8. El cáncer gástrico es una de las enfermedades
neoplásicas más frecuentes en el mundo, alcanzando
cifras que sobrepasan el medio millón de muertes cada
año.
El cáncer gástrico es la neoplasia maligna más
frecuente para el sexo masculino y la 3ra para el sexo
femenino siendo una enfermedad predominantemente
de la 6 y 7 década de la vida.
El descubrimiento del Helicobacter pylori y su asociación
con las enfermedades gastroduodenales, ha
revolucionado los aspectos clínicos, fisiopatológicos y
terapéuticos hasta el punto de considerar la bacteria
como agente precursor del cáncer gástrico
9. CÁNCER GÁSTRICO
Las tres neoplasias gástricas malignas primarias
comunes son adenocarcinoma (95%), linfoma
(4%) y tumor del estroma gastrointestinal
maligno (GIST) (1%).
El adenocarcinoma es la neoplasia de origen
epitelial que representa el 90-95%, es la
segunda en frecuencia y la primera en
mortalidad.
El adenocarcinoma gástrico se localiza
fundamentalmente en el antro (80%) y menos
comúnmente en la curvatura mayor 10%.
10.
11. A pesar de una alta
incidencia en el Perú, el
diagnostico se determina en Su incidencia es mayor entre la 5ta y 6ta
estadios avanzados década de la vida
Segundo lugar entre los canceres Proporción hombre:mujer es de 2:1
del tubo digestivo
En las personas de raza negra es dos
adenocarcinoma (95%), linfoma veces mas frecuente que en las
(4%) y tumor maligno del caucásicas
estroma gastrointestinal
(TMEGI)(1%).
Incidencia mayor en lo grupos de posición
socioeconómica baja.
gran frecuencia :Japón, Rusia, y
otros países orientales, así como
Costa Rica, Panamá, Colombia y En últimos decenios desplazamiento de la
Chile. localización: desde la porción distal del
estomago hacia una zona mas proximal,
30% en el antro, y 44% en el estomago
proximal.
Baja frecuencia: Occidente
(EEUU)
15. — Antecedentes familiares: incidencia 2- 3 veces mayor.
— Alteraciones genéticas: Gen p53
— Perdida de heterocigocidad de los genes supresores: 60-70%
— Mutaciones : 38-71%
— Pacientes con poliposis adenomatosa familiar( 10 veces)
— Mutación del gen APC -> 20% de casos esporádicos de Ca Gástrico y
adenomas.
— En el síndrome de cáncer colorectal hereditario no polipoideo se observa
una incidencia de 11% de carcinoma gástrico1.
— Se ha descripto una forma de cáncer gástrico difuso(HDGC): es una
mutación de E-cadherina
— .La E-cadherina tiene su acción en la supresión de la invasión,
metástasis y proliferación celular. Su disminución sería una característica
de los cánceres difusos del estómago, pero no es exclusivo.
16. ambientales
El aumento de alimentos conservados y no
frescos, incrementa el riesgo de carcinoma gástrico
Dieta La ingestión elevada de sal, desarrollan gastritis
atrófico y el riesgo seria el doble
• Se ha señalado que el aumento del consumo de
frutas frescas, vegetales crudos, pescado
frescos tienen un efecto protector.
• El riesgo está incrementado al doble en los
Tabaquismo
fumadores crónicos, sobre todo los que
comenzaron a fumar a edades tempranas.
• La proporción de mujeres de cáncer gástrico
atribuibles al tabaco sería de 28% en hombres y
14% en mujeres.
• disminuye la incidencia de cáncer
Aspirina
gástrico
• Debido a la inhibición de la
Radiaciones ciclooxigenasa (COX 2), que tiene
relación con la síntesis de
17. Factores pre malignos
GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA
• la evolución de este proceso interviene el Helicobacter Pylori causante de gastritis multifocales asociada
a metaplasia intestinal.
• A MENUDO EXISTE METAPLASIA INTESTINAL COMO COMPONENETE DE ESTA.
• La prevalencia de gastritis atrofica es mayor en los grupos de mayor edad
LA ANEMIA PERNICIOSA
• Se observa una gastritis crónica atrófica, tienen mayor riesgo de formaciones polipoideas
adenomatosas
• cáncer gástrico (2 ó 3 veces más que en la población general)
• Siendo importante ctrl endoscópico para su detección.
PÓLIPOS
• Los pólipos pueden ser de dos clases: hiperplásico o adenomatoso.
• Estos pueden desarrollar un carcinoma.
• Los pólipos hiperplásicos son más frecuentes, la degeneración maligna es baja y requieren de control
sobre todo cuando son > a 1 cm.
18. ENFERMEDAD DE MENÉTRIER(gastritis hipertrófica de menétrier)
•la incidencia de cáncer gástrico esta estimada en un 14%.
ULCERA CRÓNICA GÁSTRICA
•No hay demostración que avale que la úlcera crónica del estómago
degenere en neoplasia.
•El problema clínico es que hay cánceres ulcerados que simulan una
úlcera crónica y lesiones gástricas.
GASTRECTOMÍA PARCIAL
•Los gastrectomizados por procesos benignos tienen un incremento de
carcinoma gástrico después de 15 años de evolución.
•El cáncer del muñón gástrico representa entre el 5 al 11% de los cánceres
gástricos.
19.
20. La OMS ha clasificado a
HP como carcinógeno
Clase I80
Helicobacter pylori de
Se conoce que el
Un subgrupo Mayor
H. pylori
pacientes incidencia de
desarrolla una
desarrolla una cáncer
gastritis crónica
gastritis atrófica. gástrico.
activa Esta Asociado a una serie de
factores:
El HP llevaría a una gastritis hipo o aclorhidria, sobre Las alteraciones sucesivas de la
crónica atrófica multifocal, y ésta crecimiento bacteriano, mucosa serían: gastritis, atrofia,
al cáncer gástrico de tipo aumento de nitrosaminas, metaplasia, displasia y cáncer.
intestinal disminución de ácido ascórbico,
aumento de radicales libres y de
la replicación celular, etc.
La explicación estaría dada
por dos caminos:
El descenso del cáncer gástrico •condiciones del helicobacter pylori y/o del
no se acompaña con una individuo que desarrolla el cáncer.
disminución del helicobacter •La virulencia del HP dependería de la
cepa. La cepa llamada Cag A se
pylori. encontraría aumentada en sujetos con
carcinoma gástrico. Los que tienen esta cepa
tendrían una incidencia
En África la incidencia de helicobacter pylori es grande 5 veces mayor
mientras que el carcinoma gástrico es bajo En Japón
ocurre lo inverso.
21. Hipótesis de la
génesis del Helicobacter pylori (CaG+)
cáncer gástrico
asociado a la Gastritis crónica atrófica
infección Disminución de
Hipoclorhidria antioxidantes ( vitamina
FACTORES
c)
DIETETICOS
Hipergastrinemia
Hiperpepsinogenemia tipo II
Sobre crecimiento de bacterias reductoras de nitratos
Formación de carcinógenos a partir de nitratos de la dieta
METAPLASIA DISPLASIA
CARCINOMA GASTRICO
22. El desarrollo del
adenocarcinoma gástrico
es un proceso secuencial. H
pylori se relaciona con la
aparición de una gastritis
crónica, que puede
evolucionar hacia la
atrofia y la metaplasia,
procesos clásicamente
relacionados con el cáncer
gástrico.
24. Precursor universal del
Displasia gástrica adenocarcinoma
gástrico
El cáncer gástrico temprano se define como un
adenocarcinoma limitado a la mucosa y
submucosa del estómago, al margen del estado de
los ganglios linfáticos
Casi 70% de los cánceres gástricos tempranos
está bien diferenciado y 30% no.
26. 1. TIPO HISTOLOGICO
(OMS)
Adenocarcinoma (95%)
Papilar / Tubular / Mucinoso / En anillo
de sello / Indiferenciado
Adenoacantoma
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado
No clasificable
Carcinoide
Linfomas
27. 2. LAUREN
Intestinal
•Se desarrolla en lesiones precancerosas
•Mas frecuente en el hombre
•Formación de estructuras tubulares, semejando glándulas
intestinales
•Se relaciona más a factores de riesgo dietéticos y ambientales
•Predomina en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico
•Su diseminación es preferentemente hematógena
Difuso
• Menos diferenciado
• Carece de estructuras glandulares
• Se presenta en edades más tempranas
• Se asocia con peor pronóstico
• Hereditario 30 a 50%
• Mutación en la proteína de adhesion E-cadherina (CDH1).
• Riesgo acumulado: 40 - 67% hombres, 60 a 83% mujeres
• A+
28.
29. 3. Macroscópica
Cáncer incipiente:
Comprometen mucosa y
submucosa: sobrevida a los 5 años
>90%. Sd. ulceroso
TIPO I: Elevado
TIPO II: Superficial
a: Superficial- elevado
b: Superficial- plano,
c: Superficial-
deprimido
TIPO III: Excavado
30. 3. Macroscópica
Cáncer avanzado:
Comprometen más allá de la
submucosa: el 10% metástasis. 90%
son sintomáticos
Tipo I : Tumor polipoide o
fungoide.
Tipo II: Tumor ulcerado
con bordes sobresalientes.
Tipo III: Tumor ulcerado
infiltrante
Tipo IV: Tumor infiltrante
difuso o linitis plastica
33. American Joint Comittee of Cancer AJCC
TNM Staging Classification for CLASIFICACIÓN
Carcinoma of the Stomach
TNM(1997
Tis: sin invasión a la lamina propia
T1: invade lamina propia o submucosa
T1a: invade lamina propia o muscularis m.
UICC/AJCC)
T1b: invade la submucosa
T2: invade muscular propia o subserosa Uno de los factores que
T3: penetra la subserosa sin invadir el peritoneo determinan la resecabilidad
visceral o estructuras ady curativa del adeno-carcinoma
T4: invade la serosa o estructuras ady gástrico y su pronostico es el
T4a: invade la serosa (peritoneo visceral) estado clínico y patológico:
T4b: invade estructuras adyacentes
Profundidad del Tumor primario
N1: 1-6 ganglios con metástasis (T)
N2: 7-15 ganglios con metástasis
N3: > 15 ganglios con metástasis
Compromiso de Linfonodos (N)
Presencia de Metástasis (M)
M1: metástasis a distancia (0) NO EVIDENCIA
(X) NO VALORABLE
Factor pronóstico más importante
en el cáncer gástrico
35. Es un cáncer en su etapa inicial. El cáncer sólo se
encuentra en la capa más interior de la pared
estomacal. E0
ESTADIAJE
Tumor invade la lamina propia o submucosa, la
musculatura, no hay metástasis a ganglios regionales ni a E1
distancia, pero si a ganglios perigastricos
Tumor invade la lamina propia o submucosa, la serosa, no hay
metástasis a ganglios regionales ni a distancia. Hay metástasis
a ganglios perigastricos, y a ganglios en el trayecto de la E2
arteria gástrica izquierda, hepática común, esplénica y
tronco celiaco.
Tumor invade: Musculatura, la serosa, sin metástasis a ganglios
regionales ni a distancia, metástasis a ganglios perigastricos, a
ganglios linfáticos perigastricos y a ganglios en el trayecto de E3
la arteria gástrica izquierda, hepática común, esplénica y
tronco celiaco.
Tumor Invade: lamina propia o submucosa, musculatura,
serosa, estructuras vecinas, metástasis a ganglios perigastricos
y ganglios en el trayecto de la arteria gástrica izquierda, E4
hepática común, esplénica y tronco celiaco, metástasis a
distancia.
36. VÍAS DE DISEMINACIÓN
Diseminación
hematógena
• Ganglios perigástricos • TU de Krukenberg
• Ganglios pilóricos, • Sigue modelo porta metástasis ovárica
cardiales • Metástasis hepáticas
• Ganglios paraaóticos (intestinal de Lauren)
• Peritoneales (difuso
de Lauren)
Diseminación Diseminación
linfática transcelómica
38. Cuadro Clínico
Cáncer gástrico temprano: Estado incipiente limitado solo a la
mucosa y submucosa ya sea que halla compromiso de ganglios
linfáticos o no
Cáncer gástrico avanzado son definidos por la invasión mas allá de
la submucosa
En pacientes con cáncer gástrico incipiente hasta el 80% pueden
estar asintomáticos
En el adenocarcinoma avanzado se hallan signos y síntomas en
mas del 90%
La mayoría de los pacientes han estado sintomáticos durante
menos de 12 meses y hasta el 40% durante menos de 3 meses
El hígado y los pulmones están comprometidos en
aproximadamente el 40% y el peritoneo y los huesos en alrededor
del 10%
39. Signos y Síntomas
Elcáncer gástrico no tiene una sintomatología
específica.
40. Signos y Síntomas
Tres patrones clínicos usuales
a. Insidioso: Reto diagnóstico debido a la
inespecificidad de síntomas iniciales.
Síntomas iniciales: dolor epigástrico, anorexia,
náuseas, pérdida ponderal y anemia.
b. Obstructivo: La sintomatología varía según la
localización del tumor. Sintomatología disfagia.
Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs. 585-86.
Ed. Manual Moderno.
41. Signos y Síntomas
c. Tipo úlcera péptica: Alrededor de 1/3 de los
pacientes con cáncer gástrico se presenta
con historia de dispepsia de varios años de
evolución antes del descubrimiento del tumor
maligno.
Pirosis
Regurgitación
Tumores del Tercio Superior, Medio e Inferior.
Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs. 585-86.
Ed. Manual Moderno.
42. Exploración Física
Anamnesis y examen físico
Promedio del diagnóstico desde el comienzo de los síntomas: 6
meses
Aspecto general: Palidez, caquexia y edema.
Piel: ictericia, hiperpigmentación
Ganglios/Signos de Metastatizacion:
Ascitis
Adenopatía clavicular (ganglio de Virchow)
Adenopatía axilar izquierda (nódulo de Irish)
Nódulo umbilical (nódulo de la Hermana María Jose)
Hepatomegalia
Masa tumoral al tacto rectal (nódulo de Blumer)
Ovarios aumentados de tamaño (Tumor de Krukemberg).
Abdomen: tumor, ascitis
Pelvis: Krukenberg, Blumer
43. Desordenes Asociados
Variosdesordenes paraneoplasicos están
asociados a la malignidad gástrica y se
incluyen:
Acantosis nigrica
Queratosis seborreica difusa (signo de Leser –
Trelat)
Dermatomiositis
Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)
Anemia Hemolitica microangiopatica
45. Técnicas Diagnósticas
Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el
cáncer gástrico.
EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que
muestren el cáncer gástrico.
CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras
razones para la anemia).
Un examen de materia fecal positivo para sangre.
Los mejores métodos de comprobación diagnostica
permiten visualizar completamente el interior del
estómago con documentación. Fotografías y vídeo.
Permiten la toma de biopsias para confirmar con
patología la presencia del cáncer gástrico.
46. Marcadores Tumorales
CEA
Proteína de 180 kDa, es un marcador general, presente en múltiples
neoplasias epiteliales, como el cáncer de colon, pulmón, mama, etc.
↑patología hepática benigna, insuficiencia renal, EPOC y
enfermedades inflamatorias intestinales
CA19.9
Mucina, se encuentra elevada principalmente en neoplasias
pancreáticas y del tracto gastrointestinal. ↑pancreatitis y colestasis, IRA
TAG72
Glucoproteína, detectable en numerosas neoplasias epiteliales.
AFP (> 20 ng/ml) en algunas neoplasias gástricas, su presencia se
asocia a tumores más agresivos, con mayor porcentaje de invasión
ganglionar
49. Métodos Contrastados
Sonestudios radiológicos que requieren del uso
de medio de contraste vía oral como el sulfato
de bario.
Ventajas Desventajas
– Bajo costo – Utilizan radiaciones
– Seguridad (baja incidencia ionizantes
de complicaciones) – Baja sensibilidad en
– Herramienta diagnóstica lesiones no significativas
insustituible
– Similar rendimiento
diagnóstico global que la
endoscopía en la
enfermedad clínicamente
significativa.
50. Doble Contraste
Doble contraste:
Permite visualizar el fino detalle mucoso o área gástrica:
sobre todo a nivel del fundus y antro (no visualizadas con el
contraste simple)
Su importancia radica en que detecta pequeñas lesiones
mucosas atípicas y diferencia entre úlcera gástrica y
tumores precoces de estómago (lesiones deprimidas de
hasta 10 mm. y elevadas de 5mm. según Sherakale).
Se utilizan dos medios de contraste:
Positivo: Sulfato de bario de alta densidad y baja viscosidad
(250 cc. vía oral)
Negativo: Dado por aire o CO2 que produce distensión (polvos
efervescentes)
51. CARACTERÍSTICAS
RADIOLÓGICAS DE LAS ÚLCERAS
Hallazgo Ulcera Benigna Ulcera Maligna
Localización Curvatura menor o antro Variable
Forma Redondeada, oval o lineal Irregular
Fondo En el perfil se proyecta hacia fuera Cráter ulceroso irregular,
del contorno gástrico localizado excéntricamente
en una masa irregular
Área gástrica Mucosa circundante intacta que se Distorsionado, termina por
conserva normal y se extiende fuera del cráter ulceroso
proximal al cráter
Contornos Regulares, signo del collar Irregulares
Pliegues Lisos simétricos, radiados que llegan Irregulares, nodulares que se
hacia el cráter afinados distienden a corta distancia
gradualmente del cráter y pueden afinarse
bruscamente o amputarse
52.
53. DIAGNÓSTICO
Endoscopía: mejor método diagnóstico.
Visualización directa de la lesión.
Obtencion de biopsias, lo cual incrementa la exactitud
diagnóstica.
Confirmación de cáncer gástrico:
70% 1 biopsia
95% 4 biopsias
98% 7 biopsias
.
54.
55. DIAGNÓSTICO
TAC:
Predictibilidad para resección de
tumoraciones, VPP de 91% y VPN 90%.
Ultrasonido Endoscópico: más exacto que la
TAC para evaluar profundidad de invasión de
tumor primario y metástasis a ganglios
regionales.
No es útil para valorar metástasis distantes.
56.
57. DIAGNÓSTICO
Laparoscopía: Valorar enfermedad peritoneal,
en pacientes con enfermedad metastásica no
sospechada.
Exactitud de 91.6%
Endoscopía con fluorescencia e imagen por
espectroscopio
Visualización de lesiones malignas y
premalignas.
58. DIAGNÓSTICO
Ca19-9 Sensibilidad de 68.8%
ACE Sensibilidad de 38.2%
El aumento de la cifra normal de Ca19-9 a 80UI/ml
eleva la especificidad hasta 100% y la sensibilidad
se mantiene en 53.1%
.
59. DIAGNÓSTICO
Ca19-9 Ca 72-4 útiles para detectar
recurrencias tempranamente.
Únicamente los valores positivos de Ca 72-4
deben considerarse específicos para la
recurrencia tumoral.
60. TRATAMIENTO
Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)
Iniciar evaluacion para cirugia y
quimioradioterapia
Lograr una reseccion completa curativa si es
posible
Prevenir la diseminacion de la enfermedad
Aumentar la supervivencia y calidad de vida
Lograr un adecuado control del dolor
Asegurar una adecuada nutricion
Evaluar el soporte social.
63. cirugía
Gastrectomía total Gastrectomía parcial
NO SI Mortalidad
postoperatoria
Tumores de Margen Extensa Canceres
afección múltiples
cuerpo y proximal
intramural gástricos 28%
antro de 6 cm
Mortalidad
postoperatoria
(Fugas anastomòticas)
38%
67. 4a6 (Aún sin metástasis Quimioterapia
semanas ganglionar) adyuvante
después
5-Fluorouracilo Régimen
basado en la
Nitrosourea metil-CCNU
nitroso urea
Mielosupresión Mitomicina C
tardía
Fallo miocárdico Doxorrubicina
Quimioterapia 5-Fluorouracilo
inmediatamente intraperitoneal + Cisplatino
68. Perfusión
Inmediatamente Tx de
peritoneal
carcinomatosi
hipertermica
s peritoneal
continua
+
Radioterapia 5-Fluorouracilo
adyuvante (como
radiosensibilizador)
Solo en
pacientes
con mal
pronóstico
69. Cirugía paliativa
Gastrectomía total o
proximal
Aliviar:
•Dolor 3 meses a 1 año de
vida
•Hemorragias
•Nauseas Gastroyeyunostomìa
•Disfagia
•obstrucción 4 a 2 meses de
vida
70. D1 : disección de G1-G7.
D2 : disección de G8-G12.
D3 : disección de G13-G16
(mayor morbimortalidad).
71. TRATAMIENTO TERAPIA
TERAPIA PALIATIVA
ENDOSCOPICO ADYUVANTE
• Técnicas Paliativas: En • Los resultados • Gastroentero-
pacientes publicados indican que anastomosis
considerados la radioterapia • Gastrostomía.
inoperables que intraoperatoria mejora • Yeyunostomía.
precisan permeabilizar el control regional de la
• Colocación de Stent.
la luz digestiva o enfermedad, pero no
control de una aumenta la • Otros: bloqueos
hemorragia supervivencia de los nerviosos, derivaciones
pacientes bilia
• Técnicas
potencialmente • En determinados casos
curativas: En cáncer de enfermedad
gástricos superficiales. metastásica avanzada,
la radioterapia puede
paliar algunos de los
síntomas, como dolores
óseos y sangrado
tumoral.
