Polineuropatías sensitivo motoras

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Polineuropatías sensitivo-motoras
Jaume Colomer Oferil
Servicio de Neurología. Hospital Joan de Déu. Barcelona

INTRODUCCIÓN Alteraciones axonales primitivas

El término polineuropatía implica la afecta- Las alteraciones primariamente axonales,
ción de múltiples nervios, en cualquiera de las producen como grado mínimo de lesión, la
partes anatómicas, independientemente del presencia de bloqueos traducidos por una re-
tipo de lesión, de su fisiopatología o etiología. ducción del potencial evocado, proceso que
de no quedar limitado en este estadio, condi-
Así pues las polineuropatías se producirán
cionará una degeneración axonal con la sub-
por:
siguiente denervación muscular.
1. Afectación del cuerpo celular o neuronal.
2. Alteraciones axonales primitivas.
Alteraciones mielínicas
3. Lesiones de la célula de Schwann o de la
mielina. El compromiso de la mielina se traducirá por
un enlentecimiento de la velocidad de con-
ducción (V.C) con alargamiento de las laten-
Alteraciones neuronales cias y tiempos de conducción. Los potenciales
evocados serán de reducido voltaje, aspecto
Por el tipo de afectación del cuerpo neuronal, disgregado y duración aumentada. La impli-
(motoneurona o célula del ganglio raquí- cación de una alteración más proximal del
deo), tendremos neuropatías puramente sen- nervio periférico comportará un alargamiento
sitivas, motoras o mixtas (sensitivo-motoras) de las ondas «F». La alteración mielínica pri-
y por el grado de afectación del cuerpo celu- maria podrá condicionar degeneración axo-
lar se producirán afectaciones predominante- nal secundaria y signos de denervación.
mente distales de las respectivas fibras, (alte-
ración del flujo axonal),o una degeneración
axonal secundaria con fenómenos de degene- Biopsia de nervio: su valor diagnóstico
ración waleriana. La traducción electrofisio-
lógica será una reducción del potencial evo- La biopsia de nervio sigue siendo un método
cado motor o sensitivo, con velocidades de diagnóstico válido y en determinados casos el
conducción normales o muy discretamente único informativo13. Ésta nos informará sobre
reducidas en relación siempre al número de el tipo de estructura lesionada y la especifici-
axones conservados y al tamaño de los mis- dad de la misma, presencia de material acu-
mos. El estudio electromiográfico de aguja mulado etc. La aplicación de métodos inmu-
descubrirá una pérdida de unidades motoras nohistoquímicos nos informarán sobre la
con signos de denervación. fisiopatología de la lesión. No obstante y de-

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89 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica

bido en gran parte a la existencia de una gran sa, conservación de la táctil y signos de afec-
correlación entre los estudios electrofisioló- tación autonómica1
gicos y patológicos, la biopsia de nervio que-
da para determinados casos en que ni la elec- No cabe duda que diversos factores condicio-
trofisiología ni la genética son de ayuda. nan el estudio clínico de las neuropatías en la
infancia. Muchas veces la falta de colabora-
ción dificultará la obtención de datos objeti-
vos sobre todo los referentes al tipo y grado
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE
de sensibilidad afectada. La falta de una ex-
LAS NEUROPATÍAS
presión total del proceso a tan corta edad
hace que en ocasiones la enfermedad no se
La aproximación diagnóstica de las neuropa- manifieste plenamente. La expresión de las
tías se basará fundamentalmente en la clíni- atrofias musculares se verá enmascarada por
ca, forma de inicio, (aguda, subaguda, cróni- la abundancia de tejido celular subcutáneo
ca). Simétrica propia de las neuropatías sobre todo en el niño pequeño. A pesar de es-
crónicas. En contraposición al término mo- tas objeciones, valiosos y objetivos datos tan-
noneuritis múltiple es sinónimo de afecta- to de la anamnesis como de la exploración
ción asimétrica y sugiere y traduce normal- clínica serán muy orientativos de este proce-
mente un origen vascular de la neuropatía. so síndrómico. No cabe duda, que una pro-
En niños esta última etiología es rara. funda anamnesis y análisis bioquímicos reve-
Los síntomas guía son motores y sensitivos. larán, procesos infecciosos, metabólicos
Los primeros están constituidos por debilidad como la diabetes, estados deficitarios, (vita-
muscular de inicio en las extremidades infe- mina E, B6, B12) y contacto con tóxicos. La
riores y predominio distal. La atrofia, difícil a tabla I resume los principales signos clínicos
veces de observar en los niños, suele condi- que sugieren el diagnóstico de neuropatía pe-
cionar deformidades en forma de pie cavo, riférica en relación a distintos periodos evo-
péndulo y alteraciones en la deambulación. lutivos del niño.
La afectación de las extremidades superiores Dado lo extenso del tema nos limitaremos a
producirá alteración en la manipulación fina orientar el diagnóstico de las neuropatías he-
por la afectación de la musculatura intrínse- reditarias que, por otra parte, son las más fre-
ca de la mano. cuentes en pediatría.
La afectación sensitiva estará condicionada
por el cuadro clínico correspondiente en re-
lación de si la neuropatía es predominante- NEUROPATÍAS HEREDITARIAS
mente motora, sensitiva o mixta y en íntima
relación con el tipo de fibras afectadas. La La existencia de una correlación entre el estu-
afectación de los axones de grueso calibre dio electrofisiológico y patológico, permitió a
condicionará alteraciones de la sensibilidad Dick y Lambert en 19682,3, Dick 19754, esta-
al tacto, a la vibratoria y posicional así como blecer la clasificación de las Neuropatías He-
una arreflexia osteotendinosa, signo clínico reditarias Sensitivas y Motoras (NHSM), que
de gran valor. La implicación de los axones sin lugar a dudas ha servido de base para ser
de reducido calibre vendrá traducido por di- complementada por la genética actual. El
sestésias, afectación de la sensiblidad doloro- epónimo «Charcot-Maríe-Tooth», (CMT) es


Polineuropatías sensitivo-motoras 90

Tabla I. Signos clínicos de las neuropatías Tabla II. Clasificación de las NHSMS
periféricas (según Dick 1975)
A) Periodo neonatal A) Neuropatías hereditarias sensitivo-motoras
Hipotonía NHSM tipo I, forma hipertrófica de la Enferme-
Debilidad
dad de Charcot
Escasa motilidad espontanea
Ausencia o disminución de los reflejos pro- • Herencia autosómica dominante
pios del RN • VC enlentecidas < al 60% de los valores nor-
Oftalmoparesia males
Hipo o arreflexia osteotendinosa • Nervios hipertróficos, presencia de bulbos de
Síndrome artrogripótico cebolla e imágenes de remielinización y des-
B) Primer año de vida mielinización
Hipotonía NHSM tipo II, o forma neuronal de la enfermedad
Retardo en los items madurativos motores. de Charcot
Retardo en la adquisición de la marcha
Ataxia • Herencia autosómica dominante
Arreflexia osteotendinosa • VC normales o discretamente enlentecidas
Deformidades de los pies, (pié cavo) • Afectación de carácter axonal
C) Edad escolar y mayor NHSM tipo III, o enfermedad de Dèjerine-Sottas
Debilidad y atrofias distales de la musculatu- • Herencia autosómica recesiva
ra de las extremidades. • V C sumamente lentas
Deformidades de los pies, pié cavo, pié pla- • Neuropatía hipertrófica con bulbos de cebolla
no-valgo, pié varo
Marcha en “steppage” NHSM tipo IV asociada a la enfermedad de Ref-
Alteraciones distales de las sensibi-lidades sum
Ataxia periférica
Temblor intencional NHSM tipo V más paraparesia espástica.
Sordera NHSM tipo VI con atrofia óptica
NHSM tipo VII con retinitis pigmentaria
sinónimo de NHMS y en la actualidad usado B) Neuropatías hereditarias sensitivas, (NHS)
indistintamente. La tabla II, esquematiza la
clasificación de Dick (1975), destacando los NHS tipo I, o acropatia úlcero mutilante
hallazgos electrofisiológicos, patológicos y • Herencia dominante
tipo de herencia.
HSN tipo II, (HSN II) o neuropatía sensitiva
Con las bases expuestas hasta aquí y orienta- congénita
do el paciente clínicamente dentro de los • Herencia autosómica recesiva
«síndromes de atrofia peroneal», se procederá
a la práctica de una exploración neurográfica NHS tipo III, o Síndrome de Riley-Day
y electromiográfica, la cual permitirá junto • Herencia autosómica recesiva
con el tipo de herencia, (la exploración clíni-
NHS tipo IV o insensibilidad congénita al dolor
ca y en ocasiones electromioneurográfica de
con anhidrosis
los padres es obligada), su inclusión en uno de



los grupos de NHSM, procediéndose poste- CMT tipo I B, (NHMS tipo I)
riormente a la identificación del gen según los
cuadros clínicos descritos a continuación. Genotipo:

Obsérvese que en la clasificación se usan los – Herencia dominante. Localización genó-
diversos epónimos utilizados hasta ahora, en mica 1q226
relación con el tipo de herencia y caracterís- – Afectación de la proteína Po
ticas patológicas de la neuropatía.
– Generalmente mutaciones Fenotipo:

CMT:DESMIELINIZANTE – Cuadros clínicos típicos de CMT
– Ocasionalmente formas severas, (Síndro-
Dominantes me de Dèjerine-Sottas)
CMT tipo 1 A, (NHSM tipo I): Patología:
Gen PMP-22, con función de compactar la Desmielinizante con bulbos de cebolla.
mielina, 17p15
• Obsérvese que tanto las formas CMT tipo
Genotipos: IA, como el CMT tipo IB estarían englo-
– Duplicación (3 copias) badas dentro de las HMSN tipo I de la an-
tigua clasificación de Dick y Lambert.
– Mutación puntual, generalmemte formas
clínicas más graves. CMT C

Con duplicación: Este grupo engloba formas con sintomatolo-
gía clínica parecida a las formas de CMT 1
Producidas por una traslocación de una re- A/1 B, pero sin mutación desconocida, como
gión homóloga del cromosa 17, generalmen- la forma recientemente descrita causada por
te de origen paterno 89% una mutación puntual en el gen «Early
Growth Response» (EGR) (17)
Fenotipo:
Recesivas
Clásico, inicio de la debilidad distal en las
EEII y extensión posterior a las superiores. Síndrome de Déjerine-Sottas
Expresividad variable. Arreflexia osteotendi-
nosa. Se buscará siempre la afectación ya sea Como se verá, el síndrome incluye también
clínica o electromiográfica de alguno de los formas dominantes, pero por motivos de uni-
progenitores. ficación se tratan juntamente dentro de las
neuropatías desmielinizantes.
Patología: Desmielizante, nervios hipertrófi-
cos y bulbos de cebolla. Dentro de este síndrome se englobarían for-
mas clínicas graves, con gran enlentecimien-
* Las mutaciones puntuales acostumbran a to de la V.C, inferior a 10 m/s, cuyo origen
producir cuadros más graves que la forma suele ser heterogeneo. Algunas de las formas
clásica descrita, englobándolos dentro del recesivas entrarían dentro de la forma tipo III
Síndrome de Dèjerine-Sottas. de Dick y Lambert.



Se han descrito los siguientes cuadros clínicos: – Genotipo: Delección PMP-22, producto
homólogo de la duplicación PMP22 (CMT
1. Formas congénitas amielínicas o hipomie-
tipo I).
línicas, con fenotipo «Floppy infant».
– Penetrancia variable, 37% de los pacientes
2. Pacientes con mutaciones PMP22 no presentan historia familiar ni delección,
3. Heterocigotos para la mutación Po los casos esporádicos suelen presentar de-
lecciones de origen paterno.
4. Monocigosis para la mutación Po
Fenotipo:
5. Homo o heterocigosis para EGR2 o gen
Krox2 Episodios de parálisis tronculares indoloras,
en relación con fenómenos compresivos so-
6. Homocigosis para la duplicación PMP22 bre los puntos nerviosos anatómicamente
7. Mutaciones y delecciones para PMP22 más sensibles.
8. Formas menos severas debido a estados Patología:
heterocigotos para diferentes genes, in- Engrosamiento focal de la mielina y pliegues
cluidos dentro de las NHSM tipo III de la misma. Presencia de desmielinización
CMT 4A segmentaria, (tomáculos).

– Ligado a la región 8q13-q21.1 Ligadas al cromosoma X

CMT 2B Déficit de Conexina 329,10,11,12 (Con veloci-
dades de conducción intermedia).
– Conocido también como neuropatía por
excesiva mielina o «Outfolding myelin» li- Las conexinas son formaciones proteicas exa-
gado a 11q2313. méricas de determinadas membranas que
agrupándose en forma de agregados son cons-
CMT 4C tituyentes de los canales «Gap Junction», in-
– Ligado a la región 5q23-q33 terviniendo así en el transporte de pequeñas
moléculas.
CMT 4D (HMSN Lom)14
Genotipo: Dominante de expresividad varia-
– Mutación fundacional en raza gitana
ble. Localización genómica en Xq13.
– Carácter predominantemente desmielini-
zante – Generalmente mutaciones puntuales
– Con la edad se acompaña de sordera neuro- – Déficit proteico: Conexina 32 (GJB1)
sensorial Fenotipo:
C) Neuropatía Hereditaria Sensible a la – Tres fenotipos de afectación, leve, modera-
Presión (NHSP) da y severa.
Aunque el cuadro clínico es totalmente dis- – V. C. de gran interés en la orientación de
tinto de las formas de CMT 1 A se trata aquí cuadro clínico, ya que presentan valores de
por su relación genética8 con aquellas. Se ca- conducción intermedios, con gran variabili-
racteriza por : dad intrafamiliar. Generalmente los varones
– Herencia dominante más afectados que las mujeres, pudiendo és-



tas ser asintomáticas toda la vida, de ahí la nomenclatura y significación de la clasifica-
importancia de su inclusión en el estudio. ción de Dick. Por su escasa frecuencia las
neuropatías sensitivas no serán abordadas.
– Puede acompañar sordera y alteración de la
conducción central en tronco con anorma-
lidad en los potenciales evocados. POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A
TRASTORNOS DEL SNC Y/O
Patología: ERRORES METABÓLICOS
Vaina de mielina de poco grosor. Escasos bul- Existen otros cuadros clínicos genéticamente
bos de cebolla con «Cluster» de regeneración determinados que también asocian neuropa-
* Nótese que esta forma clínica de neuropa- tía aunque con la alteración de otros órganos
tía no figura dentro de la clasificación de y sistemas, generalmente con afectación del
Dick&Lambert, en cambio ja fue objetiva- sistema nervioso central y defecto metabóli-
da ya por Davis-Bradley-Madrid en co conocido. En general constituyen un con-
197812al encontrar pacientes con un cua- junto heterogéneo de procesos. Su sospecha y
dro clínico semejante a la forma tipo I de orientación clínica vendrá determinada por
NHSM pero con V.C intermedias. los diferentes síntomas que presentan. Nos li-
mitaremos, por su mayor frecuencia, sólo a
mencionar las entidades con carácter des-
CMT AXONAL (HMSN tipo II)
mielinizante y herencia recesivo.
Formas dominantes:
1. NHSM con afectación del sistema ner-
– CMT 2A, ligado a 1p36 vioso central, (grupo heterogéneo)
– CMT 2B, con ligamiento en 3q 2. Síndrome de las Glicoproteínas deficien-
te en Carbohidratos, (1 a): 16p1317
– CMT 2C, no identificada tod a v í a región
de ligamiento 3. Neuropatía Congénita por hipomieliniza-
ción: Po
– CMT 2D, 7p14
4. Síndrome de Cockaine: 5
Formas recesivas:
5. Lipogranulomatosis de Farber.
– CMT2 (Ouvrier)15
6. Enfermedad de Krabbe:14q31
• Formas clínicas graves de inicio en la pri-
mera década. 7. Leucodistrofia metacromática:22q13
• carácter axonal con grandes atrofias 8. Enfermedad de Refsum
conduciendo a la invalidez.
TRATAMIENTO
– CMT2 (Marroquí)16
• Ligada a la región 1q21 La mayoría de NHSM carecen de tratamien-
to específico, a pesar de todo existen impor-
• De inicio en la 2º década
tantes medidas terapéuticas que deben apli-
Del resto de tipos, decir sólo que la forma tipo carse. En general abogamos por el
IV de Dick ha sido anulada por prestar con- tratamiento conservador con la práctica de
fusión con el tipo CMT 4. En la clasificación fisioterapia así como el uso de férulas antie-
actual la NHSM tipo V,VI y VII conservan la quino para evitar el steppage. Las interven-



ciones sobre tendones y partes blandas po- 8. Nicholson GA, Valentijn LJ, Cherryson AK,
drán aplicarse de convenir a muy pronta et al. (1994) A frame shift mutation in the
PMP22 gene in hereditary neuropathy with
edad, postponiendo las correcciones quirúr- liability to pressure palsies. Nature Genet
gicas sobre huesos para cuando se haya fina- 6:263-266.
lizado el crecimiento.
9. Nicholson and Nash J (1993) Intermediate
Se ha pretendido establecer una pauta diag- nerve conduction velocities define X-linked
nóstica de las (HMSN), basándonos en las Charcot-Marie-Tooth families. Neurology
correlaciones existentes entre las clasifica- 43:25-58-64.
ciones sindrómicas usadas hasta hace poco
10. Fischbeck KH, Ar-Rushdi HN, Pericek-Vance
con la genética más actual. MA, et al. (1986) X-linked neuropathy:gene
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