. ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
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Dédicaces
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A ma chère mère qui a toujours été là pour moi, et qui m'a don...
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Remerciements
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C’est un grand honneur d’avoir accepté de diriger ce mémoire. Vos orienta...
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Résumé
Cette étude à caractère descriptif a pour but la description du processus de
prise en charge des échantillons b...
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Dans ce sens, d’autres résultats marquants de l’étude ont révélé ; (a) que
100% des participants déclarent que la tranc...
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Table des matières
Dédicaces...............................................................................................
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2. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique................................
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Liste des tableaux
Tableau 1: Répartition du personnel selon les unités de soins au niveau de l’Hôpital
d’enfant Rabat...
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Liste des figures
Figure 1. Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle.................. 33
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Liste des abréviations
AS : Aide soignant
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de santé
AFNOR : Ass...
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Introduction
L’hôpital est progressivement devenu un système complexe qui doit faire face
en permanence, aux nombreuses ...
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Autrement dit il est nécessaire d’étudier ce processus, à travers le circuit de
l’échantillon biologique, qui constitue...
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Chapitre I : Problème de recherche
L’hôpital est confronté à la sophistication des techniques, à la distinction
croissan...
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prescripteurs ; (b) des délais de réponse trop longs ; (c) des ruptures fréquentes de
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Conscient de l’intérêt du respect du processus de prise en charge des
échantillons biologiques durant la phase préanalyt...
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Chapitre II : La recension des écrits
I. Définition des concepts
1. Le processus
Un processus est un ensemble cohérent d...
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cause de la mauvaise conservation durant l’acheminement, et participent ainsi à la
fiabilité du résultat des examens da...
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En effet les dysfonctionnements pouvant affecter cette phase, du fait de la
multiplicité des acteurs impliqués, de l’in...
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Le prélèvement doit être réalisé en règle générale avec du matériel stérile à
usage unique. Le récipient destiné à rece...
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dans un délai défini préalablement ; de respecter les règles d’hygiène et de sécurité
vis-à-vis des personnes et de l’e...
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l’acheminement (arrêté du 24 avril 20...
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cas contraire, les résultats des analyses risquent de n'avoir aucune utilité clinique
(Freney et coll. 1994).
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 Le poids des habitudes freine toute réflexion sur l’organisation du travail : (a) les
retranscriptions sont sources d...
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 L’absence de gestion des flux d’échantillons : le même auteur affirme que les
laboratoires ont mené une étude pour co...
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respecté dans 50,98 % des cas. Deux non conformités du tube par rapport à la fiche
de prescription ont été notés. Tous ...
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IV.Synthèse de la recension des écrits
En guise de synthèse, la recension des écrits a fait ressortir plusieurs
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V. Le cadre de référence
A la lumière des résultats de la lecture compréhensive et analytique des écrits
consultés, on ...
21
VI.Définitions opérationnelles des concepts
La prescription
Est une demande d’examens d’analyses biologique effectue pa...
22
Le conditionnement des échantillons biologiques
Il s’agit des opérations devant être effectuées pour confectionner le c...
23
Clients internes
Il s’agit de tout le personnel de l’unité de soins (médecins, infirmiers, agents
de soutien) qui inter...
24
Chapitre III : méthodologie
I. Le devis de recherche
Dépendamment de l’orientation du but et de la question de recherch...
25
Laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie
Crée depuis aout 2008 pour la biochimie et 2011 pour l’hématologie ...
26
2.3. Le choix du milieu de l’étude
Les raisons qui ont motivé ce choix se rapportent au fait qu’il s’agit :
(a) d’un hô...
27
médecins prescripteurs, les agents de soutiens, chauffeurs et les responsables
hospitaliers qui sont : les médecins che...
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Tableau 2: Echantillonnage probabiliste en grappes des infirmiers, médecins et
agents de soutiens de l’hôpital d’enfant...
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5. Méthodes et outils de collecte des données
5.1. Méthodes de collecte de données
La méthode de collecte des données d...
30
L’observation directe non participante à l’aide d’une grille d’observation
comme outil visant à appuyer, compléter ou a...
31
des données vont leurs êtres en parallèle communiqués. Cette étape franchie, des
consentements pour contribution à l’ét...
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Chapitre IV : Présentation des résultats
I. Le déroulement de la collecte des données
Le questionnaire a été testé aupr...
33
1. Caractéristiques des participants:
Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle
Figure 1. Réparti...
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Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge
Figure 3. Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge
40% d...
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2. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase
préanalytique
2.1. La prescription :
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Les personnes chargées de la rédaction de la feuille de prescription d’examens de
laboratoire
Figure 5. Personnes charg...
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2.2. Le prélèvement
Les personnes chargées de la réalisation des prélèvements dans l’unité de soins
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Les informations et instructions données aux patients en rapport avec leur propre
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2.3. L’identification, enregistrement
L’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique au moment du
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Comme le témoigne le graphique si dessus, l’acheminement des échantillons
de l’unité de soins vers l’unité de triage du...
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Les moyens utilisés pour l’acheminement des échantillons biologiques à l’unité de
triage
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L’existence de supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons biologiques à
l’unité de triage
Figure 16. L’exis...
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2.6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de
triage HER vers les laboratoires centraux
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Contrôle de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule
Figure 19. Contrôle de température de l’enceinte réfrigéré...
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L’organisation de l’activité de transport des échantillons biologiques
D’après les questionnés l’activité de transport ...
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2.7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS.
Figure 21.l’existence de procédures concerna...
48
La majorité des participants, soit 100% de l’échantillon, déclarent qu’ils
notent la concordance entre échantillon biol...
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ordinateurs, il y a un système informatique (EVM Net) dans lequel est enregistré les
informations de chaque prélèvement...
50
4. La réglementation
Connaissance de La réglementation qui régie la prise en charge des échantillons
biologiques durant...
51
III.Présentation des résultats des entretiens
1. Premier thème : les conditions et règles
Les conditions et les règles ...
processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique
processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique
processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique
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mémoire de fin d'étude du deuxième cycle des études paramédicales IFCS Rabat Maroc

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processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique

  1. 1. . ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE A LA REGION DE RABAT-SALE- ZEMOUR-ZAIR INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE RABAT ‫المغربيـــــة‬ ‫المملـــــــكة‬ ‫الصحــــــــــــة‬ ‫وزارة‬ ‫الجهىية‬ ‫المديرية‬‫للصحـــة‬ ‫جهة‬‫الربــــاط‬‫زعير‬ ‫زمىر‬ ‫سال‬ ‫األطر‬ ‫تأهيل‬ ‫معهد‬‫الصحي‬ ‫الميدان‬ ‫في‬ ‫الربــــــــــاط‬ Etude du processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique Cas des unités de soins de l’HER et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de 2ème cycle des Etudes Paramédicales Section : Surveillant des Services de Santé 6ème Cohorte 2009/2011 Elaboré par : Adil NADAM Encadré par : Mr Said CORAHAI Chef du service de l’évaluation de performance Hôpital Ibn Sina- Rabat Membres du jury : Mlle Fatima HOUMMANI Surveillante des services de santé chargée de la formation continue et du suivi - évaluation Hôpital Ibn Rochd - Casablanca Mr Abdelkarim NAQUIS Enseignant à l’IFCS Rabat / Section Technicien de Laboratoire Enseignant IFCS Rabat Juillet 2011 IFCS, Avenue Hassan II Km 4.5 route de Casa Rabat, Tél : 05 37 69 19 68 Fax : 05 37 69 27 96
  2. 2. i Dédicaces Je dédie ce travail A A la mémoire de mon père. A ma chère mère qui a toujours été là pour moi, et qui m'a donné un magnifique modèle de labeur et de persévérance. J'espère qu’elle trouvera dans ce travail toute ma reconnaissance et tout mon amour. A mes frères et sœurs. Qu’ils trouvent dans ce travail l’expression de mon Amour et le témoignage de ma profonde gratitude pour la bienveillance avec laquelle ils m’ont toujours entouré. Que Dieu leur réserve longue vie et bonne santé.
  3. 3. ii Remerciements Mr Corahai Said, mon encadrant. C’est un grand honneur d’avoir accepté de diriger ce mémoire. Vos orientations m’ont énormément aidé dans l’élaboration de ce travail, je vous remercie de la bienveillance avec laquelle vous avez suivi sa réalisation malgré vos multiples préoccupations. J’espère avoir mérité votre confiance. Veuillez trouver ici ma profonde reconnaissance. A nos enseignants du deuxième cycle Nous tenons à vous remercier pour l'accueil, la considération et l'aide dont vous avez toujours fait preuve à notre égard. Les membres du jury, pour avoir accepté de participer à l’évaluation de cette étude. Un profond remerciement à tous mes ami(e)s de promotion sans qui cette belle aventure n’aurait pas eu la couleur du bonheur d’apprendre par l’échange. Enfin, à toutes les personnes, techniciens de laboratoires, infirmiers, cadres de santé, cadres supérieurs de santé qui ont accepté de collaborer à cette étude.
  4. 4. iii Résumé Cette étude à caractère descriptif a pour but la description du processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase pré- analytique entre les unités de soins de l’hôpital d’enfants et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du centre hospitalier Ibn Sina Rabat, à travers une analyse des différentes étapes de ce processus, à savoir la prescription, le prélèvement, l’identification, l’acheminement à l’unité de triage de l’hôpital d’enfants, le conditionnement, l’acheminement vers les laboratoires centraux, et enfin la réception centralisé au niveau de l’hôpital Ibn Sina. La méthodologie adoptée s’est appuyé sur, des entretiens semi structurés, un questionnaire et l’observation, destiné à une population cible constituée de profils diversifiés de personnel intervenant dans le dit processus à savoir ; le personnel médical, infirmier, et de soutien, des unités de soins de l’hôpital d’enfant de Rabat, en plus des chauffeurs et techniciens de laboratoires chargé de la réception des échantillons biologiques. L’enquête a été menée auprès de 65 participants. L’échantillon est déterminé par le biais d’un échantillonnage probabiliste en grappes pour le personnel des unités de soins et un échantillonnage exhaustif pour les chauffeurs et techniciens de laboratoire. Cela dit, parmi les résultats saillants de l’étude furent ; (a) La méconnaissance des normes et réglementation en vigueur ; (b) l’absence de procédures écrites ; (c) l’insuffisance voire le manque de formation continu se rapportant à ce sujet ; (d) le manque de moyens et matériels adéquats pour l’acheminement des échantillons biologiques.
  5. 5. iv Dans ce sens, d’autres résultats marquants de l’étude ont révélé ; (a) que 100% des participants déclarent que la tranche horaire de la journée dans lequel l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage est accentuée est la matinée; (b) que 98 % d’entre eux disent ne pas avoir un manuel de prélèvement au niveau de leurs services ; (c) que 75% des questionnées ont confirmé l’absence de moyens pour contrôler la température lors d’acheminement des échantillons biologiques aux laboratoires; (d) plusieurs non conformités sont notés à la réception des échantillons biologiques. Ainsi le développement des procédures lié aux différentes étapes de ce processus, l’acquisition d’un système d’acheminement pneumatique, et matériel de transport adapté aux besoins s’avèrent indispensables pour l’amélioration du processus de prise en charge des échantillons biologiques entre les unités de soins de l’hôpital d’enfants et les laboratoires centraux du centre hospitalier Ibn Sina. Le présent travail a permis de nous éclairer d’une part sur le processus d’acheminement des échantillons biologiques et les contraintes accompagnant les différentes étapes de ce processus. A terme nous avons formulé quelques recommandations ayant trait à l’amélioration de ce dernier dans le lieu de l’étude. Mots clés : processus, prise en charge, échantillons biologiques, phase préanalytique.
  6. 6. v Table des matières Dédicaces...................................................................................................................... i Remerciements ...........................................................................................................ii Résumé .......................................................................................................................iii Liste des tableaux.....................................................................................................vii Liste des figures.......................................................................................................viii Liste des abréviations................................................................................................ ix Introduction................................................................................................................ x Chapitre I : Problème de recherche ......................................................................... 1 Chapitre II : La recension des écrits ........................................................................ 7 I. Définition des concepts ...................................................................................... 7 1. Le processus...................................................................................................... 7 2. Prise en charge des échantillons biologiques.................................................... 8 3. La phase préanalytique...................................................................................... 8 II. Cadre législatif et réglementaire....................................................................... 8 III. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique............................................................................................................ 10 IV. Synthèse de la recension des écrits ................................................................. 19 V. Le cadre de référence....................................................................................... 20 VI. Définitions opérationnelles des concepts........................................................ 21 VII. But et question de recherche. .......................................................................... 23 1. But de l’étude.................................................................................................. 23 2. Question de recherche..................................................................................... 23 Chapitre III : méthodologie..................................................................................... 24 I. Le devis de recherche....................................................................................... 24 1. Type d’étude.................................................................................................... 24 2. Milieu et lieu de l’étude .................................................................................. 24 3. Population cible et échantillon....................................................................... 26 4. Critères d’inclusion et d’exclusion.................................................................. 28 5. Méthodes et outils de collecte des données..................................................... 29 6. Processus de collecte de données.................................................................... 30 II. Considérations éthiques................................................................................... 31 Chapitre IV : Présentation des résultats................................................................ 32 I. Le déroulement de la collecte des données..................................................... 32 II. Présentation des résultats du questionnaire .................................................. 32 1. Caractéristiques des participants:.................................................................... 33
  7. 7. vi 2. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique.......................................................................................................... 35 3. La formation.................................................................................................... 49 4. La réglementation............................................................................................ 50 5. Suggestions pour l’amélioration du processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique......................................... 50 III. Présentation des résultats des entretiens........................................................ 51 1. Premier thème : les conditions et règles.......................................................... 51 2. Deuxième thème : les contraintes et dysfonctionnements .............................. 52 3. Troisième thème : propositions pour l’amélioration de ce processus............. 53 IV. Présentation des résultats de l’observation.................................................... 53 1. La prescription : .............................................................................................. 53 2. Le prélèvement................................................................................................ 54 3. L’identification, enregistrement..................................................................... 54 4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage HER . 55 5. Le conditionnement des échantillons biologiques .......................................... 55 6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage HER vers les laboratoires centraux........................................................................ 56 7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS.......... 56 Chapitre V : Discussion des résultats..................................................................... 57 I. Caractéristiques des participants ................................................................... 57 II. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique............................................................................................................ 57 1. La prescription : .............................................................................................. 57 2. Le prélèvement................................................................................................ 58 3. L’identification, enregistrement..................................................................... 60 4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage HER . 61 5. Le conditionnement des échantillons biologiques .......................................... 62 6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage HER vers les laboratoires centraux........................................................................ 63 7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS .......... 64 8. La réglementation............................................................................................ 65 9. La formation du personnel .............................................................................. 66 III. Forces et limites de l’étude .............................................................................. 66 IV. Les recommandations...................................................................................... 67 Conclusion................................................................................................................. 69 Références bibliographiques ................................................................................... 70 Annexes ..................................................................................................................... 73
  8. 8. vii Liste des tableaux Tableau 1: Répartition du personnel selon les unités de soins au niveau de l’Hôpital d’enfant Rabat............................................................................................................ 25 Tableau 2: Echantillonnage probabiliste en grappes des infirmiers, médecins et agents de soutiens de l’hôpital d’enfant lieu d’étude,................................................ 28 Tableau 3 : les éléments notés dans la prescription ................................................... 35 Tableau 4: les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour l’identification du patient pour lequel l’échantillon a été prélevé ........................................................... 39 Tableau 5: les observations notées lors de la réception de l'échantillon biologique.. 47
  9. 9. viii Liste des figures Figure 1. Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle.................. 33 Figure 2. Répartition de l’échantillon selon le sexe................................................... 33 Figure 3. Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge .................................... 34 Figure 4. Répartition des participants selon l’ancienneté .......................................... 34 Figure 5. Personnes chargé de la rédaction de la feuille de prescription ................... 36 Figure 6. Présence d’une liste d’analyses de laboratoire à la disposition des prescripteurs............................................................................................................... 36 Figure 7. Les personnes chargées de la réalisation des prélèvements dans l’unité de soins ........................................................................................................................... 37 Figure 8. La présence d’un manuel de prélèvement à l’unité de soins ...................... 37 Figure 9. Instructions données aux patients ............................................................... 38 Figure 10. Le matériel utilisé pour le recueil des échantillons .................................. 38 Figure 11. L’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique au moment du prélèvement........................................................................................................... 39 Figure 12. L’enregistrement de l’identité du préleveur ............................................. 40 Figure 13. Les personnes chargées de l’acheminement............................................. 40 Figure 14. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire..................... 41 Figure 15. Les moyens utilisés pour l’acheminement des échantillons biologiques à l’unité de triage .......................................................................................................... 42 Figure 16. L’existence de supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage.................................................................................... 43 Figure 17. L’existence de procédures concernant les conditions de transport et acheminement des échantillons biologiques.............................................................. 44 Figure 18. L’existence de moyens pour le contrôle de la température ...................... 44 Figure 19. Contrôle de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule.................. 45 Figure 20. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire..................... 45 Figure 21.l’existence de procédures concernant la réception des échantillons biologiques et les non conformités à vérifier ............................................................. 47 Figure 22. Participation à des sessions de formation................................................. 49 Figure 23. Connaissance de La réglementation ......................................................... 50
  10. 10. ix Liste des abréviations AS : Aide soignant ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de santé AFNOR : Association française de normalisation ANAPATH : Anatomie pathologie AMO : l'assurance maladie obligatoire CHIS : Centre hospitalier IBN SINA CHU : Centre hospitalier universitaire DMS : Durée moyenne de séjour HER : Hôpital d’enfants Rabat HIS : Hôpital IBN SINA HSR : Hôpital des spécialités IDE : Infirmier diplômé d’état IFCS : Institut de formation aux carrières de santé IFSI : Institut de formation de soins infirmiers ISO : International standardisation organisation GBEA : Guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale LABM : Laboratoires d’analyses de biologie médicale MAT : Maternité PEC : Prise en charge TOM : Taux d’occupation moyen RAMED : Régime d'assistance médicale
  11. 11. x Introduction L’hôpital est progressivement devenu un système complexe qui doit faire face en permanence, aux nombreuses mutations interne et externe qui l’entoure. Les établissements de santé doivent également s’adapter à des contraintes économiques importantes, au développement des techniques et des technologies, au renforcement des exigences sociales et de l’encadrement normatif. Ces contraintes externes ont inévitablement des incidences sur les pratiques professionnelles et sur l’organisation interne des établissements hospitaliers. En effet dans cette organisation complexe, la biologie médicale occupe une place très importante dans la prise en charge des patients, notamment par le diagnostic et le suivi de différentes maladies, à travers les examens biologiques. Ce qui est préoccupant en revanche dans la réalisation de ces examens, c’est la complexité de la prise en charge des échantillons biologiques durant la phase pré- analytique, qui est manifesté à cause de l’incertitude de l’identification des échantillons, du nombre d’opérateurs, de la multiplicité des tâches de la diversité des sites de prélèvement et des difficultés croissantes d’acheminement et de transfert des examens. Et c’est justement dans cette optique que s’inscrit la présente étude qui se propose de décrire le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital d’enfants et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat, après le projet de grand envergure réalisé par ce dernier, et qui se caractérise par la centralisation des laboratoires de biochimie et d’hématologie des différents hôpitaux le constituant, sur le site de l’hôpital Ibn SINA.
  12. 12. xi Autrement dit il est nécessaire d’étudier ce processus, à travers le circuit de l’échantillon biologique, qui constitue un véritable fil conducteur dans la relation entre ces deux entités, en se penchant plus particulièrement sur la réalisation du prélèvement en unité de soins et son acheminement jusqu’aux laboratoires centraux en essayant de conduire le personnel impliqué dans ce processus à nous faire part des dysfonctionnements et contraintes touchant les différents étapes de ce processus, et en proposer des recommandations susceptibles de l’améliorer. Ce travail est présenté en trois phases principales:  Une phase conceptuelle qui comporte la problématique, la revue de littérature et qui s’achève par un cadre de référence et une question de recherche.  Une phase méthodologique qui décrit la méthode utilisée pour répondre à la question posée.  Une phase empirique qui met en évidence les résultats obtenus suivi des suggestions qui en découlent en vue de conclusion.
  13. 13. 1 Chapitre I : Problème de recherche L’hôpital est confronté à la sophistication des techniques, à la distinction croissante des groupes professionnels, au morcellement des tâches lié à une spécialisation importante, au cloisonnement entre les services. Ceci implique des réajustements stratégiques et organisationnels ainsi qu’une adaptation constante des professionnels du monde hospitalier (Rouet, 2006). Devant ce progrès hospitalier, la biologie occupe une place de plus en plus importante et indispensable. Le nombre de demandes d’examens médicaux augmente de façon considérable en quantité et en diversité, et de part son positionnement de service prestataire au sein de l’hôpital, le laboratoire constitue un maillon important dans le processus de prise en charge des patients, dans la mesure où il oriente le praticien vers la pose d’un diagnostic, pronostic des maladies et au suivi des thérapeutiques (Corahai 2008). Au Maroc, et face aux objectifs stratégiques en terme d’optimisation des dépenses, à la réforme du financement à travers l'assurance maladie obligatoire (AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED), et à la demande de soins croissante des patients, les établissements hospitaliers sont incités à remettre en cause leurs pratiques et se trouvent dans l’obligation de réduire leurs coûts d’une part, et d’améliorer la qualité des soins d’autre part. Ces mesures s’opèrent dans le secteur de biologie par la modification des organisations des laboratoires d’analyses médicales (Bekkali, 2009). Dans cette optique et suite à l'audit opérationnel et de gestion du CHIS, commandité par le Ministère des Finances en 2003, qui a soulevé plusieurs remarques relatives aux laboratoires du CHIS Rabat, notamment ; (a) l'inadaptation des techniques et des compétences aux besoins des patients et aux attentes des
  14. 14. 2 prescripteurs ; (b) des délais de réponse trop longs ; (c) des ruptures fréquentes de service dues à des pannes itératives et/ou des insuffisances logistiques lors de l'approvisionnement en réactifs et fongibles ; (d) des problèmes d'accessibilité et de permanence insuffisante des activités, le Conseil d'Administration du CHIS a examiné la situation de ces derniers et a adopté la résolution (n°7, septembre 2005) qui a pour but la centralisation des laboratoires de biochimie et d'hématologie des différents hôpitaux du CHIS ( HSR, HER, MAT….) au niveau de l’hôpital Ibn Sina. D’ailleurs, dans l’ensemble des cas de regroupement des laboratoires, il y aura, nécessairement, plus de transferts d’échantillons biologiques pour analyses. Bien évidement le transport conditionne la qualité de l’analyse, donc deux éléments clés doivent être toujours mis en avant, la rapidité et le respect des conditions de transport. Au cours d’une visite qui a été effectuée à l’hôpital d’enfant de Rabat qui fait partie des différents établissements du CHIS pour diagnostiquer l’état des lieux après la centralisation des laboratoires, il a été constaté que le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de cet hôpital et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie qui sont placé au niveau de l’hôpital Ibn Sina, connais certains dysfonctionnements en terme d’acheminement des échantillons biologiques des unités de soins vers l’unité de triage, de non-conformité de certains échantillons biologiques par rapport aux exigences du laboratoire, défaut de communication et de coordination avec les services cliniques en ce qui concerne la PEC des échantillons biologiques, des conditions inappropriées de transport des échantillons biologiques entre l’unité de triage de l’hôpital d’enfant et les laboratoires centraux du CHIS.
  15. 15. 3 Ces dysfonctionnements ont été confirmés par les gestionnaires des unités de soins et des laboratoires centraux du CHIS, suite à des entretiens préliminaires avec ces derniers. Ils ont ajouté que cette situation a des retentissements sur le confort des patients pour qui des prélèvements sont répétés, ce qui retarde la pose d’un diagnostic médicale rapide, sur l’orientation thérapeutique et prolonge ainsi la durée du séjour du patient et par conséquent pèse négativement sur les indicateurs de performance de l’hôpital (TOM, DMS..…). Certes en raison de l'éloignement des sites, du délai et de l'abondance des intervenants entre la prescription et l'arrivée de l’échantillon biologique sur son lieu de traitement, les risques d'erreur sont considérables (Duchassaing, 1997). Dans le même sens d’idée ( Murat, 2003), a traité dans son mémoire qui a été réalisé dans un centre hospitalier en France, le sujet des examens biologiques en analysant la phase pré analytique, et les éléments de la non-conformité qui pourraient invalider le résultat produit dans la phase suivante dite analytique, à savoir les erreurs liés à la prescription des examens, l’acte de prélèvement, l’identification des échantillons prélevés, et le transport éventuel des échantillons biologiques, il a conclu que ces erreurs auront plusieurs conséquences possibles pour le patient à savoir : un défaut de diagnostic, une modification intempestive de traitement, l’abstention thérapeutique... En effet une étude qui a été mené par le laboratoire central de biochimie du CHIS Rabat vient confirmer ces erreurs, il s’agit d’une étude prospective sur une période de trois mois du janvier au mars 2010, et qui a concerné les échantillons biologiques provenant des services cliniques de l’hôpital Ibn Sina, de l’hôpital d’enfant, et la maternité Suissi, ainsi que les échantillons biologiques des salles de prélèvements pour les patients externes de ces trois hôpitaux. Soit un total de 19503
  16. 16. 4 échantillons biologiques. Au cours de la période considérée, le laboratoire a relevé 1048 non conformités sur 19503 échantillons biologiques soit une proportion de 5,37 % , les non conformités les plus fréquentes sont en rapport avec les feuilles de demande d’examens avec un taux de 60 % (627 échantillons), suivi par les non conformités en rapport avec les conditions d’acheminement avec un taux de 19 % (196 échantillons), puis les non conformités en rapport avec l’identification du prélèvement concerne 4 % (47 échantillons), enfin les non conformités en rapport avec le prélèvement avec un taux de 17 % (178 échantillons) (Chebraoui et coll. 2010). De plus les échantillons biologiques défectueux obligent à refaire les prélèvements, et provoquent des coûts supplémentaires en personnel, en matériel et en procédures. Si une anomalie n’est pas détectée ou signalée, il est fort possible que les résultats soient erronés, et eux-mêmes responsables d’examens complémentaires inutiles, et pouvant porter préjudice au patient. La non-conformité a un coût élevé. Ce coût est estimé à 25 % du budget annuel du matériel de prélèvement. La non- conformité des échantillons peut avoir pour conséquence d’endommager les analyseurs. (Bustin, 2005). Selon (Cantournet, 2005), le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique, qui se situe à l’interface entre les unités de soins et le laboratoire, correspond aux différentes étapes situées en amont de la réalisation de l’analyse proprement dite, soit : du prélèvement en unité de soins jusqu’à l’arrivée de l’échantillon au laboratoire. D’autre part, la maîtrise du processus interne au laboratoire ne peut garantir seule la qualité de prestation ; celle ci dépend aussi de la conformité des produits entrants (conformité de l’échantillon
  17. 17. 5 biologique) et de la qualité des prestations des réseaux de distribution (délai d’acheminement des échantillons, par exemple). En effet, d’après le manuel de prélèvements en biologie médicale (INH, 2001) autant de contraintes accompagnes le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalutique, c’est souvent le cas quand les prélèvements sont effectués par les services hospitaliers et quand le ramassage le tri et l’acheminement des échantillons sont assurés par un personnel indépendant du laboratoire. Le délai à respecter pour l’analyse d’un échantillon est déterminant. En effet, il doit respecter le temps de survie d’un micro-organisme ou l’intégrité d’un métabolite. Il est par conséquent primordial de respecter le temps et d’assurer une température satisfaisante ainsi qu’une bonne étanchéité (par un emballage étanche) pour préserver l’échantillon de toute fuite ou détérioration et aussi pour protéger les personnes manipulant ces paquets transportés. Quand un échantillon biologique doit être transporté dans un laboratoire de biologie médicale, des efforts doivent être faits pour maîtriser le temps écoulé entre le recueil de l’échantillons biologiques et la réception par le laboratoire, ainsi que la température durant le transport car certains échantillons biologiques doivent être conservés à température ambiante, d'autres à 2-4°C ou congelés, le laboratoire doit s’assurer que les échantillons ont été transportés au laboratoire en respectant un délai approprié à la nature des analyses demandées et à la discipline concernée, à une température spécifiée dans le manuel de prélèvement des échantillons et avec les agents stabilisants recommandés pour assurer l’intégrité des échantillons, et d’une manière qui garantisse la sécurité du transporteur, des personnes dans leur ensemble et du laboratoire destinataire, conformément aux exigences réglementaires en vigueur. (Norme ISO 15189, 2007).
  18. 18. 6 Conscient de l’intérêt du respect du processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie dans ces différentes étapes dans l’amélioration de la continuité des soins, et la rationalisation dans la gestion des deniers publics. Il devient nécessaire d’étudier ce processus à travers le circuit de l’échantillon biologique qui constitue un véritable fil conducteur dans la relation entre ces deux entités, en se penchant plus particulièrement sur la réalisation du prélèvement en unité de soins et son acheminement jusqu’aux laboratoires centraux en essayant de conduire le personnel impliquer dans ce processus à nous faire part des dysfonctionnements et contraintes touchant les différentes étapes de ce processus.
  19. 19. 7 Chapitre II : La recension des écrits I. Définition des concepts 1. Le processus Un processus est un ensemble cohérent d’activités liées, qui transforment des éléments entrants en éléments sortants, dans un espace et un temps déterminé. C’est une sorte de « boite noire » qui a une finalité. En utilisant ses ressources et les outils dont elle dispose, elle transforme les éléments entrants et leur donne une valeur ajoutée. Un processus produit donc un résultat, un bien ou un service qui a une valeur pour un client (Pascal, 2003). Pour l’Association Française de Normalisation (AFNOR), il s’agit d’un système d’activités qui utilise des ressources pour transformer des éléments d’entrée en éléments de sortie. En Qualité Totale, un processus est une succession de tâches réalisées à l’aide de moyens humains et matériels, mais aussi grâce à la transmission d’informations ou la formalisation de procédures (Jocou, 1996). Nous pouvons illustrer ces propos en imaginant que la « boite noire » est le laboratoire dans lequel arrivent une demande et un échantillon biologique. L’analyse va être réalisée par du personnel qualifié, utilisant des méthodes et des appareils de plus en plus sophistiqués. Le laboratoire aura rempli sa mission s’il est capable de produire un résultat de qualité dans les meilleurs délais et au meilleur coût. La plus value de ce service consiste donc à restituer ce résultat, élément sortant, à son client, le service de soins ; le client final étant bien entendu le patient concerné (Cantournet, 2005). Le processus de biologie considéré comme partie intégrante des processus centraux de prise en charge des patients, est malgré tout à la frontière avec les processus supports. En effet la qualité de son prestation dépend en grande partie des
  20. 20. 8 fonctions logistiques (transport des échantillons, gestion des rendez-vous, des flux,…) ou informatiques (transmission des résultats, communication interservices …). La complexité de ce processus tient en partie au fait qu’il est réalisé dans un environnement multi professionnel et géographiquement dispersé (Cantournet, 2005). 2. Prise en charge des échantillons biologiques Selon Cantournet (2005), la prise en charge des échantillons biologiques est une succession d’activités et donc de processus indissociables les uns des autres et qui commence par la réalisation du prélèvement au niveau de l’unité de soins suite à une prescription médicale, l’acheminement de l’échantillon biologique vers le laboratoire, le prétraitement jusqu’à la constitution de la sérothèque pour la congélation et en fin l’élimination des déchets. 3. La phase préanalytique Une série d’étapes commençant chronologiquement par la prescription des analyses par le clinicien, comprenant la demande d’analyse, la préparation du patient, le prélèvement du spécimen, l’acheminement jusqu’au laboratoire et au sein du laboratoire et finissant au début de la procédure analytique (ISO 15189, 2007). II. Cadre législatif et réglementaire Pour la réglementation qui régi la prise en charge des échantillons biologiques, on note au niveau international et particulièrement en France le Guide de Bonne Exécution des Analyses(GBEA) applicable depuis le 1er janvier 1995 et modifié en 2002. Ce texte est opposable à tous les laboratoires publics et privés en France. Celui-ci rappelle le respect des procédures opératoires lors des différentes étapes de l’examen : pré analytique, analytique et post analytique. Le GBEA rappelle aussi les règles de réalisation du prélèvement, notamment en matière d’identification et de
  21. 21. 9 transmission des échantillons. De ce fait le biologiste est chargé de s’assurer que le « préleveur » est formé aux procédures de prélèvement et informé des « risques d’erreurs sur les résultats, consécutives à la réalisation défectueuse du prélèvement ». Il doit refuser tout échantillon prélevé ou transmis dans des conditions non conformes aux procédures techniques et réglementaires. La réglementation marocaine par l’ Arrêté de la ministre de la santé n° 2598- 10 du 27 ramadan 1431 (7 septembre 2010) relatif au guide de bonne exécution des analyses de biologie médical ( GBEA ), qui va constituer le référentiel obligatoire pour les laboratoires au Maroc à partir de novembre 2011, insiste sur le respect des règles et procédures relatives au processus de prise en charge des échantillons biologiques dans ces différentes étapes, ce texte insiste aussi sur le respect des conditions de conservation et de sécurité durant le transport des échantillons biologiques vers le laboratoire, mais le texte n’explique pas qu’ils sont ces conditions ni la façon avec laquelle ces échantillons biologiques doivent être acheminer. par contre en France l’Arrêté du 24 avril 2002 portant homologation du règlement relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et échantillons issus du sang humain, explique largement les conditions a prendre en considération lors de l’acheminement des échantillons biologiques, ce texte stipule que les échantillons biologiques doivent être transportés dans des conditions permettant : (a) d'assurer leur bonne conservation et leur intégrité ; (b) un acheminement dans un délai défini préalablement ; (c) de respecter les règles d'hygiène et de sécurité vis-à-vis des personnes et de l'environnement. Ces bonnes pratiques ont pour objet la mise en place de règles destinées à garantir la qualité des échantillons biologiques transportés en minimisant l’altération de ces derniers à
  22. 22. 10 cause de la mauvaise conservation durant l’acheminement, et participent ainsi à la fiabilité du résultat des examens dans les phases qui suivent au niveau du laboratoire. Toujours en rapport avec la réglementation il y a la norme NF EN ISO 15189 version 2007, qui fournit les exigences de compétence et de qualité pour les laboratoires. Elle se distingue du Guide de bonne exécution des analyses (GBEA) par la mise en place d’un système de management de la qualité. Elle prend en compte l'ensemble de l'analyse y compris les phases pré-analytique (partie 4.9 et 5.4) et post analytique. III.Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique. Les analyses biologiques sont réalisées sur des échantillons prélevés sur les patients dans des conditions strictes, car, en biochimie comme pour les autres spécialités de la biologie, les constituants à doser ou à caractériser ne doivent pas subir de modification qualitative ni quantitative entre le recueil et l'analyse proprement dite. Le déroulement du processus qui s'écoule entre prescription et analyse, appelé phase pré-analytique, comporte la préparation du patient et du matériel, l'acte de recueil d'un échantillon représentatif, sa conservation et son transport (Duchassaing, 1999). Cette phase se décompose en deux étapes, l'une souvent externe au laboratoire et l'autre se déroulant à l'intérieur du laboratoire. La première est prise en charge par le prescripteur et le préleveur dont les rôles s'arrêtent lorsqu'ils se sont assuré que les échantillons étaient parvenus au laboratoire dans un état conforme à l'attente du biologiste. La deuxième partie, interne au laboratoire, devrait désormais débuter par une validation de la qualité du prélèvement (Duchassaing, 1999).
  23. 23. 11 En effet les dysfonctionnements pouvant affecter cette phase, du fait de la multiplicité des acteurs impliqués, de l’incertitude de l’identification des échantillons ou encore des difficultés d’acheminement, sont à l’origine d’erreurs souvent sous- estimées (Nejjar, 2010). Dans le même sens une enquête réalisée à l’hôpital d’enfant de Rabat (Benkirane, 2010 cité par Nejjar 2010) vient confirmer ces erreurs, cet enquête a touché 400 échantillons de sang et les non conformités constatées sont dû soit à : (a) des échantillons hémolysé qui représentent 8 % ; (b) échantillons en quantités insuffisantes 10 % ; (c) échantillons coagulé 25 % ; (d) non respect du rapport sang/anticoagulant 44 % ; (e) autres non conformités liées à l’identification et l’acheminement 13 % ; ce problème pourrait invalider certainement le bon déroulement des analyses, et se répercuter sur la fiabilité de leurs résultats. La prescription Est un acte médical réalisé par un médecin. La feuille de prescription doit contenir les informations nécessaires pour identifier le patient et le prescripteur autorisé. Elle doit également fournir les données cliniques pertinentes et les examens demandés (ISO 15189, 2007). Prélèvement des échantillons biologiques Le prélèvement peut être effectué par le médecin prescripteur, par le biologiste ou par du personnel qualifié et autorisé conformément à la réglementation en vigueur. Ces personnes doivent être formées aux procédures de prélèvement du laboratoire et informées des risques d’erreurs sur les résultats d'analyses consécutives à la réalisation défectueuse du prélèvement, et à la nécessité de préciser au biologiste responsable tout incident survenu au cours du prélèvement (GBEA 1999).
  24. 24. 12 Le prélèvement doit être réalisé en règle générale avec du matériel stérile à usage unique. Le récipient destiné à recevoir l'échantillon biologique doit être adapté à la nature de l'échantillon et à celle des analyses (GBEA 1999). Identification des échantillons L'étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique doit être fait au moment du prélèvement par la personne ayant réalisé celui-ci. L'étiquetage doit être conçu pour éviter toute erreur sur l'identité de la personne. Il doit mentionner, outre l'identité et la date de naissance, déclinées par le patient lui-même dans la mesure du possible, le sexe, la nature de l'échantillon, le nom du préleveur, la date, et chaque fois qu'une procédure le prévoit, l'heure du prélèvement et/ou sa localisation (GBEA 1999). Si un étiquetage code-barres est utilisé, il ne doit pas masquer les renseignements énoncés en clair. Si l'apposition de l'étiquetage code barres est confiée à du personnel différent de celui ayant réalisé le prélèvement, des procédures strictes doivent permettre d'éviter toute erreur d'identification (GBEA 1999). Transport et acheminement des échantillons Les règles applicables aux opérations de conditionnement, d’acheminement (ou transport proprement dit) et de réception de ces prélèvements est régie par l’ arrêté du 24 avril 2002 de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et échantillons issus du sang humain. Les échantillons biologiques doivent être transportés dans des conditions permettant : d’assurer leur bonne conservation et leur intégrité ; un acheminement
  25. 25. 13 dans un délai défini préalablement ; de respecter les règles d’hygiène et de sécurité vis-à-vis des personnes et de l’environnement. Ces bonnes pratiques recouvrent les règles applicables aux opérations suivantes : le conditionnement, l’acheminement (ou transport proprement dit) et la réception des échantillons biologiques. a) Le conditionnement des échantillons biologiques Il s’agit des opérations devant être effectuées pour confectionner le colis ainsi que les conditions dans lesquelles elles doivent être effectuées : l’emballage, la mise en place des produits et du matériel nécessaires pour assurer la température adéquate, la mise en place des indicateurs de température, l’étiquetage, les instructions à donner et les documents à remettre aux personnes chargées du transport (arrêté du 24 avril 2002, France). b) L’acheminement des échantillons biologiques Il s’agit des opérations correspondant à l’enlèvement des échantillons biologiques par le véhicule chargé du transport de l’établissement expéditeur à l’établissement destinataire et à leur livraison. L’acheminement s’achève par la remise des prélèvements au laboratoire (arrêté du 24 avril 2002, France). c) La réception des échantillons biologiques Le laboratoire vérifie l’état des échantillons biologiques. A l’issue de cette vérification, soit il accepte le produit avec ou sans réserves, soit il le refuse (arrêté du 24 avril 2002, France). En cas de transport en véhicule, conteneur ou enceinte réfrigérant, frigorifique ou calorifique, le prestataire est responsable du maintien de la température ambiante à l’intérieur de l’enceinte thermostatée. Il doit respecter les
  26. 26. 14 indications et instructions écrites transmises par l’établissement responsable de l’acheminement (arrêté du 24 avril 2002, France). Malgré les évolutions positives des pratiques de prise en charge des échantillons biologiques destinés aux examens de biologie, la phase préanalytique reste encore la source des erreurs de laboratoire les plus nombreuses. Ces discordances entre la situation clinique du patient et les résultats d’examens sont le plus souvent imputables à des défauts de maîtrise des procédures préanalytiques. Ces anomalies peuvent représenter jusqu’à 93 % des erreurs rencontrées durant le processus de diagnostic biologique. La prépondérance du facteur humain dans la réalisation de cette étape précédent l’analyse est telle que l’élimination complète des erreurs imputables au laboratoire demeure difficilement accessible (Boustron, 2004). En effet, 50% des erreurs de laboratoires sont liées aux variables pré- analytiques. Une étude américaine menée en 1996 a évalué les conséquences de ces erreurs potentielles sur les patients et a montré que 11% des patients seront sujets à une erreur diagnostique ou thérapeutique et 15% des patients subiront des examens complémentaires inutiles (Plebani et coll., 1996 cité par Cantournet, 2005). Une des explications avancées par les professionnels est que le processus de PEC des échantillons biologiques durant la phase préanalytique est souvent externe au laboratoire et peut échapper ainsi au contrôle du biologiste, (Seguela, 1999). Ce processus comprend plusieurs étapes (prescription, préparation du patient, prélèvement de l’échantillon, transport des échantillons, réception par le laboratoire), dont la séquence et la coordination doivent être sans faille. Il s'agit en effet d'une phase ―critique― pour laquelle le choix de l’échantillon et de ses modalités de prélèvement, de transport et de conservation doivent être de qualité optimale. Dans le
  27. 27. 15 cas contraire, les résultats des analyses risquent de n'avoir aucune utilité clinique (Freney et coll. 1994). En rapport avec le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique, Cantournet (2005), a fait une étude de terrain à travers une enquête dans trois établissements de tailles différentes, son analyse s’est limitée à l’analyse des liens et des problématiques rencontrées à l’interface service de soins- laboratoires à travers le circuit de l’échantillon biologique. La méthodologie qu’elle a adoptée a consisté à recenser les différents dysfonctionnements liés à la phase pré analytique et leur impact potentiel sur la qualité des résultats. Pour cela elle a fait premièrement des recherches bibliographiques, suivi le circuit de l’échantillon et rencontré les professionnels de terrain. Deuxièmement elle a vérifié si ces dysfonctionnements étaient connus des professionnels de terrain, s’ils en identifiaient les causes et les conséquences, à travers des entretiens auprès de cadres de santé en unité de soins et dans les laboratoires afin d’appréhender l’organisation des différentes étapes de la phase pré analytique. Les principaux résultats qu’elle a dégagés sont :  Un décalage dans la perception des dysfonctionnements entre services prestataires et services de soins : (a) les laboratoires recensent de nombreuses « non conformités » lors de la réception des échantillons biologiques ; (b) les services de soins ne pointent pas les mêmes dysfonctionnements et ne sont pas conscients de l’éventuelle erreur d’identification, ils identifient en premier lieu, des dysfonctionnements liés à la logistique et plus particulièrement au ramassage des échantillons (horaires des collectes pas respecté) (Cantournet, 2005).
  28. 28. 16  Le poids des habitudes freine toute réflexion sur l’organisation du travail : (a) les retranscriptions sont sources d’erreur mais n’ont jamais été présentées comme telles par les IDE ou les cadres ; (b) la notion de « manque de temps » est revenue très souvent dans les propos pour expliquer l’intervention de plusieurs IDE et la réalisation des prélèvements la nuit (Cantournet, 2005).  Le prélèvement est un geste purement technique pour la majorité des infirmières interrogées, qu’elles comparent à la pose d’une perfusion, il n’est pas intégré dans un processus plus global de prise en charge du patient, ce constat souligne bien que la participation des IDE au processus d’analyse biologique, se limite à un geste technique qui est une fin en soi (Cantournet, 2005).  Les directeurs de soins interrogés lui ont précisé que dans les instituts de formation de soins infirmiers (IFSI), la part consacrée à l’analyse biologique est minime. Le programme prévoit des temps d’apprentissages aux techniques de prélèvements mais l’impact de la qualité du prélèvement sur la qualité du résultat d’analyse est abordé de façon très succincte. L’apprentissage favorise donc une perception parcellaire du processus d’analyse dans la prise en charge d’un malade et introduit le prélèvement comme un geste purement technique (Cantournet, 2005).  Les échanges entre services de soins et laboratoires sont rares et parfois conflictuels, les problèmes d’information communication, Une méconnaissance mutuelle des circuits et des contraintes, les infirmières des unités de soins avouent ne pas savoir « ce que l’on fait de nos prélèvements …ils se promènent certainement avant d’arriver au laboratoire ». Rares sont celles qui connaissent le circuit de l’échantillon et les modalités de traitement à l’arrivée au laboratoire (Cantournet, 2005).
  29. 29. 17  L’absence de gestion des flux d’échantillons : le même auteur affirme que les laboratoires ont mené une étude pour connaître la répartition des flux de demandes d’analyses sur la journée, au regard du nombre de techniciens présents, cette étude quantitative confirme des éléments pressentis : (a) l’activité du laboratoire est essentiellement concentrée sur la matinée (à midi 80 à 90% de l’activité d’une journée a été traitée) ; (b) il y a des « goulots d’étranglements » à certaines heures : arrivage massif d’échantillons (8H, 9H et 10H ); alors que l’activité de l’après midi correspond à peine à celle de la nuit avec un effectif trois fois plus important (Cantournet, 2005). La gestion des flux implique une réflexion sur la logistique interne à l’établissement et notamment sur l’organisation du ramassage des échantillons. La fonction logistique est donc capitale en tant que maillon d’une chaîne. Tout dysfonctionnement de l’une des étapes, ici la fonction transport (acheminement des échantillons), nuit au processus d’analyse dans sa globalité (Cantournet, 2005). Dans le même sens (El Alloussi et coll, 2010) ont mené une étude prospective descriptive de la phase preanalytique, qui a été réalisée sur une période d’une semaine au sein du laboratoire de biochimie du CHU de Casablanca. L’étude a été réalisée au niveau de six services. Une journée d’audit a été consacrée pour chaque service. L’étude a été réalisée par l’intermédiaire de fiches d’audit, mentionnant les différentes étapes de la phase pré analytique: prescription, prélèvement, acheminement, circuit au laboratoire jusqu’au rendu des résultats. Cette étude a montré que sur 51 prélèvements qui ont été recensé. Les renseignements cliniques n’étaient présents que sur une seule fiche de prescription. Aucun malade n’était à jeun lors du prélèvement. L’ordre des tubes n’a pas été
  30. 30. 18 respecté dans 50,98 % des cas. Deux non conformités du tube par rapport à la fiche de prescription ont été notés. Tous les tubes étaient à l’abri de la lumière durant l’acheminement, qui s’est effectué à température ambiante. Des secousses lors de l’acheminement étaient présentes dans 41,18% des cas. Le délai moyen entre le prélèvement et l’arrivée du tube au laboratoire était de 1h37min. La durée moyenne entre la réception et l’analyse des prélèvements était de 42min. Les résultats ont été rendus en moyenne 3 heures après le prélèvement. Quatorze hyperglycémies ont été notées chez des patients non diabétiques (El Alloussi et coll, 2010). Les auteurs de l’étude ont conclu que la durée moyenne de l’acheminement était de 1h37min, ce qui dépasse la durée d’acheminement de certains paramètres (pour potassium ; le transport et la centrifugation doivent se faire dans l’heure qui suit le prélèvement). Quatorze hyperglycémies ont été notées chez des patients non diabétiques car ils n’étaient pas à jeun lors du prélèvement et huit d’entres eux étaient sous perfusion de sérum glucosé. Ils ont constaté une hypouricémie chez un patient sous uricolytiques : l’effet de l’uricase se poursuit in vitro en l’absence de transport adéquat et centrifugation à froid (El Alloussi et coll, 2010).
  31. 31. 19 IV.Synthèse de la recension des écrits En guise de synthèse, la recension des écrits a fait ressortir plusieurs éléments en rapport avec le processus de prise en charge des échantillons biologiques biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital et le laboratoire, ce processus se compose de plusieurs étapes : la prescription, le prélèvement, l’identification enregistrement, l’acheminement et transport, la réception au niveau du laboratoire. Ce processus qui correspond à la phase préanalytique qui représente 60 à 75% de la durée totale du processus d’analyse ; étape complexe par le fait qu’elle met en jeu de nombreux intervenants de métiers différents, mais aussi cruciale car toute non conformité durant cette phase se répercute sur les étapes suivantes, et donc sur la qualité et la fiabilité du résultat final de l’analyse. Les modalités de réalisation du prélèvement, l’identification des échantillons, leur transport sont autant de variables susceptibles d’interférer dans la qualité du résultat. Ces étapes doivent se passer selon des procédures écrites, et les supports de traçabilité qui sont en conformité avec la réglementation en vigueur notamment le GBEA Marocain (2010) et la norme ISO15189, ce processus implique l’ensemble des acteurs de l’hôpital allant des médecins, infirmiers, agents de soutiens, techniciens de laboratoire, chauffeurs et gestionnaires, qui doivent travailler en collaboration pour garantir la qualité du produit final de ce processus qui est un échantillon biologique conforme aux normes déjà cité.
  32. 32. 20 V. Le cadre de référence A la lumière des résultats de la lecture compréhensive et analytique des écrits consultés, on a opté pour un cadre conceptuel se voulant de mettre en valeur le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’HER et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat. Cadre de référence conçu à partir de la recension des écrits Unités de soins Laboratoires Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique Eléments entrants Eléments Sortants Acheminement L’identification enregistrement La prescription Le prélèvement L’acheminement et transport Acheminement et Dépôt des échantillons biologiques à l’unité de triage HER La réception centralisée au niveau de l’HIS Le conditionnement des échantillons biologiques Clients internes : Médecins prescripteurs, infirmiers préleveurs, agents de soutien Exigences : respect des procédures de PEC des échantillons biologiques Clients externes : Techniciens de laboratoire, biologistes Satisfaction : échantillons biologiques conformes aux normes
  33. 33. 21 VI.Définitions opérationnelles des concepts La prescription Est une demande d’examens d’analyses biologique effectue par un médecin, à travers un bon d’examen, qui doit contenir des informations sur l’identité du malade, les renseignements cliniques, le cachet et signature du médecin prescripteur. Prélèvement des échantillons biologiques C’est un acte effectue par un infirmier ou bien un médecin sur un patient pour obtenir un échantillon biologique, le prélèvement doit être réalisé en règle générale avec du matériel stérile à usage unique. Le récipient destiné à recevoir l'échantillon biologique doit être adapté à la nature de l'échantillon et à celle des analyses demandées. Identification des échantillons : L’identification correspond à l'étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique, qui doit être fait au moment du prélèvement par la personne ayant réalisé celui-ci. Il doit comporter le nom et prénom du malade, le sexe, l’âge, la date et heure du prélèvement. Acheminement et dépôt des échantillons biologiques à l’unité de triage HER Action par lequel le personnel des unités de soins (agents de soutiens, infirmiers, parfois les médecins) achemine les prélèvements recueilli vers l’unité de triage de l’hôpital d’enfants, dans laquelle s’effectuent les opérations de contrôle et de vérification de la conformité des prélèvements par des techniciens de laboratoire. A l’issue de cette vérification, soit ils acceptent les échantillons avec ou sans réserves, soit il le refuse, tout en indiquant la non-conformité constaté sur le bon d’examen et le registre de non-conformité.
  34. 34. 22 Le conditionnement des échantillons biologiques Il s’agit des opérations devant être effectuées pour confectionner le colis : l’emballage, la mise en place des produits et du matériel nécessaires pour assurer la température adéquate, la mise en place des indicateurs de température, l’étiquetage, les instructions à donner et les documents à remettre aux personnes chargées du transport. Transport et acheminement des échantillons biologiques Les échantillons biologiques doivent être transportés dans des conditions permettant : d’assurer leur bonne conservation et leur intégrité ; veiller au maintien de la température ambiante à l’intérieur de l’enceinte thermostatée, un acheminement dans un délai défini préalablement ; de respecter les règles d’hygiène et de sécurité vis-à-vis des personnes et de l’environnement. Il s’agit des opérations correspondant à l’enlèvement des échantillons biologiques par le véhicule chargé du transport de l’établissement expéditeur à l’établissement destinataire et à leur livraison. L’acheminement s’achève par la remise des échantillons biologiques au laboratoire. La réception centralisée des échantillons biologiques La réception des échantillons se fait par les techniciens de laboratoire au niveau de l’unité de réception centralisée de l’hôpital Ibn Sina, ils font une deuxième vérification de l’état des échantillons et leur conformité après l’étape d’acheminement et transport des prélèvements par les véhicules du CHIS. A l’issue de cette vérification, soit ils acceptent les échantillons avec ou sans réserves, soit il le refuse, tout en indiquant la non-conformité constaté sur le bon d’examen.
  35. 35. 23 Clients internes Il s’agit de tout le personnel de l’unité de soins (médecins, infirmiers, agents de soutien) qui intervient dans le processus de PEC des échantillons biologiques et qui doivent respecter les exigences du laboratoire en matière du respect des procédures en vigueur. Clients externes Il s’agit des techniciens de laboratoires et biologistes qui reçoivent les échantillons biologiques, et qui ne sont satisfait que lorsqu’ils reçoivent des échantillons biologiques conformes aux normes en vigueur. VII. But et question de recherche. 1. But de l’étude. Le but de cette étude, est de décrire le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’HER et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat, adopté dans le cadre du projet de centralisation de ces derniers, par les intervenants dans ce processus. 2. Question de recherche. Quel est le Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique, entre les unités de soins de l’HER et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat, adopté dans le cadre du projet de centralisation de ces derniers, par les intervenants dans ce processus ?
  36. 36. 24 Chapitre III : méthodologie I. Le devis de recherche Dépendamment de l’orientation du but et de la question de recherche, le devis de la présente étude se veut descriptif, et composé des éléments ci dessous. 1. Type d’étude Il s’agit d’une étude descriptive quantitative de niveau I, qui vise à décrire le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique, entre les unités de soins de l’HER et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS Rabat. 2. Milieu et lieu de l’étude 2.1. Milieu de l’étude L’hôpital d’enfants Rabat L’hôpital d’enfants est un établissement qui fait partie du centre hospitalier Ibn Sina. Il est inauguré en 1977 en même temps que la maternité Souissi, constituant ainsi un complexe hospitalier Mère- enfant. L’hôpital d’enfants disposes de 409 lits fonctionnels, avec 18490 admissions et 122532 journées d'hospitalisations, pour ce qui est des indicateurs de performance le TOM représente 82.08 %, DMS 6.63. Source : service des statistiques HER Rabat 2011
  37. 37. 25 Laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie Crée depuis aout 2008 pour la biochimie et 2011 pour l’hématologie suite au regroupement des laboratoires du CHIS sur un plateau centralisé au sein de l’hôpital Ibn Sina de Rabat. 2.2. Lieu de l’étude Est constitué de tous les unités et services hospitaliers et qui sont au nombre de 13 au niveau de l’hôpital d’enfant, et l’unité de triage de l’HER. En plus de l’unité de réception centralisée des échantillons biologiques au niveau des laboratoires centraux du CHIS. Tableau 1: Répartition du personnel selon les unités de soins au niveau de l’Hôpital d’enfant Rabat. N° Unité de soins Médecins Agent de soutiens Infirmiers Professeur 1 P1 2 3 14 3 2 P2 A 2 6 12 4 3 CHOP 2 3 22 5 4 P3 1 4 16 3 5 P4 2 8 19 5 6 P5 3 2 26 2 7 Réa A 0 1 13 3 8 Réa B/ Néonato 0 3 17 4 9 Chirurgie A 1 4 11 5 10 Chirurgie B 0 3 13 5 11 Chirurgie C 0 3 8 2 12 Bloc Central 0 6 17 0 13 Laboratoire 0 6 6 Techniciens de laboratoire / 3 Infirmiers 2 14 Anapath 1 2 5 4 15 UMP 1 2 8 1 16 UCP 0 9 26 4 Total 15 65 236 52 Source : service des ressources humaines HER 2011
  38. 38. 26 2.3. Le choix du milieu de l’étude Les raisons qui ont motivé ce choix se rapportent au fait qu’il s’agit : (a) d’un hôpital multidisciplinaire ; (b) l’accessibilité aux services ; (c) riche de qualification et de compétences en matière des ressources humaines ; (d) la facilité de collaboration des responsables, des infirmiers (ères) et des techniciens(nes) de laboratoire ; (e) c’est un établissement à vocation de recherche, d’enseignement et de soins dans le domaine médical et de soins infirmiers. 3. Population cible et échantillon 3.1. Population cible La population cible de l’étude correspond à l’ensemble du personnel impliqué dans le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique entre les unités de soins de l’hôpital susmentionné et les laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS. Il s’agit d’une population hétérogène rassemblant cinq groupes d’acteurs à savoir : (a) les infirmiers des unités de soins; (b) les médecins prescripteurs ; (c)les techniciens de laboratoires chargé de la réception et triage des échantillons biologiques ; (d) les agents de soutien ; (e) chauffeurs, et les personnes ressources à savoir : les médecins chef des laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie. 3.2. Echantillon Sachant que l’échantillon devrait essentiellement être représentatif par rapport à la population cible (Fortin, 1996), celui de la présente étude reflète la même hétérogénéité que celle marquant cette dernière. En effet, il regroupe des éléments de chacun des cinq groupes constituant la population cible à savoir : les infirmiers; les techniciens de laboratoire chargé de la réception et triage des prélèvements ; les
  39. 39. 27 médecins prescripteurs, les agents de soutiens, chauffeurs et les responsables hospitaliers qui sont : les médecins chef des laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie. Pour ce qui est donc du plan d’échantillonnage :  Un échantillonnage exhaustif a été adopté pour les techniciens de laboratoire chargé de la réception et triage des échantillons biologiques et les chauffeurs et ce étant donné leurs nombres respectifs réduits six techniciens de laboratoire plus six chauffeurs (n 1 = 12).  Un échantillonnage probabiliste du type probabiliste en grappes nous a semblé être le plus adapté à cette étude quant au choix des infirmiers, médecins prescripteurs et agent de soutiens intervenant dans le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique. En effet, les grappes dans ce cas sont assimilées aux services et départements cliniques relevant de l’hôpital d’enfant lieu de l’étude.  On va procéder par écrire le numéro de chaque unité sur un morceau de papier que nous avons déposé dans une urne. Après avoir mélangé, on va tirer un numéro à la fois jusqu’à ce que notre échantillon atteigne le nombre d’éléments désirés. On va retenir un échantillon (n2 ) de 20 % de la population cible, et ceci vu la taille importante de celle-ci, qui représente les infirmiers, les médecins prescripteurs et les agents de soutiens. Les numéros tiré sont : cinq et neuf, qui correspondent respectivement aux unités de soins suivantes : Pédiatrie 4, et chirurgie A.
  40. 40. 28 Tableau 2: Echantillonnage probabiliste en grappes des infirmiers, médecins et agents de soutiens de l’hôpital d’enfant lieu d’étude, Unité de soins Nombre de médecins prescripteurs Nombre des infirmiers Nombre de personnel de soutiens Pédiatrie 4 HER 7 19 8 chirurgie A 6 11 4 Total 13 30 12 Taille n2 = 55 Ainsi, l’échantillon total pris pour cette étude est de n =n1 +n2= 12+55 = 67 4. Critères d’inclusion et d’exclusion 4.1. Critères d’exclusion Ils sont exclus les médecins, les infirmiers, les agents de soutiens, techniciens de laboratoire et les chauffeurs qui exercent au niveau des services lieux de la présente étude; auprès des quels les questionnaires sont testés, et les personnes ayant refusé de participer à cette étude. 4.2. Critères d’inclusion Ils sont inclus tous les infirmiers, médecins prescripteurs, agents de soutiens des services et départements cliniques de l’hôpital lieu d’étude, en plus des chauffeurs, et les techniciens de laboratoire chargé de la réception et triage des échantillons biologiques ayant une ancienneté d’au moins un an et plus dans le service, le personnel manifestant l’intérêt à la participation de l’étude, et travaillant dans l’établissement ciblé par l’étude.
  41. 41. 29 5. Méthodes et outils de collecte des données 5.1. Méthodes de collecte de données La méthode de collecte des données dans ce type d’étude descriptive vise à accumuler le plus d’informations possibles afin de cerner les divers aspects du phénomène étudié. De ce fait, nous avons privilégié les trois méthodes suivantes : L’enquête à travers un questionnaire anonyme destiné et distribué individuellement aux infirmiers préleveurs, médecins prescripteurs, agents de soutiens, techniciens de laboratoire, chauffeurs, intervenant dans le processus de prise en charge des échantillons biologiques, et formant l’échantillon présélectionné. Sa trame est constituée : (a) d’une première partie portant sur des données générales d’identification ; (b) une deuxième partie traitent les différents étapes du processus de prise en charge des échantillons biologiques, et figurant sur le cadre de référence, et chaque étape est abordée sous forme de différentes questions reflétant les divers concepts à l’étude ; (c) et une troisième partie convoitant les suggestions des intervenants quant à l’amélioration du dit processus. Pour la charpente du questionnaire, l’agencement des questions va être fait de façon à ce que celles fermées à choix fixe ou à choix multiple devancent celle ouverte à réponse libre. La prédominance des questions fermées se justifie en fait par leur simplicité d’utilisation, la facilité de codage de leurs réponses, et la plus grande rapidité au niveau de l’analyse de ces dernières (Fortin, 1996) L’entretien semi directif : Il s’agit d’un entretien avec les médecins chef des laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie, moyennant une grille d’entretien a fin de cibler les différentes thématiques en relation avec le but et la question de recherche. Cette grille d’entretien va contenir des questions claires et précises, qui vont nous permettre de mieux appréhender les concepts à l’étude.
  42. 42. 30 L’observation directe non participante à l’aide d’une grille d’observation comme outil visant à appuyer, compléter ou aussi à infirmer les données du questionnaire en ce qui a trait aux différentes étapes du processus de prise en charge des prélèvements biologiques. La combinaison de ces méthodes est faite justement dans une perspective de confrontation, de complémentarité, de renforcement, et de triangulation laquelle appuie la validation des résultats, par la recherche de leur convergence, en variant les techniques de recueil de données (Da Silva G, 2001). 5.2. Méthodes d’analyse des données recueillies Dépendamment des méthodes de collecte des données choisies, il va être procédé : (a) à une analyse descriptive statistique pour ce qui est des données des questionnaires. En effet, le logiciel Excel va être utilisé quant à la tabulation des données et leur configuration conséquente en graphiques appropriés ; (Fortin, 1996) ; (b) une analyse du contenu s’appuyant sur le compte rendu extensif de l’observation pour ce qui est des données de cette dernière (Laperrine, 1990 cité par Fortin, 1996) ; (c) et à une analyse du contenu qui s’est appuyée essentiellement sur les « verbatim » pour les entretiens semi directifs (Fortin, 1996). 6. Processus de collecte de données Pour faciliter l’accès au milieu de l’étude, la direction de l’IFCS de Rabat nous a remis une autorisation de collecte des données auprès de l’administration de l’établissement milieu de l’étude, à savoir l’hôpital d’enfant de Rabat et l’hôpital Ibn Sina. L’étape qui va suivre l’octroi de l’autorisation est la prise de contacts avec les Médecins-chefs des services lieux de l’étude auprès desquels le consentement doit être obtenu quant à l’accès aux services en question. Evidemment, des informations concernant notamment le but, la population cible et les outils utilisés pour la collecte
  43. 43. 31 des données vont leurs êtres en parallèle communiqués. Cette étape franchie, des consentements pour contribution à l’étude sont sollicités et accordés par les participants (après échantillonnage, et informations éclairées sur la nature, le but et les moyens d’investigation prévus évidemment). La collecte débutera donc en mois de juin. II. Considérations éthiques Plusieurs éléments de l’aspect éthique vont être considérés dans la réalisation de cette étude, afin de respecter la dimension éthique de la recherche : (a) une autorisation administrative portant sur le recueil et l’accès à l’information délivrée par la direction du CHIS; (b) le consentement des participants à l’étude, en leur expliquant le but de l’étude le droit à l’autodétermination , puisque le volontariat a été de mise et personne n’a été forcé à participer à l’étude ( Levine, 1986 cité par Fortin, 1996) , d’autant plus qu’il n’a pas été question de l’ utilisation d’un quelconque matériel pour des fins autres que celles pour lesquelles le consentement a été accordé ( Fortin, 1996) ; (c) au droit à l’intimité puisque l’auteur de l’étude ne va user de l’observation directe comme méthode qu’après consentement de l’administration de l’hôpital et celui des responsables des services concernés ( Fortin, 1996); (d) l’engagement de garantir l’anonymat et la confidentialité des informations recueillies. Du moment où les identités des participants ainsi que les moyens d’enregistrement (enregistreur audio pour Entrevue) et de transcription utilisés vont êtres conserver à l’abri de toute indiscrétion possible (Fortin, 1996) ; (e) au droit à un traitement juste et équitable dans la mesure où tous les participants sans exception aucune vont êtres informés quant à la nature, le but, la durée de leur participation, ainsi que sur les méthodes qui ont été utilisées pendant l’étude (Fortin, 1996).
  44. 44. 32 Chapitre IV : Présentation des résultats I. Le déroulement de la collecte des données Le questionnaire a été testé auprès de huit personnels. Plusieurs remarques et suggestions ont été formulées touchant bien aussi la forme que le fond, ce qui a suscité des éventuelles corrections de l’instrument avant son administration finale. Ce questionnaire touche un échantillon de 67 personnels, avec un taux de récupération de 75 ℅. Pour l’observation elle a été faite avant la distribution des questionnaires, ce qui nous a permis de suivre le processus de PEC des échantillons biologiques et de prendre contact avec le personnel intervenant dans ce processus. En ce qui concerne les entretiens, ils ont été réalisés auprès de chaque responsable dans son milieu de travail. Dès le début de chacune des entretiens, on a présenté une synthèse de la problématique de recherche, la question de recherche, et on a expliqué la nature de la contribution qui leur était demandée et d'exposer les règles de confidentialité. II. Présentation des résultats du questionnaire L’échantillon du questionnaire est composé des infirmiers, médecins, agents de soutien, chauffeurs et techniciens de laboratoire (n = 67). Le nombre de questionnaires administrés est 67 et le nombre récupéré et exploité est de 54 questionnaires, soit un taux de réponse de 75 %. Les résultats de cette exploitation sont présentés ci-dessous.
  45. 45. 33 1. Caractéristiques des participants: Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle Figure 1. Répartition de l’échantillon selon la catégorie professionnelle Les infirmiers sont dominants dans l’échantillon du questionnaire et ils représentent 56%, suivi des médecins avec 20%, puis les techniciens de laboratoire avec 12%, les agents de soutien 4 % et les chauffeurs avec 8%. Répartition de l’échantillon selon le sexe Figure 2. Répartition de l’échantillon selon le sexe L’échantillon était composé de 54 % des femmes contre 46% du personnel de sexe masculin. Donc il y’a une légère dominance des femmes. 20% 56% 12% 4% 8% médecins infirmiers techniciens de laboratoire agents de soutiens chauffeurs 46% 54% masculin féminin
  46. 46. 34 Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge Figure 3. Répartition de l’échantillon selon la tranche d’âge 40% du questionnés se situent dans la tranche d’âge [20,29], et 28 % se situent dans la tranche d’âge [30,39], 24% entre [40,49] et seulement 8% ont un âge supérieur à 50 ans, avec un total de 68 % de l’échantillon ont un âge inférieur à 40 ans, ce qui révèle la jeunesse du personnel de l’ HER. Répartition des participants selon l’ancienneté Figure 4. Répartition des participants selon l’ancienneté Plus de la moitié (64 %) des participants ont moins de 10ans d’ancienneté dans le service avec 36 % ont une ancienneté de plus de 10 ans. 40% 28% 24% 8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 20 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 ans et plus 20 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 ans et plus 44% 20% 14% 10% 12% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 2 - 5 ans 5 - 10 ans 10 - 15 ans 15 - 20 ans plus de 20 2 - 5 ans 5 - 10 ans 10 - 15 ans 15 - 20 ans plus de 20
  47. 47. 35 2. Processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique 2.1. La prescription : Les éléments notés dans la prescription Tableau 3 : les éléments notés dans la prescription Elément noté Proportions Nom / prénom 100% Nom et cachet du médecin 97% Type d’échantillon 94% Nature de prélèvement 90% Renseignement clinique 95% Sexe / date de naissance 2% Autres 12% La majorité des participants, soit 100% de l’échantillon, déclarent que le nom / prénom du patient est mentionné. 97% des participants mentionnent que le nom et cachet du médecin sont notés. La nature de prélèvement et le type d’échantillon sont notés respectivement en 94% et 90% selon les participants. Les renseignements cliniques sont notés en 95%. Et seulement 2% des participants déclarent que le sexe et la date de naissance sont notés, enfin 12% de la population de l’étude ont mentionnés qu’ils y a d’autres informations notés comme le numéro d’entrée, le numéro du lit, et le service.
  48. 48. 36 Les personnes chargées de la rédaction de la feuille de prescription d’examens de laboratoire Figure 5. Personnes chargé de la rédaction de la feuille de prescription 80 % des participants déclarent que la feuille de prescription est rédigée par le médecin prescripteur, alors que 20% ont mentionné qu’il est retranscrit par l’infirmier. Présence d’une liste d’analyses de laboratoire à la disposition des prescripteurs Figure 6. Présence d’une liste d’analyses de laboratoire à la disposition des prescripteurs 72.5% des questionnées disent qu’ils n’y a pas de liste d’analyse disponible au laboratoire met à leurs disposition, et 27.5% affirme l’existence de cette liste dans l’unité de soins. 80% 20% rédigé par le médecin retranscrit par l'infirmier 27,50% 72,50% oui non
  49. 49. 37 2.2. Le prélèvement Les personnes chargées de la réalisation des prélèvements dans l’unité de soins Figure 7. Les personnes chargées de la réalisation des prélèvements dans l’unité de soins Il ressort de ce graphique que la majorité des participants soit 80% déclarent que les prélèvements sont réalisé par les infirmiers, 8% annoncent qu’il est réalisé par les médecins, et 12% ont mentionné que le prélèvement est réalisé par les stagiaires de l’IFCS et les médecins internes. La présence d’un manuel de prélèvement à l’unité de soins Figure 8. La présence d’un manuel de prélèvement à l’unité de soins La majorité des participants soit 98% des questionnées déclarent l’absence d’un manuel de prélèvement à la disposition du personnel de l’unité de soins. 8% 80% 12% médecins infirmiers autres 2,00% 98% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% oui non oui non
  50. 50. 38 Les informations et instructions données aux patients en rapport avec leur propre préparation avant le prélèvement des échantillons Figure 9. Instructions données aux patients D’après ce graphique 80% annoncent que des informations et des instructions sont souvent données aux patients en rapport avec leur propre préparation avant le prélèvement des échantillons et le reste soit 20% ont répondit par assez souvent. Le matériel utilisé pour le recueil des échantillons Figure 10. Le matériel utilisé pour le recueil des échantillons Plus des deux tiers des participants soit 75% affirment qu’ils utilisent le système de prélèvement sous vide, alors que 25% utilisent la seringue. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% souvent Assez souvent rarement jamais 80% 20% 0% 0% souvent Assez souvent rarement jamais 0% 20% 40% 60% 80% seringues système sous vide 25% 75% seringues système sous vide
  51. 51. 39 2.3. L’identification, enregistrement L’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique au moment du prélèvement Figure 11. L’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique au moment du prélèvement 85% des questionnés déclarent que l’étiquetage des récipients contenant l'échantillon biologique est fait au moment du prélèvement, alors que 15% disent le contraire. Les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour l’identification du patient pour lequel l’échantillon a été prélevé Tableau 4: les éléments notés sur l’étiquette du récipient pour l’identification du patient pour lequel l’échantillon a été prélevé Elément noté proportion Nom/prénom 98% Date 89% Heure 5% Nature du prélèvement 10% Age 0% sexe 0% La majorité des participants, soit 98% de l’échantillon, déclarent que le nom / prénom du patient est mentionné. 89% des participants mentionnent que la 85% 15% oui non
  52. 52. 40 date est notée. La nature de prélèvement et l’heure sont notées respectivement en 10% et 5% selon les participants. Pour l’âge et le sexe ils ne sont pas mentionnés d’après les participants. L’enregistrement de l’identité de la personne (médecins, infirmiers) ayant procédé au prélèvement de l’échantillon sur la feuille de prescription Figure 12. L’enregistrement de l’identité du préleveur La plus grande proportion des participants, soit 85% disent que l’enregistrement de l’identité de la personne (médecins, infirmiers) ayant procédé au prélèvement de l’échantillon n’est jamais mentionné sur la feuille de prescription et rarement pour 12.5%. 2.4. L’acheminement et transport de l’unité de soins vers l’unité de triage HER Figure 13. Les personnes chargées de l’acheminement 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 0% 2,50% 12,50% 85% souvent Assez souvent rarement jamais 25% 52,50% 22,50% infirmiers agents de soutiens autres
  53. 53. 41 Comme le témoigne le graphique si dessus, l’acheminement des échantillons de l’unité de soins vers l’unité de triage du laboratoire à l’HER est assuré par les agents de soutiens avec 52.5%, les infirmiers avec 25%, et pour 22.5% des participants ils sont acheminé par d’autres personnes comme les stagiaires de l’IFCS, du croissant rouge et parfois les médecins. L’existence de procédures précisant tout besoin de manipulation particulière entre le moment du prélèvement et le moment de la réception par le laboratoire. 100% des participants ont déclaré l’absence de procédures mises à leurs dispositions précisant tout besoin de manipulation particulière entre le moment du prélèvement et le moment de la réception par le laboratoire (exigences de transport, réfrigération, délai d’acheminement,….) Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire Figure 14. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire D’après les réponses des participants, la majorité soit 77% déclarent que le délai d’acheminement fixé par le laboratoire est respecté alors que 17.5% disent qu’il n’est jamais respecté. 0% 20% 40% 60% 80% souvent Assez souvent rarement jamais 15% 62,50% 5% 17,50% souvent Assez souvent rarement jamais
  54. 54. 42 Les moyens utilisés pour l’acheminement des échantillons biologiques à l’unité de triage Figure 15. Les moyens utilisés pour l’acheminement des échantillons biologiques à l’unité de triage Les réponses à cette question montrent que 30% des questionnées annoncent que le moyen par lequel les échantillons biologiques sont acheminés à l’unité de triage sont les portoirs, alors que la majorité soit 70% déclarent que les échantillons biologiques sont acheminé soit dans des paniers en plastiques, soit dans les mains du personnel ou dans leurs poches. La tranche horaire de la journée dans lequel l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage est accentuée La totalité des répondants, soit 100%, déclarent que la tranche horaire de la journée dans lequel l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage est accentuée est la matinée. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 30% 0% 0% 70% portoires glacières sacs isothèrmes autres
  55. 55. 43 L’existence de supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage Figure 16. L’existence de supports de traçabilité pour l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage Selon ce graphique 62.5% des participants précisent l’absence de support de traçabilité utilisé pour l’envoie des échantillons biologiques à l’unité de triage, et 37.5% déclarent la présence d’une fiche de liaison utilisé pour assuré la traçabilité des prélèvements envoyé à l’unité de triage. 2.5. Le conditionnement des échantillons biologiques Les participants déclarent que les échantillons biologiques destinés à l’hématologie, sont mis dans des paniers métalliques, et acheminés à température ambiante, tandis que les échantillons biologiques destinés à la biochimie sont mis soit dans des portoirs soit des paniers et met dans un réfrigérateur lors de l’acheminement de l’unité de triage de l’HER aux laboratoires centraux de biochimie et d’hématologie du CHIS. 37,50% 62,50% oui non
  56. 56. 44 2.6. L’acheminement et transport des échantillons biologiques de l’unité de triage HER vers les laboratoires centraux Figure 17. L’existence de procédures concernant les conditions de transport et acheminement des échantillons biologiques 75% des questionnés affirme l’absence de procédures mises à leurs disposition concernant les conditions de transport et acheminement des échantillons biologiques (exigences de transport, réfrigération, délai d’acheminement,….), et 25% disent le contraire. L’existence de moyens pour le contrôle de la température Figure 18. L’existence de moyens pour le contrôle de la température 75% des participants déclarent l’absence de moyen pour le contrôle de la température dans l’enceinte réfrigéré, alors que 25% disent le contraire. 25,00% 75,00% oui non 25,00% 75,00% oui non
  57. 57. 45 Contrôle de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule Figure 19. Contrôle de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule Ce graphique montre que la moitié des questionnés, disent que les contrôles de température de l’enceinte réfrigérée du véhicule de transport des échantillons biologiques est rarement fait, 25% déclarent qu’ils n’ont jamais été faite, et 25% disent qu’ils se font assez souvent. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire Figure 20. Le respect du délai d’acheminement fixé par le laboratoire La majorité des participants déclarent que le délai d’acheminement fixé par le laboratoire est respecté. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% souvent Assez souvent rarement jamais 0% 25,00% 50% 25,00% souvent Assez souvent rarement jamais 0% 20% 40% 60% 80% souvent Assez souvent rarement jamais 75% 25,00% 0% 0,00% souvent Assez souvent rarement jamais
  58. 58. 46 L’organisation de l’activité de transport des échantillons biologiques D’après les questionnés l’activité de transport des échantillons biologiques est organisé de deux façons : il y a une tournée qui se fait huit fois par jour (quatre tournées le matin, et quatre tournées dans l’après midi), cette tournée concerne l’hôpital d’enfant, l’hôpital des spécialités, la maternité Souissi, et l’institut national d’oncologie. Une autre tournées se fait quatre fois par jour, elle concerne l’hôpital Errazi, l’hôpital Elayachi, l’hôpital Moulay Youssef et la maternité des orangers. Il y a trois équipes chargé de l’activité de transport qui se composent de deux chauffeurs le matin, deux chauffeurs l’après midi, et un chauffeur la nuit. Les chauffeurs disposent d’un registre de navette dans lequel est mentionné l’heure d’arrivé du véhicule, le nombre d’échantillons biologiques par spécialité (biochimie, hématologie,…) l’heure de départ des échantillons biologiques et la signature de l’expéditeur. En cas d’examen urgent, les chauffeurs sont contactés et la priorité est donnée à l’acheminement de cet échantillon vers le laboratoire, après ils vont continuer la tournée de ramassage. Les contraintes rencontrées lors de l’acheminement des échantillons biologiques de l’HER aux laboratoires centraux Selon les participants, les principales contraintes rencontré lors de l’acheminement des échantillons biologiques de l’HER au laboratoire centrale se manifeste par le non respect du délai de dépôt des échantillons biologiques à l’unité de triage par les services de soins, ainsi lorsque les chauffeurs arrivent à l’unité de triage pour le ramassage des échantillons, ils se font attendre par ce que il y a des échantillons biologiques qui n’arrivent pas à temps, et ceci va retarder l’activité du transport. En plus des embouteillages dans la route.
  59. 59. 47 2.7. La réception centralisée au niveau des laboratoires centraux du CHIS. Figure 21.l’existence de procédures concernant la réception des échantillons biologiques et les non conformités à vérifier 67% des participants déclarent qu’il y a des procédures mises à leurs dispositions concernant la réception des échantillons biologiques et les non conformités à vérifier, contre 33% qui disent l’absence de ces procédures. Les observations notées lors de la réception de l'échantillon biologique Tableau 5: les observations notées lors de la réception de l'échantillon biologique Les observations notées proportion Concordance des éléments 100% Date et heure d’arrivée 67% Respect du délai de transmission 16% Respect de la température de transmission 16% Conformité de l’étiquetage des échantillons 100% Conformités des échantillons à la réception 100% 33,00% 67,00% oui non
  60. 60. 48 La majorité des participants, soit 100% de l’échantillon, déclarent qu’ils notent la concordance entre échantillon biologique et feuille de prescription, la conformité de l’étiquetage des échantillons biologiques, et la conformité des échantillons à la réception. 67% des participants mentionnent que la date et heure d’arrivée des échantillons biologiques sont notées. Le respect du délai de transmission et le respect de la température de transmission sont notés respectivement à 16% selon les participants. Les non conformités rencontrés lors de la réception des échantillons biologiques Selon les questionnées les non conformités rencontrés lors de la réception des échantillons biologiques sont : (a) non respect du rapport sang/anticoagulant ; (b) non respect des conditions d’acheminement pour certains examens spéciaux, (c)Sang coagulé pour l’hématologie ; ( d) sang hémolysé ; (e) volume de l’échantillon insuffisant ; (f) identité erroné du patient ; (g) mauvais choix de l’anticoagulant ; (h) flacon mal étiqueté ; (i) bon mal rempli ; (j) bon d’examens souillé par du sang ; (k) discordance entre le tube de l’échantillon biologique et le bon d’examen. La gestion des non conformités D’après les participants il y’a un registre dédié pour l’enregistrement des non- conformité arrivant au laboratoire, puis ces non-conformité sont mentionnées dans le bon d’examens et renvoyé au service concerné, pour refaire le prélèvement et faire les corrections nécessaires. Les supports utilisés pour l’enregistrement des prélèvements arrivant à l’unité de réception Les principaux supports utilisés pour l’enregistrement des prélèvements arrivant à l’unité de réception selon les participant, sont les registres et les
  61. 61. 49 ordinateurs, il y a un système informatique (EVM Net) dans lequel est enregistré les informations de chaque prélèvement (nom/ prénom, la date, les examens demandés…), puis un code à barre est collé à chaque tube de l’échantillon biologique avant l’envoi au secteur analytique. 3. La formation Participation à des sessions de formation concernant la prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique Figure 22. Participation à des sessions de formation 84% des participants déclarent n’avoir jamais reçu une formation en matière de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique contre 16% qui ont rarement fait une formation dans ce sens. Et noton aussi que l’ensemble des questionnées ont annocé leur souhait de participer à des sessions de formation concernant ce sujet. Concernant les thèmes suggérés sont : (a) non-conformité de la phase préanalytique et mesures correctives ; (b) les procédures de prise en charge d’un échantillon biologique entre le moment de sa réalisation et la réception par le laboratoire ; (c) la réglementation et la conduite à tenir pour les différents types de prélèvements. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 0% 0,00% 16% 84,00% souvent Assez souvent rarement jamais
  62. 62. 50 4. La réglementation Connaissance de La réglementation qui régie la prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique Figure 23. Connaissance de La réglementation La majorité des participant soit 82%, ont déclaré qu’ils ne connaissent pas la réglementation qui régie la prise en charge des échantillons biologiques, et seulement 18% qui ont mentionné avoir pris connaissance de la réglementation en vigueur concernant ce sujet. 5. Suggestions pour l’amélioration du processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique Les principales suggestions avancé par les participants en vu d’améliorer ce processus sont : (a) la formation continue pour le personnel concerné ; (b) le respect de délai d’acheminement des échantillons biologiques ; (c) la communication / information entre les unités de soins et les laboratoires ; (d) améliorer les moyens d’acheminement des échantillons biologiques au laboratoire ; (e) améliorer la coordination entre l’équipe chargée du ramassage et transport et les unités de soins concernant l’horaire ; (f) renforcement de la communication entre les différents intervenants. 18,00% 82,00% oui non
  63. 63. 51 III.Présentation des résultats des entretiens 1. Premier thème : les conditions et règles Les conditions et les règles qui devraient régir le processus de prise en charge des échantillons biologiques durant la phase préanalytique dans le cadre du projet de centralisation des laboratoires du CHIS D’après les responsables des laboratoires, le prélèvement est régi par une loi (l’Arrêté de la ministre de la santé n° 2598-10 du 27 ramadan 1431 (7 septembre 2010) relatif au guide de bonne exécution des analyses de biologie médical (GBEA)), qui responsabilise toujours le biologiste. Le verbatim suivant est significatif « …même si le prélèvement est réalisé aux services loin du laboratoire, c’est le biologiste qui est responsable, il doit établir des procédures qui précisent les modalités de prélèvement, et comment sera acheminé et traité au niveau du laboratoire …». Toujours selon ces responsables il a été décidé après la centralisation des laboratoires d’instaurer un système de prise en charge des échantillons biologiques, de telles sortes à ce que le prélèvement arrive au laboratoire dans l’heure qui suit le prélèvement, et ne dépasse pas une heure et demie pour les échantillons biologiques qui arrivent de Salé. Les interviewés ont précisé que la phase préanalytique intralaboratoire est bien prise en charge, parce que les échantillons biologiques sont traité à temps, et toute non-conformité est exclue, pour cela un registre de non-conformité a été mis en place pour noter toutes les non conformités de la journée.

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