Une neuropathie atypique…
Olivier Bourron
Service diabétologie
iE3M - GHPS
18ème journée d’endocrinologie Métabolisme et N...
Clinique
• Femme
• 32 ans
• Vétérinaire en mission au Sénégal depuis 15
jours
• Pas d’antécédents
• IMC 21,7 Kg/m2
• Syndrome polyuro-polydipsique depuis 20
jours
• - 3Kg
• Consulte pour nausées, vomissements
Clinique
• Glycémie 3,5 g/L, cétone +++
• Apparition troubles conscience
• Coma acido-cétosique
• Transfert rapide en réanimation
C...
• Transfert dans notre service après 10 jours
• Glycémie à l’arrivée 1,5 g/L
• HbA1c à l’admission 10,6%
• AC anti GAD +++...
• Premier examen clinique:
- Engourdissements des extrémités
- Pas d’autres anomalies
Clinique
• Examen clinique J2:
- Paresthésies mains + pieds
- Allodynie généralisée
- Anesthésie thermique
- Vision floue
- Mydrias...
• Examen clinique J3:
- Persistance de la symptomatologie
- Tachycardie sinusale à 120/mn résolutive en
24h
Clinique
• Examen clinique J5:
- Réflexe de clignement aboli
- Paralysie faciale périphérique
- Réflexe nauséeux aboli
Clinique
• IRM cérébrale + tronc cérébrale + médullaire
Nles
• EMG (J3): anomalies de conduction des nerfs
V et VII
• PL : pas d’an...
• Pas de carences vitaminiques
• Pas d’infection virale, bacterienne,
mycologique ou parasitaire
• Pas de maladies inflamm...
• Disparition progressive de la mydriase à J7
• Régression progressive des paresthésies et de
la paralysie faciale à J9
• ...
Cas clinique
Neuropathie aigue
Cas clinique
Neuropathie aigue Après normalisation
glycémique rapide
Cas clinique
Atteinte
végétative
Petites fibres
amyéliniques
Σ et P Σ
Neuropathie aigue
-Troubles
accomodation
- Abolition...
Cas clinique
Atteinte
végétative
Petites fibres
amyéliniques
Σ et P Σ
Polyneuropathie
sensitive
Petites fibres
amyélinique...
Cas clinique
Atteinte
végétative
Petites fibres
amyéliniques
Σ et P Σ
Polyneuropathie
sensitive
Petites fibres
amyélinique...
Cas clinique
Atteinte
végétative
Petites fibres
amyéliniques
Σ et P Σ
Polyneuropathie
sensitive
Petites fibres
amyélinique...
Insulin neuritis
Définition
Neuropathie algique aigue après normalisation
rapide de la glycémie, initialement décrite aprè...
Insulin neuritis
Terrain
- Intialement décrite sous insuline mais maintenant bien
documentée sous ADO
Ellenberg M, Am J Me...
Insulin neuritis
Epidémiologie
- Rare
- 10 case reports recensés dans pub med
- Sans doute sous-estimé
Insulin neuritis
Physiopathologie
Baisse de la glycémie rapide
Hyperinsulinémie relative
axonopathie
Neuropathie
périphéri...
Insulin neuritis
Physiopathologie
Baisse de la glycémie rapide
Hyperinsulinémie relative
axonopathie
Apoptose
neuronale
Ne...
Insulin neuritis
Physiopathologie
Baisse de la glycémie rapide
Hyperinsulinémie
axonopathie
Apoptose
neuronale
Shunt artér...
Insulin neuritis
Physiopathologie
Anatomie normale d’un nerf sural
Veine
Artère
Tesfaye, S. Diabetologia 1996
Insulin neuritis
Physiopathologie
Appauvrissement réseau artériel
Tesfaye, S. Diabetologia 1996
Insulin neuritis
Physiopathologie
Artère
Artère
Veine
Shunt artério-
veineux
Appauvrissement réseau artériel
Tortuosité ar...
Insulin neuritis
Physiopathologie
Fin réseau artériel épineural
Néovaisseaux
Néovaisseaux
Tesfaye, S. Diabetologia 1996
Insulin neuritis
Physiopathologie
Hypoglycémie
Ou
hyperinsulinisme ?
Insulin neuritis
Physiopathologie
Insuline + glucose
hyperglycémie
Rat + streptozotocine
Kihara, M. Am J Physiol 1994
Insu...
Insulin neuritis
Physiopathologie
Insuline + glucose
hyperglycémie
Rat + streptozotocine
Oxygène endoneural?
flux vasculai...
Insulin neuritis
Physiopathologie
Insuline
contrôle glycémique
Rat + streptozotocine
Oxygène endoneural?
flux vasculaire n...
Insulin neuritis
Présentation clinique
- Polyneuropathie sensitive à prédominance distale (petites
fibres) / recrudescence...
Insulin neuritis
Traitement
• Prévention
- Pas de rééquilibration glycémique rapide
Insulin neuritis
Traitement
• Traitement symptomatique:
- Traitement antalgique « classique »
mais souvent peu efficace
(L...
Insulin neuritis
Traitement
• Rassurer le patient
• Evolution spontanément favorable (<10 mois)
• Ne pas considérer le pat...
Y penser +++
Conclusion
Vitesse d’obtention de
l’objectif d’HBA1c
Risque de survenue
ou d’aggravation
d’une neuropathie
Conclusion
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  • Fig. 1. Sural nerve epineurial arterial (A) and venous (V) anatomy
    in a normal subject
  • Fig.2. Arterial attenuation in a subject with insulin neuritis
    (Case 1)
  • Fig.3. Arterial (A) attenuation, tortuosity and arterio-venous
    shunting (S) in Case 5. V, vein
  • Fig.4. A fine network of tortuous epineurial vessels resembling
    the new vessels (NV) of the retina in a subject with insulin
    neuritis (Case 2) who also developed retinal microinfarcts
    with rapid improvement in glycaemic control
  • Une neuropathie atypique...

    1. 1. Une neuropathie atypique… Olivier Bourron Service diabétologie iE3M - GHPS 18ème journée d’endocrinologie Métabolisme et Nutrition
    2. 2. Clinique • Femme • 32 ans • Vétérinaire en mission au Sénégal depuis 15 jours • Pas d’antécédents • IMC 21,7 Kg/m2
    3. 3. • Syndrome polyuro-polydipsique depuis 20 jours • - 3Kg • Consulte pour nausées, vomissements Clinique
    4. 4. • Glycémie 3,5 g/L, cétone +++ • Apparition troubles conscience • Coma acido-cétosique • Transfert rapide en réanimation Clinique
    5. 5. • Transfert dans notre service après 10 jours • Glycémie à l’arrivée 1,5 g/L • HbA1c à l’admission 10,6% • AC anti GAD +++ • Mise sous insuline 0,6 UI/Kg/j • Supplémentation potassique Clinique
    6. 6. • Premier examen clinique: - Engourdissements des extrémités - Pas d’autres anomalies Clinique
    7. 7. • Examen clinique J2: - Paresthésies mains + pieds - Allodynie généralisée - Anesthésie thermique - Vision floue - Mydriase aréactive Clinique
    8. 8. • Examen clinique J3: - Persistance de la symptomatologie - Tachycardie sinusale à 120/mn résolutive en 24h Clinique
    9. 9. • Examen clinique J5: - Réflexe de clignement aboli - Paralysie faciale périphérique - Réflexe nauséeux aboli Clinique
    10. 10. • IRM cérébrale + tronc cérébrale + médullaire Nles • EMG (J3): anomalies de conduction des nerfs V et VII • PL : pas d’anomalies Examens complémentaires
    11. 11. • Pas de carences vitaminiques • Pas d’infection virale, bacterienne, mycologique ou parasitaire • Pas de maladies inflammatoires Examens complémentaires
    12. 12. • Disparition progressive de la mydriase à J7 • Régression progressive des paresthésies et de la paralysie faciale à J9 • Disparition totale de tous les symptômes 5 mois après (HbA1c 7,5%) Evolution
    13. 13. Cas clinique Neuropathie aigue
    14. 14. Cas clinique Neuropathie aigue Après normalisation glycémique rapide
    15. 15. Cas clinique Atteinte végétative Petites fibres amyéliniques Σ et P Σ Neuropathie aigue -Troubles accomodation - Abolition réflexe photomoteur - Neuropathie autonome cardiaque Après normalisation glycémique rapide
    16. 16. Cas clinique Atteinte végétative Petites fibres amyéliniques Σ et P Σ Polyneuropathie sensitive Petites fibres amyéliniques Aδ et C Neuropathie aigue -Troubles accomodation - Abolition réflexe photomoteur - Neuropathie autonome cardiaque - Anesthésie thermique - Paresthésies - Allodynie Après normalisation glycémique rapide
    17. 17. Cas clinique Atteinte végétative Petites fibres amyéliniques Σ et P Σ Polyneuropathie sensitive Petites fibres amyéliniques Aδ et C Atteintes nerfs craniens V, VII, X Neuropathie aigue -Troubles accomodation - Abolition réflexe photomoteur - Neuropathie autonome cardiaque - Anesthésie thermique - Paresthésies - Allodynie - Anesthésie face - Abolition réflexe clignement - Paralysie faciale périphérique - Réflexe nauséeux aboli Après normalisation glycémique rapide
    18. 18. Cas clinique Atteinte végétative Petites fibres amyéliniques Σ et P Σ Polyneuropathie sensitive Petites fibres amyéliniques Aδ et C Atteintes nerfs craniens V, VII, X Neuropathie aigue -Troubles accomodation - Abolition réflexe photomoteur - Neuropathie autonome cardiaque - Anesthésie thermo-algique - Paresthésies - Anesthésie face - Abolition réflexe clignement - Paralysie faciale périphérique - Réflexe nauséeux aboli Après normalisation glycémique rapide Amélioration progressive Avec le maintien du bon contrôle glycémique
    19. 19. Insulin neuritis Définition Neuropathie algique aigue après normalisation rapide de la glycémie, initialement décrite après initiation d’un traitement par insuline. Caravati CM, Va Med Mon, 1933
    20. 20. Insulin neuritis Terrain - Intialement décrite sous insuline mais maintenant bien documentée sous ADO Ellenberg M, Am J Med Sci, 1958 - Tous les types de diabète Tesfaye S, Diabetologia, 1996 / Gibbons CH, Ann neurol 2010 - Normalisation rapide de la glycémie • Diminution rapide de la glycémie • Baisse rapide de l’HBA1c - Pas de perte de poids ni d’AEG
    21. 21. Insulin neuritis Epidémiologie - Rare - 10 case reports recensés dans pub med - Sans doute sous-estimé
    22. 22. Insulin neuritis Physiopathologie Baisse de la glycémie rapide Hyperinsulinémie relative axonopathie Neuropathie périphérique +/- autonome ↓ flux nutritif neural
    23. 23. Insulin neuritis Physiopathologie Baisse de la glycémie rapide Hyperinsulinémie relative axonopathie Apoptose neuronale Neuropathie périphérique +/- autonome HIF-2α ↓ flux nutritif neural
    24. 24. Insulin neuritis Physiopathologie Baisse de la glycémie rapide Hyperinsulinémie axonopathie Apoptose neuronale Shunt artério- veineux épineuraux Hypoxie endoneurale « vol vasculaire » Néovascularisation Neuropathie périphérique +/- autonome HIF-1α HIF-2α ↓ flux nutritif neural ↓ flux nutritif neural
    25. 25. Insulin neuritis Physiopathologie Anatomie normale d’un nerf sural Veine Artère Tesfaye, S. Diabetologia 1996
    26. 26. Insulin neuritis Physiopathologie Appauvrissement réseau artériel Tesfaye, S. Diabetologia 1996
    27. 27. Insulin neuritis Physiopathologie Artère Artère Veine Shunt artério- veineux Appauvrissement réseau artériel Tortuosité artérielle Shunt artério-veineux Tesfaye, S. Diabetologia 1996
    28. 28. Insulin neuritis Physiopathologie Fin réseau artériel épineural Néovaisseaux Néovaisseaux Tesfaye, S. Diabetologia 1996
    29. 29. Insulin neuritis Physiopathologie Hypoglycémie Ou hyperinsulinisme ?
    30. 30. Insulin neuritis Physiopathologie Insuline + glucose hyperglycémie Rat + streptozotocine Kihara, M. Am J Physiol 1994 Insuline contrôle glycémique Rat + streptozotocine
    31. 31. Insulin neuritis Physiopathologie Insuline + glucose hyperglycémie Rat + streptozotocine Oxygène endoneural? flux vasculaire neural? Non altérés Kihara, M. Am J Physiol 1994
    32. 32. Insulin neuritis Physiopathologie Insuline contrôle glycémique Rat + streptozotocine Oxygène endoneural? flux vasculaire neural? - Diminution Oxygène endoneural - Diminution du flux vasculaire neural - Shunt artério-veineux Kihara, M. Am J Physiol 1994
    33. 33. Insulin neuritis Présentation clinique - Polyneuropathie sensitive à prédominance distale (petites fibres) / recrudescence nocturne • Paresthésies en gants ou en chaussettes, dysesthésies douloureuses des extrémités ou du tronc, allodynie (80%), douleurs généralisées (30%) • Souvent sans troubles sensitifs objectivables - Neuropathie végétative (petites fibres) (70%) - Atteinte nerfs crâniens rare - Dépression associée fréquente - Pas d’atteinte motrice - Apparaît au plus tard dans les 6 semaines qui suivent l’équilibre glycémique agressif
    34. 34. Insulin neuritis Traitement • Prévention - Pas de rééquilibration glycémique rapide
    35. 35. Insulin neuritis Traitement • Traitement symptomatique: - Traitement antalgique « classique » mais souvent peu efficace (Lidocaïne locale, tricycliques, anti-dépresseurs mixtes, anti-épileptiques, morphiniques) - Mesures associées (traitement gastroparésie, traitement hypotension,…)
    36. 36. Insulin neuritis Traitement • Rassurer le patient • Evolution spontanément favorable (<10 mois) • Ne pas considérer le patient comme psychiatrique
    37. 37. Y penser +++ Conclusion
    38. 38. Vitesse d’obtention de l’objectif d’HBA1c Risque de survenue ou d’aggravation d’une neuropathie Conclusion

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