O documento discute a assistência de enfermagem a pacientes politraumatizados, incluindo triagem, avaliação inicial e cuidados no pré-hospitalar e hospitalar. Aborda a classificação de vitimas com o START, exame físico inicial focado em ABCDE, e papel do enfermeiro na sala de emergência e UTI móvel.

1. A assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado
ALEX DE OLIVEIRA VASCONCELOS(1)
DANIEL RAMOS OLCERENKO(2)(Orientadores)
INTRODUÇÃO:
O Atendimento Pré-Hospitalar (APH) é uma modalidade de assistência
especializada, fora do âmbito hospitalar, cuja finalidade de atendimento visa à
manutenção da vida e/ou minimização das seqüelas. No Brasil, os recursos de
especialização em enfermagem ou APH ainda são recentes, o enfermeiro vem
se qualificando nessa área por meio de recursos de especialização em
emergência ou APH, atendendo as diretrizes do Ministério da Educação e do
Conselho Federal de Enfermagem.
Triagem é a classificação das vítimas em categorias, não apenas relativas à
gravidade, mas sim às situações em que mais se beneficiarão do socorro
prestado. A triagem do paciente politraumatizado diminui o fluxo interno de
pacientes em unidade de emergência reduzindo o tempo de duração deste na
unidade.
Quanto à avaliação do nível de consciência, em pacientes atendidos no serviço
de emergência, também pode ajudar a reduzir o tempo de permanência. Para
esta avaliação é utilizado a Escala de Coma de Glasgow (GCS) nos pacientes
críticos com traumatismo. A palavra trauma apresenta se como um substantivo
sinônimo de traumatismo, ou conjunto das perturbações causadas por um
ferimento seja ele de qualquer natureza.
O enfermeiro do pronto socorro deve estar presente no recebimento do
paciente na sala de emergência, fazendo a admissão do mesmo, as
prescrições, evoluções de enfermagem e planos de alta dos pacientes
internados desenvolvendo sistemas de triagem como parte integrante dos
serviços de emergência, possibilitando assim, a melhora na qualidade da
assistência e a diminuição dos riscos decorrentes da espera para o
atendimento na unidade.
OBJETIVO:
Verificar a assistência de enfermagem ao paciente com politraumatismo, em
todos os níveis da atuação sobre o mesmo; sejam pré-hospitalares ou
hospitalares. A fim de esclarecer e orientar a assistente de enfermagem, de
forma didática e ordenada.
METODOLOGIA:
A presente pesquisa é uma referencia bibliográfica realizada por meio de
literatura exploratória das pesquisas publicadas, de 1991 a 2005, relativa ao
trauma, APH, Assistência de enfermagem, Emergência e a triagem dos
pacientes politraumatizados onde foram utilizadas como fontes bibliográficas a
Base de Dados da Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library
Online(SciELO).
RESUMO:
Analisando a realidade atual, a multiplicação da violência e da quantidade de
veículos automotores e a explosão demográfica, vêm aumentando
progressivamente as patologias traumáticas nas unidades de urgência e
emergência, admitem que "o trauma atingiu o primeiro lugar como etiologia na
população de 0 a 39 anos". Porém, somente o conhecimento sobre esses
números não é suficiente, pois o enfermeiro que atende o politraumatizado nas
unidades de urgência e emergência, deve saber associar as lesões ortopédicas
com as possíveis complicações sistêmicas. A presença de trauma de grande
energia pode levar ao acometimento grave do sistema musculoesquelético

2. atingindo outros órgãos e tecidos adjacentes, colocando em risco a vida do
paciente em alguns casos.
Em alguns casos, as lesões podem comprometer outros sistemas, gerando
riscos de vida ou sequelas incapacitantes a vítima, como por exemplo, na
fratura de coluna onde a instabilidade ocasionada pela falta de imobilização
adequada pode levar a uma lesão de medula espinhal e, consequentemente, a
sequela neurológica gravíssima e irreversível como a tetraplegia ou a
paraplegia. Outro comprometimento específico pode ocorrer nas fraturas e
luxações de membros superiores e inferiores, no qual o estado neurovascular
próximas a essas lesões devem sempre ser avaliados pelo enfermeiro, uma
vez que o desvio anatômico dos ossos pode levar às lesões de artérias e de
nervos periféricos. Em relação a técnicas de imobilização o enfermeiro deve ter
conhecimento desses equipamentos a fim auxiliar o médico na sua instalação e
orientar o paciente sobre os cuidados de manutenção e esclarecimento de
possíveis complicações com o seu uso.
O enfermeiro como coordenador do atendimento ao politraumatizado e
responsável pelo funcionamento adequado das unidades de urgência e
emergência, deve ser dotado de extenso conhecimento dos aspectos que
envolvem os cuidados do paciente com o trauma. Para o sucesso do
atendimento ao politraumatizado nas unidades de urgência, é absolutamente
necessário que o enfermeiro desta unidade esteja ciente de todos os aspectos
que envolvem a assistência, inclusive os de origem jurídica, pois uma fratura
grave tratada de modo negligente e imprudente pelos profissionais de saúde
pode levar a complicações posteriores à vítima e, como consequência, a um
possível processo penal.
O enfermeiro tem como responsabilidade e o dever de exercer a profissão com
justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência,
responsabilidade, honestidade e lealdade. São características que devem
servir como parâmetros para o enfermeiro, garantindo assim, a melhor
assistência prestada.
O SERVIÇO DE APH
A equipe de profissionais envolvida no atendimento do serviço de APH pode
ser constituída pelo auxiliar ou técnico de Enfermagem em um atendimento
primário (unidade móvel de Suporte Básico a Vida) ou pelo Enfermeiro e
Médico no atendimento secundário (unidade móvel de Suporte Avançado a
Vida).
O chamado é atendido por um técnico na central de regulação que identifica a
emergência e imediatamente transfere o telefonema para o médico regulador.
Esse profissional faz o diagnóstico da situação e indica o atendimento no
mesmo instante, orientando o paciente ou a pessoa que fez o contato, sobre as
primeiras ações e designa uma ambulância de suporte básico de vida, com
uxiliar de enfermagem e socorrista para o atendimento no local ou então, de
acordo com a gravidade do caso envia uma UTI móvel com médico e
enfermeiro.
O tempo médio de atendimento para a ambulância se deslocar é de um a dois
minutos após receber a comunicação do acidente com vítima, de cinco a oito
minutos para chegar ao local, de dois a oito minutos para o atendente prestar
os primeiros socorros e de 6 a 13 minutos para que a vítima seja atendida em
um pronto socorro.
ATENDIMENTO HOSPITALAR
A restrição do tempo, em virtude da gravidez das lesões, às vezes impede a
utilização de recursos propedêuticos sofisticados e as indicações dos
procedimentos terapêuticos baseiam-se no exame clinico inicial. Apesar da
complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador

3. de uma entidade única e, portanto, atendido, examinado e tratado de
formaglobal.
Em todos os pacientes traumatizados, as prioridades de avaliação e conduta
estabelecidas baseiam-se nos sinais e lesões que impedem a função vital.
Para facilitar a compreensão, pode-se dividir o atendimento hospitalar em
avaliação e tratamento inicial, avaliação secundária e tratamento definitivo.
Essa classificação tem caráter didático, entretanto, com frequência as três
fases são executadas simultaneamente, dependendo da gravidade do estado
do paciente e da equipe que presta o atendimento.
A assistência de Enfermagem na sala de emergência o enfermeiro da sala de
emergência deve ouvir o relatório da equipe da ambulância e informar ao
medico as condições de entrada do paciente estado geral e a pontuação
atingida na GCS, para reavaliar o paciente, puncionar o pacienta caso o
mesmo não tenha um acesso prévio parar a administração das medicações
que serão prescritas e direcionar o paciente para os serviços de apoio a
diagnostico logoapós a avaliação neurológica, prescrever individualmente cada
paciente informado os cuidados que devem ser tomados com cada lesão assim
mantendo, monitorizarão e avaliando o paciente constantemente.
A triagem é feita pelo Enfermeiro na sala de emergência através do exame
físico e fazendo a Sistematização de Assistência de Enfermagem onde o
mesmo aplica a GCS o mesmo identifica e informa ao Medico os resultados da
GCS com essa triagem o Enfermeiro faz com que o paciente politraumatizado
seja examinado com maior rapidez pelo medico. Pois os tipos de trauma
atendidos na sala de emergência são de diversas naturezas no atendimento de
emergência pode dar entrada tanto traumas fechados como abertos, em
grande parte o APH traz pacientes vitimas de acidentes de transito e por serem
traumas causados por pancada portando o paciente geralmente apresenta um
trauma fechado e um trauma aberto.
ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento nos primeiros 20 minutos deve-se ter muita atenção com o
primeiro curativo, utilizando-se de preferência material estéril ou limpo. Esse
processo pode diminuir em ate 15% o risco de contaminação. Um breve exame
físico e obtenção de dados vitais são de grande importância para avaliação
inicial e identificação do risco de vida no local do evento. O atendimento inicial
é especificado através das condições em que se encontra o paciente e anulado
se os riscos a segurança da equipe que presta o socorro e os riscos imediato
de vida ao paciente são identificadas e tratadas ao mesmo tempo.
AVALIAÇÃO DA CENA, SITUAÇÃO E SEGURANÇA (APH)
Avaliação da cena é o estudo rápido dos diferentes fatores relacionados à
ocorrência e indispensáveis para a tomada de decisão. Riscos e proteção
individual: existe riscos aos quais estamos expostos ao socorrer uma pessoa
fora do ambiente hospitalar. Um bom socorrista deve conhecer tais riscos, os
principais itens de proteção individual e os passos para a avaliação correta e
segura da cena onde ocorre determinada situação de emergência.
É fundamental evitar contato direto com substâncias que possam transmitir
doenças infecciosas como sangue, urina, fezes, vômito, saliva, muco, esgoto,
água, roupas ou superfícies contaminadas etc.
Para tanto, o socorrista deve utilizar itens de proteção individual: luvas, óculos,
máscaras, roupas adequadas, máscara para RCP (barreiras faciais), entre
outros.
Para que o socorro siga de forma segura, antes mesmo de se examinar a
vítima, o local deve ser cuidadosa e sistematicamente avaliado. Por isso é
fundamental fazer a "avaliação da cena".

4. A avaliação deve ser constante e não apenas no primeiro momento, pois os
fatores podem alterar-se com facilidade e rapidez.
CONTROLE, COMANDO E COMUNICAÇÃO
É importante frisar e definir que o sistema de atendimento pré-hospitalar é um
serviço médico. Assim, sua coordenação, regulação e supervisão direta e a
distância deve ser efetuada unicamente por médico. Na urgência-emergência
deverá haver uma ação integrada com outros profissionais, não-médicos,
habilitados para prestar atendimento de urgência-emergência em nível
préhospitalar, sob supervisão e coordenação médica.
Transporte uma Central de Regulação, de fácil acesso ao público, onde o
médico-coordenador, quando pertinente, despachará o atendimento à
emergência para a unidade que esteja mais próxima, colhendo ainda
informações adicionais que poderão exigir a presença do médico no local.
A chamada "Regulação Médica" das Emergências, é o elemento ordenador e
orientador da atenção pré-hospitalar, faz o enlace com o nível hospitalar e
abarca duas dimensões de competência: a decisão técnica em torno aos
pedidos de socorro e a decisão gestora dos meios disponíveis definindo o
veiculo destinado a este chamado assim define-se ambulância como um
veículo (terrestre, aéreo ou hidroviário) que se destine exclusivamente ao
transporte de enfermos.
START E AS CORES DE IDENTIFICAÇÃO:
No processo de triagem para iniciar o socorro no local do desastre, um dos
métodos mais utilizados é o START-Simple Triage And Rapid Treatment que
identifica as vítimas por fitas coloridas ou etiquetas (tarjetas) coloridas ou
cartões de triagem.
Vitimas classificada com a Cor vermelha: socorro imediato, primeira prioridade
ou prioridade imediata são vítimas que requerem atenção imediata no local ou
tem prioridade no transporte.
Vitimas classificada com a Cor amarela: segunda prioridade ou prioridade
secundária - socorro deve ser rápido, mas deve aguardar vítimas com maior
prioridade. São vítimas sem indicativo de que virão a morrer nos próximos
minutos se não forem socorridas estão orientadas, deambulando, conseguindo
cumprir ordens simples.
Vitimas classificada com a Cor verde: terceira prioridade ou prioridade tardia -
vítimas deambulando, com lesões menores e que não requerem atendimento
imediato. Não devem ser consideradas isentas de lesão. Apenas não são
prioritárias naquele momento.
Vitimas classificada com a Cor preta: prioridade zero ou última prioridade -
vítimas consideradas em morte óbvia ou em situações de grande dificuldade
para reanimação.
ABORDAGEM PRIMARIA EXAME FISICO
A Abordagem Primária tem como objetivo identificar e tratar lesões que possam
levar uma pessoa a morte, ou seja, ameaçam a vida de forma imediata.
Está dividida em A, B, C, D e E, ou seja, A de abertura de vias aéreas com
controle cervical, B de verificação de Respiração, C de controle de Grandes
Hemorragias com verificação de Pulso, D de Avaliação do Nível de
Consciência e E de Exposição da vítima com Controle Térmico.
A. O primeiro objetivo na obordagem primária é estabelecer uma via aérea
estável e desobstruída. Ao abordar as vias aéreas, o enfermeiro deverá utilizar
as manobras de levantamento da mandíbula (Jaw Trust), retirada de corpos
estranhos (Heilimch), e suplementação de oxigênio via ambu com máscara,
para fornecer um conduto de oxigênio para a correção da hipoxemia alveolar.

5. Nesse momento, uma atenção à coluna cervical deve ser dada, como a
utilização de colar cervical e a ausência de movimentos excessivos com o
pescoço, para não comprometer ou levar a vítima a uma lesão medular.
B. que é o da respiração devem-se checar as ventilações da vitima através da
técnica VER, OUVIR e SENTIR, devendo o enfermeiro, se necessário, preparar
todos os materiais - cânulas, fio guia, laringoscópio e outros para que seja
promovido a entubação endotraqueal pelo médico emergencialista nos
politraumatizados não responsivos.
C. verificar batimentos cardíacos da vítima, a fim de perceber se a mesma
encontra-se em parada cardíaca associada à parada respiratória. Para tanto
verificar pulso central, ou seja, na artéria carótida, localizada entre o músculo
esternocleidomastóideo e a traqueia.
D. tem como objetivo identificar o estado neurológico da vítima é realizado logo
após o controle hemodinâmico. Nesse momento, o exame neurológico deve
ser preciso e enfocar o estado de alerta da vítima, as repostas a estimulações
verbais, as respostas a estimulações dolorosas e o estado de consciência.
Dessa forma, a escala de coma de Glasgow deverá ser utilizada pelo
enfermeiro para direcioná-lo a uma informação mais precisa e universal do
estado neurológico do politraumatizado.
E. devemos expor a vítima apenas em locais de suspeita de fraturas e lesões
importantes, e, além disso, cobri-la com manta térmica para manter o seu
aquecimento.
ABORDAGEM SECUNDARIA
O enfermeiro emergencialista começa o exame secundário e suas intervenções
quando tenham sido garantidas a via aérea, a respiração e a circulação, e
envolve uma avaliação da cabeça aos pés, combinada com os diagnósticos
definitivos e tratamento das lesões.
Esta avaliação compreende a realização de um exame físico geral, iniciando
pela observação detalhada da cabeça e identificação de lesões cortantes ou
perfurantes, hematomas e crepitações. Os olhos devem ser avaliados quanto à
abertura, diâmetro e reatividade pupilar, hemorragias, edema e hematoma. No
pescoço o alinhamento da traqueia a simetria dos músculos e as jugulares
devem se avaliados.
No tórax se observa a expansibilidade torácica, palpar a clavícula para verificar
a presença de deformidades. No abdome palpar cuidadosamente cada
quadrante analisando a sensibilidade e rigidez da pele. Na pelve palpar as
asas ilíacas e teste cuidadosamente a mobilidade da pelve. Palpar o monte do
pubes. No períneo observar a presença de hemorragias pela uretra, vagina ou
ânus. Palpar em busca de hematomas ou deformidades. Nas extremidades
Inspecionar cada um dos membros superiores e inferiores, observando a cor e
a integridade da pele, o alinhamento, a simetria e a presença de deformidades
ou aumento de volume. Palpar cada uma das extremidades em busca de
crepitação ou instabilidade; avaliar tônus muscular.
No Dorso Mobilizar cuidadosamente a vítima pela técnica de rolamento a 90o,
se sua situação assim o permitir. Inspecionar o dorso, observando a cor e a
integridade da pele e a presença de deformidades ou aumento de volume.
Palpar a coluna nas suas porções torácica, lombar e sacral, em busca de
deformidades ou crepitação.

6. CONCLUSÃO:
Vimos por meio deste trabalho, que o paciente politraumatizado sempre
encontra uma equipe de profissionais de saúde com o intuito de prestar o
atendimento para o restabelecimento de suas funções vitais a fim de afastar os
riscos que colocam em questão a sua vida. A enfermagem é parte integrante e
fundamental dessa equipe e o enfermeiro é o principal gestor de cuidados
imediatos e qualitativos à vítima politraumatizada. Ele tem a função primordial
de organizar e coordenar toda assistência de enfermagem ao paciente que
necessita do serviço de urgência e emergência.
É fundamental que o enfermeiro tenha uma bagagem científica rica em
anatomia, fisiologia e terminologia básica do sistema locomotor, além de
possuir informações relacionadas às principais patologias ortopédicas e suas
associações de lesões com os outros sistemas, para que a equipe de
enfermagem colabore com o sucesso do prognóstico do paciente, direcionadas
a uma recuperação mais rápida e com o mínimo de sofrimento.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
1.Ministério da Saúde (BR). Regulamento técnico dos Sistemas estaduais de
urgência e emergência. Portaria n° 2048/GM de 5 de novembro de
2002.Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
2. Prado C. Ensino-aprendizagem da Escala de Coma de Glasgow: análise de
duas técnicas em enfermeiros do serviço de emergência [dissertação]. São
Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2001.
3. Pavelqueires S. Manobras avançadas de suporte ao trauma - MAST. 3ª ed.
Ribeirão Preto: Legis Summa Ltda; 1997.
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¹Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem
da Universidade de Santo Amaro. São Paulo, SP.
² Enfermeiro. Professor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade
de Santo Amaro. São Paulo, SP.