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fissures 
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Incision et excision de thrombose (Hospi) 
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Durée moyenne de séjour en hospitalisation traditionnelle 
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Hémorroïdectomie ambulatoire
Vers un allègement des procédures de prise en charge
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Discussion bénéfices risques avec le patient 
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ligatures 
douleurs 
HAL 
anopexie 
RPC
complications
complications
Douleurs(post op, à la première selle, deux semaines)
récidives
L’anopexietrouve pleinement sa place dans le traitement chirurgical mini invasif de la maladie hémorroïdaire 
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douleurs 
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Méthode de Stoller 
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Lifestyle 
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Depression and self-perception 
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Pratiques
Ann Surg2010;251: 441–449
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PreuvesCohortes 
Pratiques
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Wong MT, Meurette G, RodatF, RegenetN, WyartV, LehurPA. Outcomeand management of patients in whomsacral nerve stimulation ...
La stimulation tibiale postérieure a une efficacité réduite 
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oNe réduit pas les accidents d’incont...
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  1. 1. Actualités en Proctologie Pr L. Siproudhis (Rennes)
  2. 2. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Qualité de ce qui appartient ou convient au moment présent. •Dictionnaire Larousse Information récente, communiquée par les médias. C’est également tout ce qui se passe aujourd’hui même ou tout simplement une nouveauté. •Wikipedia Au sens strict, l’actualité est l’état de ce qui est actuel. •Dictionnaire de l’Académie Française “actualités”?
  3. 3. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014hémorroïdessuppurations fissures troubles fonctionnels
  4. 4. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014hémorroïdes suppurationsfissures troubles fonctionnels Focus
  5. 5. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Chirurgiesdes hémorroïdesen 2012Ambulatoire331611% Hospitalisation classique2759989% Environ 50 interventions chirurgicalespour 100 000 habitants/an
  6. 6. 1249 3541 5872 6641 8539 10075 Incision et excision de thrombose (Hospi) Hémorroïdectomie ferméeRésection monopédiculaire LongoMilligan Morgan Bellan
  7. 7. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Ce que veulent les autorités…
  8. 8. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Durée moyenne de séjour en hospitalisation traditionnelle 4 3.86 3.65 3.58 3.4 3.02 2.86 2.73 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 DMS (jours) 20042005 2006 20072008 2009 20102011
  9. 9. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Hémorroïdectomie ambulatoire
  10. 10. Vers un allègement des procédures de prise en charge
  11. 11. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014On propose…. Il existe ….. Ces traitements sont à appliquer dans toutes les situations Régulation du transit (au long cours) Topiques locaux (cure courte) (Niveau 2) Une thrombose AINS (ou si CI et oedème: corticoïdes) + antalgiques + veinotoniques Alternative 1:Excision ou incision si externe isolée, douloureuse & non oedémateuse Alternative 2: si échec du traitement médical bien conduit : hémorroïdectomie (exceptionnel) (accord prof) Prolapsus Traitement instrumental ) Alternative : chirurgie Cfalgorithme 2 Saignements Phlébotropes Alternative: Traitement instrumental (Niveau 1-2) Figure 1: Traitement médical de la maladie hémorroïdaire la maladie hémorroïdaire est documentée par un examen clinique et les autres étiologies sont écartées RPC 2013
  12. 12. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Quel est le meilleur bénéfice/risque ? Quel est le grade anatomique de la maladie hémorroïdaire ? Vérifier l’absence de contre-indications Immunodépression sévère Troubles de l’hémostases ou de la coagulation Grossesse MICI active Suppuration anale active (accord prof) Grade 1 & 2 Infrarouges pour ses risques moindres (Niveau 2) Alternative 1: injections sclérosantes Alternative 2: ligature élastiques (Niveau 2) Grade 3 circulaire & grade 4 Traitement chirurgical doit être discuté d’emblée (Niveau 1-2) Alternative: ligature élastique quand la chirurgie est contre indiquée (accord prof) Grade 3 localiséLigature élastiquepour son efficacité (Niveau 2) Alternative : hémorroïdectomie monopédiculaire(accord prof) Figure 2: Traitement instrumental de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire interne chronique et récidivante non contrôlée par le traitement médical (régulation transit& veinotoniques) RPC 2013
  13. 13. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Discussion bénéfices risques avec le patient Existe-t–il une alternative possible à l’hémorroïdectomie pédiculaire ? Intervention chirurgicale planifiée Non Poly thrombose hyperalgique Thromboses externes récidivantes Hémorroïdes de grade 4 (accord prof) Oui dans les autre situations La plus efficace Hémorroïdectomie pédiculaire (Niveau 1) Avec suites courtes & immobilité réduite Hémorroïdopexie (Niveau 1) Alternative : HAL ou HAL RAR (Niveau 2) La moins douloureuse Hémorroïdopexie (Niveau 1) Alternative : HAL ou HAL RAR (Niveau 2) Avec morbidité la plus réduite Toutes les techniques sont comparables (Niveau 3) Figure 3: Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire chronique invalidante pour laquelle les traitements instrumentaux sont inefficaces ou nonrecommandés Stratégie RPC 2013
  14. 14. ligatures douleurs HAL anopexie RPC
  15. 15. complications
  16. 16. complications
  17. 17. Douleurs(post op, à la première selle, deux semaines)
  18. 18. récidives
  19. 19. L’anopexietrouve pleinement sa place dans le traitement chirurgical mini invasif de la maladie hémorroïdaire oRapide oPeu douloureuse oImmobilise peu de temps Elle expose cependant à oUn risque de récidive au moins cinq fois plus élevé oUn risque de complication grave souvent par faute technique oUn échec ou une mauvaise tolérance post opératoire dans les formes anatomiquement évoluées Message 1
  20. 20. ligatures douleurs HAL anopexie RPC
  21. 21. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 17 12 38 18 15 10 12 34 3 15 18 16 13 Infantino Gupta Giordano Avital Szmulowicz Ratto Jeong Faucheron Walega Theodoropoulos Pol Infantino Forrest suivi (mois)
  22. 22. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 14 13 14 24 21 29 14 9 17 27 33 14 14 Infantino Gupta Giordano Avital Szmulowicz Ratto Jeong Faucheron Walega Theodoropoulos Pol Infantino Forrest récidive
  23. 23. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 11 13 6 6 3 22 13 Infantino Gupta Giordano Avital Szmulowicz Ratto Jeong Faucheron Walega Theodoropoulos Pol Infantino Forrest ré-intervention
  24. 24. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 12 6 6 1 7 3 0 2 4 6 8 10 12 14 THD SH récidive lig élast Mil Morg Suivi 17 mois (15-20 mois) 0 2 4 6 THD SH Pate 2000
  25. 25. Le HAL partage les indications de l’anopexieet pourrait être préféré parce que oLes complications graves n’ont pas été rapportées oLa tolérance du traitement est comparable Il persiste cependant des interrogations importantes qui concernent oLe bien-fondé et l’utilité du repérage doppler oLe risque de récidive à la fois symptomatique et anatomique oLa facilité et le temps de réalisation Message 2
  26. 26. ligatures douleurs HAL anopexie RPC
  27. 27. • Première semaine • compliance • 48 premières heures • Première selle • 6 semaines • Première semaine post opératoire Inh Ca2+ GTN Toxine
  28. 28. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Options correctives ou préventives Facteurs favorisants Principaux évènements Optimisation et gestion des suites post opératoires HémorragiesTous les gestes AnticoagulantsAntiagrégants(Niveau 3) Relai antiagrégants par aspirine Relai anticoagulants par HBPM Veinotoniques (Niveau 2) Rétention urinaire DPO Opiacés Rachianesthésie Remplissage excessif Hémorroïdectomie pluri pédiculaire (Niveau 2) Contrôle des facteurs favorisants Les alpha bloquants sont inefficaces (Niveau 2) Douleurs Hémorroïdectomies Âge jeune Douleurs pré opératoires Anxiété Dépression (Niveau 1 à 3) Techniques sans exérèse pédiculaire Laxatifs pré et post op Blocs pudendaux per op Analgésie multimodale per et post op (Niveau 1) Figure 4: prise en charge des suites post opératoiresLes complications infectieuses sont prévenues par l’administration d’1gr de métronidazole par voie parentérale, 30 min avant le geste.
  29. 29. La gestion de la prise en charge post opératoire de la douleur est essentielle oC’est le frein actuel au développement de l’ambulatoire oCertaines méthodes sont moins douloureuses et doivent être privilégiées oCertains artifices techniques sont aidant oL’infiltration per opératoire est un élément clé du contrôle de la douleur immédiate Les moyens d’y parvenir sont nombreux mais leur niveau de preuve reste limité oDérivésnitrés oToxine botulique oCholestyramine oMetronidazole Message 3
  30. 30. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 hémorroïdes suppurations fissures troubles fonctionnels
  31. 31. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Plug Clip LaserLift Epargne sphinctérienne
  32. 32. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Les colles…. Colle synthétiqueColle de fibrine autologue •fibrinogène autologue •thrombine humaine Colle de fibrine hétérologue •tissucol®, biocol®, bériplast® •fibrinogène, facteur XIII et plasminogène •aprotinine bovine
  33. 33. 36 19 1310 11 6 6 5 colle 1colle 2 initial8 semaines16 semaines fin
  34. 34. 78 7733 29 83 59 32 62734429 Champagne 46 Starck 41Christofordis 37 Schwandner 69 Anyadike 36 McGee 41 Van Koperen 31Crohn- Crohn+
  35. 35. Schémade l’essai Ablation du séton+plugAblation du sétonPlug (sibesoin) Inclusion: IRM Rectoscopie StratificationRandomisationJ0 J0 S12 S52IRMIRM S12 S24S24 S52 IRM IRMS24 S52S12S12 S24 S52 Plug (sibesoin) Critèrede jugementprincipal = S12
  36. 36. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Critère de jugement principal (1) Rémission clinique à la semaine 121812 36 40 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Plug TémoinsCicatrisé Non cicatrisé P=0,28
  37. 37. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Critère de jugement principal (2): Cicatrisation selon la stratification anatomique à S1235.3 25.6 35.7 16.7 64.7 74.4 64.3 83.3 0 20 4060 80 100 Plug TémoinsPlug Témoins Cicatrisé Non cicatrisé FISTULES SIMPLES FISTULES COMPLEXES Aucune interaction entre l'efficacité du traitement et la stratification selon la complexité du trajet fistuleux vs
  38. 38. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 38.8 34.1 23.5 42.1 50.8 33.337.2 36.7 54.3 50 S4S8 S12 M6 M12 Rémission clinique Témoins Plug Critères de jugement secondaires 1 Analyse per protocole
  39. 39. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Effets secondaires17 8 37 44 0% 20% 40% 60% 80% 100% Plug Témoins ≥ 1 0 p= 0,07
  40. 40. Longueur d’ondes FiLaC 1470 nM 980 nM
  41. 41. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014
  42. 42. Colles et plugsont conceptuellement séduisants oLeur efficacité est controversée oLeur coût reste élevé oIl ne faut pas les utiliser dans les suppurations de la maladie de Crohn Le Clip et le laser méritent une évaluation rigoureuse oQui doit aller au delà des seuls essais ouverts et les séries de cas Le Lift est une stratégie prometteuse oGeste simple dans les fistules basses oSuites simples oNiveau d’efficacité élevé oÉpargne sphinctérienne probable Message 4
  43. 43. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 hémorroïdessuppurations fissurestroubles fonctionnels
  44. 44. La sphinctérotomielatérale interne est un traitement efficace de la fissure anale chronique odécidément parce que les échecs thérapeutiques concernenntmoins de 5% des malades opérés oRadicalement: un malade sur sept garde des troubles de la continence Les traitements médicamenteux réduisent d’un facteur trois le risque de persistance de la fissure anale mais leur bénéfice est discutable à long terme oCoût élévé oRisque de récidive élevé oTolérance médiocre de certains d’entre eux Message 5
  45. 45. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 hémorroïdessuppurations fissures troubles fonctionnels
  46. 46. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014
  47. 47. A Shafik et al 2003
  48. 48. Méthode de Stoller •Nerf tibial postérieur –Mixte sensitivomoteur –L4-S3 •Aiguille 34G –Mise en place 30 minutes •Générateur 9V –Intensité 0.5 à 10 mA –Impulsion 200 microsec. –Durée 20 minutes/J/4s
  49. 49. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014
  50. 50. Lifestyle Coping and behaviourActive Sham Depression and self-perception Embarrassment Change (%) 0 5 10 15 20 25±21 ±19 ±25 ±26 ±32.6 ±20.2 ±35.2 ±30 n=62 n=62n=62 n=62 n=64 n=64 n=64 n=64
  51. 51. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014
  52. 52. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 PreuvesCohortes Pratiques
  53. 53. Ann Surg2010;251: 441–449
  54. 54. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014
  55. 55. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 PreuvesCohortes Pratiques
  56. 56. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Révisions et complications 20 9 29 10 changt boitier changt électrode douleurs explantation
  57. 57. Pr L. Siproudhis Fès, le 26 Avril 2014 Y. Maeda, L. Lundby, S. Buntzen& S. LaurbergSuboptimaloutcomefollowingsacral nerve stimulation for faecalincontinence BrJ Surg2011PNEN = 245 SNS N = 176 (71,8%) Succès 68 ITT 27,8% PP 38,6% Acceptable 35 ITT 14,3% PP 19,9% Echec 29 ITT 11,8% PP 16,5% Explantation 21 ITT 8,6% PP 11,9% Arrêt 10 ITT 4,1% PP 5,7% 396 115 programmation n interventionsn succès
  58. 58. Wong MT, Meurette G, RodatF, RegenetN, WyartV, LehurPA. Outcomeand management of patients in whomsacral nerve stimulation for fecalincontinence failed. Dis Colon Rectum. 2011 Neuromodulation: «dans la vraie vie» Implantation 61 (67%) Succès 36 (39,6%) Echec Secondaire 25 (27,5%) Echec primaire 30 (30%) Chirurgie 12 (13,2%) TTT conservateur 17 (18,7%) Décès 1
  59. 59. La stimulation tibiale postérieure a une efficacité réduite oAmélioration modérée oNe réduit pas les accidents d’incontinence hebdomadaire oN’est pas couteuse La neuromodulationdes racines sacrées a une remarquable efficacité mais oCoût élévé oUn tiers de malades sont non répondeurs d’emblée oUn tiers ont une perte d’efficacité après implantation oLe suivi et les révisions sont lourdes Message 7

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