Hémorragies Digestives Basses: 
Point de vue du Gastro- entérologue 
Pr F. Haddad-Dr H. Derouich (Casablanca)
Pr F. HADDAD 
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Définition: un saignement dont l’origine se situe après l’angle de Treitz 
Origine ...
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Etude Nord-Américaine: 
oIncidence= 20,5/100 000 habitants 
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•Aucune définition consensuelle de la gravité d’une HDB 
•Hémorragie abondante (émiss...
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DEFINITION DE LA GRAVITE 
CATEGORIE 
CLINIQUE 
EVOLUTION 
BILAN 
POURCENTAGE 
1 
Saig...
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FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE HOSPITALIERE 
Clin Gastroenterol hepatol 2008;6:1004...
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•Score de Strate : 7 facteurs de risque 
–Pouls ≥ 100 b/mn 
–Pression artérielle syst...
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3 grades de sévérité: 
oRisque faible: 0 FDR 
oRisque modéré (1 à 3 FDR) 
oRisque él...
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ETIOLOGIES
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ETIOLOGIES 
Causes 
Pourcentage (%) 
HDB abondantes 
Diverticules 
30-41 
38 
Angiody...
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HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES 
1èrecause des HDB (20-50%) 
3 à 5 % des diverticuloses...
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Effet de l’aspirine et des AINS: 
oune cohorte américaine de 47 210 hommes/256 cas h...
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Etude de l’ANGH: 
oHémorragies diverticulaires: 790 cas (34,3%des HDB) 
oAntivitamin...
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ANGIODYSPLASIES 
3-10%des HDB 
Sujet âgé+++ 
Digs et al.:4159 patients 
o62%coecum...
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ANGIODYSPLASIES 
•Travail ANGH: 
–Angiodyplasie: 79 cas (3,4%) 
–Hémodynamique instab...
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COLITE ISCHEMIQUE 
3-12%des HDB 
Age > 50 ans 
Association rectorragies-diarrhée, ...
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Etude Américaine 
(n= 65) 
Etude ANGH 
(n= 287) 
Récidive hémorragique 
27,7% 
2,1% 
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HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES APRES POLYPECTOMIE 
•Complication fréquente des colosco...
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Signes fonctionnels associés (douleur anale à la défécation, procidence, syndrome re...
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ETIOLOGIE GRELIQUE
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PLACE RESPECTIVE DES DIFFERENTES TECHNIQUES D’EXPLORATION
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ENDOSCOPIE OESOGASTRODUODENALE 
Rectorragies avec retentissement hémodynamique 
Eli...
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COLOSCOPIE 
Rendement diagnostique: 72-97% 
Geste thérapeutique possible: 5-35% 
T...
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DELAI DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE 
•Jensen et al : Etude non randomisée 
–Objecti...
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ANGIOSCANNER 
•Outil diagnostique des HDB 
•Débit de saignement 0,3 à 0,5cc par minut...
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ANGIOGRAPHIE 
•But diagnostique et thérapeutique 
•Ne nécessite aucune préparation 
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COLOSCOPIE OU RADIOLOGIE 
•Coloscopie:examen de choix pour la prise en charge des HDB...
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COLOSCOPIE OU RADIOLOGIEActa Endosc 2014;44:98-108
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AUTRES EXPLORATIONS 
Vidéocapsuleendoscopique: 
oÀ la phase hémorragique +++ 
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2 études randomisées: 
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Saignement digestif inexpliqué: gastroscopie et coloscopie totale normale 
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PLACE RESPECTIVE DES TRAITEMENTS
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TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 
•Augmentation du traitement hémostatique si endoscopie préco...
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HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE 
Ligature élastique n= 31 
Coloscopie de repérage = pose ...
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HEMORRAGIE DIVERTICULAIRECLIP OU LIGATURE? 
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CONCLUSION 
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–Engager le pronostic vital 
–Hémodynamique instable: mei...
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Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueOui 
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HD Basses - Pr F. Haddad

  1. 1. Hémorragies Digestives Basses: Point de vue du Gastro- entérologue Pr F. Haddad-Dr H. Derouich (Casablanca)
  2. 2. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Définition: un saignement dont l’origine se situe après l’angle de Treitz Origine rectocolique ou proctologique ≈ 90% 20%des hémorragies digestives Sujet âgé +++ Arrêt spontané: 80-90% Mortalité: 5% INTRODUCTION
  3. 3. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Etude Nord-Américaine: oIncidence= 20,5/100 000 habitants oHomme > Femme (24,2 versus 17,2/ 100 000) oSujet âgé > Sujet jeune Etude Néerlandaise: oIncidence= 8,9/100 000 habitants oAge moyen= 72 ans oHomme= 53% EPIDEMIOLOGIE Am J Gastroenterol 1997;92:419-24Gastrointest Endosc 2003;57:AB93 (Abstract)
  4. 4. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 •Aucune définition consensuelle de la gravité d’une HDB •Hémorragie abondante (émission de sang rouge par l’anus avec ou sans caillots) associée à un retentissement hémodynamique: –Pression artérielle < 100 mmHg –Et/ou pouls > 100 b/mn –Et/ou hématocrite < 35% –Et/ou hémoglobine < 10g/dl –Et/ou nombre de culots globulaires élevéà transfuser pour rétablir une hémodynamique satisfaisante DEFINITION DE LA GRAVITE Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  5. 5. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 DEFINITION DE LA GRAVITE CATEGORIE CLINIQUE EVOLUTION BILAN POURCENTAGE 1 Saignement peu abondant Evolution spontanément favorable 75-90% 2 Saignement chronique intermittent Coloscopie 3 Hémorragie abondante menaçant le pronostic vital Instabilité hémodynamique Coloscopie en urgence 4 HDB cataclysmique (éliminer un saignement digestif haut) Angiographie Geste chirurgical Aliment Pharmacol Ther 2005 Juin;21(11):1281-98
  6. 6. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE HOSPITALIERE Clin Gastroenterol hepatol 2008;6:1004-10 Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  7. 7. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 •Score de Strate : 7 facteurs de risque –Pouls ≥ 100 b/mn –Pression artérielle systolique ≤ 115 mmHg –Syncope –Absence de douleur abdominale –Réctorragiesdans les 4 premières heures avant l’évaluation –La prise d’aspirine –> 2 comorbidités EVALUATION DE LA SEVERITE Arch Intern Med 2003;163:838–43
  8. 8. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 3 grades de sévérité: oRisque faible: 0 FDR oRisque modéré (1 à 3 FDR) oRisque élevé (> 3 FDR) EVALUATION DE LA SEVERITEAm J Gastroenterol 2005 Aug;100(8):1821-7
  9. 9. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ETIOLOGIES
  10. 10. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ETIOLOGIES Causes Pourcentage (%) HDB abondantes Diverticules 30-41 38 Angiodysplasies 3-5,7 5,7 Polyes/CCR 6-12 4/12 Post-polypectomies 3,5 3,5 Colites (ischémique/MICI/ infectieuse/radique) 12,5/3,1/3,3/2,4 8,4/3,7/1,9/2,7 Anorectales 5-22,5 14,9 Acta Endosc. (2014) 44:98-108
  11. 11. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES 1èrecause des HDB (20-50%) 3 à 5 % des diverticuloses coliques. Indolores et de survenue brutale, Arrêt spontané dans 80 à 90 % des cas Découverte d’une diverticulose colique au cours d’une coloscopie ne suffit pas à affirmer que l’hémorragie est d’origine diverticulaire Affirmation: signes endoscopiques de saignement
  12. 12. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Effet de l’aspirine et des AINS: oune cohorte américaine de 47 210 hommes/256 cas hémorragie diverticulaire oAspirine 2 prises/semaine : HR de 1,7 (IC 95 % : 1,21–2,39) 2-6 prises/semaine: HR de 2,3 (IC 95 % : 1,34–4,02) 4-6 jours/semaine : HR : 3,1 ; IC 95 % : 1,82–5,38) oAINS HR de1,74 (IC 95%:1,15–2,64) HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES Gastroenterology 2011;140:1427-33
  13. 13. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Etude de l’ANGH: oHémorragies diverticulaires: 790 cas (34,3%des HDB) oAntivitamineK : 26 % oAspirine : 25 % oCorticoïdes :14 % oAINS :12 % oClopidogrel:10 % HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  14. 14. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIODYSPLASIES 3-10%des HDB Sujet âgé+++ Digs et al.:4159 patients o62%coecumet colon droit o40%multiplesClin Gastroenterol Hepatol 2011;9:415-20
  15. 15. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIODYSPLASIES •Travail ANGH: –Angiodyplasie: 79 cas (3,4%) –Hémodynamique instable: 50% –Transfusion: 79% –Taux d’Hb< 10g/dl: 68% –Taux récidive hémorragique: 10% –Mortalité intrahospitalière: 7,6% Pronostic plus sévère+++ Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  16. 16. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLITE ISCHEMIQUE 3-12%des HDB Age > 50 ans Association rectorragies-diarrhée, douleurs abdominales
  17. 17. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Etude Américaine (n= 65) Etude ANGH (n= 287) Récidive hémorragique 27,7% 2,1% Mortalité 7,7% 2,4% Traitement chirurgical 13,9% 0,3% COLITE ISCHEMIQUE Gastrointest Endosc 2011;74:852-7Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)
  18. 18. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES APRES POLYPECTOMIE •Complication fréquente des coloscopies après polypectomie •2-8%des causes d’HDB •Facteurs prédictifs de risque d’hémorragie retardée après une polypectomie: •Reprise AVK ou héparine •Diamètre du polype Endoscopy 2008;40:115-9
  19. 19. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Signes fonctionnels associés (douleur anale à la défécation, procidence, syndrome rectal,…..) Traumatisme (Thérmomètre, lavement, pratiques sexuelles,….) Traitement local préalable Ancienneté du saignement Examen proctologique: oAnuscopie et rectoscopie rigide oSaignement actif, caillot adhérent+++ ETIOLOGIE PROCTOLOGIQUE
  20. 20. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ETIOLOGIE GRELIQUE
  21. 21. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 PLACE RESPECTIVE DES DIFFERENTES TECHNIQUES D’EXPLORATION
  22. 22. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ENDOSCOPIE OESOGASTRODUODENALE Rectorragies avec retentissement hémodynamique Eliminer une cause haute de saignement Faible rendement diagnostique de la SNG 10-15% rectorragiesCause haute d’hémorragieIl est recommandé de réaliser une endoscopie oesogastroduodénale avant la coloscopie devant des rectorragies abondantes
  23. 23. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLOSCOPIE Rendement diagnostique: 72-97% Geste thérapeutique possible: 5-35% Taux de complications < 1% Préparation PEG+++(sonde nasogastrique si besoin): 4-6 litres Lavement à l’eau (pompe à eau): taux de coloscopie complète de 69% N Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest endosc 2012;76:367-73
  24. 24. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 DELAI DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE •Jensen et al : Etude non randomisée –Objectif: coloscopie en urgence –2 cohortes prospectives de patients ayant une hémorragie diverticulairegrave –Coloscopie en urgence (6-12h) –Traitement endoscopique/ traitement endoscopique –Patients traités par endoscopie: •Moins de récidive hémorragique •Moins de recours à la chirurgie –Recommandations de l’ASGE en 2005: coloscopie dans les 12-48hN Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest Endosc 2005;62:656-60
  25. 25. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIOSCANNER •Outil diagnostique des HDB •Débit de saignement 0,3 à 0,5cc par minute •Rendement diagnostique de 60%(25-95%), augmenté si saignement actif •Avantages: –Disponibilité –Coupes transversales+++ •Inconvénients: –Pas de possibilité thérapeutique –Exposition aux rayonnements –Néphrotoxicité, allergie Radiology 2003;228:743-52
  26. 26. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 ANGIOGRAPHIE •But diagnostique et thérapeutique •Ne nécessite aucune préparation •Débit de saignement doit être d’au moins 0,5 à 1cc par minute •Localiser l’origine du saignement dans 25 à 70% •PAS <90 mmHget transfusion >5CG: facteur prédictif d’angiographie anormale (hémorragie sévère et active) •Inconvénient: –Absence de visualisation de la muqueuse –Absence de diagnostic étiologique Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-43
  27. 27. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLOSCOPIE OU RADIOLOGIE •Coloscopie:examen de choix pour la prise en charge des HDB •Coloscopie si patient stabilisé et préparation possible: –Stratégie la plus efficace –La plus sure avec un rendement diagnostique élevé, supérieur aux explorations radiologiques •Angiographie/angioscanner> coloscopie en cas d’hémorragie grave
  28. 28. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 COLOSCOPIE OU RADIOLOGIEActa Endosc 2014;44:98-108
  29. 29. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 AUTRES EXPLORATIONS Vidéocapsuleendoscopique: oÀ la phase hémorragique +++ oIntérêt diagnostique(angiomes, ulcères, tumeurs…) et topographique (définit la voie d’approche) Entéroscopieprofonde (double, simple ballon, spiralée) : oConfirmation et traitement des lésions suspectées oAPC+++, injection, polypectomie
  30. 30. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 2 études randomisées: oHDB inexpliquée oVCE/angiographie oDiagnostic: VCE > Angiographie(53% vs 20%; p=0,016) oRecul de 5 ans: pas de différence significative (transfusion, hospitalisation, mortalité) VIDEOCAPSULE ENDOSCOPIQUEAm J Gastroenterol 2012;107:1370-76Gastroenterol 2010;138:1673-80
  31. 31. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Saignement digestif inexpliqué: gastroscopie et coloscopie totale normale Rentabilité diagnostique: 60 à 80% Rentabilité thérapeutique: 40 à 70% Limites: o2 opérateurs oProcédure longue ENTEROSCOPIE Acta Endosc 2012;42:264-66
  32. 32. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 PLACE RESPECTIVE DES TRAITEMENTS
  33. 33. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE •Augmentation du traitement hémostatique si endoscopie précoce •Hémostase initiale ≈ 95%des cas •Hémostase définitive: résultats variables •Traitement endoscopique réalisé dans 8 à 35% devant un saignement actif ou en présence de stigmates d’HD •Risque de récidive hémorragique ≈ 20-25% •Plusieurs modalités: injection de sérum adrénaliné, méthodes thérmiques, plasma argon, clips, ligature élastique
  34. 34. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE-Traitement endoscopique par: -injection d’épinéphrine-Coagulation bipolaire-Diminution significative: -récidive hémorragique (53% vs 0%) -Colectomie (35% vs 0%) N Engl J Med 2000;342:78-82
  35. 35. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE Ligature élastique n= 31 Coloscopie de repérage = pose de clip Remontée endoscope avec ligateur Succès technique = 87%, pas de complication Récidive hémorragique précoce = 11% Temps moyen = 47 mn Gastrointest Endosc 2012;75:382-7
  36. 36. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HEMORRAGIE DIVERTICULAIRECLIP OU LIGATURE? Ligature N=18 Clip N=48 p Hémostase initiale 18 48 NS Récidive hémorragique 1 16 (33%) 0,018 Surg Endosc.2011Nov;25(11):3574-8
  37. 37. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 CONCLUSION •HDB: –Graves –Engager le pronostic vital –Hémodynamique instable: meilleur moyen d’apprécier la sévérité •Diverticulose hémorragique+++ •Coloscopie: examen de choix+++ •Hémorragie non contrôlée: –Embolisation –Chirurgie d’hémostase
  38. 38. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueOui Restauration hémodynamique Endoscopie haute en urgenceSource de l’hémorragie identifiée Oui NonTraitement endoscopique
  39. 39. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamique Non ColoscopieSource de saignement identifiéPas de cause identifiéeHémorragie grave sans cause identifiée Traitement endoscopique ou autre Exploration de l’intestin grêle par vidéo-capsule AngiographieAngioscannerChirurgie
  40. 40. Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueNon Coloscopie Source de saignement identifié Pas de cause identifiée Hémorragie grave sans cause identifiée Traitement endoscopique ou autre Exploration de l’intestin grêle par vidéo-capsuleAngiographieAngioscannerChirurgie Oui Restauration hémodynamique Endoscopie haute en urgenceSource de l’hémorragie identifiée Oui NonTraitement endoscopique

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