1. Obésité massive, chirurgie bariatrique et fertilité
Anne Bachelot, Zeina Farah
Endocrinologie et Médecine de la Reproduction
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
2. CAS CLINIQUE
Mme T née en 1984, consulte à 27 ans
ATCD Gynécologiques Déménagement
TCA
• PR 11 ans
Séparation Mariage
• Spanioménorrhée primaire kg conjoint
Chômage
• Infertilité primaire 140 Difficultés
130 conjoint
prise en charge par son gynéco 120
(Clomid) 110
100
90
Cure Brides les Bains
Histoire du poids 80
70
• Obésité acquise
60
Weight Watchers
• 1.59 m, 129 kg, IMC 51.8 kg/m² 50
40
• TCA pris en charge
15 18 20 21 24 26 28
ans
3. CAS CLINIQUE
Prise en charge en endocrinologie
• Cycles tous les 2 mois
• Acanthosis nigricans
• Quelques fines vergetures rosées sur abdomen
• TT 115 cm
Testo 0.64 ng/ml 0.2-0.5
Échographie pelvienne
SHBG 19 nmol/l 25-80 • ovaire D 46*27*41mm
∆4 2 ng/ml 0.5-2.0 30 follicules <9 mm
17OHP 0.89 ng/ml 0.5-3 • ovaire G 43*24*28 mm
FSH 4.2 UI/l 3-8 30 follicules <7 mm
LH 7.2 UI/l 2-5
E2 79 pg/ml SOPK
FLU 36 (mg/24h) 10-80
4. CAS CLINIQUE
Désir de grossesse : circuit obésité - infertilité
Prise en charge en nutrition
• Obésité grade III en phase pondérale stable
• Comorbidités : stéatose hépatique modérée
SAS modéré avec IAH à 16/h
Bilan pneumo : pas d’appareillage
Prise en charge diététique et activité physique 6 mois
Poids stable
Indication chirurgie
Entretien psychologue : favorable chirurgie
Contraception Implanon
Chirurgie By Pass
5. CAS CLINIQUE
Retrait implanon à 12 mois
Récupération cycles réguliers
Bilan vitaminique préconceptionnel
Déménagement
TCA
Correction des carences
Séparation Mariage CHIRURGIE
kg conjoint
Chômage
140 Difficultés
conjoint
…Grossesse spontanée…
130
120 Circuit obstétrical – nutrition
110
100
90
Cure Brides les Bains
80
70
60
Weight Watchers
50
40
15 18 20 21 24 26 28 30 ans
6. Obésité au féminin
Population concernée importante: en France, la prévalence de l’obésité :
15,1% chez les femmes en 2009
Obépi 2009
Chirurgie bariatrique en France : > 180.000 femmes
Parmi les femmes opérées : majorité sont en âge de procréer
Basdevant A et al Obes Surg 2007
7. Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction
Ménarche avancée
Femmes obèses (BMI > ou = 27) ont un risque d’infertilité par anovulation
de 3.1 [2.2-4.4] par rapport aux femmes de BMI entre 20 et 24.9
Grodstein F Epidemiology 1994
Fécondité diminuée chez les femmes en surpoids et obèses, mêmes avec
cycles réguliers
Gesink Law Hum reprod 2007
Augmentation délai conception
Bolumar F Am J epidemiol 2000
Diminution chances réussite AMP
Mitchell et al, 2005; Franks, 2006; Pasquali 2006
8. Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction
Mécanismes infertilité
Atteinte centrale
Atteinte ovarienne
Atteinte utérine
9. Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction
Mécanismes
Atteinte centrale
Augmentation production estrogènes dans le TA
Leptinorésistance ?
Hypothalamus
GnRH
Hypophyse
estrogènes
LH
FSH
leptine
Ovaire Ovaire
Pasquali Hum Reprod Update 2003
Haslam Lancet 2005
Jain JCE&M 2007
10. Syndrome des ovaires polykystiques
• 6 à 10 % chez les femmes en période d’activité génitale
• Syndrome hétérogène et complexe
• Étiologie exacte inconnue
• Hyperandrogénie associé à des troubles des règles, une anovulation
et une infertilité
• Arrêt de la maturation folliculaire
11. Syndrome des ovaires polykystiques
Critères de diagnostic d’un SOPK = consensus de Rotterdam
Une femme présente un SOPK si elle réunie 2 des 3 critères suivants :
- Anovulation ou dysovulation
- Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
- Ovaires polykystiques à l’échographie : présence d’au moins 12
follicules de 2 à 9 mm au sein de chaque ovaire et/ou augmentation du volume
ovarien > 10 ml
Diagnostic d’exclusion
Absence de tumeur ovarienne ou surrénalienne, HCS et de tumeur
hypophysaire
2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004
12. OBESITE et SOPK
• Pas critère diagnostic SOPK
• Fréquence: 30-70% des patientes (?) aux USA
• Grandes séries femmes SOPK aux USA : 24% surpoids
42% obèses
en Espagne: 30% surpoids
10% obèses
Grodstein F Epidemiology 1994
• Prévalence SOPK dans une population de femmes en surpoids ou
obèses: 28.3% dans une série espagnole (vs 5.5%)
Alvarez-Blasco F Arch Intern Med 2006
• Phénotype SOPK plus sévère Pasquali R BJOG 2006
• Obésité abdominale ++
• Insulinorésistance
Prévalence : 30-40% ou 60-70% (?) voire 95% chez les ♀ obèses
13. Atteinte ovocytaire-utérine
Diminution chances réussite AMP Bellver J RBM 2006
Qualité ovocytaire, développement embryonnaire et implantation
Diminution IMC d’une unité : chance grossesse en FIV 1.19
Ferlitsch et al 2004
doses gonadotrophines
Période stimulation + longue
nombre de cycles stoppés Très discuté
Peu de données
Pic d’estradiol moins important
nb ovocytes ponctionnés Koning A Hum Reprod 2012
Qualité ovocytaire moins bonne
nb embryon transférés
14. Atteinte utérine
Rôle de l’environnement utérin
6500 patientes en don d’ovocytes
Bellver J Fertil steril 2007
45 163 ART transferts embryons : chance grossesse mais pas en don
Luke B Hum reprod 2011
15. Autres facteurs
Fréquence rapports sexuels
Grande enquête française sur sexualité hommes/femmes obèses
Bajos N BMJ 2010
Moins de femmes obèses qui avaient un partenaire sexuels
Mais quand partenaire : vie sexuelle identique
16. Obésité et fertilité
Infertilité multifactorielle
Quelle impact de la prise en charge nutritionnelle sur la fertilité ?
17. PERTE DE POIDS
• Peu d’études à long terme
• Faible nombre de patientes
• Réduction 5 à 10% BMI : Amélioration à court terme
– Hyperandrogénie
Crave JC JCE&M 2005
– Régularité et fonction menstruelle et taux grossesse
Crosignani PG Hum Reprod 2003
Clark AM Hum reprod 1995
Pasquali R Reprod Biomed Online 2004
• Cohorte patientes obèses SOPK soumis RHD et activité physique : 1/3
fonction ovarienne normale, indépendamment poids
Pasquali R Eur j Endocrinol 2011
24. OBESITE MASSIVE / INFERTILITE
Nutrition
-Dépistage et stabilisation des
Médecine de la
complications de l’obésité
reproduction
-Stratégie de réduction pondérale :
exploration de l’infertilité
mesures diététiques intensifiées,
chirurgie bariatrique
-Suivi nutritionnel pendant la grossesse
Staff trimestriel de discussion
des dossiers :
- âge
- fonction ovarienne
- acceptation du projet proposé
Obstétrique
-Consultation préconceptionnelle
-Consultation précoce avec l’anesthésiste
