El dolor postoperatorio es un problema. 64% de estos enfermos no reciben analgesia. Vale la pena considerar las vias neuroaxiales; y de usarlas, identificar su riesgo asociado

1. Dolor postoperatorio con opioidesneuroaxiales: ¿Cuál es más seguro? Dr. Alfredo Covarrubias Gómez Médico Anestesiólogo especialista en Medicina del Dolor y Paliativa

2. ¿Qué es el dolor POP?

3. Definición dolor post-operatorio. Ready B, et al. Anesthesiology. 1995: 82: 1071-1081. Ashburn MA, et al. Anesthesiology. 2004: 100: 1573-1581. Aquel que se presenta después de un acto quirúrgico y que puede ser atribuible a: Enfermedades preexistentes. Procedimiento quirúrgico. Acciones asociadas al procedimiento quirúrgico Combinación de estas.

4. ¿Por qué hablar del dolor POP?

5. ¿Por qué se opera mucho? Covarrubias-Gomez A. Dolor postoperatorio. En: Carrillo-Esper R (ed.): Tópicos selectos en Anestesiología. 1a edición. México. 2008: 291-302.

6. En México estamos en camino. SINAIS. http://sinais.salud.gob.mx Incremento del 11.5% del 2000 al 2005

7. ¿Por qué debe preocuparnos?

8. Porque nadie le hace caso. Donovan M, Dillon P, McGuire L. Pain. 1987;30:69-87. Guevara-López U, Covarrubias-Gómez A, Hernández-Ortiz A. RevMexAnest. 2004; 27: 200-204.

9. ¿Y si no le doy tratamiento al dolor POP?

10. Complicaciones asociadas al dolor POP Covarrubias-Gomez A, et al. RevMexAnest. 2006; 29: 231-239 Covarrubias-Gomez A, et al. ClinMexAnest. 2006; 1: 39-51.

11. ¿Cómo se trata el dolor POP?

12. Existen parámetros de práctica. Guevara-López, et al. Rev Mex Anest. 2008; 31: 328-333.

13. Tomar en cuenta su intensidad. Charlton E. Update in Anethesiology. 1997; 7: 2-17 Guevara-Lopez U, Covarrubias-Gomez A, Hernandez-Ortiz A. CirCir. 2005; 73: 393-404.

14. ¿Y cómo lo estamos haciendo bien?

15. No tan bien como creemos. Dihle A, et al. J Pain. 2006; 7: 272-280. Idvall E, et al. J Eval Clin Pract. 2005; 11: 444-451. Estudios que evalúan la satisfacción del paciente respecto al alivio del dolor, sugieren que el dolor post-operatorio es infra-tratado. 64% de los enfermos no reciben analgesia.

16. ¿Y la satisfacción del enfermo? American Pain Society Quality of Care Committee. JAMA 1995; 274: 1874-80.

17. ¿Por qué buscar la seguridad?

18. Primero hay que entenderla The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002 Fármaco-vigilancia: Rama de la farmacología relacionada con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los efectos adversos, particularmente los asociados a medicamentos tanto a largo como a corto plazos.

19. Definiendo el efecto adverso. The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002 Presencia de una respuesta nociva y no-intencionada hacia un medicamento, y la cual ocurre a dosis normalmente utilizadas en la profilaxis, diagnóstico, o terapéutica.

20. ¿Cómo evaluar la seguridad? The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002 Considerar los siguientes elementos: Beneficio(expresado como un probado efecto positivo, pero que incluya la evaluación subjetiva de sus efectos por el enfermo). Riesgo(probabilidad de causar un daño, se expresa como porcentaje u OR). Daño(naturaleza y extensión de la lesión causada, no confundir con riesgo). Efectividad(expresa la capacidad de producir un efecto en la práctica cotidiana). Eficacia(evalúa la capacidad de producir un efecto en forma comparativa; vgr.: ensayos clínicos ).

21. ¿Beneficios con opioidesneuroaxiales?

22. Evidencia respecto al manejo POP. Block BM, et al. JAMA. 2003; 290: 2455-2463. Popping DL, et al. Arch Surg. 2008; 143: 990-999. Bracco D, Hommerling T. Heart Surg Forum. 2007; 10: E334-E337. vs EPIDURAL MEJOR ANALGESIA (P < 0.001) OPIOIDES PARENTERALES (IV, IVPCA, IM, SC) AL ± OPIOIDE MEJOR ANALGESIA (P < 0.001) vs OPIOIDE SOLO EPIDURAL PROTECCION PULMONAR (P < 0.001) Riesgo de hematoma es igual en cualquier cirugía 1:12,000 CIRUGÍA TORÁCICA

23. ¿Podemos cuestionar con la evidencia? Block BM, et al. JAMA. 2003; 290: 2455-2463. Popping DL, et al. Arch Surg. 2008; 143: 990-999. Bracco D, Hommerling T. Heart Surg Forum. 2007; 10: E334-E337.

24. ¿Hacemos analgesia neuroaxial?

25. Frecuencia de procedimientos neuroaxiales Covarrubias-Gómez A. estudio no publicado. p* Ax. Neuroaxial vs. (*) Chi-cuadrada: p < 0.001 (**) Chi-cuadrada: p < 0.05 p** p*

26. ¿Tiene riesgos la anestesia neuroaxial?

27. Posiblemente así sea. CONAMED. Régimen jurídico del acto médico. www.conamed.gob.mx Riesgo asociado a la práctica médica: Siempre existe un riesgo inherente al acto médico, quizás perfectamente evaluable estadísticamente, pero imprevisible en lo individual.

28. Las demandas asociadas a la anestesia. Cheney, FW. ASA Newsletter. 2001: 65: 6-8. * (*) p < 0.05 entre general y regional * *

29. ¿Qué pasa en México? CONAMED. www.conamed.gob.mx

30. ¿Complicaciones graves con neuroaxial?

31. ¿Son frecuentes? Moen V, et al. Anesthesiology. 2004; 101: 950-959. Incidencia de complicaciones neurológicas serias en anestesia neuroaxial (ANA) en Suiza de 1990 a 1999. Se presentaron 127 casos en 1,510,000 procedimientos neuroaxiales (250,000 epidurales y 1,260,000 espinales) 0.0084% de los procedimientos realizados.

32. ¿En que cirugías se presentan? Moen V, et al. Anesthesiology. 2004; 101: 950-959.

33. ¿Usar opioides indistintamente?

34. No todos son iguales Bromage PR, et al. AnesthAnalg. 1980; 59: 473-480. En comparación con morfina endovenosa, los opioides epidurales mostraron analgesia segmentaria, mejoraron la FEV1 y no se presento bloqueo simpático o disfunción vesical

35. Unos son menos iguales que otros. Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465 Epidural Lumbar Morfina y sufentanil presentan perfil similar Alfentanil y fentanil presentan un perfil similar Ente M-S y A-F, existen diferencias

36. Unos son menos iguales que otros. Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465 Epidural Lumbar Epidural Torácico Morfina y sufentanil presentan perfil similar Alfentanil y fentanil presentan un perfil similar Ente M-S y A-F, existen diferencias Se observa tendencia similar. Vida media de eliminación de morfina fue mas corta. Correlación entre VME y propiedades fisicoquímicas.

37. Hasta en las vías hay diferencias. Bernards CE, et al. Anesthesiology. 2003; 99: 455-465 Intratecal Lumbar Morfina presenta una C/D mayor con eliminación prácticamente lineal. Las VME´s de S, A, y F , no presentaron diferencias con la administración espinal ¿Por qué?

38. No todos actúan donde deben. Bernards CM. RegAnesthPainMed. 2005; 30: 56-66. Concentración de fentanilo en médula de cerdo después de administración epidural. Alcanza la médula con/sin el flujo de la arteria espinal Se elimina más lentamente sin el flujo de la arteria espinal La circulación espinal juega un papel importante en la eliminación del fármaco.

39. El porque del riesgo.

40. Neurotoxicidad por fármacos neuroaxiales. Guevara-Lopez U, et al. AnesthAnalg. 2006; 103: 99-102 Guevara-Lopez U, et al. Pain Practice. 2009; 9: 122-129 Neurotoxicidad Conductual Funcional Histológica Con opioides no existen estudios histológicos

41. Metemos cosas en tejido neural. Runza M, et al. AnestAnalg. 1999; 88: 1317-1321. Nuche-Cabrera E, Covarrubias-Gomez A. ClinMexAnest. 2008; 8: 22-44

42. El tejido neural es sensible Reyna MA, et al. AnestAnalg. 2002; 94: 991-995.

43. Tejido neural y colágena. Runza M, et al. AnestAnalg. 1999; 88: 1317-1321. Distribución fibras Corte transversal

44. Apoptosis neuronal inducida por opioides Mao J, et al. J Neurosci. 2002; 22: 7650-7661. En ratas, la administración continua y crónica de morfina intratecal, produjo lesiones apoptóticas en la médula espinal (láminas superficiales de las astas posteriores). Posiblemente esto se relacione con la inducción apoptótica que se presenta tras la activación continua de los NMDAr. Control Experimento Caspasa 3 o BAX (Morfina IT, día 7)

45. ¿Cuáles eventos adversos son frecuentes?

46. ¿Qué pasa cuando buscas? Covarrubias-Gomez A. 2010. #1 ((epidural[Title]) OR spinal[Title]) OR neuroaxial[Title]) #2 (cord injury[Title]) #3 (#1 NOT #2) #4 (((((((((((((((stimul*[Title]) OR manipulation[Title]) OR fusion[Title]) OR internet[Title]) OR sleep[Title]) OR steroid*[Title]) OR radiation[Title]) OR neurostimulation[Title]) OR nurses[Title]) OR midwifes[Title]) OR needle[Title]) OR acupuncture[Title]) OR rehabilitation[Title]) OR midwife[Title]) OR cord-injur*[Title]) #5 (#3 NOT #4) #6 (((anesth*[Title]) OR anaesth*[Title]) OR analge*[Title]) #7 (#5 AND #6) #8 (((((((((opiate*[Title]) OR morphine [Title]) OR fentanyl[Title]) OR oxycodone[Title]) OR hydromorphone[Title]) OR methadone[Title]) OR tramadol[Title]) OR alfentanyl[Title]) OR sufentanyl[Title]) OR alfentanil[Title]) OR sufentanil[Title]) OR hydrocodone[Title]) #9 (#7 AND #8) #10 (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) #11 (#9 AND #10) #12 (English[lang] OR French[lang] OR Italian[lang] OR Spanish[lang]) #13 (#11 AND #12)

47. EA reportados con más frecuencia Covarrubias-Gomez A. 2010.

48. Eventos adversos con opioides epidurales Covarrubias-Gomez A. 2010.

49. Eventos adversos con opioides espinales Covarrubias-Gomez A. 2010.

50. Estudios comparativos Van der Awera D, et al. Anesthesiology. 1987; 66: 999-1003 Efecto comparativo sobre la respiración Sufentanil epidural 50 mcg Morfina epidural 5 mg

51. Conclusiones.

52. alfredocov@yahoo.com covarrubiasalfredo@yahoo.com ¿Preguntas? Gracias.