Cefaleas

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Cefalea en la infancia
Jaime Campos Castelló y Victoria San Antonio Arce
Neurología Pediátrica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

L
a cefalea en la infancia es un hecho DIAGNÓSTICO
frecuente que suele considerarse más La clínica es el instrumento esencial para el
un síntoma que una enfermedad en sí diagnóstico de la cefalea en la infancia5, en
misma, relacionándose con frecuencia con especial en la migraña, que es la forma más
procesos intercurrentes banales como las infrecuente de cefalea primaria aguda recurren-
fecciones respiratorias, pero también en oca- te y en la que no existe un marcador biológi-
siones con procesos severos como la hiper- co definido.
tensión intracraneal o la meningitis. La anamnesis, si ello es posible, debe realizar-
se a través del propio niño sin despreciar su
Dentro de los procesos infantiles crónicos, un capacidad para la interpretación de su sinto-
tipo de cefalea -la migraña- ocupa el segundo matología subjetiva, perfilándola con preci-
lugar en frecuencia tras la obesidad1. La pre- sión y permitiendo el diagnóstico, ya que la
valencia del conjunto de las cefaleas en la in- realizada a través de la familia suele adolecer
fancia es alta, de hasta cerca del 50%. Esta bien de pobreza, bien de subjetivización emo-
cional que falsea la información.
prevalencia aumenta con la edad, pero es ya
de un 14% antes de los 7 años2-4. Deben considerarse en esta historia los si-
guientes ítems:
La cabeza duele por la activación de recepto-
res nociceptivos extracerebrales situados en A. Antecedentes familiares de cefalea y tipo
piel, tejido celular subcutáneo, músculo, ar- de la misma.
terias extracraneales y algunas partes de las B. Antecedentes personales de vómitos y do-
intracraneales, periostio, duramadre, senos lores abdominales cíclicos, vértigos paroxísti-
venosos intracraneales, ojos, oídos, senos pa- cos recurrentes, “mareos”, fiebre recurrente y
ranasales nervios craneales y cervicales. El epilepsia.
parénquima cerebral es indoloro. C. Características de la cefalea:
La causa del dolor puede ser inflamación, 1. Localización (holo o hemicraneal,
tracción-desplazamiento, contracción mus- zona craneal).
cular, vasodilatación, irritación meníngea, 2. Tipo (pulsátil, pungitiva, opresiva,
incremento de la presión intracraneal irradiaciones).
y/o perturbación de las proyecciones seroto- 3. Tiempo de evolución (< 1 mes, 1-3 me-
ninérgicas. ses, 3 – 12 meses, > 1 año).

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222 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica

4. Periodicidad (aguda episódica, aguda 7. Cefaleas asociadas a trastornos in-
recurrente, crónica, imprecisa). tracraneales no vasculares (infeccio-
nes, tumores).
5. Existencia o no de aura, frecuencia y
tipo de la misma. 8. Cefalea asociada al uso de “sustan-
cias” o su supresión.
6. Síntomas acompañantes y tempo en el
curso de la cefalea (prodrómicos, fase 9. Cefalea asociada a infecciones intra-
aguda, postcríticos). craneal o no.
10. Cefalea asociada a trastornos meta-
7. Ritmo horario y relación con ritmos
bólicos.
biológicos.
11. Cefalea o dolor facial asociado a tras-
8. Frecuencia y duración del episodio. tornos del cráneo, cuello, ojos, ore-
9. Factores desencadenantes eventuales. jas, nariz, senos, dientes, boca u otras
estructures faciales o craneales.
La exploración física neurológica específica,
debe complementarse con la general e incluir 12. Cefalea asociada a trastornos psi-
la toma de la tensión arterial y el examen del quiátricos.
fondo de ojos.
3ª Parte. Neuralgias craneales, dolor facial cen-
tral y primario y otras cefaleas:
CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS 13. Neuralgias craneales y dolor facial
de causa central.
El Comité de clasificación de las cefaleas de
la International Headache Society (ISH) 14. Otras cefaleas, neuralgias, dolor fa-
propuso en 2004 su 2ª clasificación6, que re- cial central o primario.
sumimos: Esta clasificación, en la que se mezclan etio-
1ª Parte. Cefaleas primarias: logía, patogenia, formas clínicas y factores
desencadenantes es compleja7.
1. Migraña.
Una aproximación más práctica consiste en
2. Cefalea de tipo tensional. preguntarse:

3. Cefalea “clúster” y otras cefalalgias 1º. ¿Se trata de una cefalea primaria o secun-
trigemino-autonómicas. daria?
Las secundarias lo son frecuentemente a pro-
4. Otras cefaleas primarias.
cesos banales, como por ejemplo la cefalea
aguda episódica (es decir, no recurrente) aso-
2ª Parte. Cefaleas secundarias: ciada a procesos febriles no graves que en el
5. Cefalea asociada a traumatismo cra- niño son muy frecuentes, y que no precisa
neal o cervical. ningún tipo de estudio o manejo especial a
parte del tratamiento sintomático transito-
6. Cefalea asociada a trastornos vascu- rio. Menos frecuentemente, una cefalea agu-
lares craneales o cervicales. da episódica puede asociarse a una infección


Cefalea en la infancia 223

del SNC. De ahí la importancia de la explo- nal, náuseas y/o vómitos o sonofobia y fotofo-
ración física completa, que nos permitirá des- bia, que puede ir acompañada de aura (migra-
cartar la presencia de signos de irritación me- ña con aura o “clásica”) o no (migraña sin
níngea. aura o común), lo más frecuentemente vi-
sual, y que frecuentemente tiene un carácter
Una cefalea crónica puede ser debida a una
familiar.
hipertensión intracraneal secundaria, por
ejemplo, a proceso tumoral del SNC. Esta si- Los criterios diagnósticos sugeridos6, 8-10son:
tuación es poco frecuente pero constituye el
mayor motivo de preocupación de los fami- Migraña sin aura:
liares y debe siempre ser tenida en cuenta. Es
necesario en la anamnesis buscar la presencia A. Al menos 5 episodios que cumplan B, C y
de “signos de alarma”, que describimos más D. (Se requiere 5 porque si no puede ser difí-
adelante, y de alteraciones en la exploración cil distinguir una migraña sin aura de un a ce-
neurológica, que prácticamente de forma falea tensional episódica infrecuente, aunque
constante acompañan a este tipo de cefalea si por los demás criterios parece una migraña,
en algún momento de la evolución. la clasificaremos de “migraña probable”

2º. Si parece una cefalea primaria, ¿de qué B. Episodios de cefalea duran de 4 a 72 horas.
tipo? (En los niños se acepta duración mínima de 2
horas, o más raramente de 1 hora).
Exceptuando las cefaleas agudas episódicas
C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguien-
secundarias a procesos infecciosos extracra-
tes características:
neales banales, la gran mayoría de las cefale-
as en la infancia son primarias y, dentro de és- 1. Unilateral (en niños hasta la adolescen-
tas, la migraña y la cefalea tensional cia se acepta que es casi siempre bilate-
constituyen el 90% de las consultas por cefa- ral, generalmente frontotemporal; la lo-
lea en la práctica neuropediátrica. calización occipital, unilateral o
bilateral, es rara y debe hacer sospechar
En este caso, sobre todo el patrón temporal,
lesión estructural).
pero también las características del dolor, los
posibles desencadenantes y los posibles sínto- 2. Pulsátil (muchas veces difícil de deter-
mas y signos acompañantes contribuyen al minar en niños).
diagnóstico que es, repetimos, clínico, al no
3. Intensidad de moderada a severa (inca-
haber en ninguno de estos casos un marcador
pacitante, interfiere la actividad habi-
biológico.
tual).
4. Se agrava por o se evita la actividad físi-
MIGRAÑA ca habitual
La migraña es una cefalea primaria de carác- D. Durante la cefalea al menos una de las si-
ter agudo recurrente, con normalidad entre guientes:
episodios, que característicamente ocurre en
1. Nauseas y/o vómitos
crisis de duración no menor a 2 horas ni ma-
yor a 72 horas y que típicamente es unilate- 2. Fotofobia y sonofobia (en niños pueden
ral, pulsátil, acompañada de dolor abdomi- ser inferidos por su comportamiento).



E. No atribuido a otro trastorno. (La anam- La mayoría de pacientes con migrañas con
nesis y la exploración física general y neuro- aura presenta también episodios sin aura.
lógica no sugieren cefalea secundaria o sí lo Más raramente, puede ocurrir que un pacien-
sugerían pero ha sido descartada por las in- te presente un aura no seguida de cefalea
vestigaciones complementarias adecuadas). (“aura típica sin cefalea”). Cuando esto ocu-
rre, o cuando el aura no es típica (en sus ca-
Migraña con aura: racterísticas o en su duración, demasiado bre-
A. Al menos 2 episodios que cumplan B, C y D. ve o, más frecuentemente, demasiado
prolongada), se debe descartar otras posibili-
B. El aura consiste en 1 ó más de los siguien- dades diagnósticas, del tipo accidente vascu-
tes síntomas pero se excluye la debilidad mo- lar cerebral (muy raros en la infancia) o más
tora: frecuentemente epilepsia. En estos casos, un
electroencefalograma (EEG) o incluso una
1. Síntomas visuales completamente re-
pruebe de imagen (TC o RM cerebral) pue-
versibles caracterizados por hallazgos
den ser necesarios para el diagnóstico dife-
positivos (líneas, manchas, luces cente-
rencial.
lleantes, etc.) y/o negativos (visión bo-
rrosa, escotomas, etc.). También se in- En la infancia existen todas estas formas de
cluye distorsiones del tamaño migraña, y hay que conocer además la exis-
(micropsias, macropsias) y de la forma tencia de una serie de síndromes que clásica-
(metamorfopsias como en el síndrome mente han sido considerados como precurso-
de Alicia en el País de las Maravillas). res de migraña:
2. Síntomas sensitivos completamente re-
versibles caracterizados por hallazgos
positivos (parestesias) y/o negativos SÍNDROMES MIGRAÑOSOS EN LA
(hipoestesias). INFANCIA

3. Síntomas disfásicos completamente re- 1. Síndromes migrañosos más frecuentes:
versibles.
1.1. Migraña con aura (clásica)
C. Al menos 2 de los siguientes:
1. Síntomas visuales homónimos y sínto- 1.2. Migraña sin aura (común)
mas sensitivos unilaterales. 1.3. Cefaleas en acúmulos (cluster)
2. Uno de los síntomas del aura se desarro- 1. Síndromes periódicos en la infancia
lla gradualmente en 5 minutos o más y/o (“equivalentes migrañosos”, precursores
diferentes síntomas del aura ocurren en de migraña):
sucesión de 5 minutos o más.
2.1.Vómitos cíclicos
3. Cada síntoma dura desde 5 minutos
hasta 60 minutos. 2.2.Migraña abdominal
D. La cefalea se inicia durante el aura o a 2.3.Vértigo paroxístico benigno
continuación pero dentro de los siguientes 60
minutos. 2.4.Cefaleas y fiebre periódica



2.5. Dolores paroxísticos de extremida- La migraña sin aura o con aura típica no sue-
des y tórax le ofrecer dudas diagnósticas y no precisa, por
tanto, exámenes complementarios.
3. Síndromes migrañosos complejos o
complicados Algunas migrañas con aura no típica pueden
diferenciarse de la epilepsia por la clínica, y
3.1. Hemisíndromes migrañosos en caso de duda puede ser útil la realización
de un EEG:
3.2. Migraña vertebrobasilar (Bickers-
taff) Los casos de migraña con aura prolongada o
aura sin cefalea requieren valoración por neu-
3.3.Migrañas confusionales ropediatra y en ocasiones pruebas de imagen.

3.4.Migraña oftalmopléjica Respecto a la fisiopatología, no existen estu-
dios específicos que diferencien los aspectos
3.5.Migraña benigna con pleocitosis fisiopatológicos de la migraña entre la infan-
cia y la edad adulta. Hoy día la migraña es
4. Complicaciones migrañosas considerada un síndrome heterogéneo con
4.1.Migraña e infarto cerebral un importante componente genético en el
que influyen otros factores exógenos y endó-
4.2.Status migrañoso genos con distintos cambios bioquímicos.

Tabla I. Algunas migrañas con aura no típica pueden diferenciarse de la epilepsia
por la clínica, y en caso de duda puede ser útil la realización de un EEG

Migraña Epilepsia

Manifestación principal Cefalea, náuseas, palidez y Crisis epiléptica
vómitos
Aura Típicamente visual Variada
Duración del aura Minutos Segundos
Nivel de conciencia Preservado Alterado
Duración de la crisis Horas Segundos-minutos
Somnolencia postcrítica Ocasional Habitual
Historia familiar Muy positiva Poco positiva
Inicio de las crisis Gradual Súbita
Influencia del estrés Alta Baja
Factores precipitantes Moderados Bajos
Electroencefalograma Poco paroxístico Paroxístico



Actualmente se valoran tres teorías patogé- lopatías. En todo caso la emisión de una teo-
nicas, sin que se haya llegado a un concepto ría unitaria de la migraña reposa sobre la base
unitario en este sentido. La patogenia vascular de un análisis de las distintas formas de pre-
clásica, considera la vasoconstricción de los sentación, y no todas en conjunto.
vasos intracerebrales como responsable de los
síntomas deficitarios que ocurren en el aura,
y la vasodilatación como responsable del do- CEFALEA TENSIONAL
lor que sería transmitido por fibras nocicepti-
Constituye el segundo tipo de cefalea más fre-
vas de las arterias intracraneales asociándose
cuentemente visto en la práctica neuropediá-
a alteraciones de sustancias neurotransmiso-
trica. Se trata de una cefalea primaria que, se-
ras, en especial la serotonina. Esta interpreta-
gún el patrón temporal, puede ser aguda
ción mecánico-vascular, insuficiente para ex-
episódica o, más frecuentemente, crónica. En
plicar todas las formas de migraña, se
el niño la cefalea tensional viene especial-
completó con la idea de que shunts arteriove-
mente definida por una cefalea crónica, no
nosos junto a una hipoperfusión local, que no
progresiva, de carácter tensional, distribución
seguiría el patrón vascular de las grandes ar- bilateral, ausencia de nauseas y vómitos, em-
terias, influían en esta patogenia, implicando peorando en relación con actividades escola-
además fenómenos propios de la corteza cere- res, conflictos personales y estrés familiar...
bral. La patogenia neurógena se basa en la co-
rrelación clínica de la progresión del aura La IHS sugirió en 198811 los siguientes crite-
con el fenómeno, descrito por Leao, de una rios diagnósticos:
onda cerebral específica de depresión propa-
gada o invasora, que se desplaza a una veloci- Cefalea tensional aguda episódica:
dad de 2-3 mm/minuto, y es apoyada por es- A. Por lo menos 10 episodios previos de
tudios de hipoperfusión con el mismo cefalea que cumplan los criterios B, C y
correlato de velocidad de propagación. Una D, y número de días con cefalea inferior
patogenia mixta neurovascular se ha pro- a 15 mensuales.
puesto por Lance, sobre la base de la acción
B. La cefalea dura de 30 minutos a 7 días.
del sistema trigémino-vascular de Mosko-
witz. La patogenia humoral, defendida desde el C. Por lo menos 2 de las siguientes carac-
principio, especialmente en relación con la terísticas:
serotonina y la actividad plaquetaria, se ha
1. Carácter opresivo
revitalizado en la última década, si bien en
esta implicación se ven involucrados al me- 2. Intensidad leve o moderada, no in-
nos cuatro receptores serotoninérgicos pero terfiriendo la vida diaria.
también otros neurotransmisores. Estos datos 3. Localización holocraneal (bilateral)
probablemente no sean la causa primaria de
la migraña, pudiendo además estar implica- 4. No se agrava por el ejercicio físico
dos otros mecanismos como los canales ióni- habitual
cos (en especial el del calcio), con lo que fi- D. Los siguientes dos criterios
nalmente la migraña, o alguna de sus formas
clínicas, pertenecerían al grupo de las cana- 1. Ausencia de nauseas y vómitos



2. No fotofobia o sonofobia (o sólo se La cefalea tensional no suele ofrecer dudas
presenta una de las dos) diagnósticas y no suele precisar la realización
de exámenes complementarios.
E. Por lo menos uno de los siguientes:
1. Estudios clínicos y complementa-
rios no sugieren enfermedad SIGNOS DE ALARMA: INDICACIÓN
2. Si la clínica sugiere enfermedad se DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ha descartado por complementarias Constituyen signos de alarma para considerar
3. Si existe enfermedad no tiene rela- la realización de pruebas complementarias,
ción con la cefalea inicialmente esencialmente de neuroimagen (de preferen-
cia RM cerebral, aunque si no está disponible
Cefalea tensional crónica: o se requiere de urgencia, TC) los siguientes
datos5, 12,13:
A. Frecuencia promedio de 15 días men-
suales durante al menos 6 meses, con – Cefalea intensa de inicio agudo
criterios B, C y D.
– De evolución subaguda o crónica pero
B. Por lo menos 2 de estas características: que empeora progresivamente (frecuen-
1. Carácter opresivo cia en intensidad crecientes).

2. Intensidad leve o moderada, inhi- – Agravación aguda de una cefalea ante-
biendo pero no impidiendo las acti- riormente crónica.
vidades de la vida diaria
– Presencia de síntomas, signos o altera-
3. Localización holocraneal (bilateral) ción EEG de focalidad neurológica.
2. No se agrava por el ejercicio físico
– Presencia de papiledema o rigidez de
habitual
nuca o tortícolis o disminución de la
A. Los dos siguientes: agudeza visual.
1. Ausencia de nauseas y vómitos – Presencia de fiebre, nauseas y vómitos no
2. No foto o sonofobia, o sólo una de explicables por una enfermedad sistémi-
las dos presentes ca.

D. Por lo menos uno de los siguientes: – Cefaleas no clasificables por la historia
clínica o que no evolucionan o no res-
1. Historia clínica y exámenes com- ponden a su tratamiento teórico.
plementarios no sugieren enferme-
dad La realización de otras pruebas complemen-
2. Si la clínica lo sugiere no se ha des- tarias de forma rutinaria (EEG, Rx de cráneo
cartado por complementarias y senos paranasales, interconsultas al ORL y
al Oftalmólogo) no está en principio justifi-
3. Existe una enfermedad pero sin rela- cada si no existe una sospecha diagnóstica
ción con la cefalea inicialmente concreta.



TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS lógicos, ejercicio físico u otros. Los defectos
PRIMARIAS12, 13 de refracción ocular no son causa desencade-
nante, salvo en los casos de intensa anisome-
Normalmente el episodio agudo de migraña
tropía.
no precisa de medidas especiales y la utiliza-
ción de reposo en cama, a oscuras, analgési- La farmacoprofilaxis está indicada única-
cos de tipo paracetamol, AAS o ibuprofeno mente cuando la migraña repercute sobre la
que pueden ser reforzados con preparados calidad de vida del paciente. En general, esto
con cafeína o codeína en los adolescentes se considera cuando la frecuencia de las crisis
(cuidado con el abuso) y antieméticos de los supera las dos mensuales, aunque lógicamen-
que preferimos la domperidonaa la metoclo- te esto puede ser variable entre diferentes pa-
pramida, suelen ser suficientes pata yugular cientes. Existen herramientas que pueden
los accesos. ayudar a estimar el impacto que la migraña
tiene en la calidad de vida de un paciente,
En el medio hospitalario se puede utilizar
como el Cuestionario de Autoevaluación MI-
oxígeno en mascarilla, al 100% durante
DAS (Migraine Disability Assessment Ques-
15/30 minutos, con lo que se consigue mejo-
tionnaire) 14:
ría en la mitad de los pacientes.
1. ¿Cuántos días, en los últimos 3 meses,
La utilización de ergotamina es poco útil, ya
ha tenido que faltar al trabajo/escuela a
que su acción es selectiva en el aura y los ni-
causa de dolor de cabeza?
ños no son capaces de utilizarla hasta la ado-
lescencia. Lo mismo para los triptanes (suma- 2. ¿Cuántos días, en los 3 últimos meses,
triptan, noratriptan, zolmitriptan, su rendimiento en el trabajo/estudio se
rizatriptan), de los que no existe todavía una ha visto reducido a la mitad o más por
experiencia suficiente para su uso en la infan- el dolor de cabeza? (no incluir los días
cia, debiendo no obstante retenerlos para su de la contestación anterior).
uso en casos de adolescentes con crisis de mi-
3. ¿Cuántos días, en los 3 últimos meses,
graña frecuentes y severas, en especial el su-
no ha podido realizar labores en el ho-
matriptan por vía endonasal.
gar a causa del dolor de cabeza?
En algunas formas especiales de migraña
4. ¿Cuántos días, en los 3 últimos meses,
como el cluster y las desencadenadas por el
su rendimiento en las labores del hogar
esfuerzo físico el medicamento de elección es
se ha visto reducido a la mitad o más a
la indometacina, reservándose los corticoides
causa de los dolores de cabeza? (no in-
i.v. (dexametasona, 0.5 mg/kg/día, en dosis
cluir los de la pregunta anterior)
cada 6 horas) y la fenitoina i.v. (15-20
mg/kg/dosis) para el tratamiento del status 5. ¿Cuántos días, en los últimos 3 meses,
migrañoso. no ha podido asistir a actividades fami-
liares, sociales o de ocio a causa del do-
Tratamiento profiláctico de la migraña con-
lor de cabeza?
siste primeramente en la identificación y evi-
tación de los factores desencadenantes, ali- A. ¿Cuántos días, en los 3 últimos meses,
menticios (leche por intolerancia relativa a ha sufrido dolor de cabeza? (si duró más
la lactosa, huevo, chocolate, naranja, quesos de un día, cuente cada día)
frescos, tartrazina, glutamato sódico), psico-



1. En una escala de 0 a 10, ¿cómo valoraría 1. Otros AINE
la intensidad de los dolores de cabeza?
D. Miscelánea:
Si la puntuación de las cinco primeras pre-
guntas es superior a 6, se aconseja acudir al 1. Acido valproico (10-20mg/kg/día,
médico, quien graduará los resultados en una en 2 tomas)
escala de I a IV, correspondiente a escasa o 2. Topiramato (50-100 mg/día, en 2
ninguna, leve, moderada o severa discapaci- tomas)
dad causada por la cefalea. Este cuestionario
está siendo validado, con buenos resultados, En el tratamiento de las cefaleas tensionales
como ayuda en la toma de decisiones tera- debe evitarse en lo posible la utilización muy
péuticas. frecuente de analgésicos. En casos crónicos
los relajantes musculares y la amitriptilina
Cuando está indicado, la duración del trata- suelen ser eficaces. Otras medidas son la evi-
miento profiláctico debe ser de 3 a 6 meses. tación de factores desencadenantes, los ma-
Una vez iniciado el tratamiento el niño debe sajes musculares, la psicoterapia o las técni-
llevar un calendario de los episodios para va- cas de relajación.
lorar la eficacia terapéutica. Múltiples fárma-
cos pueden ser utilizados:
A. Fármacos que actúan sobre receptores
alfa y beta adrenérgicos: BIBLIOGRAFÍA
1. Ciproheptadina (0.2 – 0.4
mg/kg/día, 5-15 mg/día, en 2 ó 3 to- 1. Starfield B, Katz H. Gabriel A et al. Morbidity
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2. Flunarizina (2.5 mg. si 20-40 kg, 5
5. Domínguez Salgado M, Santiago Gomes R,
mg. si > 40 kg. Una sola dosis noc- Campos Castelló J, Fernández de Peres Villa-
turna). lain MJ. La cefalea en la infancia: una aproxi-
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