ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIE
etet
GONARTHROSEGONARTHROSE
Symposium S.F.A. Annecy 2000Symposium S.F.A. Annecy 2000
Sous la dire...
Qu ’est ce que l ’arthrose ?Qu ’est ce que l ’arthrose ?
Maladie du cartilageMaladie du cartilage
Réaction synoviale Réact...
DéfinitionsDéfinitions
Critères cliniquesCritères cliniques
Topographie des douleursTopographie des douleurs (« montrez mo...
DéfinitionsDéfinitions
RadiologiquesRadiologiques
Traitements médicauxTraitements médicaux
Bichat 2001
Méthodes utilisées sousMéthodes utilisées sous
arthroscopiearthroscopie
DébridementDébridement
Perforations de PridiePerfo...
Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
DébridementDébridement
Synovectomie ...
DébridementDébridement
Auteurs Nb de cas Recul (ans) % améliorationAuteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration
Del PizzoD...
Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
DébridementDébridement
Indications :...
Perforations de Pridie (1959)Perforations de Pridie (1959)
Buts : favoriser la mobilisation desButs : favoriser la mobilis...
Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Abrasion arthroscopiqueAbrasion arth...
Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Abrasion arthroscopiqueAbrasion arth...
Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Micro FracturesMicro Fractures
Bicha...
Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Micro FracturesMicro Fractures
- La ...
Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Aggravations loin d ’être négligeabl...
Étude rétrospective S.F.A.Étude rétrospective S.F.A.
257 arthroscopies sur 221 patients257 arthroscopies sur 221 patients
...
CRITÈRESCRITÈRES
InclusionInclusion
Pincement radio de 25% face schussPincement radio de 25% face schuss
Recul 6 mois mini...
PopulationPopulation
232 gonarthroses primitives dont 25232 gonarthroses primitives dont 25
gonarthroses avec CCAgonarthro...
PopulationPopulation
Traitement Chirurgical préalableTraitement Chirurgical préalable
3 ostéotomies de valgisation3 ostéot...
PopulationPopulation
MorphotypeMorphotype
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Normal Varum Valgum
morphotype
SUIVISUIVI
Clinique sur LequesneClinique sur Lequesne et Womacet Womac
RadiosRadios Incidence de face en appui enIncidence...
Résultats du LequesneRésultats du Lequesne
Doul NoctDoul Noct absente aux mouvements sans bougerabsente aux mouvements san...
Résultats du LequesneRésultats du Lequesne
PérimètrePérimètre <300m <500 <900 1 km >1 km illimité<300m <500 <900 1 km >1 k...
Résultats du LequesneRésultats du Lequesne
Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3
...
ÉvaluationÉvaluation
Diminution Lequesne significatif p<0,0001Diminution Lequesne significatif p<0,0001
Amélioration des g...
Critères cliniquesCritères cliniques
Douleur pré opératoireDouleur pré opératoire
à type accrochage ou blocage =à type acc...
Critères radiographiquesCritères radiographiques
Degré pincement FTI en extensionDegré pincement FTI en extension
pas d ’i...
Critères radiographiquesCritères radiographiques
Pincement en schussPincement en schuss
Évolution rapideÉvolution rapide
M...
Facteur cartilageFacteur cartilage
AtteinteAtteinte condylecondyle int ou extint ou ext mauvaise si > 50%mauvaise si > 50%...
Facteur ménisqueFacteur ménisque
La réalisation d ’une Méniscectomie
n ’influence pas le résultat final
Par contre type de...
Geste cartilagineuxGeste cartilagineux
Réalisation de geste cartilagineux agressifsRéalisation de geste cartilagineux agre...
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
PrudencePrudence car étude multicentriquecar étude multicentrique
rétrospectiverétrospective
Recul ...
ConclusionsConclusions
illusions à abandonnerillusions à abandonner
Gestes isolés sur cartilage non efficacesGestes isolés...
ConclusionsConclusions
Résister à la tentation de laRésister à la tentation de la
méniscectomieméniscectomie
sur lésions d...
ConclusionsConclusions
PasPas de bon résultat si les lésions sont dede bon résultat si les lésions sont de
stade 4 et de p...
ConclusionsConclusions
Amélioration pour combien de temps ?Amélioration pour combien de temps ?
À 2 ansÀ 2 ans 20%20% d ’é...
ConclusionsConclusions
Situation la plus favorableSituation la plus favorable
- Gonarthrose interne avec- Gonarthrose inte...
ConclusionsConclusions
Situation la moins favorableSituation la moins favorable
- Déviation axiale > à 5° dans une gonarth...
ConclusionsConclusions
Importance de la cliniqueImportance de la clinique
Début brutal d ’une pathologie méniscaleDébut br...
ConclusionsConclusions
IMAGERIEIMAGERIE
Importance du schussImportance du schuss
Arthroscanner analyse les érosions osseus...
ConclusionsConclusions
ARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTEARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTE
Amélioration partielle de la...
MERCIMERCI
À bientôtÀ bientôt
SFASFA http://sofarthro.com/http://sofarthro.com/ JP BJP B www.bonvarlet.comwww.bonvarlet.com
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Gonarthrose

670 vues

Publié le

0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
670
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
9
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Gonarthrose

  1. 1. ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIE etet GONARTHROSEGONARTHROSE Symposium S.F.A. Annecy 2000Symposium S.F.A. Annecy 2000 Sous la direction de G. Bellier et B. MoyenSous la direction de G. Bellier et B. Moyen Avec la participation de :Avec la participation de : X.Ayral, JP.Bonvarlet, P.Djian, N.Friedereich et du Pr SarragagliaX.Ayral, JP.Bonvarlet, P.Djian, N.Friedereich et du Pr Sarragaglia Bichat 2001
  2. 2. Qu ’est ce que l ’arthrose ?Qu ’est ce que l ’arthrose ? Maladie du cartilageMaladie du cartilage Réaction synoviale Réaction osseuseRéaction synoviale Réaction osseuse Spirale destructriceSpirale destructrice
  3. 3. DéfinitionsDéfinitions Critères cliniquesCritères cliniques Topographie des douleursTopographie des douleurs (« montrez moi où vous avez mal »)(« montrez moi où vous avez mal ») diffuses / localisées internes / antérieuresdiffuses / localisées internes / antérieures Début des douleursDébut des douleurs progressif ou brutalprogressif ou brutal Rythme des douleursRythme des douleurs mécanique ou inflammatoiremécanique ou inflammatoire Douleurs Brèves et Brutales DBBDouleurs Brèves et Brutales DBB (oui / non)(oui / non) Épanchement articulaireÉpanchement articulaire ( oui / non)( oui / non) Douleurs reproduites à la palpationDouleurs reproduites à la palpation - de l ’interligne fémoro-tibial- de l ’interligne fémoro-tibial -- osseuse : percussionosseuse : percussion condyle / plateau tibialcondyle / plateau tibial Bichat 2001
  4. 4. DéfinitionsDéfinitions RadiologiquesRadiologiques Traitements médicauxTraitements médicaux Bichat 2001
  5. 5. Méthodes utilisées sousMéthodes utilisées sous arthroscopiearthroscopie DébridementDébridement Perforations de PridiePerforations de Pridie Arthroplastie abrasiveArthroplastie abrasive Micro FracturesMicro Fractures
  6. 6. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose DébridementDébridement Synovectomie limitéeSynovectomie limitée Excision ostéophytesExcision ostéophytes Ablation de corps étrangersAblation de corps étrangers Cartilage « shaving »Cartilage « shaving » MéniscectomieMéniscectomie Bichat 2001
  7. 7. DébridementDébridement Auteurs Nb de cas Recul (ans) % améliorationAuteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration Del PizzoDel Pizzo 3737 11 3232 SpragueSprague 7878 11 7575 SalisburySalisbury 4848 22 32 (94 si axé)32 (94 si axé) JenningsJennings 5151 22 7171 MacLarenMacLaren 171 2 78171 2 78 JacksonJackson 137137 33 6868 Baumgartner 49 3 40Baumgartner 49 3 40 PatelPatel 276276 44 7575 TimoneyTimoney 111111 44 4545 OggilvieOggilvie 441441 44 6868 RandRand 131131 55 6767 BertBert 126126 55 6666
  8. 8. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose DébridementDébridement Indications : traitement palliatif en cas deIndications : traitement palliatif en cas de contre-indication à une prothèsecontre-indication à une prothèse MAGNUSON PBMAGNUSON PB Technique of debridement of the knee jointTechnique of debridement of the knee joint for arthritis. Surg Clin North Am 1946, 26, 249for arthritis. Surg Clin North Am 1946, 26, 249 MAGNUSON, P. BMAGNUSON, P. B. The classic: Joint debridement: surgical. The classic: Joint debridement: surgical treatment of degenerative arthritis , Clin Orthop, 1974, 101, 01 : 4-12treatment of degenerative arthritis , Clin Orthop, 1974, 101, 01 : 4-12 McEldowney, A. J. and Weiker, G. GMcEldowney, A. J. and Weiker, G. G. Open-knee Magnuson. Open-knee Magnuson debridement as conservative treatment for degenerative osteoarthritis of thedebridement as conservative treatment for degenerative osteoarthritis of the knee . J Arthroplasty, 1995 10, 6, 805-9knee . J Arthroplasty, 1995 10, 6, 805-9 Bichat 2001
  9. 9. Perforations de Pridie (1959)Perforations de Pridie (1959) Buts : favoriser la mobilisation desButs : favoriser la mobilisation des cellules souchescellules souches mésenchymateuses à partir demésenchymateuses à partir de la cavité médullaire.la cavité médullaire. Des canaux d ’1 mm sont créés etDes canaux d ’1 mm sont créés et sont colonisés par unesont colonisés par une néovascularisation et unenéovascularisation et une migration de cellules souches.migration de cellules souches. Rôle important dans laRôle important dans la décompression de l ’os sousdécompression de l ’os sous chondral.chondral.
  10. 10. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose Abrasion arthroscopiqueAbrasion arthroscopique Éliminer l ’os sclérotique pour atteindre les vaisseaux sous jacentÉliminer l ’os sclérotique pour atteindre les vaisseaux sous jacent Bichat 2001
  11. 11. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose Abrasion arthroscopiqueAbrasion arthroscopique L JohnsonL Johnson: 436 cas: 436 cas 75% améliorés mais 16% réopérés avant 5 ans75% améliorés mais 16% réopérés avant 5 ans SinghSingh: 52 cas: 52 cas 51% améliorés,23% inchangés, 26% aggravés51% améliorés,23% inchangés, 26% aggravés Bichat 2001
  12. 12. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose Micro FracturesMicro Fractures Bichat 2001
  13. 13. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose Micro FracturesMicro Fractures - La technique nécessite de petits poinçons aux extrémités courbes- La technique nécessite de petits poinçons aux extrémités courbes pour atteindre toutes les parties articulaires.pour atteindre toutes les parties articulaires. - Toute la couche superficielle de l ’os doit être pénétrée et toute- Toute la couche superficielle de l ’os doit être pénétrée et toute la base de la zone soit ‘ micro fracturée ’.la base de la zone soit ‘ micro fracturée ’. - Fabrication de fibro cartilage- Fabrication de fibro cartilage Steadman 298 cas 75% améliorésSteadman 298 cas 75% améliorés Passler 351 cas 78% améliorésPassler 351 cas 78% améliorés Bichat 2001
  14. 14. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique de la gonarthrosede la gonarthrose Aggravations loin d ’être négligeablesAggravations loin d ’être négligeables 11 à 32%11 à 32% Lavage seul # efficace ?Lavage seul # efficace ? moins de complications !moins de complications ! Bichat 2001
  15. 15. Étude rétrospective S.F.A.Étude rétrospective S.F.A. 257 arthroscopies sur 221 patients257 arthroscopies sur 221 patients Bichat 2001
  16. 16. CRITÈRESCRITÈRES InclusionInclusion Pincement radio de 25% face schussPincement radio de 25% face schuss Recul 6 mois minimumRecul 6 mois minimum Primitive ou secondairePrimitive ou secondaire EXCLUSIONEXCLUSION Arthrose femoro patellaire isoléeArthrose femoro patellaire isolée Nécrose associéeNécrose associée Rh inflammatoire , SVN, arthrose sur prothèseRh inflammatoire , SVN, arthrose sur prothèse QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. Bichat 2001
  17. 17. PopulationPopulation 232 gonarthroses primitives dont 25232 gonarthroses primitives dont 25 gonarthroses avec CCAgonarthroses avec CCA 20 sur laxité et 5 suites de fractures20 sur laxité et 5 suites de fractures Age moyen 65+/- 11Age moyen 65+/- 11 Femmes 60%Femmes 60% Poids 79+/-15 kg,Poids 79+/-15 kg, Taille 166+/- 9Taille 166+/- 9 Recul moyen 25,2 moisRecul moyen 25,2 mois Bichat 2001
  18. 18. PopulationPopulation Traitement Chirurgical préalableTraitement Chirurgical préalable 3 ostéotomies de valgisation3 ostéotomies de valgisation 9 LCA9 LCA 1 LCP1 LCP 1 LLI1 LLI 1 LLE1 LLE
  19. 19. PopulationPopulation MorphotypeMorphotype 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Normal Varum Valgum morphotype
  20. 20. SUIVISUIVI Clinique sur LequesneClinique sur Lequesne et Womacet Womac RadiosRadios Incidence de face en appui enIncidence de face en appui en schuss (30°)schuss (30°) Incidence fémoro-patellaire à 30°Incidence fémoro-patellaire à 30° Incidence de Profil à 30°Incidence de Profil à 30° Télé Goniométrie (facultatif)Télé Goniométrie (facultatif)
  21. 21. Résultats du LequesneRésultats du Lequesne Doul NoctDoul Noct absente aux mouvements sans bougerabsente aux mouvements sans bouger Pré-op 0 171 (70%) 75 (30%)Pré-op 0 171 (70%) 75 (30%) Revus 108 (50%) 89 (41%) 16 (9%)Revus 108 (50%) 89 (41%) 16 (9%) DérouillageDérouillage absentabsent < 15 ‘< 15 ‘ > 15 ’> 15 ’ Pré-op 48(20%) 131 (54%) 64 (26%)Pré-op 48(20%) 131 (54%) 64 (26%) Revus 138 (64%) 53 (25%)Revus 138 (64%) 53 (25%) 22 (11%)22 (11%) PiétinerPiétiner oui nonoui non Pré-op 190 (85%)Pré-op 190 (85%) 35 (15%)35 (15%) RevusRevus 75 (38%) 121 (68%)75 (38%) 121 (68%) MarcheMarche absente après qq dist dès le débutabsente après qq dist dès le début Pré-opPré-op 1(0,5%) 148 (60%) 98(39,5%)1(0,5%) 148 (60%) 98(39,5%) Revus 101(47%) 87 (40%) 26 (13%)Revus 101(47%) 87 (40%) 26 (13%) Bichat 2001
  22. 22. Résultats du LequesneRésultats du Lequesne PérimètrePérimètre <300m <500 <900 1 km >1 km illimité<300m <500 <900 1 km >1 km illimité Pré-opPré-op 5(2%) 23(10%) 39(15%) 80(32%) 72(31%) 25(10%)5(2%) 23(10%) 39(15%) 80(32%) 72(31%) 25(10%) Revu 3(1,4%) 6(28%) 14(6,5%) 30(14%) 108(50,4%) 53(29,4%)Revu 3(1,4%) 6(28%) 14(6,5%) 30(14%) 108(50,4%) 53(29,4%) Lever siège sans les brasLever siège sans les bras ouioui nonnon Pré-opPré-op 200(88%)200(88%) 25(12%)25(12%) RevuRevu 79(40%)79(40%) 115(60%)115(60%) Monter 1 étageMonter 1 étage facile difficile impossiblefacile difficile impossible Pré-opPré-op 4949 180180 33 RevuRevu 136136 7070 11 Descendre 1 étageDescendre 1 étage facile difficile impossiblefacile difficile impossible Pré-opPré-op 4343 143 5143 5 RevuRevu 134134 7070 22 Bichat 2001
  23. 23. Résultats du LequesneRésultats du Lequesne Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3 Score au dernier recul 9,5 +/- 3,5Score au dernier recul 9,5 +/- 3,5 Gain moyen 25%Gain moyen 25% 70% améliorés70% améliorés 19,4% réopérés (50 genoux)19,4% réopérés (50 genoux) dont 38 repris avant 25 ème moisdont 38 repris avant 25 ème mois Bichat 2001
  24. 24. ÉvaluationÉvaluation Diminution Lequesne significatif p<0,0001Diminution Lequesne significatif p<0,0001 Amélioration des gonarthroses primitives etAmélioration des gonarthroses primitives et CCACCA Amélioration des Varum et normo axésAmélioration des Varum et normo axés Amélioration indiceAmélioration indice >> chez travailleur manuelchez travailleur manuel Pas influence : âge poids taille BMI sexePas influence : âge poids taille BMI sexe Bichat 2001
  25. 25. Critères cliniquesCritères cliniques Douleur pré opératoireDouleur pré opératoire à type accrochage ou blocage =à type accrochage ou blocage = BONBON Douleur continue pas de bon pronosticDouleur continue pas de bon pronostic Hydarthrose pré-opératoire #Hydarthrose pré-opératoire # BONBON Hydarthrose post op = MAUVAISHydarthrose post op = MAUVAIS Bichat 2001
  26. 26. Critères radiographiquesCritères radiographiques Degré pincement FTI en extensionDegré pincement FTI en extension pas d ’influencepas d ’influence Degré pincement FTE en extensionDegré pincement FTE en extension pas d ’influencepas d ’influence Atteinte fémoro patellaireAtteinte fémoro patellaire pas d ’influencepas d ’influence Bichat 2001
  27. 27. Critères radiographiquesCritères radiographiques Pincement en schussPincement en schuss Évolution rapideÉvolution rapide MauvaisMauvais
  28. 28. Facteur cartilageFacteur cartilage AtteinteAtteinte condylecondyle int ou extint ou ext mauvaise si > 50%mauvaise si > 50% Atteinte profonde et étendueAtteinte profonde et étendue mauvaisemauvaise Si stade 4 et > 50%Si stade 4 et > 50% Atteinte desAtteinte des plateaux tibiauxplateaux tibiaux sans importancesans importance Bichat 2001
  29. 29. Facteur ménisqueFacteur ménisque La réalisation d ’une Méniscectomie n ’influence pas le résultat final Par contre type de lésiontype de lésion conditionne résultat Lésions traumatiques de meilleur pronostic
  30. 30. Geste cartilagineuxGeste cartilagineux Réalisation de geste cartilagineux agressifsRéalisation de geste cartilagineux agressifs diminuediminue de manière significative les résultatsde manière significative les résultats Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6 Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2
  31. 31. CONCLUSIONSCONCLUSIONS PrudencePrudence car étude multicentriquecar étude multicentrique rétrospectiverétrospective Recul moyen n ’est que de 25 moisRecul moyen n ’est que de 25 mois Uniquement sur la fiche de LequesneUniquement sur la fiche de Lequesne Quelles tendances pour uneQuelles tendances pour une « BONNE PRATIQUE » ?« BONNE PRATIQUE » ?
  32. 32. ConclusionsConclusions illusions à abandonnerillusions à abandonner Gestes isolés sur cartilage non efficacesGestes isolés sur cartilage non efficaces voire délétèresvoire délétères Dans la littérature toujours associés à rodage etDans la littérature toujours associés à rodage et décharge de 6 à 8 semainesdécharge de 6 à 8 semaines
  33. 33. ConclusionsConclusions Résister à la tentation de laRésister à la tentation de la méniscectomieméniscectomie sur lésions dégénérativessur lésions dégénératives sanssans accrochages douloureuxaccrochages douloureux
  34. 34. ConclusionsConclusions PasPas de bon résultat si les lésions sont dede bon résultat si les lésions sont de stade 4 et de plus de 50% du condylestade 4 et de plus de 50% du condyle Présence concomitante de CCA, de lésionPrésence concomitante de CCA, de lésion femoro patellaire, n ’influencefemoro patellaire, n ’influence paspas le résultatle résultat
  35. 35. ConclusionsConclusions Amélioration pour combien de temps ?Amélioration pour combien de temps ? À 2 ansÀ 2 ans 20%20% d ’échecd ’échec AméliorationAmélioration queque de 25% du score dede 25% du score de LequesneLequesne
  36. 36. ConclusionsConclusions Situation la plus favorableSituation la plus favorable - Gonarthrose interne avec- Gonarthrose interne avec - de 50%- de 50% pincementpincement sur schuss,sur schuss, - Lésions condyliennes- Lésions condyliennes <50%<50% - Clinique méniscale traumatique douleurs brèves- Clinique méniscale traumatique douleurs brèves et brutales: éclairs douloureuxet brutales: éclairs douloureux DBBDBB - Sujet- Sujet actifactif
  37. 37. ConclusionsConclusions Situation la moins favorableSituation la moins favorable - Déviation axiale > à 5° dans une gonarthrose- Déviation axiale > à 5° dans une gonarthrose externe, avec un pincement > à 50%externe, avec un pincement > à 50% - Lésions condyliennes supérieures à 50%- Lésions condyliennes supérieures à 50% - Sédentaire de plus de 70 ans- Sédentaire de plus de 70 ans - Hydarthrose chronique- Hydarthrose chronique - Douleurs mécaniques sans accrochages- Douleurs mécaniques sans accrochages - Laxité associée- Laxité associée
  38. 38. ConclusionsConclusions Importance de la cliniqueImportance de la clinique Début brutal d ’une pathologie méniscaleDébut brutal d ’une pathologie méniscale Analyse morphotypeAnalyse morphotype Persistance épanchementPersistance épanchement Recherche des signesRecherche des signes osseuxosseux d ’impactiond ’impaction à différencier d ’une douleur méniscaleà différencier d ’une douleur méniscale
  39. 39. ConclusionsConclusions IMAGERIEIMAGERIE Importance du schussImportance du schuss Arthroscanner analyse les érosions osseusesArthroscanner analyse les érosions osseuses IRM en cas de doute confirme une lésion deIRM en cas de doute confirme une lésion de fissure de contrainte sous chondralefissure de contrainte sous chondrale QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image.
  40. 40. ConclusionsConclusions ARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTEARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTE Amélioration partielle de la situationAmélioration partielle de la situation fonctionnelle pendant une durée limitéefonctionnelle pendant une durée limitée dans des circonstances précisesdans des circonstances précises B. MoyenB. Moyen
  41. 41. MERCIMERCI À bientôtÀ bientôt SFASFA http://sofarthro.com/http://sofarthro.com/ JP BJP B www.bonvarlet.comwww.bonvarlet.com

×