L’HEMORRAGIE  MENINGEE  SPONTANEE 5 ème   Année Médecine (FMS) 2010/2011 Prof. Agrégé  H. GUESMI
Introduction <ul><li>HM correspond à l’irruption du sang dans les espaces sous arachnoïdiens </li></ul><ul><li>C’est une a...
Introduction <ul><li>Clinique : sd méningé aigu et  apyrétique++ </li></ul><ul><li>Confirmation du dg :  scanner crânien e...
Épidémiologie <ul><li>Incidence mondiale : 10 cas/ 100 000 habitants </li></ul><ul><li>Incidence variable selon groupe eth...
Diagnostic Positif hémorragie méningée par rupture d’un anévrisme artériel intracrânien <ul><li>Tableau Clinique  : </li><...
Tableau Clinique   - Symptômes <ul><li>Vomissements et/ou nausées inconstants </li></ul><ul><li>Sonophobie et photophobie ...
Tableau Clinique   –  Signes cliniques <ul><li>L’examen clinique trouve un malade couché en attitude de chien de fusil, le...
Tableau Clinique   –  Signes cliniques <ul><li>apprécier  l’état de conscience  selon l’échelle de GLASGOW </li></ul><ul><...
Grading de l’hgie méningée (WFNS) WFNS : World ferderation of neuological surgery Grade Score  WFNS I Score de Glasgow = 1...
Confirmation du Dg   <ul><li>Scanner crânien  : réalisé en urgence  +++ </li></ul><ul><li>- éliminera une autre cause de c...
Confirmation du Dg - Scanner <ul><li>le scanner permet d’approcher  la topographie de l’anévrisme qui a saigné , selon la ...
Confirmation du Dg <ul><li>Le Scanner peut être Normal/clinique très évocatrice </li></ul><ul><li>Ponction Lombaire </li><...
Diagnostic  Étiologique <ul><li>HM  Rupture d’un malformation vasculaire cérébrale: </li></ul><ul><li>- Anévrisme artériel...
Diagnostic  Étiologique <ul><li>L’angiographie cérébrale </li></ul><ul><li>doit être réalisée dans les 48 premières heures...
Diagnostic  Étiologique <ul><li>L’angio-scanner </li></ul><ul><li>L’angio-IRM </li></ul>
Complications <ul><li>Font toute la gravité de L’HM </li></ul><ul><li>Mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel </l...
Complications <ul><li>1 - Récidive hémorragique : </li></ul><ul><li>*  essentiellement dans les HM par rupture anévrismale...
Complications <ul><li>2 - Vasospasme et ischémie cérébrale :  </li></ul><ul><li>*  le vasospasme désigne la réduction du c...
Complications <ul><li>3 – L’ Hydrocéphalie : </li></ul><ul><li>*  liée à un blocage des voies d’écoulement et de résorptio...
Complications <ul><li>4 - Complications extra-neurologiques : </li></ul><ul><li>*  tbles hydroelectrolytiques : une hypoNa...
Formes cliniques <ul><li>Formes symptomatiques : </li></ul><ul><li>* forme fruste </li></ul><ul><li>Céphalée brutale qui v...
Formes cliniques <ul><li>Formes étiologiques : </li></ul><ul><li>1/ HM par rupture d’anévrisme artériel intracrânien :+++ ...
 
<ul><li>Formes étiologiques : </li></ul><ul><li>2/ HM par rupture d’une maformation artério-veineuse :MAV </li></ul><ul><l...
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TRAITEMENT <ul><li>Toute HM impose une hospitalisation immédiate en Neurochirurgie  +++ </li></ul><ul><li>but du ttt : </l...
TRAITEMENT <ul><li>Traitement Symptomatique : </li></ul><ul><li>*  repos dans une chambre calme et peu éclairée </li></ul>...
TRAITEMENT <ul><li>Traitement  Symptomatique : </li></ul><ul><li>*  prévenir l’hypovolumie : apport hydrique adéquat par v...
TRAITEMENT <ul><li>Traitement étiologique : </li></ul><ul><li>Anévrismes artériel : </li></ul><ul><li>*  ttt impératif et ...
 
TRAITEMENT <ul><li>Traitement étiologique : </li></ul><ul><li>Malformation artério-veineuse : </li></ul><ul><li>* exérèse ...
TRAITEMENT <ul><li>Traitement étiologique : </li></ul><ul><li>Les autres causes de L’HM : </li></ul><ul><li>Traitement au ...
 
CONCLUSION <ul><li>L’hémorragie méningée est une complication révélant une pathologie sous jacente qu’il faut chercher et ...
PRONOSTIC <ul><li>Le pronostic dépend de l’age, de l’état neurologique initial, de l’abondance de l’hémorragie sur le scan...
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L’hemorragie meningee spontanee

  1. 1. L’HEMORRAGIE MENINGEE SPONTANEE 5 ème Année Médecine (FMS) 2010/2011 Prof. Agrégé H. GUESMI
  2. 2. Introduction <ul><li>HM correspond à l’irruption du sang dans les espaces sous arachnoïdiens </li></ul><ul><li>C’est une affection fréquente, dont il faut toujours chercher la cause et la traité </li></ul><ul><li>C’est une affection grave par ses complications immédiates urgence dg et thérapeutique </li></ul><ul><li>Cause : rupture d’une malformation vasculaire intracrânienne ( 80% anévrisme artériel ) </li></ul>
  3. 3. Introduction <ul><li>Clinique : sd méningé aigu et apyrétique++ </li></ul><ul><li>Confirmation du dg : scanner crânien en urgence </li></ul><ul><li>Dg étiologique : angiographie++, angioscan, angioIRM </li></ul><ul><li>L’objectif de la prise en charge : </li></ul><ul><li>- prévenir et traiter les complications </li></ul><ul><li>- traiter la cause de cette hémorragie </li></ul>
  4. 4. Épidémiologie <ul><li>Incidence mondiale : 10 cas/ 100 000 habitants </li></ul><ul><li>Incidence variable selon groupe ethnique et région géographique </li></ul><ul><li>Age : Pic d’incidence entre 50 – 60 ans </li></ul><ul><li>Sexe : 2 femmes / 1 homme </li></ul>
  5. 5. Diagnostic Positif hémorragie méningée par rupture d’un anévrisme artériel intracrânien <ul><li>Tableau Clinique : </li></ul><ul><li>Symptômes </li></ul><ul><li>- début toujours brutal ++++ </li></ul><ul><li>- CEPHALEE brutale ++++: inhabituelle, très intense, d’emblée maximale, comme un coups de poignard dans la tête, décrite par le patient comme le plus horrible mal de tête de son existence, </li></ul><ul><li>si brutale, que le patient ou son entourage peuvent préciser l’heure exacte de survenue et l’activité en cours </li></ul>
  6. 6. Tableau Clinique - Symptômes <ul><li>Vomissements et/ou nausées inconstants </li></ul><ul><li>Sonophobie et photophobie ++ </li></ul><ul><li>Ces céph. sont parfois, concomitantes avec un effort physique ou une émotion intense ( rapport sexuel athlétique, colère, parfois une exposition au soleil) </li></ul><ul><li>des troubles de la conscience d’intensité variable : d’une simple obnubilation jusqu’au coma profond </li></ul>
  7. 7. Tableau Clinique – Signes cliniques <ul><li>L’examen clinique trouve un malade couché en attitude de chien de fusil, le dos tournée à la lumière du fait de la photophobie </li></ul><ul><li>Un syndrome méningé : </li></ul><ul><li>- Raideur de la nuque </li></ul><ul><li>- Signe de KERNIG </li></ul><ul><li>- Signe de BRUDZINSKI </li></ul><ul><li>Ce syndrome méningé est Apyrétique +++ </li></ul>
  8. 8. Tableau Clinique – Signes cliniques <ul><li>apprécier l’état de conscience selon l’échelle de GLASGOW </li></ul><ul><li>rechercher des signes de localisation / un déficit moteur, sensitif, sensoriel ou atteinte des nerfs crâniens </li></ul><ul><li>l’examen clinique peut trouver aussi : </li></ul><ul><li>- une élévation de la TA , ou parfois une chute de celle-ci </li></ul><ul><li>- des modifications du rythme cardiaque  : tachycardie ou bradycardie </li></ul><ul><li>- une accélération du rythme respiratoire </li></ul><ul><li>- l’examen du fond d’œil peut montrer une hémorragie rétinienne ou du vitrée </li></ul>
  9. 9. Grading de l’hgie méningée (WFNS) WFNS : World ferderation of neuological surgery Grade Score WFNS I Score de Glasgow = 15 Pas de déficit neurol II Score de Glasgow = 13-14 Pas de déficit neurol III Score de Glasgow = 13-14 Avec un déficit neurol IV Score de Glasgow = 7-12 Avec ou sans déficit neurol V Score de Glasgow = 3- 6 Avec ou sans déficit neurol
  10. 10. Confirmation du Dg <ul><li>Scanner crânien : réalisé en urgence +++ </li></ul><ul><li>- éliminera une autre cause de ces céphalées </li></ul><ul><li>- réalisé, le premier jour de l’hémorragie, il confirme le diagnostic dans plus que 95% des cas, en montrant : une hyperdensité spontanée des espaces sous-archnoidiens (a savoir les citernes de la base, les sillons corticaux, les vallées sylviennes, la scissure interhémishérique </li></ul>
  11. 11. Confirmation du Dg - Scanner <ul><li>le scanner permet d’approcher la topographie de l’anévrisme qui a saigné , selon la topographie de la prédominance du saignement : exemple….. </li></ul><ul><li>parfois , le scanner peut montrer, l’anévrisme lui-même , sous forme de d’une hyperdensité spontanée, grossièrement arrondie qui est rehaussée par le produit de contraste </li></ul><ul><li>le scanner précise l’abondance du saignement à l’origine d’une classification : c’est la classification de FISHER : I - IV </li></ul>
  12. 12. Confirmation du Dg <ul><li>Le Scanner peut être Normal/clinique très évocatrice </li></ul><ul><li>Ponction Lombaire </li></ul><ul><li>toutes les précautions seront prises pour qu’elle ne soit pas traumatique </li></ul><ul><li>elle ramène classiquement un LCR uniformément hémorragique et incoagulable dans les trois tubes </li></ul><ul><li>on ne doit la faire que s’il y a vraiment des doutes diagnostiques ++ </li></ul><ul><li>Une fois le Dg confirmé Hospitalisation en NeuroChirurgie s’impose immédiatement </li></ul>
  13. 13. Diagnostic Étiologique <ul><li>HM Rupture d’un malformation vasculaire cérébrale: </li></ul><ul><li>- Anévrisme artériel++(80%) </li></ul><ul><li>- Malformation artério-veineuse 10% </li></ul><ul><li>Bilan angiographique </li></ul><ul><li>Angiographie cérébrale Angio-scanner </li></ul><ul><li>Angio-IRM </li></ul>HM
  14. 14. Diagnostic Étiologique <ul><li>L’angiographie cérébrale </li></ul><ul><li>doit être réalisée dans les 48 premières heures </li></ul><ul><li>elle offre des images de très haute qualité </li></ul><ul><li>elle montre l’anévrisme, précise son siège, sa taille, sa direction, la taille de son collet et ses rapports avec les Vx voisins </li></ul><ul><li>précise de l’architecture d’une MAV </li></ul>MAV
  15. 15. Diagnostic Étiologique <ul><li>L’angio-scanner </li></ul><ul><li>L’angio-IRM </li></ul>
  16. 16. Complications <ul><li>Font toute la gravité de L’HM </li></ul><ul><li>Mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel </li></ul><ul><li>1 * Le resaignement ou récidive hémorragique </li></ul><ul><li>2 * Le vasospasme et l’ischémie cérébrale </li></ul><ul><li>3 * L’hydrocéphalie </li></ul><ul><li>4* Complications extra-neurologiques </li></ul>
  17. 17. Complications <ul><li>1 - Récidive hémorragique : </li></ul><ul><li>* essentiellement dans les HM par rupture anévrismale </li></ul><ul><li>* la récidive est toujours plus grave que le saignement initial </li></ul><ul><li>* sur le plan clinique, le resaignement reproduit le tableau clinique initial, mais de façon plus sévère  </li></ul><ul><li>* le scanner confirme la récidive hémorragique en montrant l’augmentation de la quantité de sang dans les citernes et montre une éventuelle hémorragie intracérébrale </li></ul><ul><li>* la gravité et le risque de resaignement justifie le ttt précoce des anévrismes rompus </li></ul>
  18. 18. Complications <ul><li>2 - Vasospasme et ischémie cérébrale : </li></ul><ul><li>* le vasospasme désigne la réduction du calibre, des artères intracraniennes, </li></ul><ul><li>* le mécanisme de ce vaso reste mal élucidé </li></ul><ul><li>* il est maximal entre le 4ème et le 9ème jour </li></ul><ul><li>* ce vaso. peut rester asymptomatique </li></ul><ul><li>* comme il peut être à l’origine, d’une ischémie cérébrale (déficit neuro localisé, tbles conscience </li></ul><ul><li>* Scanner, IRM </li></ul>
  19. 19. Complications <ul><li>3 – L’ Hydrocéphalie : </li></ul><ul><li>* liée à un blocage des voies d’écoulement et de résorption du LCR </li></ul><ul><li>* le risque de survenue de l’hydrocéphalie est corrélée avec l’abondance de l’hémorragie </li></ul><ul><li>* cliniquement, elle réalise un déclin progressif du niveau de la conscience </li></ul><ul><li>* Scanner: confirme le dg </li></ul><ul><li>a distance : risque d’hydrocéphalie chronique de l’adulte : triade de HAKIM  </li></ul>
  20. 20. Complications <ul><li>4 - Complications extra-neurologiques : </li></ul><ul><li>* tbles hydroelectrolytiques : une hypoNa+, une hyperK+ </li></ul><ul><li>* perturbations de la glycémie </li></ul><ul><li>* troubles du rythme cardiaques, authentiques sur l’ECG </li></ul><ul><li>* œdème pulmonaire aigu </li></ul><ul><li>* perturbations métaboliques, hépatique, rénales </li></ul><ul><li>«  intérêt d’un contrôle biologique régulier, et correction rapide de ces troubles » </li></ul>
  21. 21. Formes cliniques <ul><li>Formes symptomatiques : </li></ul><ul><li>* forme fruste </li></ul><ul><li>Céphalée brutale qui va disparaître (2 à 4h) </li></ul><ul><li>Même risque de complications </li></ul><ul><li>* forme trompeuse </li></ul><ul><li>- Révélée par une crise convulsive </li></ul><ul><li>- Pseudo-psychatrique </li></ul><ul><li>- Avec fièvre </li></ul><ul><li>* forme suraigue </li></ul><ul><li>Coma d’emblée / hémorragie très abondante </li></ul><ul><li>* forme foudroyante </li></ul><ul><li>Mort subite </li></ul>
  22. 22. Formes cliniques <ul><li>Formes étiologiques : </li></ul><ul><li>1/ HM par rupture d’anévrisme artériel intracrânien :+++ </li></ul><ul><li>* cause de loin la plus fréquente des HM ( 80% des cas),chez l’adulte </li></ul><ul><li>* l’anévrisme artériel correspond à une ectasie localisée et évolutive de la paroi artérielle </li></ul><ul><li>* le siège des anévrisme artériel est au niveau des bifurcations des artères constituant le polygone de WILLIS </li></ul><ul><li>* Classiquement, les anévrismes ont une forme sacciforme(97%), plus rarement ils sont fusiformes </li></ul><ul><li>* Leurs ethiopathogénie reste hypothétique : congénitale/acquise </li></ul>
  23. 24. <ul><li>Formes étiologiques : </li></ul><ul><li>2/ HM par rupture d’une maformation artério-veineuse :MAV </li></ul><ul><li>* malformation congénitale, réalisant une communication anormale ou un schunt artério-veineux sans interposition du lit capillaire normal </li></ul><ul><li>* la MAV étant située à l’intérieur du parenchyme cérébral, son saignement est en général également intra- parenchymateux   HCM </li></ul><ul><li>* les MAV sont découvertes à un age plus précoce que celui des anévrismes </li></ul><ul><li>* le diag est établi par l’angiographie qui précise l’angioarchitecture de la MAV </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Formes étiologiques : </li></ul><ul><li>3/autres causes : </li></ul><ul><li>maladies hémorragiques : thrombopénie, hémophilie </li></ul><ul><li>ttt anticoagulant </li></ul><ul><li>certaines intoxications : CO, drogues ( cocaïne) </li></ul><ul><li>maladies infectieuses : thyphoïde, Osler </li></ul><ul><li>HTA : plutot hgie cérébro méningée </li></ul><ul><li>Madie de MOYA-MOYA </li></ul><ul><li>Tumeurs cérébrales </li></ul>
  25. 26. <ul><li>Formes étiologiques : </li></ul><ul><li>4/HM d’étiologie indéterminée: </li></ul><ul><li>parfois aucune cause n’est décelée </li></ul><ul><li>le bilan angiographique des 4 axes reste négatif </li></ul><ul><li>il s’agit de patients relativement jeune, plutôt de sexe masculin </li></ul><ul><li>le scanner montre en général une hémorragie péri-mésencéphalique </li></ul><ul><li>Le pronostic est bon sans récidive </li></ul>
  26. 27. TRAITEMENT <ul><li>Toute HM impose une hospitalisation immédiate en Neurochirurgie +++ </li></ul><ul><li>but du ttt : </li></ul><ul><li>* lutter contre les céphalées </li></ul><ul><li>* traiter la cause de cette HM </li></ul><ul><li>* prévenir et traiter les complications </li></ul><ul><li>le ttt d’une hm est à la fois symptomatique et étiologique </li></ul>
  27. 28. TRAITEMENT <ul><li>Traitement Symptomatique : </li></ul><ul><li>* repos dans une chambre calme et peu éclairée </li></ul><ul><li>* ttt antalgique ++ ( les salyciliques sont contres indiqués car ils perturbent la fonction plaquettaire  (paracétamol, morphiniques) </li></ul><ul><li>* contrôle des fonctions vitales ; intubation et assistance ventilatoire, si besoin, patients en grade IV et V </li></ul><ul><li>* maintenir une TA autour de 14-15 mmHg </li></ul><ul><li>* ttt anticomitial préventif systématique (Dépakine) </li></ul>
  28. 29. TRAITEMENT <ul><li>Traitement Symptomatique : </li></ul><ul><li>* prévenir l’hypovolumie : apport hydrique adéquat par voie intraveineuse </li></ul><ul><li>* corriger les éventuels trbes ioniques : natrémie, kaliémie </li></ul><ul><li>* drainage externe d’une hydrocéphalie aigue </li></ul><ul><li>* surveillance régulière et rigoureuse : pouls, TA, conscience, T°, examen neurologique x/j, doppler transcrânien(vasospasme) </li></ul>
  29. 30. TRAITEMENT <ul><li>Traitement étiologique : </li></ul><ul><li>Anévrismes artériel : </li></ul><ul><li>* ttt impératif et urgent </li></ul><ul><li>* le principe général du ttt d’un anévrisme artériel est d’assurer son exclusion de la circulation artérielle tout en préservant la perméabilité du Vx porteur et de ses branches </li></ul><ul><li>* 2 méthodes = </li></ul><ul><li>- ttt chirurgical : mise d’un clip sur le collet de l’anévrisme </li></ul><ul><li>- ttt endovasculaire : l’embolisation  </li></ul>
  30. 32. TRAITEMENT <ul><li>Traitement étiologique : </li></ul><ul><li>Malformation artério-veineuse : </li></ul><ul><li>* exérèse chirurgicale </li></ul><ul><li>* embolisation </li></ul><ul><li>* radiochirurgie </li></ul>
  31. 33. TRAITEMENT <ul><li>Traitement étiologique : </li></ul><ul><li>Les autres causes de L’HM : </li></ul><ul><li>Traitement au cas par cas/ équilibrer TA, ttt d’une infection, ajuster un ttt anticoagulant……. </li></ul>
  32. 35. CONCLUSION <ul><li>L’hémorragie méningée est une complication révélant une pathologie sous jacente qu’il faut chercher et traiter </li></ul><ul><li>C’est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait de la gravité de ses complications </li></ul>
  33. 36. PRONOSTIC <ul><li>Le pronostic dépend de l’age, de l’état neurologique initial, de l’abondance de l’hémorragie sur le scanner et de la cause </li></ul><ul><li>Sont de mauvais pronostic : </li></ul><ul><li>* l’age avancé </li></ul><ul><li>* l’altération profonde de l’état de conscience </li></ul><ul><li>* l’existence de déficit neurologique </li></ul><ul><li>* plus l’hémorragie est abondante, plus est le risque de complications : spasme, ischémie cérébrale et hydrocéphalie </li></ul>

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