Cas intéressant
Carolane Beauregard-Totaro
R4 Université de Montréal
Présentation de cas
 Femme de 72 ans
 Antécédents médicaux
 Dyslipidémie
 Maladie coronarienne athérosclérotique
 Dia...
Évaluation clinique
 La patiente présente céphalée,
diplopie, dysarthrie et hémiplégie
gauche depuis < 3h
 Examen physiq...
Que devrait être la première
imagerie diagnostique?
1. 2. 3. 4.
53%
0%
32%
16%
1. Duplexe carotidien
2. Angioscan
3. CT-Sc...
CT scan cérébral
 Changements
ischémiques
mineurs dans le
territoire artère
cérébrale
moyenne
Angioscan
Angioscan
Résultats angioscan
 Occlusion de la carotide interne droite
 Occlusion de l’artère cérébrale moyenne
 La patiente a eu...
Quelle est la conduite
appropriée pour la patiente?
A. B. C. D.
6%
81%
13%
0%
A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs
...
Quel type de thrombolyse?
A. B. C.
35%
24%
41%
A. Thrombolyse intraveineuse
B. Thrombolyse intra-artérielle
C. Thrombolyse...
Quel type de thrombolyse?
Protocole du CHUM
Thrombolyse intraveineux en absence de contre-indications,
thrombolyse combiné...
Thrombolyse
 La patiente a eu une
thrombolyse intraveineuse et
intra-artérielle / mécanique
 ACV hémisphérique dans le
t...
Méthode de thrombolyse
intra-artérielle
 Sous anesthésie locale
 Ponction fémorale
 Prédilatation CID 6 mm
 Trouvaille...
Thrombolyse
Résultat final de la
thrombolyse
 La carotide
interne droite
présente une
sténose sévère
calcifiée
Thrombolyse
 Utilisation depuis 1996
 Recombinant tissue-type plasminogen
activator (rtPa)
 Demie-vie 5 minutes
 Déplé...
Contre-indications à la
thrombolyse
Moore 2013
Thrombolyse
 Thrombolyse iv
 Limité à < 3h
 Taux de recanalisation complète 32%, partielle ou absente 68%
 6% hemorrag...
Post-thrombolyse
 Récupération complète des
symptômes neurologiques
 Examen neurologique normal
 Biochimie normale
 Sc...
Quelle serait la prochaine
étape dans la conduite à
tenir?
A. B. C.
14%
81%
5%
A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs...
Quel est le délais optimal
pour endartérectomie / stent?
A. B. C. D.
0%
17%
50%
33%
A. Même jour
B. < 1 semaine
C. < 2 sem...
Utiliseriez-vous un shunt pour
ce cas-ci?
1. 2. 3.
27%
32%
41%
1. Endartérectomie de routine sans shunt
2. Utilisation d’u...
Intervention
 La patiente a eu une endartérectomie
carotidienne d’urgence de la CID par éversion
sans shunt au jour # 1 p...
Endartérectomie
post-thrombolyse
 Endartérectomie carotidienne
démontre le plus de bénéfices si la
chirurgie est effectué...
Endartérectomie post-
thrombolyse
 Peu est connu sur les résultats et
la sécurité des endartérectomies
après une thrombol...
Récentes séries
Crozier
2010
Rathenborg
2012
Bartoli
2009
Yong
2013
Koraen
2014
N 10 22 12 7 79
Hommes : femmes 3 : 7 4 : ...
Endarterectomie post-
thrombolyse
 Une procédure chirurgicale précoce
peut augmenter le risque procédural,
en particulier...
Sélection du patient
*Aucun consensus général
 Recanalisation complète des artères
cérébrales
 Absence de transformation...
Contre-indications
Endartérectomie post-rtPa
 ACV avec séquelle neurologique majeure
 Altération état conscience
 Infar...
Hémorragie intracrânienne
 Facteurs de risque
 Sténose carotidienne ipsilatérale > 90%
 Flot limité hémisphère controla...
Conclusion
 L’endartérectomie post-thrombolyse est
sécuritaire
 Pas de délais optimal ferme pour
endartérectomie post-th...
References
 CrozierJE,ReidJ,WelchGH,MuirKW,StuartWP.Earlycarotidendar- terectomy
following thrombolysis in the hyperacute...
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  • Pas indication > 4.5 si > 80 ans, ACO, ACV et DB

    Amélioration clinique à 2-3 jours, NIH 1 et 3 mois pour comparer
    22% récupération sans thrombolyse à 3 mois vs 35% avec thrombolyse
  • IA étude proact II
  • Stenose 50-69% NNT 2 semaines:7, 30 2-4 semaines, 25 4-12 semaines nil > 12 semaines
    Stenose 70-99% NNT 2 semaines 3, 2-4 semaines 6, 4-12 semaines 9, > 12 semaines 11
  • The 30-day death and stroke rate for the
    thrombolysis cohort was 2.5% (2 of 79), and for the whole cohort, it was 3.8% (139 of 3626; P =0.55).
  • 2014session6 4

    1. 1. Cas intéressant Carolane Beauregard-Totaro R4 Université de Montréal
    2. 2. Présentation de cas  Femme de 72 ans  Antécédents médicaux  Dyslipidémie  Maladie coronarienne athérosclérotique  Diabète mellitus  Tabagisme  Médication  Aspirine 80 mg die  Lipitor 40 mg die
    3. 3. Évaluation clinique  La patiente présente céphalée, diplopie, dysarthrie et hémiplégie gauche depuis < 3h  Examen physique  Pouls carotidiens présents bilatéralement  Souffle carotidien droite et gauche  Hémiplégie gauche  Pouls distaux palpables et normaux
    4. 4. Que devrait être la première imagerie diagnostique? 1. 2. 3. 4. 53% 0% 32% 16% 1. Duplexe carotidien 2. Angioscan 3. CT-Scan cérébral 4. Angio IRM
    5. 5. CT scan cérébral  Changements ischémiques mineurs dans le territoire artère cérébrale moyenne
    6. 6. Angioscan
    7. 7. Angioscan
    8. 8. Résultats angioscan  Occlusion de la carotide interne droite  Occlusion de l’artère cérébrale moyenne  La patiente a eu CT scan cérébral d’urgence et angioscan carotidien à l’arrivée  Protocole du CHUM  CT scan cérébral à l’arrivée  Thrombolyse  Angioscan carotidien < 12 h si absence de contre-indications (allergie à l’iode ou IRC)
    9. 9. Quelle est la conduite appropriée pour la patiente? A. B. C. D. 6% 81% 13% 0% A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs de risque B. Anticoagulation C. Endartérectomie carotidienne d’urgence D. Thrombolyse
    10. 10. Quel type de thrombolyse? A. B. C. 35% 24% 41% A. Thrombolyse intraveineuse B. Thrombolyse intra-artérielle C. Thrombolyse combinée intra-artérielle et intraveineuse
    11. 11. Quel type de thrombolyse? Protocole du CHUM Thrombolyse intraveineux en absence de contre-indications, thrombolyse combinée IV et IA si implication ACM ou carotide interne
    12. 12. Thrombolyse  La patiente a eu une thrombolyse intraveineuse et intra-artérielle / mécanique  ACV hémisphérique dans le territoire de l’occlusion de la carotide interne droite  Intervalle de temps depuis l’apparition des symptômes < 3 heures
    13. 13. Méthode de thrombolyse intra-artérielle  Sous anesthésie locale  Ponction fémorale  Prédilatation CID 6 mm  Trouvailles initiales: sub-occlusion CID et caillot frais dans CID et ACM  Aspiration du caillot à l’aide du système penumbra
    14. 14. Thrombolyse
    15. 15. Résultat final de la thrombolyse  La carotide interne droite présente une sténose sévère calcifiée
    16. 16. Thrombolyse  Utilisation depuis 1996  Recombinant tissue-type plasminogen activator (rtPa)  Demie-vie 5 minutes  Déplétion de fibrinogène et augmentation du niveau de produits de dégradation de fibrine  0.9 mg/kg bolus iv (10% en 1 minute puis 90% en 60 minutes)  Indiquée si < 3-4.5 h de l’événement initial  80% ACV aigu de cause thromboembolique  13% réduction atteinte neurologique  6% risque hémorragique
    17. 17. Contre-indications à la thrombolyse Moore 2013
    18. 18. Thrombolyse  Thrombolyse iv  Limité à < 3h  Taux de recanalisation complète 32%, partielle ou absente 68%  6% hemorragie  Thrombolyse mécanique / intra-artérielle  Meilleure imagerie de l’anatomie et pathologie  Recanalisation 76%, risque hémorragie 7%  Récentes études, bénéfices idem à thrombolyse iv seule  Bénéfices si circulation antérieure, extension intervention à < 5h  Thrombolyse combinée iv et ia  Circulation antérieure, rtPa planifiée < 3h  Pourrait être meilleur que IA seul, rapide  Taux hémorragie 7-10%
    19. 19. Post-thrombolyse  Récupération complète des symptômes neurologiques  Examen neurologique normal  Biochimie normale  Scan cérébral: absence d’œdème cérébral et de transformation hémorragique
    20. 20. Quelle serait la prochaine étape dans la conduite à tenir? A. B. C. 14% 81% 5% A. Antiplaquettaire et contrôle de facteurs de risque B. Anticoagulation C. Endartérectomie / stent
    21. 21. Quel est le délais optimal pour endartérectomie / stent? A. B. C. D. 0% 17% 50% 33% A. Même jour B. < 1 semaine C. < 2 semaines D. > 4 semaines
    22. 22. Utiliseriez-vous un shunt pour ce cas-ci? 1. 2. 3. 27% 32% 41% 1. Endartérectomie de routine sans shunt 2. Utilisation d’un shunt de routine 3. Utilisation sélective d’un shunt
    23. 23. Intervention  La patiente a eu une endartérectomie carotidienne d’urgence de la CID par éversion sans shunt au jour # 1 post-thrombolyse  Sous anesthésie générale  Ordre de clampage: carotide interne, commune, carotide externe  Un duplex en fin d’intervation a été effectué, absence de flap intimal et d’accélération  Absence de complications post-opératoires
    24. 24. Endartérectomie post-thrombolyse  Endartérectomie carotidienne démontre le plus de bénéfices si la chirurgie est effectuée en < 2 semaines  ACV ipsilatéral à 2 ans, 9% endartérectomie vs 26% traitement médical (NASCET)  Seulement 2-6% des cas d’endartérectomie de la littérature sont faits en contexte de thrombolyse récente
    25. 25. Endartérectomie post- thrombolyse  Peu est connu sur les résultats et la sécurité des endartérectomies après une thrombolyse  Risque à 30 jours  Hémorragie 3.8-20%  ACV 2.5-8.3%  Mortalité 0-8.3%
    26. 26. Récentes séries Crozier 2010 Rathenborg 2012 Bartoli 2009 Yong 2013 Koraen 2014 N 10 22 12 7 79 Hommes : femmes 3 : 7 4 : 18 11 : 1 5 : 2 54 : 25 Délais médian lyse à chirurgie (jours) (Écart (jours)) 8 (2-23) 11 (7-13) 8 (1-16) 7 (2-12) 10 (0-110) Complications hémorragiques, n (%) 2/10 (20%) 2/22 (9%) 0 N/A 3/79 (3.8%) ACV à 30 jours 0 0 8.3% 8.3% 2.5% Mortalité à 30 jours 0 0 8.3% 0 0
    27. 27. Endarterectomie post- thrombolyse  Une procédure chirurgicale précoce peut augmenter le risque procédural, en particulier si elle est effectué < 48h post AVC  Taux de mortalité et AVC 11.5%  Le risque chirurgical diminue à 2.5% si la chirurgie est effectuée > 3 jours des symptômes Koraen-Smith et al, Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After Systemic Thrombolysis. Stroke. 2014;45:776–780
    28. 28. Sélection du patient *Aucun consensus général  Recanalisation complète des artères cérébrales  Absence de transformation hémorragique  Absence d’œdème cérébral  Statut neurologique stable / récupération  ACV mineur  Sténose carotidienne sévère
    29. 29. Contre-indications Endartérectomie post-rtPa  ACV avec séquelle neurologique majeure  Altération état conscience  Infarctus ischémique 1/3 ou + territoire artère cérébral moyenne sur imagerie  Transformation hémorragique  Œdème cérébral
    30. 30. Hémorragie intracrânienne  Facteurs de risque  Sténose carotidienne ipsilatérale > 90%  Flot limité hémisphère controlatéral  Hyperperfusion  Vasodilatation intracrânienne, perte d’autorégulation  Jeune patient  Hypertension  Anticoagulation  Événement ischémique périopératoire
    31. 31. Conclusion  L’endartérectomie post-thrombolyse est sécuritaire  Pas de délais optimal ferme pour endartérectomie post-thrombolyse  Une procédure précoce peut augmenter le risque procédural, il serait préférable d’attendre 3 jours après les symptômes  Les procédures urgentes (< 2 semaines) pour sténose carotidienne sévère ne semblent pas avoir un taux de complications total plus élevé après une thrombolyse
    32. 32. References  CrozierJE,ReidJ,WelchGH,MuirKW,StuartWP.Earlycarotidendar- terectomy following thrombolysis in the hyperacute treatment of stroke. Br J Surg. 2011;98:235–238.  Rathenborg LK, Jensen LP, Baekgaard N, Schroeder TV. Carotid end- arterectomy after intravenous thrombolysis for acute cerebral ischaemic attack: is it safe? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:573–577.  Bartoli MA, Squarcioni C, Nicoli F, Magnan PE, Malikov S, Berger L, et al. Early carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:512–518.  Yong YP, Saunders J, Abisi S, Sprigg N, Varadhan K, MacSweeney S, et al. Safety of carotid endarterectomy following thrombolysis for acute ischemic stroke. J Vasc Surg. 2013;58:1671–1677.  Koraen-Smith et al, Urgent Carotid Surgery and Stenting May Be Safe After Systemic Thrombolysis. Stroke. 2014;45:776–780

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