)9 (64%) = ECHEC (augmentation persistante de la tailledu sac)
  15. 15. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• Matériaux d’embolisation: variés ( 13% colle, 27% coïls, 33% onyx,27% onyx + coïls)• Cibles d’embolisation: variables (40 % sac seul, 13 % AMI, 7% uneou plusieurs artères lombaires, 40% sites multiples)• 2 (13%) par voie translombaire• Résultat immédiat toujours satisfaisant sauf pour 1 procédure• 1 complication: hématome du mésentère➜ Aucun matériel ni cible d’embolisation n’était statistiquementcorrélé à l’échec ou au succès de l’embolisation
  16. 16. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATS• Au total, 6 patients (2,6 %) parmi les 232 étudiés,ont finalement été traités par dépose del’endoprothèse avec mise à plat-greffe de leur AAApour une endofuite de type 2, au cours d’un suivimoyen de 2 ans.• Huit autres sont toujours sous surveillance pourendofuite de type 2 avec élargissement persistant dusac anévrismal.
  17. 17. Entretiens vasculaires XXXIRESULTATSCoût des réinterventions pour EF2 + ↗ taille du sac:✓ nombre journées hospitalisation moyen:Chirurgie vasculaire: 8,5 (0-35)Réanimation: 3 (0-30)Médecine: 2,6 (0-20)✓ coût moyen matériel: 4199 euros (385-11681)→ Surcoût moyen par patient : 28096 euros (5867-111535)
  18. 18. Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSION• EF2: un des problèmes majeur d’EVAR• Incidence variable selon séries (12-44 % ; 40,5 % dans notre série) (Mehta,JVS 2003)• Traitement controversé:- toutes les EF2 même précoces (Baum, J Vasc Interv Radiol 2001 )- toutes les EF2 > 6 mois (Jonker, Semi Vasc Surg 2009)- traitement sélectif si EF2 persistante et ↗ taille (Steinmetz, JVS 2004)→ notre attitude car associé à un risque élevé de rupture(aucune dans notre série)
  19. 19. Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSIONDurée de suivi élevée après EVAR significativementassociée à EF2 + ↗ taille→ Nécessité surveillance rigoureuse à long terme
  20. 20. Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSION• Embolisation : résultat décevant (64% d’échec), concordantavec la littérature (Beeman, JVS 2010, Aziz, JVS 2012)• Aucun consensus sur le matériel optimal d’embolisation, ni surle type de résultat à obtenir (Sarac, JVS 2012), ni sur la voied’embolisation (endovasculaire (Kasirajan, JVS 2003) /translombaire (Baum, JVS 2002)• Etudes contradictoires, faibles échantillons, faibles durées desuivi• MAIS à priori préférable d’emboliser autant de sourcespotentielles d’EF2 que possible et le sac anévrismal
  21. 21. Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSIONQue faire en cas d’échec?→ répéter l’embolisation (Sarac, JVS 2012)→ réaliser une ligature chirurgicale (Becquemin, JVS 2004)→ déposer l’endoprothèse: notre attitude2,6 % d’explantation pour EF2résultat concordant avec littérature (Gambardella,Ann Vasc Surg 2010)faible TCMM (Brinster, JVS 2011)1 décès dans notre série (choc hémorragique et défaillancerespiratoire)
  22. 22. Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSIONCoût?→ technique rentable? (Steinmetz, JVS 2004)ou→ coûteuse en matériel et journées d’hospitalisation?(Haulon, JVS 2001, Noll, JVS 2007 )Technique séduisante, peu invasive, mais efficacitémédiocre, amélioration nécessaire
  23. 23. Entretiens vasculaires XXXIDISCUSSIONLimites de l’étude:- rétrospective- décision chirurgien et radiologue-dépendante- faible nombre de réinterventions→ pas d’association statistique sur succès ou échecembolisation
  24. 24. Entretiens vasculaires XXXICONCLUSION• Efficacité médiocre de l’embolisation sur lastabilisation du sac anévrismal• Surcoût et morbidité• Pas de consensus• Suivi optimal nécessaire

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