Procto - Pr L. Siproudhis

1. Actualités en Proctologie
Pr L. Siproudhis (Rennes)

2. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Qualité de ce qui appartient ou convient au moment présent.
•Dictionnaire Larousse
Information récente, communiquée par les médias. C’est également tout ce qui se passe aujourd’hui même ou tout simplement une nouveauté.
•Wikipedia
Au sens strict, l’actualité est l’état de ce qui est actuel.
•Dictionnaire de l’Académie Française
“actualités”?

3. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014hémorroïdessuppurations
fissures
troubles fonctionnels

4. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014hémorroïdes
suppurationsfissures
troubles fonctionnels
Focus

5. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Chirurgiesdes hémorroïdesen 2012Ambulatoire331611%
Hospitalisation classique2759989% Environ 50 interventions chirurgicalespour 100 000 habitants/an

6. 1249
3541
5872
6641
8539
10075
Incision et excision de thrombose (Hospi)
Hémorroïdectomie ferméeRésection monopédiculaire
LongoMilligan Morgan
Bellan

7. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Ce que veulent les autorités…

8. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Durée moyenne de séjour en hospitalisation traditionnelle
4
3.86
3.65
3.58
3.4
3.02
2.86
2.73
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
DMS (jours)
20042005
2006
20072008
2009
20102011

9. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Hémorroïdectomie ambulatoire

10. Vers un allègement des procédures de prise en charge

11. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014On propose….
Il existe ….. Ces traitements sont à appliquer dans toutes les situations
Régulation du transit (au long cours)
Topiques locaux (cure courte)
(Niveau 2)
Une thrombose
AINS (ou si CI et oedème: corticoïdes) + antalgiques + veinotoniques
Alternative 1:Excision ou incision si externe isolée, douloureuse & non
oedémateuse
Alternative 2: si échec du traitement médical bien conduit : hémorroïdectomie (exceptionnel)
(accord prof)
Prolapsus
Traitement instrumental
)
Alternative : chirurgie
Cfalgorithme 2
Saignements
Phlébotropes
Alternative: Traitement instrumental
(Niveau 1-2)
Figure 1: Traitement médical de la maladie hémorroïdaire la maladie hémorroïdaire est documentée par un examen clinique et les autres étiologies sont écartées
RPC 2013

12. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Quel est le meilleur bénéfice/risque ?
Quel est le grade anatomique de la maladie hémorroïdaire ?
Vérifier l’absence de
contre-indications
Immunodépression sévère
Troubles de l’hémostases ou de la coagulation
Grossesse
MICI active
Suppuration anale active
(accord prof)
Grade 1 & 2
Infrarouges
pour ses risques moindres
(Niveau 2)
Alternative 1: injections sclérosantes
Alternative 2: ligature élastiques
(Niveau 2)
Grade 3 circulaire
& grade 4
Traitement chirurgical
doit être discuté d’emblée
(Niveau 1-2)
Alternative: ligature élastique quand la chirurgie est contre indiquée
(accord prof)
Grade 3 localiséLigature élastiquepour son efficacité (Niveau 2) Alternative : hémorroïdectomie monopédiculaire(accord prof)
Figure 2: Traitement instrumental de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire interne chronique et récidivante non contrôlée par le traitement médical (régulation transit& veinotoniques)
RPC 2013

13. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Discussion bénéfices risques avec le patient
Existe-t–il une alternative possible à l’hémorroïdectomie pédiculaire ?
Intervention chirurgicale planifiée
Non
Poly thrombose hyperalgique
Thromboses externes récidivantes
Hémorroïdes de grade 4
(accord prof)
Oui
dans les autre situations
La plus efficace
Hémorroïdectomie pédiculaire
(Niveau 1)
Avec suites courtes & immobilité réduite
Hémorroïdopexie
(Niveau 1)
Alternative :
HAL ou HAL RAR
(Niveau 2)
La moins douloureuse
Hémorroïdopexie
(Niveau 1)
Alternative :
HAL ou HAL RAR
(Niveau 2)
Avec morbidité la plus réduite
Toutes les
techniques sont
comparables
(Niveau 3)
Figure 3: Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire chronique invalidante pour laquelle les traitements instrumentaux sont inefficaces ou nonrecommandés
Stratégie
RPC 2013

14. ligatures
douleurs
HAL
anopexie
RPC

16. complications

17. complications

18. Douleurs(post op, à la première selle, deux semaines)

19. récidives

22. L’anopexietrouve pleinement sa place dans le traitement chirurgical mini invasif de la maladie hémorroïdaire
oRapide
oPeu douloureuse
oImmobilise peu de temps
Elle expose cependant à
oUn risque de récidive au moins cinq fois plus élevé
oUn risque de complication grave souvent par faute technique
oUn échec ou une mauvaise tolérance post opératoire dans les formes anatomiquement évoluées
Message 1

23. ligatures
douleurs
HAL
anopexie
RPC

24. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
17
12
38
18
15
10
12
34
3
15
18
16
13
Infantino
Gupta
Giordano
Avital
Szmulowicz
Ratto
Jeong
Faucheron
Walega
Theodoropoulos
Pol
Infantino
Forrest
suivi (mois)

25. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
14
13
14
24
21
29
14
9
17
27
33
14
14
Infantino
Gupta
Giordano
Avital
Szmulowicz
Ratto
Jeong
Faucheron
Walega
Theodoropoulos
Pol
Infantino
Forrest
récidive

26. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
11
13
6
6
3
22
13
Infantino
Gupta
Giordano
Avital
Szmulowicz
Ratto
Jeong
Faucheron
Walega
Theodoropoulos
Pol
Infantino
Forrest
ré-intervention

35. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
12
6
6
1
7
3
0
2
4
6
8
10
12
14
THD
SH
récidive
lig élast
Mil Morg
Suivi 17 mois (15-20 mois)
0
2
4
6
THD
SH
Pate 2000

36. Le HAL partage les indications de l’anopexieet pourrait être préféré parce que
oLes complications graves n’ont pas été rapportées
oLa tolérance du traitement est comparable
Il persiste cependant des interrogations importantes qui concernent
oLe bien-fondé et l’utilité du repérage doppler
oLe risque de récidive à la fois symptomatique et anatomique
oLa facilité et le temps de réalisation
Message 2

37. ligatures
douleurs
HAL
anopexie
RPC

38. • Première semaine • compliance • 48 premières heures • Première selle • 6 semaines • Première semaine post opératoire Inh Ca2+ GTN Toxine

46. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Options correctives ou préventives
Facteurs favorisants
Principaux évènements
Optimisation et gestion des suites post opératoires
HémorragiesTous les gestes AnticoagulantsAntiagrégants(Niveau 3)
Relai antiagrégants par aspirine
Relai anticoagulants par HBPM
Veinotoniques
(Niveau 2)
Rétention urinaire
DPO
Opiacés
Rachianesthésie
Remplissage excessif
Hémorroïdectomie pluri pédiculaire
(Niveau 2)
Contrôle des facteurs favorisants
Les alpha bloquants sont inefficaces
(Niveau 2)
Douleurs
Hémorroïdectomies
Âge jeune
Douleurs pré opératoires
Anxiété Dépression
(Niveau 1 à 3)
Techniques sans exérèse pédiculaire
Laxatifs pré et post op
Blocs pudendaux per op Analgésie multimodale per et post op
(Niveau 1)
Figure 4: prise en charge des suites post opératoiresLes complications infectieuses sont prévenues par l’administration d’1gr de métronidazole par voie parentérale, 30 min avant le geste.

47. La gestion de la prise en charge post opératoire de la douleur est essentielle
oC’est le frein actuel au développement de l’ambulatoire
oCertaines méthodes sont moins douloureuses et doivent être privilégiées
oCertains artifices techniques sont aidant
oL’infiltration per opératoire est un élément clé du contrôle de la douleur immédiate
Les moyens d’y parvenir sont nombreux mais leur niveau de preuve reste limité
oDérivésnitrés
oToxine botulique
oCholestyramine
oMetronidazole
Message 3

48. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
hémorroïdes
suppurations
fissures
troubles fonctionnels

50. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Plug
Clip
LaserLift
Epargne sphinctérienne

51. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Les colles….
Colle synthétiqueColle de fibrine autologue
•fibrinogène autologue
•thrombine humaine
Colle de fibrine hétérologue
•tissucol®, biocol®, bériplast®
•fibrinogène, facteur XIII et plasminogène
•aprotinine bovine

60. 36
19
1310
11
6
6
5
colle 1colle 2
initial8 semaines16 semaines
fin

64. 78
7733
29
83
59
32
62734429
Champagne 46
Starck 41Christofordis 37
Schwandner 69
Anyadike 36
McGee 41
Van Koperen 31Crohn-
Crohn+

65. Schémade l’essai
Ablation du séton+plugAblation du sétonPlug (sibesoin)
Inclusion:
IRM
Rectoscopie
StratificationRandomisationJ0
J0
S12
S52IRMIRM
S12
S24S24
S52
IRM
IRMS24
S52S12S12
S24
S52
Plug (sibesoin)
Critèrede jugementprincipal
= S12

66. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Critère de jugement principal (1) Rémission clinique à la semaine 121812
36
40
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80% 90% 100%
Plug
TémoinsCicatrisé
Non cicatrisé
P=0,28

67. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Critère de jugement principal (2): Cicatrisation selon la stratification anatomique à S1235.3
25.6
35.7
16.7
64.7
74.4
64.3
83.3
0
20
4060
80
100
Plug
TémoinsPlug
Témoins
Cicatrisé
Non cicatrisé
FISTULES SIMPLES
FISTULES COMPLEXES
Aucune interaction entre l'efficacité du traitement et la stratification selon
la complexité du trajet fistuleux
vs

68. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
38.8
34.1
23.5
42.1
50.8
33.337.2
36.7
54.3
50
S4S8
S12
M6
M12
Rémission clinique
Témoins
Plug
Critères de jugement secondaires 1
Analyse per protocole

69. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Effets secondaires17
8
37
44
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Plug
Témoins
≥ 1
0
p= 0,07

89. Longueur d’ondes
FiLaC
1470 nM
980 nM

90. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014

93. Colles et plugsont conceptuellement séduisants
oLeur efficacité est controversée
oLeur coût reste élevé
oIl ne faut pas les utiliser dans les suppurations de la maladie de Crohn
Le Clip et le laser méritent une évaluation rigoureuse
oQui doit aller au delà des seuls essais ouverts et les séries de cas
Le Lift est une stratégie prometteuse
oGeste simple dans les fistules basses
oSuites simples
oNiveau d’efficacité élevé
oÉpargne sphinctérienne probable
Message 4

94. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
hémorroïdessuppurations
fissurestroubles fonctionnels

100. La sphinctérotomielatérale interne est un traitement efficace de la fissure anale chronique
odécidément parce que les échecs thérapeutiques concernenntmoins de 5% des malades opérés
oRadicalement: un malade sur sept garde des troubles de la continence
Les traitements médicamenteux réduisent d’un facteur trois le risque de persistance de la fissure anale mais leur bénéfice est discutable à long terme
oCoût élévé
oRisque de récidive élevé
oTolérance médiocre de certains d’entre eux
Message 5

101. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
hémorroïdessuppurations
fissures
troubles fonctionnels

102. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014

103. A Shafik et al 2003

104. Méthode de Stoller
•Nerf tibial postérieur
–Mixte sensitivomoteur
–L4-S3
•Aiguille 34G
–Mise en place 30 minutes
•Générateur 9V
–Intensité 0.5 à 10 mA
–Impulsion 200 microsec.
–Durée 20 minutes/J/4s

105. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014

107. Lifestyle
Coping and behaviourActive
Sham
Depression and self-perception
Embarrassment
Change (%) 0
5
10
15
20
25±21
±19
±25
±26
±32.6
±20.2
±35.2
±30
n=62
n=62n=62
n=62
n=64
n=64
n=64
n=64

109. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014

111. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
PreuvesCohortes
Pratiques

112. Ann Surg2010;251: 441–449

113. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014

114. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
PreuvesCohortes
Pratiques

115. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Révisions et complications
20
9
29
10
changt boitier
changt électrode
douleurs
explantation

116. Pr L. Siproudhis
Fès, le 26 Avril 2014
Y. Maeda, L. Lundby, S. Buntzen& S. LaurbergSuboptimaloutcomefollowingsacral nerve stimulation for faecalincontinence BrJ Surg2011PNEN = 245
SNS
N = 176 (71,8%)
Succès 68
ITT 27,8%
PP 38,6% Acceptable 35 ITT 14,3% PP 19,9%
Echec 29
ITT 11,8%
PP 16,5%
Explantation 21 ITT 8,6% PP 11,9%
Arrêt 10 ITT 4,1% PP 5,7%
396
115
programmation
n interventionsn succès

117. Wong MT, Meurette G, RodatF, RegenetN, WyartV, LehurPA. Outcomeand management of patients in whomsacral nerve stimulation for fecalincontinence failed. Dis Colon Rectum. 2011
Neuromodulation: «dans la vraie vie»
Implantation 61 (67%) Succès 36 (39,6%)
Echec Secondaire 25 (27,5%)
Echec primaire 30 (30%)
Chirurgie 12 (13,2%)
TTT conservateur 17 (18,7%) Décès 1

118. La stimulation tibiale postérieure a une efficacité réduite
oAmélioration modérée
oNe réduit pas les accidents d’incontinence hebdomadaire
oN’est pas couteuse
La neuromodulationdes racines sacrées a une remarquable efficacité mais
oCoût élévé
oUn tiers de malades sont non répondeurs d’emblée
oUn tiers ont une perte d’efficacité après implantation
oLe suivi et les révisions sont lourdes
Message 7