Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013

LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep
Nomor : Tahun 2013
Tanggal :

CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA CARA
PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN KEPALA DESA

Form 1
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN ...........................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .........................
JL………… No. ………Telepon (0328) ………
.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, .........................
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Desa ........
Nomor : ……………………………..
di
Sifat : Segera
Lampiran : …………………….
.................
Perihal : Pemberitahuan akan
berakhirnya Masa Jabatan
Kepala Desa

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor
21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9
pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai
akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam)
bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan
berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............
Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan
Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera
menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan.
Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD .....................

Tembusan :
Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep (NAMA TERANG)
2. Camat ........................

Form. 2
KECAMATAN ...........................
JL………… No. ………Telepon (0328) ………
.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20…
TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,

Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala
Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk
panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia
Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang
12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5234);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun
2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4587);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20
Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006
Nomor 24);

Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa ……..
Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan
keputusan ini.

Kedua : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum
pertama adalah :
a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa
dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya
Pemilihan Kepala Desa ;
b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan
Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih
tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta
mengumumkan Daftar Pemilih Tetap;
c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;
d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
sesuai dengan persyaratan;
e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa;
f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa;
g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon
yang berhak dipilih;
h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD.

Ketiga : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
b. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumenep
Tanggal :

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a

LAMPIRAN : Keputusan BPD ……………..
Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20...
Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………
KECAMATAN …………………

NO N A M A JABATAN DALAM JABATAN KET.
KEDINASAN DALAM
PANITIA
1 2 3 4 5

1 ……………………………… Ketua RW Ketua
2 ……………………………… Wkl.Ket. RT Sekretaris
3 …………………………….. Sekret. LPMD Wakil Sekretaris
4 dstnya Wakil Ket, PKK Bendahara
5 Ket Karang Taruna Wakil Bendahara
6 Tokoh Pemuda Anggota
7 Tokoh Agama Anggota
8 Perangkat Desa Anggota
9 Dst nya Dst nya


Nama Terang

Catatan :
Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3

KECAMATAN ...........................
JL………… No. ………Telepon (0328) ………
.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan
………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa ………………….
Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh :
1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD
2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD
3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa
4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa
5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga
Kemasyarakatan
6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga
Kemasyarakatan
7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat
8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat
dstnya.
Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :
1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa.
2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati
sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan
dalam Keputusan BPD.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT
1. …………………………………. Unsur ………………………………….
2. …………………………………. Unsur ………………………………….
3. …………………………………. Unsur ………………………………….
4. …………………………………. Unsur ………………………………….
5. …………………………………. Unsur ………………………………….

Form. 4

KECAMATAN ...........................
JL………… No. ………Telepon (0328) ………
.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ……………….

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sumenep
Nomor : 141/ /435…../BPD/2013
melalui Camat
Sifat : Segera di
Lampiran : ( …......) berkas
Perihal : Laporan Pembentukan
SUMENEP
Panitia Pemilihan Kepala
Desa

Menunjuk surat Yth. Bapak Bupati Sumenep tanggal
…… Nomor ………. Perihal Pemilihan Kepala Desa program
Tahun 2013, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai
berikut :
1. Pada hari ……………., tanggal ………………. 2013 bertempat
di Desa ……………… Kecamatan ………………. telah
dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal
Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan
dengan Keputusan BPD;
2. Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam
melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia
Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan;
3. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami
tersebut diatas, pada lampiran disediakan antara lain :
a. Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
b. Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal
Kegiatan;
c. Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa.

Demikian untuk menjadi maklum.


Nama Terang

Form. 5

RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………..
KECAMATAN ……………………………..

JML KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN KET.
HARI TANGGAL sd. TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
Sosialisasi Pemilihan Kepala
1 …………… sd. ……………
Desa
2 Pendaftaran Pemilih sd.
a. Pendaftaran Pemilih
15 …………… sd. ……………
Sementara
b. Pengumuman Daftar
Pemilih 7 …………… sd. ……………
Sementara
c. Pendaftaran Pemilih
7 ….……… sd. ……………
Tambahan
d. Pengumuman Daftar
7 .………… sd. ……………
Pemilih Tambahan
e. Perbaikan Daftar Pemilih
2 ……….… sd. ……………
Tambahan
3 Penjaringan
a. Pengumuman I 15 ………… sd. ……………
b. Pengumuman II 7 ………… sd. ……………
c. Pengumuman III 7 ………… sd. ……………
4 Penyaringan
a. Pemeriksaan Berkas
…… ………… sd. ……………
Bacakades
b. Penelitian Berkas
…… ………… sd. ……………
Bacakades
c. Penetapan Cakades …… ………… sd. ……………
5 Penetapan Biaya PilKades …… ………… sd. ……………
6 Penetapan DPT
a. Musyawarah/Penelitian
…… ………… sd. ……………
Ulang Hak Pilih
b. Pengesahan DPT …… ………… sd. ……………
c. Pengumuman DPT …… ………… sd. ……………

7 Persiapan Pelaks. Pil Kades …… …………… sd. ……………
a. Pesan Undangan & Surat
…… …………… sd. ……………
Suara
b. Penghitungan undangan …… …………… sd. ……………
c. Penulisan undangan …… …………… sd. ……………
d. Pengedaran undangan …… …………… sd. ……………
e. Penghitungan Surat Suara …… …………… sd. ……………
8 Kampanye …… …………… sd. ……………
9 Minggu tenang 5 …………… sd. ……………
10 Pelaksanaan PilKades 1 …………… sd. ……………
11 Pengusulan Pelantikan …… …………… sd. ……………

Sumenep, ……………… 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………
Ketua,

Nama Terang

Form. 6

JADWAL WAKTU KEGIATAN
PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013

Tanggal Pelaksanaan
Pebruari Maret April
No Uraian Kegiatan 2013 2013 2013 Ket.
I II III IV I II III IV I II III IV
1. Sosialisasi dan
Persiapan
Pemilihan
2. Pembentukan
Panitia oleh BPD
3. Pendaftaran hak
pilih oleh Panitia
dan
Pengesahannya
4. Pembukaan
Pendaftaran
Pengumuman
5. Pemeriksaan &
Penelitian berkas
bakal calon oleh
Panitia Pemilihan
6. Persiapan
pelaksanaan
Pilkades
(pemesanan surat
undangan & surat
suara dll)
7. Masa Kampanye
calon Kepala Desa
8. Minggu Tenang
9. Pelaksanaan
Pilkades, pelaporan
dan pengusulan
calon terpilih kpd
Bupati
10. Pelantikan oleh
Bupati

Ketua Panitia

............................................

Form 7

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………..
KECAMATAN ……….…………….. KABUPATEN SUMENEP

PENGUMUMAN I
Nomor : 141/ /….……….. /PAN/2013

Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan ………….
Nomor: 188/ … / ………….. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa ....... , bahwa di Desa …… Kecamatan ……………
akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa, maka dengan ini diumumkan
kepada seluruh warga Desa ....... Kecamatan …………. bahwa telah dibuka
pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ........
Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala
Desa ..... adalah sebagai berikut :
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah ;
c. berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
dan/atau sederajat ;
d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang
bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia ;
e. berkelakuan baik, jujur dan adil;
f. nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya;
g. sehat jasmani dan rohani
h. penduduk Desa ....... setempat dan bertempat tinggal di Desa ......
sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputus-
putus, kecuali bagi Putra Desa ..... dengan terlebih dahulu bertempat
tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus
yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP);
i. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ;
j. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap ;
k. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ;
l. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh)
tahun atau dua kali masa jabatan, baik secara berturut-turut atau tidak.

Catatan :
Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi
pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2
(dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan
terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6
(enam) bulan tidak terputus-putus.

Bagi masyarakat Desa ..... yang berminat untuk menjadi Bakal
Calon Kepala Desa ...... dengan mengajukan permohonan/lamaran secara
tertulis diatas materai Rp.6000,- (enam ribu rupiah) kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa ...... dengan dilampiri persyaratan administratif
antara lain :
1. Surat Pernyataan diatas materai Rp.6.000,- yang berisi tentang :
a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang
seperti G.30 S/PKI;
d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ;
e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling
lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara
berturut-turut atau tidak;
g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa;
h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala
Desa.
2. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan
yang dikeluarkan oleh Lembaga :
a. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang
bersangkutan;
b. untuk SD, MI, SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
c. untuk SD, MI, SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah
dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama;
d. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
e. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
f. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian
Resor Sumenep;
h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr, MOH. ANWAR
Sumenep;
i. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar.
3. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS), selain
memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas, diharuskan
memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari
Pimpinan Instansi Induknya :
a. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep, melampirkan
izin tertulis dari Bupati Sumenep;
b. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi
Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau
ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai
yang bersangkutan.
4. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD, selain memenuhi persyaratan
tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota
BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa, dan mengundurkan diri
sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa.
Masing-masing dalam rangkap 2 (dua);

Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup
tanggal …………………. Pukul : 10.00 WIB.
Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera
disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman
dinyatakan ditutup.
Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan
Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa ........
Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan
kepada warga desa/masyarakat desa ……….. Kecamatan …………………

.................., .... ........... 2013

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Cap Stempel

Nama terang

Form. 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………….
5. Alamat : Dusun ….…... RT/RW. ….....… Desa …....……

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti
G.30 S/PKI;
d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ;
e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ;
g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10
(sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut
atau tidak;
h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, …………………………

Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6.000,-

Nama Terang

Form. 9

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….
DESA ………………… KECAMATAN ……………………

TANDA BUKTI PENDAFTARAN
NO. 141/ /435………./20..

Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan
Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin
Tgl.Lahir : ………………….
Alamat : Dusun ………… RT/RW …………….

Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….
Kecamatan ………………
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan
ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.

Ketua, Petugas Pendaftar, Tanda tangan yg didaftar

...................... ...................... ......................

 ----------------------------------- Gunting disini -----------------------------------


TANDA BUKTI PENDAFTARAN
NO. 141/ /435………./20..

Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan
Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin
Tgl.Lahir : ………………….
Alamat : Dusun ………… RT/RW …………….

Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….
Kecamatan …………
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan
ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.

Ketua, Petugas Pendaftar, Tanda tangan yg didaftar

...................... ...................... ......................

Form. 10

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………..
KABUPATEN SUMENEP

JENIS
KELAMIN TANDA TANGAN
NO NAMA UMUR KET.
/CAP JEMPOL
L P
1 2 3 4 5 6 7

Sumenep, …… …………… 2013

Disahkan oleh,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………
DESA ………………… KECAMATAN ………………………

1. Ketua .................................. ( …........…………….. )

2. Sekretaris .................................. ( …........…………….. )

3. Anggota .................................. ( …........…………….. )

4. Anggota .................................. ( …........…………….. )

Form. 10a

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
KABUPATEN SUMENEP

JENIS
NO NAMA UMUR KET.
/CAP JEMPOL
L P
1 2 3 4 5 6 7

Sumenep, …… …………… 2013

Disahkan oleh,


1. Ketua .................................. ( …........…………….. )

2. Sekretaris .................................. ( …........…………….. )

3. Anggota .................................. ( …........…………….. )

4. Anggota .................................. ( …........…………….. )

Form. 10b

DAFTAR PEMILIH TETAP
KABUPATEN SUMENEP

JENIS
NO NAMA UMUR KET.
/CAP JEMPOL
L P
1 2 3 4 5 6 7

Sumenep, …… …………… 2013

Disahkan oleh,


1. Ketua .................................. ( …........…………….. )

2. Sekretaris .................................. ( …........…………….. )

3. Anggota .................................. ( …........…………….. )

4. Anggota .................................. ( …........…………….. )

Form. 11

BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR

Atas nama : Sdr. ……………………………………

TIDAK LENGKAP
KELENGKAPAN

LENGKAP
2RANGKAP
LEGALISIR
MATERAI
NO URAIAN/JENIS KET.

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Surat Lamaran

2 Foto copy Ijasah SD / MI

3 Foto copy Ijasah SLTP / MTs.

4 Foto copy Ijasah SLTA / MA

5 Foto copy Ijasah S-1

6 Foto copy KTP dan KSK

7 Foto copy Akta Kelahiran

8 Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep

9 SKCK dari Polres Sumenep
Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala
10
Desa
11 Surat Pernyataan ( 7 point )

12 Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS )

13 Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD )

14 Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades )

15

Keterangan kode : Berkas lamaran
( √ ) = lengkap TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN
( X ) = tidak lengkap Karena
LENGKAP/TIDAK LENGKAP

............ , ..... ............. 2013

PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

.............................. ...............................

Form. 12

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............
KECAMATAN ........................

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENGUMUMAN I

Pada hari ini ........... Tanggal ... ........ 2013, bertempat di Sekretariat
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........, telah diadakan Rapat Panitia
Pemilihan Kepala Desa ....... membahas Pembukaan Pengumuman I
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... dan
dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ......., dan dalam
Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... tersebut telah diperoleh suatu
kesepakatan, antara lain sebagai berikut :
1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ......., Pengumuman I
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........ dibuka
pada hari ........ tanggal ... ......... 2013 dan ditutup pada hari ........,
tanggal ... ......... 2013, pukul : 10.00 WIB;
2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ........, maka
Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat
umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ... ............. 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............

1. .................... ( Ketua ) 1.

2. .................... ( Sekretarais ) 2.

3. .................... ( Wakil Sekretaris ) 3.

4. .................... ( Bendahara ) 4.

5. .................... ( Wakil Bendahara ) 5.

6. .................... ( Anggota ) 6.

7. .................... ( Anggota ) 7.

Form. 13

KECAMATAN ........................

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENGUMUMAN II

Pemilihan Kepala Desa ....... membahas Penutupan Pengumuman I dan
Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........
1. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........ ditutup
pada hari ........, tanggal ... ......... 2013, pukul : 10.00 WIB.
2. Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas, Bakal Calon
Kepala Desa ........ yang mendaftarkan diri adalah Sdr. ..........
3. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat
Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........ dibuka
pada hari ........ tanggal ... ......... 2013 dan ditutup pada hari ........,
tanggal ... ......... 2013, pukul : 10.00 WIB.
4. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat
Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat
umum.

..............., ... ............. 2013


1. .................... ( Ketua ) 1.

2. .................... ( Sekretarais ) 2.


4. .................... ( Bendahara ) 4.

5. .................... ( Wakil Bendahara ) 5.

6. .................... ( Anggota ) 6.

Form. 14
KECAMATAN ........................

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENGUMUMAN II

Pemilihan Kepala Desa ....... membahas Penutupan Pengumuman II
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........
1. Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........ ditutup
pada hari ........, tanggal ... ......... 2013, pukul : 10.00 WIB.
2. Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas, Bakal Calon
Kepala Desa ........ yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut :
a. Sdr. ....................
b. Sdr. ....................
3. Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ........ tersebut, karena telah cukup, maka setuju dan tidak
keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas
Permohonan Bakal Calon Kepala Desa .........

..............., ... ............. 2013


1. .................... ( Ketua ) 1.

2. .................... ( Sekretarais ) 2.


4. .................... ( Bendahara ) 4.

5. .................... ( Wakil Bendahara ) 5.

6. .................... ( Anggota ) 6.

7. .................... ( Anggota ) 7.

Form. 15


BERITA ACARA
PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, ……………, tanggal ….. Bulan ……… , Tahun 2013,
bertempat di ……………….., Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep
telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon
Kepala Desa.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan
dihadiri oleh :
1. Sdr. …………………………………, Sekretaris
2. Sdr. …………………………………, Wakil Sekretaris
3. Sdr. …………………………………, Bendahara
4. Sdr. …………………………………, Wakil Bendahara
5. Sdr. …………………………………, Anggota
6. dan seterusnya.

Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada
Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak ………….. ( …….. )
bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu :
a. Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon
Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar ;
b. Penutupan Pengumuman I, pada Hari : ………………. Tanggal, ………….
Tahun …………….. pukul ……………..
Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda
tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT

1. Sdr. .................... ( Ketua ) 1.

2. Sdr. .................... ( Sekretarais ) 2.

3. Sdr. .................... ( Wakil Sekretaris ) 3.

4. Sdr. .................... ( Anggota ) 4.

5. Sdr. .................... ( Anggota ) 5.

Form. 16


BERTA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS
PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, ……………, tanggal , …………. Bulan, …………. ,
Tahun, ………, bertempat di ……………….., Kec. …………… Kabupaten
Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan
Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. Berkas yang terdiri …………….
Calon.
Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan
dihadiri oleh :
1. Sdr. …………………………………, Sekretaris
2. Sdr. …………………………………, Wakil Sekretaris
3. Sdr. …………………………………, Bendahara
4. Sdr. …………………………………, Wakil Bendahara
5. Sdr. …………………………………, Anggota
dan seterusnya.
Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal
Calon Kepala Desa dihasilkan :
a. Sebanyak …….. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I
persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi
persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan
Daerah Kabupaten Sumenep Nomor ….. Tahun 2006 berikut petunjuk
pelaksanaannya ;
b. Sebanyak …….. berkas atas nama …..… dst nya terlampir II persyaratan
kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena
tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana
ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor ….. Tahun ......
berikut petunjuk pelaksanaannya.
Dari hasil pemeriksaan tersebut, sebanyak ………….. berkas
permohonan, telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing
Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa
yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat, setelah mengadakan
pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Sdr. ……………………. Ketua, 1. ………….
2. Sdr. ……………………. Sekretaris 2. ……………
3. Sdr. ……………………. Wk.Sekretaris 3. …………
4. Sdr. ……………………. Anggota 4. ……………
5. Sdr. ……………………. Anggota 5. ………….

Form. 17
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………………

Sumenep, ………………
Kepada
Yth. Sdr. Ketua BPD
Nomor : 141/ /435…../BPD/2013
Sifat : Segera
di
Perihal : Laporan hasil penyaringan
.................
Bakal Calon Kepala Desa

Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ………
2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala
Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan
Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari
tanggal …………………. s/d ……………….;
2. Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri
kepada Panitia Pemilihan sebanyak ….. (……………….) dengan
melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya;
3. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan
administratif dan sebanyak ………. (…………) berkas telah
dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat
ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak
……(………..) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil
cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif
formal;
4. Sehubungan dengan hal tersebut point 3, terhadap bakal calon
yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal
telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa
sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam
lampiran.


Nama Terang

Form. 18
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................
Jl. ..............................

KEPUTUSAN
NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan.Pil./20…
TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
DESA .................... KECAMATAN ....................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : a. bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon
Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan, perlu
menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam
Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Calon
Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang
ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
5234);
Nomor 4587);
Nomor 24);


MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan
Kepala Desa ……………. Kecamatan …………………
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan
ini.

Kedua : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum
Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di
Desa …………… Kecamatan ………………

Ketiga : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum
pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa, patuh
dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Keempat : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka segala
ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Kelima : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Tanggal :

Cap stempel

Nama Terang

Form. 18a

LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades
Desa ……. Kecamatan ………
Tanggal :
Nomor :

DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI
CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES
DESA ………… KECAMATAN …………

JENIS
N A M A/ PEKERJAAN/ALAMA
NO KELAMIN/ KET.
TGL. LAHIR T
PENDIDIKAN
1 2 3 4 5

1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. dstnya
5.
6.
7.
8.
9.


Cap stempel

Nama Terang

Form. 19
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...........
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para
Pendukung saya;
2. Nama : ......................
Pendukung saya;
3. Nama : ......................
Pendukung saya;
4. Nama : ......................
Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........
Pendukung saya;
5. Nama : ......................
Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa .......
Pendukung saya;

Pada hari ini ............. tanggal, .... ........... 2013 bertempat di Desa ......,
dihadapan Bapak Camat ........ dan Anggota Muspika ........, bersama-sama
menyatakan bahwa :
a. Kami ( ........................., ............................., ........................... ) :
1. Menjamin Pemilihan Kepala Desa ....... berjalan Lancar, Tertib,
Aman, dan Nyaman.
2. Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung, Umum, Bebas,
Rahasia, Jujur, Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi
kecurangan, karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya
oleh Panitia Pilkades ....... untuk berperan aktif dan terlibat
langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
3. Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil
tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..........
b. Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan
tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa .............
berjalan Lancar, Tertib, Aman dan Nyaman, karena para Calon Kepala
Desa ................. dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif
dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.

Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak
manapun, apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan
pernyataan ini, kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

........., .... .......... 2013

KAMI YANG MENYATAKAN,

1. Sdr. .................... (Calon Kades) 1.

2. Sdr. .................... (Calon Kades) 2.

3. Sdr. .................... (Calon Kades) 3.

4. Sdr. .................... (Ketua Panitia) 4.

5. Sdr. .................... (Ketua BPD) 5.

Form. 20
KECAMATAN .................

BERITA ACARA
PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON
KEPALA DESA .........

Pada hari ini ......... tanggal .......... 2013, bertempat di Sekretariat
Pilkades .......... Kecamatan ............ Kabupaten Sumenep, telah dilakukan
rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan
Kepala Desa ........
Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua
Pilkades .......... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia, para Calon Kepala
Desa ........ dan para ............. dari masing-masing Calon Kepala Desa .........
Berdasarkan hasil rapat tersebut, Panitia dengan para Calon Kepala
Desa ...... telah sepakat sebagai berikut :
1. Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon
Kepala Desa ......., para Saksi dan selanjutnya disahkan serta
telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT).
2. Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala
Desa ......., sebagai berikut :
1. Dusun ....... Jumlah Hak Pilih : ........ Orang;
JUMLAH : ........ Orang;

3. Terhitung mulai hari ini, demi kelancaran, ketertiban, keamanan dan
kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa ..........., tidak akan ada lagi
Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa ..........
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda
tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

........., .... .......... 2013

DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA ...........
KEPALA DESA ..........
1. Sdr. .................... 1.
2. Sdr. .................... 2.
3. Sdr. .................... 3.
4. Sdr. .................... 4.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........
1. Sdr. .................... (Ketua) 1.
2. Sdr. .................... (Sekretaris) 2.

Form. 21
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP
KECAMATAN ...........................
JL………… No. ………Telepon (0328) ………
.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, …………………
Kepada
Yth. Bapak Bupati
Nomor : 141/ /435…../BPD/2013
Sumenep
Sifat : Segera melalui Camat ......
di
Perihal : Mohon persetujuan
penetapan Hari ”H” SUMENEP
Pemilihan Kepala Desa

………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program
Tahun 2013 – 2014, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai
berikut :

1. Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia
Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah
disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan
dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa ……….. ditetapkan pad hari ………… ,
tanggal ……………, 2013 bertempat di Dusun ……….. Desa
……… Kecamatan ………..;

2. Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1, terhadap
penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan, dengan hormat
kami mohon persetujuan/restu Yth. Bapak Bupati Sumenep
dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima
sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan
bersama ;

3. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan
terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain
sebagai berikut :

a. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon
Yang berhak Dipilih ;
b. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
c. Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih.


KETUA BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA

( Nama terang )
Tembusan :
Yth. 1. Bapak Ketua DPRD
Kabupaten Sumenep
2. Sdr. Kapolres Sumenep
3. Sdr. Dandim 0827 Sumenep
4. Sdr. Camat ……..........
5. Sdr. Kapolsek ……………..
6. Sdr. Danramil …………….

Form. 22

DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN
TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

NO NAMA BUAH NO NAMA BUAH
1 PEPAYA 16 DURIAN
2 MANGGA 17 SIWALAN
3 PISANG 18 KELAPA
4 JAMBU AIR 19 JAMBU MENTE
5 JAGUNG 20 SIRSAK
6 RAMBUTAN 21 SAWO
7 PADI 22 ASAM
8 KETELA 23 KACANG TANAH
9 NANAS 24 SUKUN
10 ANGGUR 25 MANGGIS
11 MELON 26 MENGKUDU
12 BLIMBING 27 APOKAT
13 JERUK 28 APEL
14 TERONG 29 SEMANGKA
15 NANGKA 30 ANGGUR

CATATAN :
PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN
ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR
LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA
YANG HAMPIR SAMA

Form. 23
KECAMATAN .................

BERITA ACARA
PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA .........

Pada hari ini ......... tanggal .......... 2013, bertempat di ..........
Kecamatan ............ Kabupaten Sumenep, telah dilaksanakan Pengundian
Tanda Gambar Calon Kepala Desa ........., dalam rangka Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa ........
Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ......... dipimpin oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ........
Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa
......... tersebut, dari masing-masing Calon Kepala Desa ....... diperoleh
sebagai berikut :
1. Sdr. ....... Nomor Urut : Tanda Gambar : ..................

Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .........., masing-masing
Calon Kepala Desa .......... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan
hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas

.............., ..... ............. 2013
MENGETAHUI/MENYETUJUI
CALON KEPALA DESA .......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........
Ketua,
1. Sdr. ............. 1. .................

2. Sdr. ............. 1. .................
.........................
3. Sdr. ............. 1. .................

4. Sdr. ............. 1. .................

Form. 24
KABUPATEN SUMENEP

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

1 2 3 4

Gambar Gambar Gambar Gambar
Buah/ Buah/ Buah/ Buah/
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto

5 6 7 8

Gambar Gambar Gambar Gambar
Buah/ Buah/ Buah/ Buah/
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto

KETUA PANITIA

Nama Terang

Form. 25
HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .............
HARI : ..........., TANGGAL ......... 2013

PEROLEHAN SUARA
GAMBAR JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JAGUNG

20
21
22
23
24
25

....................., ..... ............... 2013

SAKSI-SAKSI KETUA PANITIA PILKADES .........
1. JAGUNG : 1.

2. PEPAYA : 2.

3. PISANG : 3.
.......................................

Form. 26
SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA …………… KECAMATAN ………………..
KABUPATEN SUMENEP

Sumenep, ……………
Kepada
Yth. Sdr. ...................
Nomor : 141/ /435…../PAN.PIL./2013
Sifat : Segera di
Perihal : Panggilan untuk menggunakan
SUMENEP
Hak pilihnya Pemilihan Kepala
Desa

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada
acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan …………..
Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada :

HarI : ……………………………….

Tanggal : ………………………………..
Pukul : 08.00 s/d 14.00 WIB

Tempat : Dusun ………….. RT/RW. ………………….

Selanjutnya kehadiran Saudara tidak dapat
diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun.

Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan
yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk
menggunakan hak pilih Saudara.

KETUA PANITIA

Nama Terang
Tembusan :
Yth. Sdr. 1. Sdr. Ketua BPD ………..
( sebagai laporan )
2. Sdr. Camat ……………..
3. Sdr. Kapolsek ………….
4. Sdr. Danramil …………

Form. 27
KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA
JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ……………………………………………………
J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Kec. ………..

2. N a m a : ……………………………………………………
J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. Kec. ……..

3. N a m a : ……………………………………………………
J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)…………………. Kec. …………..

4. N a m a : ……………………………………………………
J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec. …………..

5. N a m a : ……………………………………………………

6. N a m a : ……………………………………………………

1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………….. Kecamatan …………
Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari, ……………, Tanggal
…………. Bulan ………… Tahun ………….. telah berjalan dengan aman,
tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun
2004, Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan
Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk
pelaksanaannya.

2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataannya.

3. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah
mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan
Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah
dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung, umum, bebas dan
rahasia.

Ditetapkan : ………………………
Pada tanggal : ………………………


Ketua, Sekretaris,

Cap stempel

Nama terang Nama terang

Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *)






*) Coret yang tidak perlu

Form. 28
DESA ………………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA
PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP

Pada hari ini, tanggal ……………. Bulan ……………. Tahun ………………..
bertempat di ……………………………… , telah dilaksanakan Rapat membahas
tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan
dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan ………………….
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri :
1. Sdr. ……………………………., Wakil Ketua
2. Sdr. ……………………………., Sekretaris,
3. Sdr. ……………………………., Bendahara,
4. Sdr. ……………………………., Calon Kepala Desa
Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan
surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………….. Kecamatan ………. dan
dihasilkan beberapa kesepakatan sbb :
a. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……..
yang dilaksanakan pada Hari, ……………… tanggal, ……………………. Tahun
……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam
keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) ;
b. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara
jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara :
1) Apabila lebih surat suara, maka sebanyak …….( ……….. ) surat suara
diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan
dalam amplop tertutup ;
2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan
dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil
penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah
undangan yang masuk ;
3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan
yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop
tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk
dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2),
sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk
dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan
apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara
tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup
yang di Berita Acarakan.
4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan
untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masing-
masing calon.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT
1. Sdr. ……………………………., Ketua
2. Sdr. ……………………………., Sekretaris,
3. Sdr. ……………………………., Bendahara,
4. Sdr. ……………………………., Calon Kepala Desa/Saksi *)

Form. 29
KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA
PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ……………………………………………………
J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Kec. ………

2. N a m a : ……………………………………………………
J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. Kec. ………

3. N a m a : ……………………………………………………

4. N a m a : ……………………………………………………

5. N a m a : ……………………………………………………

6. N a m a : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguh - sunguhnya bahwa :
1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan
Kepala Desa ……………… Kec. ………………………… Kabupaten Sumenep
yang berlangsung pada Hari, ………………………, Tanggal …………. Bulan
……………… Tahun …………………….. telah dilaksanakan dengan hasil
sebagai berikut :
a. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ………No.Urut .. dengan Pas Photo/tanda
gambar ……… mendapat suara sebanyak ………………….
(…………………. ) ;
b. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas
Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak
…………………. ( …………………. ) ;
c. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas
…………………. ( …………………. ) ;
d. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas
Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………….
(…………………. ) ;
e. Calon Kepala Desa a.n. Sdr. ……… No.Urut .. dengan Pas
…………………. ( …………………. ) ;

2) Jumlah Hak Pilih …………………………………………. : ……. orang
3) Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : …….. orang
4) Jumlah surat suara yang tidak sah ………………….. : ......... orang
5) Jumlah suara yang sah …………………………………. : ……… orang.
6) Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak
terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya.
7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud
disaksikan juga oleh para pemilih ;
8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam
hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya.
Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh
masing-masing calon, maka selesailah Pemilihan Kepala Desa …………….
Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep.

Ditetapkan di : …………………
pada tanggal : …………….....


Ketua, Sekretaris,









Form. 31
KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA
PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA
YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA

Pada hari ini, tanggal ………. Bulan ………. Tahun ………..
bertempat di …………… , telah dilaksanakan Rapat membahas tentang
perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar)
pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan …………….
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
dihadiri :
1. Sdr. ……………………………., Sekretaris,
2. Sdr. ……………………………., Bendahara,
Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai
berikut :
a. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan
……….. yang dilaksanakan pada Hari, ………… tanggal, ………. Tahun
……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat
perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing
1) Sdr. ………, No. Urut……tanda gambar ………/Pas photo, memperoleh
suara sebanyak ……………………. ( ……………………………) ;
2) Sdr. …………No. Urut……..tanda gambar……./Pas photo, memperoleh
suara sebanyak ……………………. ( ……………………………)
b. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan
Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk
menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan
pemilihan ulang ;
c. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh
jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap
mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten
Sumenep Nomor 21 Tahun 2006.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT
1. Sdr. ……………………………., Ketua,
2. Sdr. ……………………………., Sekretaris,
3. Sdr. ……………………………., Bendahara,
4. Sdr. ……………………………., Calon Kepala Desa *)


Form. 32
KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP

Kepada
Yth. Sdr. Ketua BPD
Nomor : 141/ /435…../BPD/2013
di
Sifat : Segera
Lampiran : ( …......) berkas SUMENEP
Perihal : Laporan Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa

Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal
………. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa,
dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pada Hari ….. tanggal …….. telah dilaksanakan Pemilihan
Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan
aman, tertib sehingga Sdr. ……….. telah terpilih sebagai
Kepala Desa;

2. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Sdr. ….., No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo
memperoleh suara sebanyak ………………..;
b. Sdr. …… No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo
c. Sdr. …… No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo
d. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara

3. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. ……….. No.
Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara
sebanyak ………………..; pendidikan ………………………
dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan
pengesahan serta pelantikannya kepada Yth. Bapak Bupati
Sumenep;

4. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan
dengan laporan ini, kami lampirkan berkas-berkas
pelaksanaan pemilihan antara lain :

a. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala
Desa;
b. Berita Acara Pemungutan Suara ;
c. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm
keadaan tertutup);
d. Berita Acara Penghitungan Surat Suara;
e. Berkas permohonan calon terpilih kepala desa.



Nama Terang

Form. 33
KECAMATAN ...........................
JL………… No. ………Telepon (0328) ………
.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20…
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,

Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya
Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan
berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari
Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal …….. Nomor …….,
perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam
suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

5234);
Nomor 4587);
Nomor 24);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama …………
pendidikan ……….., dengan memperoleh suara sebanyak
……………… (angka jalan ………………. ) Nomor Urut …..
dengan Pas Photo/tanda gambar ………..

Kedua : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada
Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep
melalui Camat ………………….. untuk disahkan menjadi
Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati.

Ketiga : a. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan;

Tanggal :


Nama Terang

Form. 34
KECAMATAN ...........................
JL………… No. ………Telepon (0328) ………
.............................
Kode Pos ……..

Kepada
Yth. Bapak Bupati
Nomor : 141/ /435…../BPD/2013
Sumenep
Sifat : Segera
melalui Camat
di
Perihal : Usul Pengesahan dan
Pelantikan Calon Kepala
SUMENEP
Desa Terpilih

……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa
Program Tahun 2013 – 2014, dengan hormat dilaporkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……./BPD/2013
pada Hari …….. Tanggal ……… telah dilaksanakan
Pemilihan Kepala Desa …………. bertempat di Dusun ……….
berjalan aman, tertib, lancar sehingga terpilih calon kepala
desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai
berikut :

a. Sdr. ………, No. Urut. ….. Pas Photo/tanda gambar
……….. memperoleh suara sebanyak ……………..;
b. Sdr. ………. No. Urut. …….. Pas Photo/tanda gambar
……….. memperoleh suara sebanyak …………..;
c. Sdr. ……… No. Urut. …….. Pas Photo/tanda gambar
……….. memperoleh suara sebanyak …………..;
d. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara

2. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. ……….
No. Urut. …….. tanda gambar ………….. memperoleh suara
sebanyak ………..; jumlah perolehan suara sebanyak ……….
Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk
dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa
Definitif serta dilantik oleh Yth. Bapak Bupati Sumenep.

3. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan
dengan usulan ini, kami lampirkan berkas-berkas
pelaksanaan pemilihan antara lain :

a. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala
Desa, sebanyak 5 (lima) rangkap;
b. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, sebanyak 2
(dua) rangkap;
c. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala
Desa, sebanyak 2 (dua) rangkap;
d. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua)
rangkap;
e. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam
keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap;
f. Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua)
rangkap;
g. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa,
sebanyak 2 (dua) rangkap.



Nama Terang

Form. 35
PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT

A. Pedoman Kop Surat
1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas
tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam.
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan
Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan
Sekretaris di sebelah kanan.
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
penandatanganannya beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut :

DESA .................... KECAMATAN .........................
KABUPATEN SUMENEP
Sekretariat Jl. ........................ Telpon ..................... Kode Pos ....................

DESA .................... KECAMATAN .........................
KABUPATEN SUMENEP

Ketua Sekretaris

(NAMA TERANG) (NAMA TERANG)

B. Pedoman stempel
1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang
berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm.
2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu.
3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :

PANITIA
DESA .............. KEC. ........ 3 cm
KABUPATEN SUMENEP

6 cm

C. Pedoman sampul surat
1. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi
panjang dan berwarna putih.
2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat
pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia.
3. Contoh sampul surat sebagai berikut :

DESA .......................... KECAMATAN ........................
KABUPATEN SUMENEP
Sekretariat Jl. ...................... Telpon ......................... Kode Pos .....................

Nomor :

Kepada
Yth. ...............................
................................
di
...............................

Form. 36
DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA
KEPALA DESA

1. GAMBAR GARUDA. 11. MEJA PENCELUPAN TINTA.
2. FOTO PRESIDEN. 12. PINTU KELUAR.
3. FOTO WAKIL PRESIDEN. 13. AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN.
4. KURSI CALON KADES. 14. AREAL KEAMANAN.
5. BILIK PENCOBLOSAN.
6. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN PETUGAS KEAMANAN
SAKIT.
7. PINTU MASUK PEMILIH. KOTAK SUARA
8. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA
TANGAN). JAM DINDING
9. RUANG TUNGGU PEMILIH.
10. PENUKARAN SURAT SUARA. TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP.

Form. 37
DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA

Papan Penghitungan Papan Penghitungan
( Jagung ) ( Padi ) Papan Penghitungan
SAH SAH TIDAK SAH

Kursi Panitia
Kursi
Panitia

Meja Penghitungan
Kursi
Panitia

Kursi
Saksi

Perlengkapan Penghitungan :

1. Spidol
2. Sarung Tangan
3. Plastik Penutup Meja
4. Papan Penghitungan
5. Meja Penghitungan
6. Kursi Panitia dan Saksi
7. Dan lain-lain.

Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013

Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (6)

Similaire à Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013

Similaire à Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013 (20)

Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013