2. VALORACIÓN RESPIRATORIA
PATRON RESPIRATORIO
Cheyne-Stokes Crecendo- descrecendo
Hiperventilación Rapidas, regulares y profundas
Apnéusica Inspiración prolongada-pausa-
espiración-pausa
Respiración de accesos Periódos regulares Apnea entre los
accesos
Atáxica Irregulares

3. VALORACIÓN DE LA CONCIENCIA

4. Nivel de conciencia Consiente orientado
respecto a tiempo y
espacio.
Responde a estímulos
verbales; disminuye la
concentración,
agitación confusión,
letargo; desorientado
Requiere una
estimulación continua
para responder
Postura reflexiva ante
estímulos dolorosos
Sin respuesta ante
estímulos
Respuesta pupilar Activa y uniforma, el
tamaño es normal
Pequeñas y reactivas Las pupilas estan
fijas, no reaccionan,
en la posición central
Las pupilas están fijas
en posición central
Respuesta
oculomotoras
Los ojos se mueve al
girar la cabeza
Movimientos oculares
errantes, ojos de
muñeca positivo, con
la mirada fija haci
enfrente; desviación
ocular lejos del
estímulo calórico frio
y hacia el estímulo
templado
La prueba calórica
produce nistagmo
Ausencia de
movimiento ocular
espontaneo o
nistagmo
Respuestas motoras Movimientos
intencionados
responde a ordenes
Movimientos
intencionados a
estímulos dolorosos
Postura de
decorticación con
flexión de las
extremidades.
Postura de
deserbración con
aducción y extensión
rigida de las
extremidades
superiores e
inferiores.
Extensión de las
extremidades
superiores ocn flexión
de las extremidades
inferiores; flacidez.
Respiración Patrón normal con
frecuencias y
profundidad normales
Respiraciones con
bostezos y suspiros
Cheyne-Stokes,
patrón de crecendo y
descresendo, seguido
de un periodo de
apnea.
Hiperventilación
neurógena central con
respiraciones rápidas,
regulares y profundas;
respiración apnésica
en la inspiración total.
Después de la
espiración.
Atáxica, con un patron
irregular y
respiraciones
produndas;
respiraciones
jadeantes o apnea.

5. Valoración de los pares craneales

6. Evaluación inicial del paciente con
TCE
MANEJO PREHOSPITALARIO

7. 2. Inmovilización
cervical manual y
alineación

8. A y B. Vía aérea y Ventilación

9. Pacientes estables no hiperventilados.
Rangos de ventilación:
 Adultos: 10 vpm
 Niños: 20vpm
 Neonatos: 25 vpm

10. C. Circulación

11. D. Déficit Neurológico
 AVDI
 ESCALA DE GLASWO
 RESPUESTA PUPILAR: Se
evalúa la simetría, calidad y
respuesta al estímulo luminoso.
 RESPUESTA MOTORA

12. • Apertura ocular espontanea
• Respuesta orientadas
• Obedece órdenes
Cualquier respuesta ocular,
motora o verbal
Cualquier respuesta ocular,
motora o verbal
No responde a ningún
estímulo
A
V
D
I
EVALUA ESTADO DE CONCIENCIA ANTE LOS
ESTIMULOS
PROTOCOLOS
1. Estado de
conciencia

13. GLASGOW

14. Leve : Glasgow entre
14 a 15
Moderado : Glasgow
entre 9 a 13
Severo : Glasgow
entre 3 a 8

16. E. Exposición y Revaluación

17. Prioridad I Rojo
Estado crítico con
Pronóstico favorable
Código Internacional de
Colores
Prioridad III Verde
Lesiones mínimas tratados como
externos y no recuperables Lesiones
mortales *****

18. Evaluación inicial del paciente con
TCE
MANEJO HOSPITALARIO

19. Evaluación inicial
del paciente con
TCE
MANEJO
HOSPITALARIO
ESTADO DE
CONCIENCIA

20. PUPILAS

21. SISTEMA MOTOR

22. • Elevación cefálica
• Analgesia
• Manejo de la fiebre
• Tratamiento anticonvulsivo
• Manejo de la glicemia
• Presión arterial
• Administración de heparina
Manejo hospitalario
Urgencias

23. Se realiza una
radiografía de cráneo lo
que muestra es una
Imagen de los huesos
que rodean el cerebro,
incluyendo los huesos
faciales, la nariz y los
senos paranasales

24. Es un procedimiento de
diagnóstico que utiliza un
equipo de rayos X especial
para crear imágenes
transversales del cuerpo.
Las imágenes de la TC se
producen usando la
tecnología de rayos X

26. TOMOGRAFIA CON EMISIÓN DE POSITRONES
(PET)
Mediante la cual se obtienen
imágenes funcionales después de la
administración al paciente de
determinados radiofármacos que
consisten en moléculas (azúcares,
aminoácidos, precursores
metabólicos, hormonas, etc.)
marcadas con isótopos radiactivos
emisores de positrones.

27. RESONANCIA MAGNÉTICA La RM craneal es capaz de
detectar con mayor
sensibilidad las lesiones
relacionadas con LAD

28. GAMMAGRAFÍA CEREBRAL Procedimiento diagnóstico que
emplea técnicas de imagen con
radioisótopos para localizar e
identificar masa intracraneales,
lesiones, tumores o infartos.
Los radioisótopos se inyectan
por vía intravenosa para que
circulen hasta el cerebro, los
cuáles se acumulan en el tejido
anormal.

29. ELECTROENCEFALOGRAMA Las células del cerebro se comunican
entre sí produciendo pequeños
impulsos eléctricos. En un EEG, esta
actividad eléctrica tenue se mide
colocando electrodos en el cuero
cabelludo.
Se emplea para evaluar:
Cambios anormales en la química
corporal que afectan el cerebro.
Confusión.
Traumatismos craneales.
Infecciones.

30. POTENCIALES EVOCADOS
Los potenciales evocados (PE) son procedimientos
neurofisiológicos más sensibles que específicos,
objetivos, fidedignos, reproducibles y seguros que se
emplean para evaluar la integridad de las vías
sensoriales y motoras periféricas y centrales. La
integridad de estas vías se determina midiendo la
latencia de los eventos eléctricos producidos por
estímulos adecuados y registrados después de ser
promediados digitalmente

32. MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
• Comprobar el tamaño de las pupilas.
• Vigilar el nivel de conciencia.
• Vigilar las tendencias en la ECG.
• Vigilar los signos vitales.
• Comprobar el estado respiratorio.
• Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo.
• Evitar actividades que aumenten la PIC.
MONITOREO Y CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
INTRACRANEANA
• Posición del paciente
• Hiperventilación
• Administración de Diuréticos osmóticos y
Barbitúricos
• Control de la presión arterial
• Control de la temperatura

33. MONITOREO Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
INTRACRANEANA
PIC:
Volumen total de liquido cefaloraquideo 1.900ml.

34. • FLUJO SÁNGINEO CERBRAL (FSC): 50ml/min/100g
• PRESIÓN DE PERFUCIÓN CEREBRAL: PAM menos la PIC. Valor
normal: 70-100 mmHg
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Masa lesional
Edema cerebral.
Lesiones metabolicas
Aumento mayo de 20 mm
Hg
• Aumenta PPC
• Isquemia
• Mal pronostico

35. Agresión craneal
Edema de los tejidos
Aumento de la PIC
Compresión de los vasos
sanguíneos
Disminución del flujo
sanguíneo
Disminución de O2 con
muerte de las células
cerebrales
Edema alrededor del
tejido necrótico
Aumento de la PIC con
compresión del tronco cerebral y
del centro respiratorio
Acumulación de CO2
Vasodilatación
Aumento de PIC
secundario y Volumen
sanguíneo
Muerte

36. Manifestaciones clínicas
PRESION DEL HIPOTALAMO
PROTUBERANCIA Y MÉDULA ESPINAL
CONCIENCIA
DILATACIÓN DE LA PUPILA

38. Monitorización de la PIC
Paciente con escala de Glasgow igual o inferior de 8.
Determinación de la PIC: con ventriculostomia
Cuidados de colaboración
Tratamiento farmacológico
Tratamiento de hiperventilación
Tratamiento nutricional

39. Manejo de Enfermaría
• Función respiratoria: permeabilidad de la vía
aérea
• Elevación de 30° de la cabecera
• Inserción de sonda gástrica
• Administración de sedantes
• Gasometría arterial
• Manejo del equilibrio hidroelectrolítico
• Monitorización de la PIC
• Posición del cuerpo
• Evitar movimientos bruscos

40. SOLUCIONES
Cristaloides : como Solución Salina 0.9% o Harman
Con hipotensión: Soluciones hipertónicas
MANITOL: El manitol es un diurético osmótico que, por su alta
hipertonicidad, acarrea el agua al compartimento extracelular
desde el medio intracelular.

41.  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo respiratorio.
 Anotar el movimiento torácico, simetría,
utilización de músculos accesorios.
 Auscultar los sonidos respiratorios,
identificar áreas de disminución/ausencia
de ventilación.
 Colocar en posición en decúbito lateral
para evitar la aspiración, girar en bloque
si se sospecha de lesión cervical.
VÍA AÉREAS PERMEABLES

42. MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES
 Disponer una vía aérea orofaríngea o una
canula de guedel para impedir morder el TET.
 Proporcionar una humidificación del 100% al
gas/aire inspirado
 Mantener inflado el globo del TET/cánula de
traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la
ventilación mecánica
 Apertura de la vía aérea: Triple maniobra
modificada

43. Monitoreo de la glucemia
Sol. Con dextrosa si existe hipoglucemia, pero
deben de ser evitadas durante la primera fase
temprana de reanimación, para reducir la
riesgos de hiperglucemia.
Dosis de insulina pueden ser necesarias para
mantener glicemia de mensos de 150 mg/dL

44. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
1.Anotar: Hora en que se produjo el TCE, tipo o
naturaleza del mismo, nivel previo de conciencia. No
olvidar anotar la hora de la evaluación.
2. Examen Clínico: Verificar que el examen es normal
tanto en el nivel de conciencia, diámetro pupilar y
respuesta a la luz, otros nervios craneales, fuerza
muscular, sensibilidad, reflejos y coordinación; no
debe existir ninguna anormalidad en el examen
neurológico.
3. Exámenes Auxiliares
• Radiografía de cráneo:
• TAC cerebral.
• EGC de 15 con pérdida de
conciencia, amnesia, déficit neurológico o signo
de fractura craneal.
TCE LEVE

45. Manejo
Si el examen clínico y las radiografías de cráneo o TAC cerebral
son normales, dar de alta con indicaciones de dieta, analgésicos,
antibióticos y antitetánica condicionales, y volver en caso de
mayor cefalea, náuseas o vómitos o cualquier síntoma o signo que
le produzca preocupación.
Si se tiene que quedar en observación empezar la dieta VO si
tolera. Administrar analgésicos, antibióticos y vacuna antitetánica.
No usar corticoides ni sedantes

46. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
TCE MODERADO 1. Asegurar vía aérea adecuada y condición
hemodi-námica (A-B-C de la reanimación).
2. Anotar: Hora en que ocurrió, naturaleza,
nivel previo de conciencia.
3. Examen Clínico
Registrar puntaje de Escala de Coma de
Glasgow de primera evaluación, diámetro
pupilar, movimientos oculares, signos
neurológicos focales, crisis convulsiva, o si se
presenta sangre o LCR por oído o nariz.

47. Manejo
• Colocar vía EV.
• Tomar muestras de sangre para exámenes apropiados.
• Empezar hoja de observación neurológica.
• Solicitar TAC cerebral.
• Tomar RX de columna cervical u otras si están indicados.
• Solicitar evaluación por neurocirujano.
• Si hay sospecha de neumopatía aspirativa: Tratamiento antibiótico.
• Si hay pérdida de LCR: Quimioprofilaxis antibiótica.
• Si TAC muestra un hematoma de necesidad quirúrgica, preparatorio
para sala de operaciones e iniciar manitol.

48. • Profilaxis anticonvulsiva si hematoma será operado o hay
antecedentes de epilepsia.
• Si TAC es negativa para hematoma considerar necesidad de
admisión en Cuidados intermedios o Cuidados Intensivos.
Requiere control de PA, temperatura, respiración, frecuencia
cardiaca, volumen urinario, balance hidroelectrolítico, estado
de conciencia, pupilas.
• No usar corticoides ni sedantes ni vasodilatadores
cerebrales.

49. 1. Medidas Urgentes: A-B-C de la
reanimación
A. Vías Aéreas
B. Respiración:
• Evaluar la frecuencia, ritmo y ruidos
respiratorios. Iniciar ventilación asistida
o controlada.
• Monitorizar gases arteriales.
C. Circulación:
• Obtener una vía EV; corregir hipovolemia
y restablecer normotensión usando
fluidos apropiados (solución salina al
9/1000 lactato de Ringer, expansores
plasmáticos o plasma). Enviar sangre
para laboratorio.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
TCE MODERADO

50. Examen Clínico
• Registrar filiación, hora del TEC y
naturaleza. Llenar la Escala de Coma de
Glasgow.
• Anotar si hubo intervalo lúcido o con
convulsiones.
• Tamaño pupilar, reactividad, posición y
movimientos oculares.
• Signos focales motores.
• Presencia de sangre o LCR en oído o nariz,
hematoma orbitario, signos de Battle,
laceraciones en cuerpo o cuero cabelludo,
fracturas faciales obvias.
• Hacer un examen completo de tórax,
abdomen, pelvis, columna extremidades
para ver extensión de injurias.

51. Cuidados de Enfermería
• Colocar la cabeza elevada a 30 grados.
• Colocar vía venosa central para control de PVC.
• Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvolemia y PA normal.
• Hiperventilación moderada. Mantener Pa CO2 entre 30-35 Torr.
• Oximetría de pulso. Evitar la hipoxemia.
• Temperatura normal. La fiebre aumenta el consumo de O2.
• Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitoína EV lentamente 5
mg/kg.
• Sonda nasogástrica: Empezar alimentación por SGN precoz-mente,
si no hay contraindicaciones empezar dentro de las 24 horas del
TEC.
• Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No
administrar corticoides.

53. Cuidados preoperatorios
La fase preoperatoria: se inicia cuando se
toma la decisión de realizar una intervención
quirúrgica y termina cuando se traslada al
paciente ala mesa de operaciones.

54. 1. El consentimiento informado
Preoperatorio.
2. Valoración preoperatoria.(nesesidades
fisicas psicológicas y sociales)
3. Historia de enfermeria (estado actual de
salud, alergias, medicamentos,
intervenciones previas, estado mental,
comprensión del procedimiento
quirúrgico, habito tabáquico,
afrontamiento, consideraciones
culturales, recursos sociales, alcohol y
otras sustancias que alteren la mente)

55. 5.Valoración de enfermería.
5. Pruebas selectivas.
Nos van a corroborar la intervención antes de hacer
se la intervención.
Recuento hepático completo
Grupo sanguíneo y compatibilidad cruzada.
Electrolitos séricos (Na, Mg, Ca, H)
Glicemias en ayunas.
Análisis en ayunas
Análisis de orina.
Radiografías de tórax.
Electrocardiografia

56. Ejecución:
1. Enseñanza peroperatoria.
2. Apoyo psicolosocial para reducir la ansiedad.
3. Los roles del paciente y las personas de apoyo
en la preparación preoperatoria y durante la
fase pos operatoria.
4. Entrenamiento de habilidades
5. Prepara ración física
• Nutrición
• Eliminación
• Higiene medicamentos
• Reposo
• Protección de objetos de valor y las prótesis.
• Preparación quirúrgica de la piel

57. NUTRICION E INGESTION DE LIQUIDOS:
Una hidratación y una nutrición adecuadas
favorecen la cicatrización.
Valoracion:
•Los signos vitales.
•Las molestias
•La temperatura y el
color de los pies y las
piernas
•Los ruidos respiratorios
•La presencia de disnea
o tos
•Nesesidades de
aprendizaje del paciente.
•Experiencia del paciente
con intervenciones
quirurgicas y anestesia
previas.

58. La fase intraoperatoria:
empieza cuando el paciente es trasladado ala
mesa de operaciones y finaliza cuando se le
ingresa en la unidad de cuidados
postanestésicos, tambien denominada sala de
reanimacion,.

59. Tipos de anestesia:
Anestesia general: supone la perdida de toda
sensibilidad y conciencia.
(son por lo general por IV, o por inhalación de
gases atravez de una mascarilla o de un tubo
endotraqueal)
La ventaja es que como el paciente esta
inconsciente, la respiración y la función cardiaca
se regulan con facilidad. Puede ajustarse ala
duración de la operación

60. Anestesia regional:
Es interrupción temporal de impulsos nerviosos
hacia la zona o región especifica del cuerpo.
ANESTECIA TOPICA:
Anestesia local:
Bloqueo nervioso:
Bloqueo intravenoso( bloque de bier)
Anestesia espinal(bloque o subaracnoideo (BSA))

61. Valorar:
•Identidad de paciente.
•Estado físico.
•Emocional.
•Conocimientos del paciente.
•Medicamentos preoperatorios.
•Colocación y permeabilidad de los cateteres.

62. Diagnósticos:
•Riesgo de aspiración.
•Protección ineficaz.
•Deterioro de la integridad cutánea.
•Riesgo de lesión por posicionamiento
peri operatorio.
•Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.

63. Planificación:
•Posicionar al paciente en forma adecuada para la cirugía.
•Realizar la preparación preoperatoria de la piel.
•Ayudar a mantener el cuerpo estéril.
•Abrir y dispensar las herramientas estériles durante la
cirugía.
•Proporcionar los medicamentos y las soluciones para el
campo estéril.
•Monitorizar y mantener un entorno aséptico y seguro.
•Manejar los catéteres sondas drenajes y muestras.
•Realizar el recuento de esponjas, bisturíes e instrumentos.
•Documentar los cuidados de enfermería proporcionados y
la respuesta del paciente a las intervenciones.

64. •Limpiar la zona quirúrgica y aéreas circundantes
•Valorar la zona quirúrgica antes de la preparación
cutánea.
•Eliminar el vello de la zona quirúrgica solo
cuando sea necesario

65. La fase postoperatoria:
Comienza con el ingreso del paciente en la zona
postanestesia y concluye cuando la curación es
completa.

66. Fase postanestésica inmediata:
Hay que monitorizar y estabilizar al paciente, has ta el
momento que:
•Esta consciente y orientado.
•Es capas de mantener su vía aérea permeable y realizar
respiraciones profundas y toser libremente.
•Los signos vitales se han estabilizado o son concordantes
con los tomados en el preoperatorio durante al menos 30
minutos.
•Los reflejos de protección ( faringeo, de deglucion estan
activos)

67. •Es capas de mover todas las extremidades
•El aporte de líquidos y la eliminación urinaria son
adecuados.
•Esta afebril o la enfermedad febril se esta
tratando.
•Los apósitos están secos e intactos; no hay signos
de drenaje.

68. VALORACION:
•Alimentos y líquidos que se permiten por vía oral.
•Soluciones y medicamentos intravenosos
•Posición de la cama
•Medicamentos prescritos
•Pruebas de laboratorio
•Entradas y salidas, que se controlan los pacientes
pos operatorios
•Actividades permitidas in cluidas la deambilacion
•Cuidado de la herida

69. Cuidado de la herida:
1.Ausencia de sangrado a la aspiración de un
coagulo.
2.Inflamación en los bordes de 1 a 3 dias
3.Reducción de la inflamación cuando el
coagulo se reduce
4.Formacion de la cicatriz
5.Reduccion del tamaño de la cicatriz

70. El medico prescribe retirar las suturas:
•Antes de retirar las suturas hay que verificar la
prescripción medica.
•Hay que informar que se van a retirar la suturas
•Retirar los apósitos y limpiar la incisión
•Ponerse guantes estériles
•Quitar las suturas planas
•El personal de enfermería enseñara en las
actuaciones que se deben hacer par tener una
buena cicatrización y mantener una buena salud.

71. CUIDADOS A PACIENTES CON
COMPLICACIONES

72.  Más frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el
momento del accidente.
 Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando
son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal, en
base a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y del
consumo cerebral de oxígeno.

73.  El tratamiento recomendado es la
administración de bolos de diacepam a dosis
de 10 mg, controlando continuamente la
función respiratoria. Tan pronto como sea
posible se debe comenzar el tratamiento con
difenilhidantoína intravenosa con
monitorización electrocardiográfica y de la
presión arterial. Si las convulsiones persisten
se debe administrar fenobarbital o algún
anestésico (bien tolerado por el cerebro
lesionado).

74.  Se documenta sepsis en un 10% de pacientes, con
mayor incidencia en aquellos que son ingresados en las
unidades de cuidados intensivos. Esto se explica por la
instrumentalización a que están sometidos estos
pacientes, por lo que es esencial mantener una estricta
asepsia en todas las técnicas que se lleven a cabo.
 El germen más frecuente es el estafilococo aureus y el
epidermidis.

75. Farmacología

76.  Corticoides: En múltiples estudios han
demostrado que su aplicación no ejerce
ningún beneficio mientras que sí incrementa
las complicaciones: sépticas, hiperglucemia
, hemorragias digestivas.
 Actualmente no se considera indicado
administrar corticosteroides de modo
rutinario en el TCE, a menos que se trate de
pacientes con lesión medular aguda.

77.  La alta incidencia de hemorragias digestivas en
pacientes con TCE ha sido disminuida de forma
drástica con la profilaxis mediante ranitidina,
cimetidina, o sucralfato.
 Incluso la aplicación de ranitidina podría inducir
una mejoría de la función linfocitaria tras el TCE
grave.

78.  SUCCINILCOLINA
 Se utiliza como relajante muscular para la intubación endotraqueal o
para intervenciones quirúrgicas leves y en el tratamiento de las
convulsiones inducidas farmacológica o eléctricamente, para reducir la
intensidad de las contracciones musculares.
 Dosificación.
 La dosis usual para adultos por vía intravenosa es de 600mg (0,6mg) a
1,1mg/kg. Se pueden administrar dosis repetidas si es necesario. La
dosis usual en niños por vía intramuscular es de hasta 2,5mg/kg sin
sobrepasar una dosis total de 150mg; por vía intravenosa 1 a 2mg/kg.
Se pueden administrar dosis repetidas si es necesario.

79. Diagnósticos de
enfermería

80. Dx. Patrón respiratorio ineficaz
Intervenciones
• Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación cuidadosa de
todos los campos.
• Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene, según las
indicaciones del médico.
• Realizar la aspiración de secreciones por razón necesaria observando las
precauciones de protección y poca estimulación descritas anteriormente.
• Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el
paciente.
• Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio
adecuado.
• Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y
deterioro.

81. Dx. Hipotermia
• Vigilar permanentemente la temperatura corporal central.
• Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que el equipo
tenga instalada una unidad térmica con el fin de proporcionar calor al aire
que se suministra.
• Vigilar la circulación periférica.
• Implementar medidas físicas de calentamiento arropando al paciente y
utilizando sábana térmica. Mantener la habitación a temperatura
adecuada para el paciente.
• En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones
médicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas
calientes, según la terapéutica prescrita