Serge Quérin, M.D., F.R.C.P.(C)Néphrologue, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal etHôtel-Dieu de Saint-JérômeProfesseur titul...
Importance du problème• HTA rénovasculaire• représente < 1% de toutes les hypertensions (sur les~ 20% d’adultes canadiens ...
Formes de maladie rénovasculaire (MRV)• Sténose athéromateuse• Dysplasie fibromusculaire• Anévrisme• Dissection spontanée•...
Modes de présentation de la MRV• HTA rénovasculaire• Néphropathie ischémique• Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou sous ...
Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou ARA• survient dans 33-50% des sténoses bilatérales, etseulement 50% des IRA aux IEC...
OAP soudains sur VG normal : effet de larevascularisationGray et coll. Vasc Med 2002; 7: 275van den Berg et coll., Eur J H...
Traitement de la MRV athéromateuse fondé surdes preuvesAngioplastie (simple) vs chirurgieWeibull et coll. J Vasc Surg 1993...
ASTRAL : effet sur la TAThe ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953
Quoi d’autre après ASTRAL?CORALRADAR
Revascularisation vs traitement médical : méta-analyse des essais randomisés contrôlésKhumbani et coll. Am Heart J 2011; 1...
Évolution naturelle d’une sténoseathéromateuse de l’artère rénaleCaps et coll. Circulation 1998; 98: 2866Progression Throm...
Facteurs de risque de progressionCaps et coll. Circulation 1998; 98: 2866Facteur RR IC 95% PSystolique 160 2,1 1,2-3,5 0,0...
Détérioration de la fonction rénale dans l’annéeprécédente : valeur pronostiqueAdapté de Bleuter et coll. JASN 2001; 12: 1...
Protéinurie : valeur pronostiqueChrysochou et coll. QJM 2009; 102: 283
Indice de résistance au doppler : prédictif…Adapté de Radermacher et coll., N Engl J Med 2001; 344: 410010203040506070Indi...
… ou pas?Zeller et coll., Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58: 510
Stratégieproposéeen 2013Probabilité cliniquemoyenne ou élevée ?HTA réfractaire,créat x 1 an sans explication,IECA/ARA requ...
Traitement médical de l’HTA rénovasculaire• IECA ou ARA, surtout si sténose unilatérale, protéinurie ouinsuffisance cardia...
selon disponibilitéDoppler (1er choix)Angio-scan ouangio-IRM(voire scinti-captopril)IR < 0,8ou OAP à répétition sur VGnorm...
PABFindiquéAorte hostile ouathéro-embolies2e angioplastietardif(resténose)2e échecnonEnvisager pontageextra-aortiqueouiPon...
Pontages extra-aortiquesSorcini et Libertino, Urol Clin North Am 1999; 26:219Hépatico-rénal Splénico-rénal
Patients en dialyse depuis peuDétérioration rapidede la fonction rénalePeu ou pas de protéinuriePas de cause évidenteASO d...
Résumé• Le traitement médical est le premier choix pour la grandemajorité des patients ayant une maladie rénovasculaire.• ...
Angio-IRM : surestimation possible dessténosesAngio-IRM Artériographie
Problèmes néphrologiques associés augadolinium• Néphrotoxicité (controversée)• Pseudohypocalcémie (dure < 12h, mais > 24 h...
Angio-scan vs angio-IRM• Étude RADISH : 356 sujets choisis d’après des critèrescliniques (prévalence 20%, dysplasie 38%)• ...
Critères classiques d’un bon pronostic de lapression artérielle après revascularisationAvant revascularisation• Rein de > ...
Critères classiques d’un bon pronostic de lafonction rénale après revascularisationLit artériel distal opacifié et :• pyél...
HTA rénovasculaire : indices d’une probabilitéclinique moyenne ou élevée• HTA maligne (rétinopathie stade III ou IV)• HTA ...
Néphropathie ischémique : indices cliniques• ASO diffuse, en général chez un (ex-)fumeur• HTA typiquement sévère ou rebell...
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2013session5 1

  1. 1. Serge Quérin, M.D., F.R.C.P.(C)Néphrologue, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal etHôtel-Dieu de Saint-JérômeProfesseur titulaire, Département de médecineEntretiens vasculaires du QuébecMontréal, 3-4 mai 2013Indications de la revascularisationrénale en 2013
  2. 2. Importance du problème• HTA rénovasculaire• représente < 1% de toutes les hypertensions (sur les~ 20% d’adultes canadiens qui souffrent d’HTA), mais• 15 % des hypertensions sévères ou réfractaires après40 ans• Néphropathie ischémique• parmi les rares causes traitables d’insuffisance rénalechez le sujet âgé• pourrait expliquer jusqu’à 15% des insuffisancesrénales parvenues au stade de la dialyse
  3. 3. Formes de maladie rénovasculaire (MRV)• Sténose athéromateuse• Dysplasie fibromusculaire• Anévrisme• Dissection spontanée• Neurofibromatose• Artérites (p. ex. Takayasu)• Traumatismes• Compressions extrinsèques• Autres
  4. 4. Modes de présentation de la MRV• HTA rénovasculaire• Néphropathie ischémique• Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou sous ARA• OAP soudains à répétition sur VG normal• Découverte fortuite• Syndrome hyponatrémie-hypertension (rare)• Protéinurie massive (rare)
  5. 5. Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou ARA• survient dans 33-50% des sténoses bilatérales, etseulement 50% des IRA aux IECA sont dues à unesténose bilatérale• apparaît 1-14 jours après le début du traitement• élévation marquée de la créatinine dans seulement 5-10% des cas• réversible à l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA ou, souvent,d’un diurétique
  6. 6. OAP soudains sur VG normal : effet de larevascularisationGray et coll. Vasc Med 2002; 7: 275van den Berg et coll., Eur J Heart Fail 2012; 14: 773
  7. 7. Traitement de la MRV athéromateuse fondé surdes preuvesAngioplastie (simple) vs chirurgieWeibull et coll. J Vasc Surg 1993Angioplastie (simple) vs stent (sténoses ostiales)van de Ven et coll. Lancet 1999Angioplastie (simple) vs traitement médicalWebster et coll. J Hum Hypertens 1998Plouin et coll. Hypertension 1998van Jaarsveld et coll. NEJM 2000 (DRASTIC)Angioplastie + stent vs traitement médicalBax et coll., Ann Intern Med 2009 (STAR)Wheatley et coll., NEJM 2009 (ASTRAL)
  8. 8. ASTRAL : effet sur la TAThe ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953
  9. 9. Quoi d’autre après ASTRAL?CORALRADAR
  10. 10. Revascularisation vs traitement médical : méta-analyse des essais randomisés contrôlésKhumbani et coll. Am Heart J 2011; 161: 622
  11. 11. Évolution naturelle d’une sténoseathéromateuse de l’artère rénaleCaps et coll. Circulation 1998; 98: 2866Progression Thrombose
  12. 12. Facteurs de risque de progressionCaps et coll. Circulation 1998; 98: 2866Facteur RR IC 95% PSystolique 160 2,1 1,2-3,5 0,006Diabète 2,0 1,2-3,3 0,009Sténose IL 60% 1,9 1,2-3,0 0,004Sténose CL 60% 1,7 1,0-2,8 0,04
  13. 13. Détérioration de la fonction rénale dans l’annéeprécédente : valeur pronostiqueAdapté de Bleuter et coll. JASN 2001; 12: 1475020406080100120140160180200Stable DétériorationCréatinine(µM)- < 12 moisTemps 012 moisDernier suiviFonction rénale dans l’année précédenteP < 0,05
  14. 14. Protéinurie : valeur pronostiqueChrysochou et coll. QJM 2009; 102: 283
  15. 15. Indice de résistance au doppler : prédictif…Adapté de Radermacher et coll., N Engl J Med 2001; 344: 410010203040506070Indice > 80 Indice < 80Ccr initiale (mL/min)% resténose par an% en dialyse à 2 ans
  16. 16. … ou pas?Zeller et coll., Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58: 510
  17. 17. Stratégieproposéeen 2013Probabilité cliniquemoyenne ou élevée ?HTA réfractaire,créat x 1 an sans explication,IECA/ARA requis mais créat > 30%,OAP à répétition sur VG normal ouâge < ?60 ans ?Test de dépistageTraitementmédicalNéphropathie probable(p. ex. macroprotéinurie chez un diabétique) ?ouinonouinonnonoui
  18. 18. Traitement médical de l’HTA rénovasculaire• IECA ou ARA, surtout si sténose unilatérale, protéinurie ouinsuffisance cardiaque systolique• Diurétique, thiazidique ou furosémide selon la fonctionrénale• Autres antihypertenseurs, y compris la spironolactone• Aspirine• Statine• Arrêt du tabac• Régime sans salière ni gras animal
  19. 19. selon disponibilitéDoppler (1er choix)Angio-scan ouangio-IRM(voire scinti-captopril)IR < 0,8ou OAP à répétition sur VGnormal et sténose bilatéraleou sur rein uniqueou IECA requis pour le coeur?Suivi TACréat. q 3 moisImagerie q 6-12 moisArtériographie± angioplastie± stent(si aorte propice)cas particuliersen généralnon+si détérioration+oui+
  20. 20. PABFindiquéAorte hostile ouathéro-embolies2e angioplastietardif(resténose)2e échecnonEnvisager pontageextra-aortiqueouiPontage aorto-rénalHTA résistante, IRC inexpliquéeSténose subtotaleSténose peuaccessible(p.ex. bifurcation),longue, ou surartère 4 mm; etcertaines occlusionsprécoceÉchec del’angioplastieIndications chirurgicales
  21. 21. Pontages extra-aortiquesSorcini et Libertino, Urol Clin North Am 1999; 26:219Hépatico-rénal Splénico-rénal
  22. 22. Patients en dialyse depuis peuDétérioration rapidede la fonction rénalePeu ou pas de protéinuriePas de cause évidenteASO diffuseStopIschémie globaledu reinCirculation collatéralesi artère occluseEnvisagerangioplastieou chirurgieDoppler suspect, avecau moins un reinde bonne tailleArtériographierénale(négocier le volumede colorant)ouinonnonouiouiModifié d’après Dwyer et coll. Semin Dial 2009; 22: 519
  23. 23. Résumé• Le traitement médical est le premier choix pour la grandemajorité des patients ayant une maladie rénovasculaire.• L’angioplastie, presque toujours avec stent dans le casd’une sténose athéromateuse, a des indications limitées :HTA réfractaire, OAP à répétition avec VG normal (et MRVbilatérale), détérioration inexpliquée de la fonction rénale, ycompris jusqu’à la mise en route récente de la dialyse.• Une protéinurie importante devrait être considérée commeune contre-indication au moins relative à unerevascularisation.• La chirurgie a une place encore plus limitée, pour desindications très spécifiques.
  24. 24. Angio-IRM : surestimation possible dessténosesAngio-IRM Artériographie
  25. 25. Problèmes néphrologiques associés augadolinium• Néphrotoxicité (controversée)• Pseudohypocalcémie (dure < 12h, mais > 24 h en insuffisancerénale)• Fibrose systémique néphrogénique(si DFGe < 30, surtout si gadoliniumdans une molécule linéaire)Gadodiamide Gd + ligandGd + réactif Gd-réactifCa + ligand Ca-ligand
  26. 26. Angio-scan vs angio-IRM• Étude RADISH : 356 sujets choisis d’après des critèrescliniques (prévalence 20%, dysplasie 38%)• Sensibilité et spécificité vs angio (numérisée) pour unesténose ≥ 50% : scan 64% et 92%, IRM 62% et 84%• Un peu mieux si on se limite aux sténosesathéromateuses : scan 77% et 94%, IRM 78% et 88%• Inconvénient majeur de l’angio-scan : le colorantVasbinder et coll, Ann Intern Med 2004;141: 674
  27. 27. Critères classiques d’un bon pronostic de lapression artérielle après revascularisationAvant revascularisation• Rein de > 90 mm• HTA depuis < 5-10 ans• Rénine dans les veines rénales IL / CL > 1,5-1,7• Bonne réponse à la prise chronique d’un IECAAprès revascularisation• Absence de sténose résiduelle• Réduction des besoins en antihypertenseurs à 48 h
  28. 28. Critères classiques d’un bon pronostic de lafonction rénale après revascularisationLit artériel distal opacifié et :• pyélogramme visible avec un examen dimagerie C+• taille du rein > 9 cm (angiographie)• glomérules intacts à la biopsie rénale per-opératoire
  29. 29. HTA rénovasculaire : indices d’une probabilitéclinique moyenne ou élevée• HTA maligne (rétinopathie stade III ou IV)• HTA sévère (diast. > 120 mm Hg) ou réfractaire, surtoutsi insuffisance rénale progressive et inexpliquée• HTA modérée (diast. > 105) à sévère à < 20 ou > 50 ans• Toute HTA + détérioration réversible de la fonctionrénale sous IECA ou ARA• HTA modérée à sévère, surtout si récente, corrigée parun IECA ou un ARA• HTA modérée + tabagisme, ASO ou insuffisance rénalestable mais inexpliquée• Souffle au flanc prolongé, de haute tonalitéAdapté de Mann et Pickering, Ann Intern Med 1992;117: 845
  30. 30. Néphropathie ischémique : indices cliniques• ASO diffuse, en général chez un (ex-)fumeur• HTA typiquement sévère ou rebelle, mais parfoisabsente• Insuffisance rénale évolutive, parfois subitement aumoment de la thrombose dune artère• Sédiment urinaire en général banal (mais parfoisprotéinurie abondante)• Reins asymétriques (spécificité faible mais sensibilitéprobablement bonne, quoique jamais étudiée)• Détérioration de la fonction rénale sous IECA ou ARA• OAP à répétition sur VG normal

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