Endartériectomie carotidienneEndartériectomie carotidienne
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Mauve: >70% (sévère)
Jaune: 50-69% (modérée)
PM Rothwell, Lancet march 2004
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 Risk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEARisk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEA
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Quelles sont les facteurs artérielsQuelles sont les facteurs artériels
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Récurrence précoce…Récurrence précoce…
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HIC post revascHIC post revasc
 SYMPTO et ASYMTO
 CREST 2010: 0,3%, n=<1100
 Ogasawara 2007: 0,4%, n=1600
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Hyperperfusion vs syndromeHyperperfusion vs syndrome
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 Pas de données (head to head) comparant risque de
récurrence aigu vs risque de chirurgie ultra précoce
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Chirurgie ultra précoce < 48h ?Chirurgie ultra précoce < 48h ?
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Le fameux deux semainesLe fameux deux semaines
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IndicationIndication: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B...
Le traitementLe traitement médicalmédical excluant la phaseexcluant la phase
hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)hyper ai...
STATINES:
Stabilisation de la plaque
 Inflammation et activation des
macrophages du lipid core
 Relachement des cytokine...
Double Antiplaquettaire en aiguDouble Antiplaquettaire en aigu
CHANCECHANCE Wang, Y NEJM 2013Wang, Y NEJM 2013 (asiatiques...
Double thérapie antiplaquettaireDouble thérapie antiplaquettaire
Plusieurs données en généralPlusieurs données en général
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 Conclusion: In the largest meta-analysis to date,Conclusion: In the largest meta-analysis to date,
statin therapy with a...
SparclSparcl
 Atorvasatine 80mg va placebo post AVC
 Benifice plus ample chez patients avec
sténose carotidienne
 Spécifiquement pré-intervention… (STENT)Spécifiquement pré-intervention… (STENT)
 N=156, 2 X2 factorial design, open la...
 ChirurgieChirurgie

AAS 80-325 mg die (Class I)*AAS 80-325 mg die (Class I)*

Lipid lowering med.. IsLipid lowering me...
La TA…La TA…
C’EST QUOI LA CIBLE
optimale de TA per et peri-
opératoire FINALEMENT ??
PrevenirPrevenir
Hyperperfusion/SyndromeHyperperfusion/Syndrome
d’hyperperfusiond’hyperperfusion
 Prévention : contrôle s...
1.. On l’opèreOn l’opère quandquand ??
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Traitement Medical AGGRESSIFTraitement Medical AGGRESSIF
deux essais cliniques randomisésdeux essais cliniques randomisés
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  1. 1. Endartériectomie carotidienneEndartériectomie carotidienne « TIMING is everything »« TIMING is everything » Ariane Mackey MD. FRCP NeurologueAriane Mackey MD. FRCP Neurologue CHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-JésusCHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-Jésus Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U.Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U. LavalLaval
  2. 2. Conflits d’intérêts potentiels*Conflits d’intérêts potentiels* 2 dernières années2 dernières années RECHERCHE  Astra Zeneca  Covidien  CONFÉRENCES COMMANDITÉES  Allergan Pfizer /BMS ADVISORY BOARD Pfizer/BMS * aucun en rapport* aucun en rapport avec cette conférenceavec cette conférence ou pour cetteou pour cette conférenceconférence AIDE FINANCIERE POUR CONGRES  Pfizer/BMS
  3. 3. Sténose carotidienne symptomatiqueSténose carotidienne symptomatique OBJECTIFS :OBJECTIFS : 20 Minutes20 Minutes:: En fin de session, le participant sera en mesure de :En fin de session, le participant sera en mesure de : 1. Définir la1. Définir la prise en charge de base d’un AVCprise en charge de base d’un AVC à départà départ carotidien dans sa phase aiguëcarotidien dans sa phase aiguë 2. Définir le2. Définir le traitement médicaltraitement médical adéquat d’une sténoseadéquat d’une sténose carotidienne symptomatiquecarotidienne symptomatique 3. Revoir brièvement les3. Revoir brièvement les indicationsindications de traitement d’unede traitement d’une sténose carotidienne symptomatiquesténose carotidienne symptomatique 4. Connaître4. Connaître l’efficacité d’un traitement médical modernel’efficacité d’un traitement médical moderne 5. Préciser le5. Préciser le moment idéal de procédermoment idéal de procéder à une interventionà une intervention chirurgicalechirurgicale
  4. 4. VendrediVendredi le 21 fevrier 2014le 21 fevrier 2014 Madame JobidonMadame Jobidon  53 ans, sous ASA 80 et un antihypertenseur  Asymétrie faciale gauche et faiblesse du MSG > MIG, au réveil  Orientée légère dysarthrie, faiblesse gauche: 3/5 MS, 4/5 MI (NIH :4-5)  TA : 190/80 à l’arrivée…TAS varie 170 à 190 /  TDM: pas grand-chose, pas de sang  Doppler : Vélocité aug CID >500cm/sec: Sténose sévère approx. 90-95%.
  5. 5. Sténose Carotide interneSténose Carotide interne droite sévère « 95% » Gauche : Ndroite sévère « 95% » Gauche : N CIDCID CIDCID
  6. 6. Mme Jobidon IRMMme Jobidon IRM
  7. 7. 1.. On l’opère quand?On l’opère quand?  En fin de semaine (< 48H) ?En fin de semaine (< 48H) ?  Lundi-mardi-mercerdi ?Lundi-mardi-mercerdi ?  > 3 jours, < 14 jours ?> 3 jours, < 14 jours ?  N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ? 2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en clopidogrel pré-op ?clopidogrel pré-op ? 3. On la « load » en statine stat, pré-op ?3. On la « load » en statine stat, pré-op ? 4. Sa TA…4. Sa TA…  on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »  on garde son anti-HTA?on garde son anti-HTA?  on vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention deon vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention de risque de reperfusionrisque de reperfusion……
  8. 8. TIMING ENDARTERIECTOMIETIMING ENDARTERIECTOMIE Eviter Risque deEviter Risque de récurrencerécurrence /survenue précoce/survenue précoce d’AVC vsd’AVC vs MinimiserMinimiser compliccomplic péri-opératoirespéri-opératoires  Années 90: < 6 mois..NASCET- ECST  Années 2000: < 14 jours..post hoc analysis  Années 2010..: ultra early < 48 h ?? WIKIPEDIAWIKIPEDIA
  9. 9. Le fameuxLe fameux deux semainesdeux semaines…… pour diminuer le risque depour diminuer le risque de récurrencerécurrence  Ca sort d’où ?  Il parait qu’il faut opérer les patients le plus tôt possible après l’événement  Pourquoi ?
  10. 10. Mauve: >70% (sévère) Jaune: 50-69% (modérée) PM Rothwell, Lancet march 2004
  11. 11. Dans les dernières années il y a eu unDans les dernières années il y a eu un enthousiame croissant pour laenthousiame croissant pour la revascularisationrevascularisation ultra précoceultra précoce (en dedans(en dedans de 24-48h)…justificationde 24-48h)…justification  Récurrence précoce élevée chez patients traités médicalement en attendant revascularisation  ICT avec Sténose carotide 50-99%: 5-8% à 2 jours, 9-17% à 72h, 8-22% à 7 jours (Mariani, Stroke 2009, Johansson Stroke 2013, Bonifati Stroke 2011 , Marnane 2011  Ceci justifierait légère augmentation du risque opératoire d’un endartériectomie urgente
  12. 12.  Risk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEARisk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEA  5.2% < 2 jours5.2% < 2 jours  8% < 7 jours8% < 7 jours  11.2% < 14 jours11.2% < 14 jours
  13. 13. Quelles sont les facteurs artérielsQuelles sont les facteurs artériels prédictibles de haut risque deprédictibles de haut risque de récurrence ?récurrence ? Strongest predictors of future events  Symptômes hémisphériques préalables (vs A. Fugace)  Degré de sténose sévère = pire Autres prédicteurs  Plaque instable  Ulcération  Hémorragie intraplaque  Thrombus intraluminal  HITS au DTC ?  Retentissement hémodynamique  Coexistence des deux Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus,Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus, Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999 Chaque item a des variablesChaque item a des variables continuescontinues -microscopique vs gros-microscopique vs gros - Récent vs vieux , ect- Récent vs vieux , ect
  14. 14. En théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risqueEn théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risque d’AVC per-peri-opd’AVC per-peri-op Aussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passeAussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passe de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)
  15. 15. Récurrence précoce…Récurrence précoce… PPrincipales complicationsrincipales complications cérébrales post revascularisationcérébrales post revascularisation  Hémorragie cérébrale  Syndrome d’hyperperfusion cérébrale
  16. 16. HIC post revascHIC post revasc  SYMPTO et ASYMTO  CREST 2010: 0,3%, n=<1100  Ogasawara 2007: 0,4%, n=1600  Suède régistre: 0,5%, n=2600  SYMPTO SEUL  Meta analyse de EVA3s, SPACE, ICSS: 0,6%, n=1700  SYMPTO et ASYMTO  CREST 2010: 0,4%, n=<1100  Ogasawara 2007: 0,7%, n=1600  Suède régistre: 0,4%, n=2600  SYMPTO SEUL  Meta analyse de EVA3s, SPACE, ICSS: 0,3%, n=1700 STENTSTENTCHIRURGIECHIRURGIE HIC post revasc: 0,5% … 1/200HIC post revasc: 0,5% … 1/200 égal Sympto ou pas, égal Stent vs CHXégal Sympto ou pas, égal Stent vs CHX
  17. 17. Hyperperfusion vs syndromeHyperperfusion vs syndrome d’hyperperfusion (SYMPTO)d’hyperperfusion (SYMPTO)  Hyperperfusion (aug de 100% de la Vélocité au DTC)  10-15% après CHX et STENT  N>1500, revue de 12 études  Pennecamp et al, J Cardiovasc Surg 2012  Syndrome d’hyperperfusion (céphalée, N/V, confusion, convulsion, HIC)  Chirurgie: 1.3%  N>15 000, revue de 31 études  Van Mook et al Lancet Neurology 2005  Stent: 1.2%  N= <4 600, revue de 9 études  Moulakakis et al «J Vasc Surg 2009 Le rôle du contrôle optimal de la TA !Le rôle du contrôle optimal de la TA !
  18. 18.  Pas de données (head to head) comparant risque de récurrence aigu vs risque de chirurgie ultra précoce chez patiens AVC/ICT  Trop peu d’événements sont survenus < 48 h dans les grandes études rando  Plusieurs séries récentes sur CEA urgente  Trop petites pour conclure et rien de rando  Très grande hétérogénicité en lien avec  Sévérité du déficit et grosseur de l’AVC, stabilité du patient..  Timing exact Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =??
  19. 19. Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =?? Total N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instablesTotal N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instables Régistre suédois de Sofia StrÖmbergRégistre suédois de Sofia StrÖmberg
  20. 20. Chirurgie ultra précoce < 48h ?Chirurgie ultra précoce < 48h ?  POURPOUR  Risque deRisque de récurrencerécurrence nonnon négligeablenégligeable  Risque deRisque de répercussionsrépercussions hémodynamiqueshémodynamiques  Possiblement approprié siPossiblement approprié si patientpatient stablestable  CONTRECONTRE  Risque de complications plus élevéRisque de complications plus élevé en aigu dans la plupart des sériesen aigu dans la plupart des séries  Aug. risque des CHX le WE ?Aug. risque des CHX le WE ? Chirurgien de garde…fatiguéChirurgien de garde…fatigué  Laisse le temps au tx médical enLaisse le temps au tx médical en aigu (antiplaquettaires- statines)aigu (antiplaquettaires- statines) d’agird’agir
  21. 21. How big a stroke isHow big a stroke is the surgeon willingthe surgeon willing to operate within ato operate within a few days ???few days ???
  22. 22.  Récent:  Degré de Sténose  Plaque instable?  Ulcere  Hemorragie intraplaque  Thrombus frais  Occlusion contra:  Pauvre collatérales Age avancé:  Co-morbid.  MPOC  Insuf card  MVAS  Ins rénale  Diabete  Cognitif  Tx medical (antiplaquettaire, statine  TA Chacune des variable est elle-Chacune des variable est elle- même variablemême variable Finalement on fait quoi pourFinalement on fait quoi pour pour planifier le meilleurpour planifier le meilleur timing ?timing ?
  23. 23. Il existe une Application Apple:…Il existe une Application Apple:… ..available as of….., 2014 !..available as of….., 2014 !  Date of Event  Stroke ou TIA  Approx, size of infarct.: plusieurs choix  Degree of stenosis: _____%  Presence of HITS: yes, No ,unknown  Occlusion contra?  Blood pressure  Age  MPOC: yes, no  Insuf card: yes , No  MVAS  Ins rénale: Cr Cl  Diabete: yes, no  On pèse sur « enter »  PoP UP:  «  your patient can be safely revascularized as of : mm/day/year »  « Your patient should not be revascularized »
  24. 24. Timing endartériectomie:Timing endartériectomie: Les « GUIDELINES » disent quoi ?Les « GUIDELINES » disent quoi ?  Différents pays (Canada, USA, Europe)  Différentes sociétés (médicales, chirurgicales, interventionnistes) Web sourceWeb source
  25. 25. Le fameux deux semainesLe fameux deux semaines De « EuropeanDe « European Guidelines 2011 »Guidelines 2011 » Indication:Indication: Dichotomie sténoseDichotomie sténose modérée Vs sévèremodérée Vs sévère Modérée 50-69%:Modérée 50-69%: « Males  only »« Males  only » TimingTiming « as soon as« as soon as possible »…<14 j.possible »…<14 j. Class II, Level BClass II, Level B
  26. 26. IndicationIndication: Une seule affirmation comprenant: Une seule affirmation comprenant le 50-69% et le 70-99% etle 50-69% et le 70-99% et TimingTiming:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours…:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours… Level grade ALevel grade A
  27. 27. Et les Américains disent quoi eux ?Et les Américains disent quoi eux ? Version on line May 2014Version on line May 2014
  28. 28. IndicationIndication: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6 mois, Class Imois, Class I TimingTiming: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc.: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc. CEA Class IIa , Level BCEA Class IIa , Level B AHA/ASA 2014 idem a 2011AHA/ASA 2014 idem a 2011
  29. 29. Le traitementLe traitement médicalmédical excluant la phaseexcluant la phase hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)  Tx général de l’ASO  1. « life style changes » exercise, alimentation arrêt du tabac, alcool  2. Contrôle de la glycémie  3. Contrôle de la TA  4. Antiplaquettaires  5. Statines  Tx médical de sténose carotide symptomatique,  Tx médical Pré et Péri endartériectomie  Antiplaquettaires DOUBLE ?Antiplaquettaires DOUBLE ?  STATINE +/- AGRESSIFSTATINE +/- AGRESSIF  La TALa TA  TX MédicalTX Médical  ……AdéquatAdéquat  ……OptimalOptimal  ……ModerneModerne  ……ContemporainContemporain  ……AggressifAggressif
  30. 30. STATINES: Stabilisation de la plaque  Inflammation et activation des macrophages du lipid core  Relachement des cytokines et enzymes qui amincissent le cap fibreux  Deposition de cholesterol et oxydation ANTIPLAQUETTAIRESANTIPLAQUETTAIRES  Rupture ou ulcérartion du capRupture ou ulcérartion du cap fibreux précipitantfibreux précipitant thrombusthrombus Du WEBDu WEB Sténose Symptomatique = leSténose Symptomatique = le plus souvent plaque vulnérableplus souvent plaque vulnérable
  31. 31. Double Antiplaquettaire en aiguDouble Antiplaquettaire en aigu CHANCECHANCE Wang, Y NEJM 2013Wang, Y NEJM 2013 (asiatiques; plus(asiatiques; plus de sténose intra)de sténose intra)  Clopi: 300 mg load puis 75mg die + ASA 75-300 Vs  ASA 75-300 seul  21 jours , n=5170 TIA/Minor Stroke <24h  11.7% événements ASA seul vs 8.2%: les deux  Sous analyse (sténose intra présente ou absente): suggérant que l’efficacité est exclusive à ceux qui ont sténose intracranienne Bonati ESC 2014
  32. 32. Double thérapie antiplaquettaireDouble thérapie antiplaquettaire Plusieurs données en généralPlusieurs données en général Peu de données spécifiques à la sténose sympto aiguePeu de données spécifiques à la sténose sympto aigue  ASA + Clopidogrel semble plus efficace queASA + Clopidogrel semble plus efficace que monothérapiemonothérapie si introduit tôtsi introduit tôt  Probablement plus efficace si ASO des gros VXProbablement plus efficace si ASO des gros VX  POINT (ASA +/- Clopi < 12h (TIA / Minor Stroke) 90 j SOCRATES: ASA +/- Ticagrelor < 24h  Le hic: excluent pts chez revascularisation précoce planifiée…
  33. 33.  Conclusion: In the largest meta-analysis to date,Conclusion: In the largest meta-analysis to date, statin therapy with at stroke onset was associatedstatin therapy with at stroke onset was associated with improved outcomewith improved outcome, a finfing not observed in, a finfing not observed in studies restricted to thrombolysis-treated patients.studies restricted to thrombolysis-treated patients. Randomized trials of statin therapy in acute strokeRandomized trials of statin therapy in acute stroke are needed.are needed.
  34. 34. SparclSparcl  Atorvasatine 80mg va placebo post AVC  Benifice plus ample chez patients avec sténose carotidienne
  35. 35.  Spécifiquement pré-intervention… (STENT)Spécifiquement pré-intervention… (STENT)  N=156, 2 X2 factorial design, open labelN=156, 2 X2 factorial design, open label  Load de clopiLoad de clopi 600 mg600 mg vs 300mg 4- 8h pré stentvs 300mg 4- 8h pré stent  Reload AtorvaReload Atorva 80mg 180mg 12h pré +2h pré + 40mg40mg 2h pré stent2h pré stent  Réduction significative deRéduction significative de AVC/ICT + nouvelles lésionsAVC/ICT + nouvelles lésions ischémiques à l’IRM pour les deux interventionsischémiques à l’IRM pour les deux interventions
  36. 36.  ChirurgieChirurgie  AAS 80-325 mg die (Class I)*AAS 80-325 mg die (Class I)*  Lipid lowering med.. IsLipid lowering med.. Is reasonable for patients who havereasonable for patients who have undergone CEA irrespective ofundergone CEA irrespective of serum lipid levels..(ClassIIa)serum lipid levels..(ClassIIa)  Administration ofAdministration of antihypertensive medication isantihypertensive medication is recommended as needed torecommended as needed to control blood pressure beforecontrol blood pressure before and after CEA (ClassI)and after CEA (ClassI)  STENTSTENT  Dual Antiplatelet before and for aDual Antiplatelet before and for a minimum of 30 d after (ClassI)minimum of 30 d after (ClassI)  Administration ofAdministration of antihypertensive medication isantihypertensive medication is recommended as needed torecommended as needed to control blood pressure before andcontrol blood pressure before and after CEA (ClassI)after CEA (ClassI)  Traitement Spécifiquement pré-interventionTraitement Spécifiquement pré-intervention  ASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid andASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid and vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011
  37. 37. La TA…La TA… C’EST QUOI LA CIBLE optimale de TA per et peri- opératoire FINALEMENT ??
  38. 38. PrevenirPrevenir Hyperperfusion/SyndromeHyperperfusion/Syndrome d’hyperperfusiond’hyperperfusion  Prévention : contrôle stricte de la TA per et post op PROTOCOLES Leicester UK  TA s <170 chez tous :  TA s < 160 systolique et céphalée ou convulsions: Cleveland, Cincinati, Atlanta  TA <140/90  TA <120/80 si high risk…  Jusqu’à quand ? IMPORTANCE DEIMPORTANCE DE LA SURVEILLANCELA SURVEILLANCE ÉTROITEÉTROITE
  39. 39. 1.. On l’opèreOn l’opère quandquand ??  En fin de semaine (< 48H) ??En fin de semaine (< 48H) ??  Lundi-mardi-mercerdiLundi-mardi-mercerdi  > 3 jours, < 14 jours> 3 jours, < 14 jours  N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ? 2. On débute2. On débute double antiplaquettairedouble antiplaquettaire +/- « load » en clopidogrel pré-op ?+/- « load » en clopidogrel pré-op ? Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=?Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=? Attention au « prescribe and forget »Attention au « prescribe and forget » CESSER Dual APCESSER Dual AP après 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVCaprès 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVC 3. On la « load » en3. On la « load » en statinestatine stat ,pré-op ?stat ,pré-op ? Probablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelinesProbablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelines 4.4. SaSa TATA……  on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »  on garde son anti-HTAon garde son anti-HTA  on vise une cible plus basse TA « pré-op »on vise une cible plus basse TA « pré-op » …probablement < 140-170 de…probablement < 140-170 de systolique = Oksystolique = Ok SURVEILLANCE ETROITESURVEILLANCE ETROITE Madame Jobidon…Madame Jobidon…
  40. 40. Traitement Medical AGGRESSIFTraitement Medical AGGRESSIF deux essais cliniques randomisésdeux essais cliniques randomisés  AsymptoAsympto  ASA 325 mgASA 325 mg  LDL <1.8mmol/LLDL <1.8mmol/L  Atorva 80mg / 40mgAtorva 80mg / 40mg  TA <140/90TA <140/90  Exercise, weightExercise, weight smoking cessation…smoking cessation… monito tel chaque moismonito tel chaque mois  Sympto et Asymto  AP au choix  LDL<2.0, TG<4.0  Statin + « diet »  TA <140/90  ….. CREST – 2 ECST- 2

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