Hémorragies Digestives Basses: 
Point de vue de l’Anesthésiste-Réanimateur 
Pr. Hicham Sbai 
Département d’anesthésie réan...
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Aucun 
Conflit D’intérêt
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Pathologie fréquente et sévère 
Prise en charge moins bien codifiée que les hémorra...
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Incidence: 20-30 / 100 000 habitants / an 
20 % des hémorragies digestives 
Arrêt ...
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Causes des hémorragies digestives bassesNahon S. Hémorragies digestives basses graves...
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Evaluation de la gravité de l’HDB 
Organisation de la prise en charge: 
-Débuter la...
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Gravité de l’hémorragie digestive basse (1) L’hémorragiedigestivepeuttoujoursengagerl...
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Aucun score de gravité consensuel 
Evaluation variable selon les équipes et techniq...
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Facteurs prédictifs de mortalité 
OddsRatio 
IC 95% 
Mortalité en cas d’HDB à l’admis...
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1. Terrain/Contexte 
-Sujet âgé 
-Cause: cancer –HTP 
-Tares: cardiopathie, Icerespir...
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Physiopathologie du choc hémorragique (1) ↓Masse sanguine ↓Retour veineux ↓Débit card...
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Fès, le 26 Avril 2014Baisse de ≥ 30 % de la volémie 
DC: débit cardiaque 
FC: fréqcard 
PAS: pression artéri...
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Fès, le 26 Avril 2014 
Perfusion tissulaire Transport artériel en O2 (TaO2) 
Physiopathologie du choc hémor...
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Fès, le 26 Avril 2014VO2TaO2LactateTaO2 
TaO2 critiqueTaO2: transport artériel en O2VO2: consommation en O2 ...
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-Soif +++: signe précoce d’hypovolémie 
-Tachycardie: > FC 100 b/min 
-Polypnée 
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Fès, le 26 Avril 2014 
PAS < 90mmHg 
Défaillances d’organes: Icerénale –Icehépatique – Iceresp–défaillance...
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Fès, le 26 Avril 2014American Collegeof Surgeons CoT.1997.Advanced Trauma LifeSupport Manual. American Colle...
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Fès, le 26 Avril 2014 
Attention à l’hémoglobine et hématocrite: 
*Sous estimation initiale 
*Surestimation...
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Impératifs 
1-Réanimation précoce et efficace 
2-Démarche diagnostique 
3-Traitement ...
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Etape 1: 
-Evaluation de la gravité 
-Transfert en réanimation 
Etape2: 
-Mesures d...
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Transfert en réanimation 
Monitorage: Dinamap, cardioscope; SpO2; Diurèse 
Oxygéno...
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Principes de la réanimation volémique initiale 
1-↑Volémie Remplissage Vx 
2-↑Pouvoir...
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Réanimation initiale(3) 
Eviter le remplissage Vx massif = Facteur de surmortalité 
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Type 
Pouvoir 
D’expansion Vx 
Durée D’expansion Vx 
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-Cristalloïdes et/ou colloïdes: « FluidChallenge » 
* 10 à 15ml/Kg en 15min 
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Responsabilité médicale 
Degré d’urgence:++++ 
Groupage sanguin: toujours avant tr...
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Culots globulairesPFC 
Transfusion sanguine (2) 
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Définition: 
plus de 5 CGR en 3 h, ou plus de 8 CGR en 6h 
Comment savoir si la trans...
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Fès, le 26 Avril 2014 
Transfusion massive 
Ratio = 1CG:1PFC:1CP
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Fès, le 26 Avril 2014Transfusion NON massive ATTENTION
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Concentré de fibrinogène: 
-A doser en cas de transfusion massive 
-Objectif ≈ 2g/l ...
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Hypothermie: 
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Instabilité hémodynamique 
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Coloscopie (sédation) -Embolisation(anesthésie locale+s...
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Localiser la lésion hémorragique 
Hémostase : endoscopie –embolisation-chirurgie 
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HDB: peut engager le pronostic vital 
Progrès des moyens Δc et thérapeutiques 
2co...
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Anesthésiste réanimateur –gastro-entérologue –chirurgien –Radiologue 
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HD Basses - Pr H. SBAI

  1. 1. Hémorragies Digestives Basses: Point de vue de l’Anesthésiste-Réanimateur Pr. Hicham Sbai Département d’anesthésie réanimation CHU Hassan II -Fès-
  2. 2. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Aucun Conflit D’intérêt
  3. 3. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Pathologie fréquente et sévère Prise en charge moins bien codifiée que les hémorragies digestives hautes Approche multidisciplinaire: gastroentérologue –chirurgien – radiologue –anesthésiste-réanimateur Plateau technique –compétences du personnel Protocole de démarche Δc et gestion ttt+++ 2 contraintes: Formes graves: Choc hémorragique -Nouveaux concepts physiopathologiques -Remise en cause des modalités thérapeutiques traditionnelles Introduction Evaluation de la gravité précocité et qualité de la réanimation Imputer l’HD à une lésion Traitement étiologique rapide
  4. 4. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Incidence: 20-30 / 100 000 habitants / an 20 % des hémorragies digestives Arrêt spontanée de l’hémorragie: 80 –85% Plus élevée chez l’homme et sujet âgé Âge moyen de survenue: 63-77 ans Mortalité: 2 -4% Fréquence des formes graves: difficile à estimer Quelques chiffres NewmanJ.Outcomepredictorsin acute surgicaladmissions for lowergastrointestinalbleeding.ColorectalDis2012StrateLL. Riskfactorsformortalityin lowerintestinal bleeding.ClinGastroenterolHepatol2008
  5. 5. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Causes des hémorragies digestives bassesNahon S. Hémorragies digestives basses graves: prise en charge. Post’U2013Au Maroc: causes proctologiques++
  6. 6. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Evaluation de la gravité de l’HDB Organisation de la prise en charge: -Débuter la réanimation sans retard -Discussion collégiale sur la démarche diagnostique -Assurer une hémostase rapide Quoi faire devant une hémorragie digestive basse aigue? Time isbrainTravail d’équipe Team leaderDamage control ressuscitation
  7. 7. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Gravité de l’hémorragie digestive basse (1) L’hémorragiedigestivepeuttoujoursengagerlepronosticvitalQuelquesoitsonabondance,l’HDrevêtlamêmevaleurL’HDpeutnepeuts’extérioriseretêtregraveUneHDpeuts’arreterspontanémentmaislarécidiveestfréquenteHématémèse+mélénaet/ourectorragie=hémorragiegrave A ne pas oublier
  8. 8. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Aucun score de gravité consensuel Evaluation variable selon les équipes et techniques d’exploration Stratification selon sévérité de l’hémorragie: -1èrecatégorie: *Hémorragie peu abondante *Evolution spontanément favorable -2èmecatégorie: *Saignement chronique intermittent *Coloscopie+++ -3èmecatégorie: *Hémorragie abondante *Instabilité hémodynamique * Coloscopie en urgence (Δcet traitement) -4èmecatégorie: *Hémorragie cataclysmique *Embolisationet/ou chirurgie Gravité de l’hémorragie digestive basse (2) RepakaA. ImmediateunpreparedHydroflushcolonoscopyfor severeLowerGI bleeding: a feasibilitystudy.GastrointestEndosc2012
  9. 9. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Facteurs prédictifs de mortalité OddsRatio IC 95% Mortalité en cas d’HDB à l’admission Mortalité chez les patients hospitalisés StrateL 2009* (n=227.000) -Age> 70 ->2 comorbidités -Hospitalisation pour une autre cause -Troubles de la coagulation -Transfusion sanguine -Hypovolémie -Sexe masculin 4,91 [2,45–9,87] 3 [2,25–3,98] 2,35[1,81–3,04] 2,34[1,50–3,65] 1,60[1,23–2,08] 2,35 [1,81–3,04] 1,52[1,21–1,92] 3,6% 23,1% Bour B 2008** (n=2462) -Trtanticoagulant-Hémorragie intrahospitalière -3culots glob -Frqcard≥100b/min -PAS < 100mmHg 7,4 [2,25-21,6] 3,2 [1,8-5,73] 2,61[1,49-4,58] 2,16 [1,27-3,69] 2,04[1,15-3,6] 3% 12,7% *Strate LL. Risk factors for mortality in lowerintestinal bleeding. Clin GastroenterolHepatol2009 **Bour B et al.Hémorragiesdigestives basses aiguës.Endoscopy 2008 Impact de la sévérité de l’HDB sur la mortalité intrahospitalière
  10. 10. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 1. Terrain/Contexte -Sujet âgé -Cause: cancer –HTP -Tares: cardiopathie, Icerespiratoire, rénale, hépatique.. -Traitement anticoagulant/antiagrégant -Groupe sanguin rare -Eloignement d’une structure hospitalière adaptée 2. Saignement abondant et persistant 3. Saignement actif 4. Retentissement hémodynamiqueChoc hémorragique En pratique Gravité de l’hémorragie digestive basse (3) !
  11. 11. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Physiopathologie du choc hémorragique (1) ↓Masse sanguine ↓Retour veineux ↓Débit cardiaqueMise en jeu des systèmes d’adaptation cardio-circulatoireSi Hémorragie persistante et/ou Réanimation inefficaceHypoperfusiontissulaire + ↓ Transport artériel en O2Acidose lactiqueoedemeet destruction cellulaireLibérationdes substances vasodilatatrices, protéolytiqueset toxiquesDéfaillance d’organesDécès
  12. 12. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014Baisse de ≥ 30 % de la volémie DC: débit cardiaque FC: fréqcard PAS: pression artérielle systolique POD: pression oreillette droite= PVC RPT: résistances périphériques totalesSolomonovE. CritCare Med 2000Phase sympathico-excitatriceChoc compenséPhase sympathico-inhibitriceChoc décompensé Physiopathologie du choc hémorragique (2) Adaptation à l’échelle de la macrocirculation
  13. 13. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Perfusion tissulaire Transport artériel en O2 (TaO2) Physiopathologie du choc hémorragique (3) Formule à retenir TaO2 = CaO2 x DC = (Hbx SaO2 x k) x DC = (Hbx SaO2 x k) x (FC x VES) TaO2 = Hbx SaO2 x kx FC x VES CaO2: contenu artériel en O2 Hb: hémoglobine SaO2: saturation artérielle en O2 FC: frqcard VES: volume d’éjection systolique K: cofacteur
  14. 14. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014VO2TaO2LactateTaO2 TaO2 critiqueTaO2: transport artériel en O2VO2: consommation en O2 Physiopathologie du choc hémorragique (4) Choc compensé Choc décompenséAdaptation à l’échelle de la microcirculation
  15. 15. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 -Soif +++: signe précoce d’hypovolémie -Tachycardie: > FC 100 b/min -Polypnée -Pincement de la différentielle (PAS –PAD) +++ -Oligurie+++ -Pâleur, marbrures, sueurs froides, temps de recoloration cutané allongé -Anxiété Gravité clinique du choc hémorragique (1) 1èrephase: Choc compensé:<30% masse Sanguine
  16. 16. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 PAS < 90mmHg Défaillances d’organes: Icerénale –Icehépatique – Iceresp–défaillance cardiaque -Confusion… Gravité clinique du choc hémorragique (2) 2ème phase: Choc décompensé:> 30% masse Sanguine Hémorragie abondante Signes de choc compensé ? Ne pas attendre la baisse de la pression artérielle pour penser au choc hémorragique Agir au bon moment: facteur pronostic A retenir
  17. 17. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014American Collegeof Surgeons CoT.1997.Advanced Trauma LifeSupport Manual. American Collegeof Surgeons,Chicago,ILGravité clinique du choc hémorragique (3) Estimation de la perte sanguine≥ 30% volémie
  18. 18. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Attention à l’hémoglobine et hématocrite: *Sous estimation initiale *Surestimation après qqheures de réanimation volémique Taux de lactate: Trouble de l’hémostase: *TP <50% -TCA ≥ 1,5 témoin-plaquettes < 50.000/mm3 *Importance de l’hémorragie –remplissage VX massif Icerénale –cytolyse –acidose métabolique… Gravité biologique du choc hémorragique (2) De l’hémorragie lactatémie> 10 mmol.l-1 de manière prolongée Prédictif de décès
  19. 19. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Impératifs 1-Réanimation précoce et efficace 2-Démarche diagnostique 3-Traitement étiologique Prise en charge thérapeutique d’une HDB grave Protocoles+++
  20. 20. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Etape 1: -Evaluation de la gravité -Transfert en réanimation Etape2: -Mesures de réanimation -Démarche diagnostique/ttt -Anesthésie Etape 3: -Surveillance en réanimation -Traitement des complications Rôle de l’anesthésiste-réanimateur
  21. 21. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Transfert en réanimation Monitorage: Dinamap, cardioscope; SpO2; Diurèse Oxygénothérapie: masque facial -4 à 6l/min 2 vvpgros calibre: G 14-G 16 Bilan biologique: Groupage -NFS -crase -lactate - Ionogramme sg Remplissage Vx Réanimation initiale(1)
  22. 22. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Principes de la réanimation volémique initiale 1-↑Volémie Remplissage Vx 2-↑Pouvoir oxyphoriquedu sang Transfusion Objectifs -Principe: Assurer une pression de perfusion minimale efficace en attente de l’hémostase -A retenir: PAS= 80 à 90mmHg -diurèse≈ 1ml/Kg/h -lactate≤ 2mmol/L Réanimation initiale(2)
  23. 23. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Réanimation initiale(3) Eviter le remplissage Vx massif = Facteur de surmortalité A retenirsmallvolume resuscitationpermessivehypotensionRemplissage VX massif↑Pression artérielle Dilution des factde coagulation Déplacement du caillot fragile↑Spoliation sanguine CoagulopathieHémostase difficile
  24. 24. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Type Pouvoir D’expansion Vx Durée D’expansion Vx hémostase Effet IIaires SS 0,9% RingerL 25 % fugace 0 OAP, acidose hyperchlorémique Dextran Plasmacair 100% 3-4h ++ Allergie, Icerenale HEA 150% 12h + Icerenale Gélatines Hemacel* 80 % 3-4h + Allergie, Icerenale Choix des solutés de remplissage Cristalloïdes ColloïdesCristalloïdes et/ou colloïdes: controverses
  25. 25. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 -Cristalloïdes et/ou colloïdes: « FluidChallenge » * 10 à 15ml/Kg en 15min * A répéter Objectifs hémodynamiques * En attendant les PSL -Albumine : aucune indication -Drogues vasoactives: * Noradrénaline +++ -Adrénaline++ Seringue auto pousseuse > 0.2 μg/Kg/min * Indications: -Pas de réponse après remplissage et transfusion optimales -Hémorragie massive: support hémodynamique concomitant au remplissage Vx Modalité de remplissage vasculaire
  26. 26. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Responsabilité médicale Degré d’urgence:++++ Groupage sanguin: toujours avant transfusion Sécurité transfusionnelle:Compatibilité -iso ABO/iso Rh Objectifs: à respecter -7g/dl: sujet jeune -8 à 9 g/dl: Sujet agé, cardiopathie, Icerespchronique.. Transfusion sanguine (1) urgence vitale immédiate urgence vitale urgence relative transfusion sans délai avec du O- transfusion < 30min isogroupeisorhesus transfusion 2à3h isogroupeisorhesus
  27. 27. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Culots globulairesPFC Transfusion sanguine (2) B AB AO O AAB B A retenir-1CG ↑1g d’Hémoglobine-PFC: 10 à 15ml/Kg -Culots plaq: * 1 unité plaquettaire pour 1 CGR ou 0,7 x1011pour 7kg de poids* 1unité= 0,5 x1011plaquettes
  28. 28. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Définition: plus de 5 CGR en 3 h, ou plus de 8 CGR en 6h Comment savoir si la transfusion va être massive? -Débit de saignement élevé-état de choc non contrôlé-coagulopathieclinique-hypothermie - acidose -Lésions inaccessibles à l’hémostase chirurgicale ou endoscopique Protocole de transfusion massive: Pack transfusionnel -Coordination avec le centre de transfusion -Intérêt +++: ↓Délai de livraison –↓Besoin transfusionnel ↓Récidive hémorragique -↓Mortalité - Transfusion sanguine (3) Transfusion massive -Levy JH. Fibrinogenand hemostasis: a primaryhemostatictargetfor the management of acquiredbleeding. AnesthAnalg2012
  29. 29. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Transfusion massive Ratio = 1CG:1PFC:1CP
  30. 30. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014Transfusion NON massive ATTENTION
  31. 31. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Concentré de fibrinogène: -A doser en cas de transfusion massive -Objectif ≈ 2g/l Complexe prothrombinique(PPSB –Kaskadil): certaines équipes Facteur VII activé recombinant: controverses Acide tranexamique: antifibrinolytique * Administration précoce 1g en boluspuis 1g IVSE en 8h * ↓Mortalité Transfusion sanguine (4) Transfusion massive
  32. 32. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 De BiasiAR. Blood product use in trauma resuscitation: plasma deficit versus plasma ratio as predictors of mortality in trauma2012
  33. 33. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Hypothermie: réchauffement des solutés/patient Acidose: -optimiser la pression de perfusion tissulaire -Alcalinisation à discuter si PH≤ 7,10 et réserve alcaline <15 Hypocalcémie: 1g ClCa+ /4CG IVL Eviter la triade létale
  34. 34. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014Réctorragieabondante Instabilité hémodynamique Coloscopie 24hRestauration hémodynamiqueFOGD Cause identifiée Oui Non Trtendoscopique AngioTDMet/ou artériographieSaignement actif OuiEmbolisationNon Coloscopie 12h (HDB persistante) SuccèsEchec ou récidive Cause identifiée Trtendoscopique ou autreCause non identifiéeExploration de l’intestin grêlevideocapsule Chirurgie d’hémostase Oui Non En parallèle : Démarche diagnostique
  35. 35. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Indication de l’anesthésie: Coloscopie (sédation) -Embolisation(anesthésie locale+sédation + surveillance) - Chirurgie (anesthésie générale) Choix des drogues anesthésiques: -Moins d’effet dépresseur sur la fonction cardio-circulatoire: Etomidate/kétamine -↓Doses –Titration de l’effet anesthésique Antibiothérapie: Amoxicilline-Acide clavulanique Ischémie splanchnique translocation bactérienne septicémie défaillances d’organes Impératifs au bloc opératoire(1) Impératifs anesthésiques
  36. 36. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Localiser la lésion hémorragique Hémostase : endoscopie –embolisation-chirurgie -Rapidité -Efficacité+++ -Plateau technique -Expertise de l’équipe chirurgicale Impératifs au bloc opératoire(2) Impératifs du traitement étiologique Durée de chirurgie Complications Mortalité
  37. 37. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 HDB: peut engager le pronostic vital Progrès des moyens Δc et thérapeutiques 2concepts: * Réanimation efficace et ciblée * Démarche Δc -Traitement étiologique Pronostic: Qualité et efficacité de la prise en charge Conclusion
  38. 38. Pr F. HADDAD Fès, le 26 Avril 2014 Anesthésiste réanimateur –gastro-entérologue –chirurgien –Radiologue Véritables amis

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