Tipmp ou pancréatite chronique

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Tipmp ou pancréatite chronique

  1. 1.  Dr A. OUKAOUR Gastro-entérologue
  2. 2.  Madame A.M âgée de 70 ans suivie pour Douleurs abdominales chroniques en rapport avec une pancréatite chronique post lithiasique La patiente a été régulièrement « explorée » avec de très nombreuses hospitalisations Poussée actuelle ,hyperalgique…..
  3. 3. _ Cholécystectomie en 1982_ Lithiases de la VBP récidivantes. CPRE avec sphincterotomie et extraction de la lithiase en 1998/2002/2012._ Diabète depuis1996 actuellement sous insuline et hypoglycémiants_ Gastrite HP+ au décours des FOGD traitées par trithérapie_ Goitre euthyroidien_ Pas de notion d’alcoolisme, d’hyperparathyroidie ou d’hypertriglyceridemie_ Aucun atcd familiale notable (pancréatique ou autre)
  4. 4.  La malade a présenté de nombreuses crises douloureuses même entre les épisodes d’ablation de lithiases. Les bilans biologiques faits au décours des crises sont en faveur de poussées de pancréatite aigue La patiente a fait de nombreux scanner(plus de 8 en 10ans), 5 CPRE-SE pour LVBP(3) et 2 echoendoscopies Traitement suivi: Extraits pancréatique , antidiabétique et IPP antiacide
  5. 5.  Consultation et exploration Juin 2011 Echo endoscopie Pancréatite chronique Rétrécissement modéré de la VBP distale Dilatation localisée du Wirsung au niveau de l’isthme 4/5 mm
  6. 6.  Juin 2011 echo endoscopie
  7. 7.  Patiente asymptomatique, bien équilibrée 1_ Abstention thérapeutique ? 2_ Complément d’exploration ? 3_Prothése pancréatique ? 4_ Chirurgie ?
  8. 8.  La prothèse pancréatique étant la meilleure alternative pour la sténose du canal pancréatique ( et la sténose de la VBP posera problème…) mais le rythme de surveillance proposé et l’éventualité d’échec ou de récidive de l’obstruction lithiasique biliaire , ont fait préférer l’abstention
  9. 9.  Consultation de suivi Mars 2012 Entre juin 2011 et mars2012 la patiente a présenté au moins 2 gros épisodes de pancréatite aigue Actuellement asymptomatique
  10. 10.  FOGD normale biopsies à la recherche d HP Echo endoscopie Pancréas de taille normale, hétérogène, lobulation visible séptas hyperéchogène VBP aérobilie et lithiase biliaire sans dilatation Wirsung céphalique normal, isthmique 4/5 mm , queue 3mm
  11. 11.  Abstention thérapeutique ? Complément d’exploration ? TDM CP IRM CPRE avec éventuelle SE et ou pose de prothèse? Chirurgie?
  12. 12.  CPRE pour éventuellement réaliser un geste thérapeutique, vue la présence de matériel dans la VBP c’est ce qui a été décidé
  13. 13.  La (re)proposition de mise en place d’une prothèse pancréatique a été refusée par la patiente pour impossibilité de se conformer au protocole de contrôle proposé Absence de consentement « éclairé »
  14. 14.  …… Epigastralgies « transfixiantes », irradiation postérieure, évoluant depuis plus d’un mois rebelle à tt les antalgiques, Elle refuse l’hospitalisation et de s’alimenter Fatiguée, apyrétique , pale, pas d’ictère ni de diarrhée Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie
  15. 15. GB 11000 PN 8000, VGM 80,HB 11.8g, Cal 90, Gly 1.6g,Créat 12mg, transam 75/70, Palc 1.5 NLipasémie 4180 UI(n 60), elle est passé de 62 en dehors de la crise en septembre avec croissance régulière et rapide à ce chiffre en 1mois (1062 le15 oct;1092 le25oct)Echographie Dilatation modérée 8mm de la VBP sans obstacle visible , aérobilie, pancréas echogène,Wirsung 4mm
  16. 16.  Abstention thérapeutique ? Complément d’exploration ? TDM CP IRM CPRE avec SE….? Chirurgie ?
  17. 17.  La patiente a fait de nombreux scanner donc en matière d’irradiation … CPRE +SE le tableau de pancréatite aigue prédomine sans dilatation des voies biliaires à l’échographie ,pas de choléstase biologique. CP IRM pour visualiser les voies biliaires et pancréatiques semble être le meilleur choix
  18. 18. Dilatation marquée et harmonieuse du Canal PFlèches corps et crochet :kystes 18.5mm et 15mmPetites flèches Kystes millimétriquesFleche en escalier : image endo-luminale avec passage effilé au centre ,non décrite sur le CR (intérêt du brossage cytologique? ) pouvant être aussi une image construite car observée sur 3/6 images
  19. 19. La patiente souffre depuis plus d un mois, dénutri malgré les perfusions !!! Complément d’exploration ? CPRE avec prothèse pancréatique ? Chirurgie ? Anastomose wirsungo-jéjunale avec dosage des marqueurs tumoraux dans le liquide des kystes ou Exérèse ou énucléation devant le risque de dégénérescence
  20. 20.  j’ai proposé (avis personnel), vu l ’âge; l’etat général, les possibilités de décompression par voie endoscopie disponibles la taille de la dilatation du Wirsung 12mm Traitement palliatif :anastomose wirsungo- jéjunale avec ponction des kystes pour le dosage de marqueurs tumoraux
  21. 21. Par enchantement , la patiente se réveille asymptomatiqueBilan pré opératoire FNS 10200 GB HB 12VGM 80 Gly 1.6,bilan CV normalEchographie de contrôle (radiologue): diminution du calibre du Wirsung, avec aérobilie et air dans le Wirsung, le kyste corporéal à 6mm , celui de crochet n’a pas été visualisé
  22. 22.  Cette patiente pose un problème de diagnostic et de prise en charge thérapeutique Pancréatite chronique avec dilatation kystique liée à l’hyperpression(pseudo-kystes) ? ou Une TIPMP devant l’aspect IRM typique ? La connaissance de l’’histoire naturelle des TIPMP est récente La patiente a été correctement et régulièrement suivie et explorée, meme si on a décrit des cas PC qui se sont révélées des TIPMP ,mais pas explorée de cette manière Apport des explorations l’échographie n’est utilisée que comme appoint à l’examen clinique car sa sensibilité et sa spécificité sont nettement inferieures aux autres explorations Le scanner spiralé et l’ IRM nécessitent des protocoles particuliers pour affiner l’exploration ce qui nécessite d’informer préalablement le radiologue qui doit disposer d’un environnement propice… (temps et équipement ) le protocole d’examen IRM a t il été respecté dans ce cas? L’image de rétrécissement sur le Wirsung isthmique, non décrite, est elle à l’origine des accès douloureux? Serait elle de l’hyperplasie du tissu canalaire? L’échoendoscopie est l’examen décisif dans ce cas car sa sensibilité et sa spécificité pour les lésions décrites d’où le choix vers la première éventualité diagnostique Quel choix thérapeutique sachant que toute intervention chirurgicale sera une impasse pour un traitement endoscopique, l’abstention est parfois le bon Pancréatite chronique post lithiasique est retenu
  23. 23.  Vos avis Vos remarques vos propositions Contactez nous à alioukaour@hotmail.com merci

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