by Warizen

1. SISTEM PELAYANAN KES
DG ASSURANSI
MZ

2. HUB KOMPONEN2 DLM SISTEM
YAN KES DG ASSURANSI
• ADA 4 KOMPONEN AL :
= PERORANGAN, KELUARGA DAN
MASYARAKAT
= PERUSAHAAN / BADAN
PENYELENGGARA SSURANSI
= PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
= PEMERINTAH

3. HUB FUNGSIONAL 4 KOMPONEN
TSB
1. PENGGALANGAN DANA PERORANGAN
ATAUPUN MASYARAKAT OLEH
PENYELENGGARA ASSURANSI
2. PEMBIAYAAN KSEHATAN OLEH
PENYELENGGARA ASSURANSI
3. PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN
MEDIS OLEH PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN
4. PENGETURAN SISTEM PELAYANAN
KESEHATAN DG ASSURANSI OLEH
PEMERINTAH

4. C
IND,KLG PEMERIN PPK
& TAH
MASY
D
B
A PERSHN
PENGELL
ASSRNS
A. PENGGALANGAN DANA MELALUI ASSURANSI
B. PEMBIAYAAN DG ASSURANSI
C. PEMBERIAN YANKES
D. PENGATURAN SISTEM YANKES DG ASSURANSI OLEH PEMERINTAH

5. POLA TRI PARTIT
• FUNGSI PEMBIAYAAN DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN KES DILAKUKAN TERPISAH OLEH DUA
INSTITUSI YG BERBEDA
• PERUSAHAAN ASSURANSI MEMBIAYAI PELAYANAN
KES, YG DIBERIKAN OLEH PEMBERI PELAYANAN
KES PADA FASILITAS2 YG BUKAN MILIK
PERUSAHAAN ASSURANSI
• KARENA PERSHN ASSURANSI SBG PIHAK KETIGA
TAK MEMILIKI KEWENANGAN LANGSUNG THD
KEDUA PIHAK LAINNYA MAKA SISTEM PEMBIAYAAN
INI DISEBUT SISTEM PEMBIAYAAN PIHAK KETIGA
( THIRD PARTY PAYMENT SIYSTEM)
• BANYAK DIJUMPAI DI PERSHN ASSURANSI
SWASTA KOMERSIAL, AS,EROPAH DLL

6. INDEMNITAS
• BENTUK ASSURANSI KES YG PALING
SEDERHANA DIMANA PERSHN ASSR
HANYA BERTANGGUNGJAWAB
MENGEMBALIKAN UANG
TANGGUNGAN YG JUMLAHNYA
DITETAPKAN DIMUKA UTK
MELINDUNGI PESERTA DARI SUATU
PERISTIWA.

7. DEDUKTIBEL DAN/ ATAU
KO ASSURANSI
• ADALAH SALAH SATU INSTRUMEN
PENGENDALIAN UTILISASI.
• DENGAN DEDUKTIBEL DIMAKSUDKAN
SEBAGIAN BIAYA YANKES YG HRS
DIBAYARKAN DULU OLEH PESERTA
ASSURANSI SBLM PERUSAHAAN
ASSURANSI MULAI MEMBAYAR
YANKES

8. LANJUTAN
• ANDAIKATA BIAYA MEDIS TOTAL Rp.200.000 .- DAN
DEDUKTIBEL Rp.25.000.- MAKA PESERTA
MEMBAYAR DULU Rp.25.000.-PADA SAAT MEMBELI
YANKES, SBLM PERUSAHAAN ASSURANSI
MEMBAYAR SISANYA Rp.175.000
• DENGAN KO ASSURANSI DIMAKSUDKAN
PERSENTASE DARI SELURUH BIAYA MEDIS YG HRS
DIBAYAR OLEH PESERTA ASSURANSI.
• ANDAIKATA TINGKAT KO ASSURANSI 10 % DAN
BIAYA MEDIS TOTAL Rp.200.000, MAKA PESERTA
MEMBAYAR Rp.20.000 DAN SISANYA Rp.180.000
DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN ASSURANSI

9. POLA BIPARTIT
• POLA TRI PARTIT TERNYATA CENDERUNG MENINGKATKAN
BIAYA KES. MESKIPUN TIDAK JELAS BENAR APAKAH
KECENDERUNGAN PENINGKATAN BIAYA MEDIK TSB AKIBAT
SISTEM ASSURANSI
• YANG JELAS DG POLA TRIPARTIT PIHAK PERSHN ASSURANSI
TIDAK MEMILIKI OTORITAS UTK MENGONTROL PIHAK
PEMBERI PELAYANAN KES DLM MENGENDALIKAN BIAYA
• TIMBUL IDE UTK MENGINTEGRASIKAN FUNGSI PEMBIAYAAN
DAN FUNGSI PENYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
SELANJUTNYA DIKENAL DG MANAGED CARE
• SALAH SATU BTK MANAGED CARE YG TERKENAL DI
AMERIKA SERIKAT ADALAH HEALTH MAINTENANCE
ORGANIZATION (HMO)
• KARENA FUNGSI PEMBIAYAAN DAN FUNGSI PELAYANAN
KESEHATAN DILAKUKAN OLOEH SATU INSTITUSI POLA INI
DIKENAL DG POLA BIPARTIT

10. BBG KEMUNGKINAN FUNGSI
PEMERINTAH DLM YANKES
• PEMERINTAH MENGOPERASIKAN ASSURANSI DAN
PELAYANAN KES BAGI PARA PESERTA
• PEMERINTAH MENGOPERASIKAN PENYEDIAAN
YANKES TAPI TDK MENGELOLA ASSURANSI
• PEMERINTAH MENGELOLA ASSURANSI, TAPI TDK
MENYEDIAKAN PELAYANAN KES
• PEMERINTAH TDK MENGELOLA ASSURANSI
MAUPUN MENYEDIAKAN YANKES TAPI MENGATUR
ASSURANSI KES DAN OPERASI PENYEDIAAN
YANKES DG PERANGKAT PERATURAN DAN
PERUNDANG-UNDANGAN

11. ASSURANSI SWASTA
• ADALAH ASSURANSI SUKARELA, DPT
DIBELI PERORANGAN, KLG, ATAUPUN
KLP MASY MELALUI PASAR SWASTA
DARI PERSHN ASSURANSI YG
BERORIENTASI LABA ATAUPUN
NIRLABA

12. ASSURANSI KOMERSIAL
• BERBBARANG ATAU JASAASIS
KEPESERTAAN SUKARELA
• DASARNYA ADALAH PEDAGANG
MENAWARKAN BARANG ATAU JASA, BILA
MASY MERASA MEMBUTUHKAN, MRK AKAN
MEMBELINYA
• FOR PROFIT
• TUJUAN UTAMA: PEMENUHAN KEINGINAN
(DEMAND) PERORANGAN YG BERAGAM

13. ASSURANSI SOSIAL
• ASSURANSI SOSIAL
= SOCIAL INSURANCE
= SOCIAL SECURITY
= ASSURANSI WJIB
= COMPULSORY HEALTH INSURANCE
MERUPAKAN PROGRAM PEMERINTAH
ATAU BADAN YG DITUNJUK
PEMERINTAH

14. • DANA ASUURANSI SOSIAL DIPEROLEH
BUKAN DARI PREMI PSERTA, TAPI
=DARI KONTRIBUSI PERUSAHAAN
TEMPAT PEG BEKERJA,
=PAJAK YG LANGSUNG DIPOTONG
DARI PENGHASILAN PEG ( PAYROLL
TAX )
= SERINGKALI DITAMBAH DG SUBSIDI
DARI PENDAPATAN PAJAK
PEMERINTAH
= BIAYA DARI PENGGUNA ( USER FEE)

15. LANJUTAN
PENGGALANGAN DANA ASSURANSI SOSIAL
TIDAK MENGGUNAKAN PRINSIP-PRINSIP ASSURANSI,
DAN TIDAK MENGENAL PERHITUNGAN PREMI
TUJUAN ASSURANSI SOSIAL :
MENYEDIAKAN PROGRAM2 UTK MENJAMIN
KESEJAHTERAAN SOSIAL, BAIK BAGI MASY UMUM,
MAUPUN ( TERUTAMA ) BAGI MASY YG TIDAK
DIUNTUNGKAN

16. ADA BBP PROGRAM ASSURANSI
SOSIAL
• PROGRAM KEMISKINAN
• PROGRAM BAGI USIA LANJUT
• PROGRAM PENYANDANG CACAT
• KESEHATAN
• PENGANGGURAN
CAKUPAN PENERIMA MANFAAT :
= UNIVERSAL
= TERBATAS

17. • UNIVERSAL : SEMUA ORG MENERIMA
• MANFAAT ASSURANSI
CONTOH :
 PROGRAM PELAYANAN
KESEHATAN NASIONAL (NATIONAL
HEALTH SERVICES = NHS ) DI
INGGERIS MEMBERIKAN YANKES KPD
SEMUA PENDUDUK
 PROGRAM ASSURANSI KES NASIONAL
(MEDICARE) DI KANADA

18. • CAKUPAN TERBATAS : TIDAK SEMUA
PENDUDUK BERHAK MENERIMA
MANFAAT ASSURANSI SOSIAL,
PENERIMA MANFAAT TERBATAS UTK
SEGMEN MASY TTT, BIASANYA MASY
YG TDK DIUNTUNGKAN
• CONTOH :
DI AS WN YG MAMPU DITARIK PAJAK
PENDAPATAN PROGRESSIF , DIPAKAI
UTK MENDANAI ASSURANSI SOSIAL
BAGI USIA LANJUT YG DISEBUT
MEDICARE , DAN MENSUBSISDI
ASSURANSI SOSIAL BAGI MASY
MISKIN YG DISEBUT MEDICAID

19. EROPAH
• SEJARAH ASS SOSIAL DIMULAI DI JERMAN
• TAHUN 1883 PEMERINTAHAN BISMARC MELUNCURKAN UNDANG-UNDANG
YG MEWAJIBKAN PARA PEKERJA DI BBG JENIS PEKERJAAN UTK IKUT DANA
ASSURANSI SAKIT.
• MENYUSUL NEGARA AUSTRIA (1888), HONGARIA (1891), SEDIA (1891),
DENMARK(1892), BELGIA (1894) DAN TERAHIR SPANYOL TAHUN 1929
• TIDAK SEMUA ASSURANSI KES BERSIFAT WAJIB SPT DI JERMAN, DI
NEGARA : BELGIA, DENMARK, SWEDIA, DAN SWISS ASSURANSI KES
BERSIFAT SUKARELA, DG BANTUAN SUBSIDI DR PEMERINTAH
• INNGERIS MULAI MENDIRIKAN ASSURANSI KES TH 191.
• UNDANG-UNDANG ASSURANSI SOSIAL TH 1911, MENJADI MENARIK KARENA
MRPKN PERINTIS BAGI BERDIRINYA BRITISH NATIONAL HEALTH SERVICES
(NHS) OADA TH 1946.
• PENYEDIAAN PELAYANAN KES OLEH PEMERINTAH MRPKN CIRI2 NHS
• SELAIN DI INGGERIS PENYEDIAAN PELAYANAN KES OLEH PEMERINTAH
DIJUMPAI JUGA DI EROPAH TIMUR DAN BEKAS UNISOVYET SEJAK TH 1926

20. AMERIKA SERIKAT
• TH 1935, PEMBENTUKAN PROGRAM SOCIAL SECURITY TAPI
MENDAPAT TANTANGAN DARI OPOSISI
• PRESIDEN FD ROOSEVELT AHIR TH 1930 AN MENGUSULKAN
PENTINGNYA KEBUTUHAN PROGRAM YAN KES NASIONAL MEL
ASSURANSI KES WAJIB, NAMUN MENDAPAT TANTANGAN
TERUTAMA AMA (IKATAN DR)
• TH 1940 AN DAN 1950 AN PRESIDEN HS TRUMAN MENGUSULKAN
SISTEM ASSURANSI KES TUNGGAL LAGI2 GAGAL
• TH 1965, DIBAWAH PRESIDEN LB JHONSON, DILUNCURKAN 2
PROGRAM ASSURANSI SOSIAL TERKAIT KESEHATAN YAITU :
- MEDICARE
- MEDICAID
= MEDICARE ADALAH PROGRAM ASSURANSI SOSIAL NASIONAL YG
BERTUJUAN TERUTAMA MEMBERIKAN ASSURANSI RWT INAP RS
BAGI LANSIA
= MEDICAID PROG YG DILAKS NEGARA BAG DG BANTUAN DANA
FEDERAL, TUJUAN MEMBERIKAN CAKUPAN YANKES BAGI MASKIN

21. • MEDICARE DIBIAYAI MEL PAJAK YG
DIPOTONG 1.45% DARI GAJI PEG &
PERUSAHAAN SBG BAG DARI SOCIAL
SECURITY .
• PENERIMA MANFAAT ASSURANSI
ADALAH PARA LANSIA DIATAS 65 TH
• USIA ,65 TH MENERIMA MANFAAT
ASSURANSI KECACATAN
• MEDICARE MEMBERIKAN YAN RAWAT
INAP RS SELAMA 90 HR PER EPISODE
PENYAKIT DAN TAMBAHAN 60 HR
SEPANJANG HIDUP PENERIMA
ASSURANSI

22. AMERIKA SERIKAT
• SISTEM YANKES DI AS SANGAT
BERORIENTASI PADA PASAR. BEDA
DG INGGERIS BERSIFAT SOSIALISTIS
• PEMERINTAH FEDERAL, NEGARA
BAGIAN DAN PEMERINTAH LOKAL KINI
MENDANAI KIRA-KIRA 40 % YANKES
AS, KHUSUSNYA MEL MEDICARE DAN
MEDICAID

23. INGGERIS
• PENYEDIAAN DAN PEMBIAYAAN YANKES
DISELENGGRAKAN OLEH PEMERINTAH
DISEBUT NATIONAL HEALTH SERVICES
(NHS)
• DIDIRIKAN TH 1946, DIBIAYAI OLEH 85% MEL
PENDAPATAN PEMERINTAH, SBG BSR DR
PAJAK UMUM (PAJAK TAK LANGSUNG)
• PENDUDUK INGGERIS MENERINA YANKES
DARI NHS SECARA CUMA-CUMA
• COST SHARING 3% DARI DANA NHS

24. MANAGED CARE
• MEMADUKAN FUNGSI PEMBIAYAAN,
PENYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN DAN
SEKALIGUS PENGENDALIAN BIAYA.
• MRPKN SUATU KEUNIKAN SISTEM
PENGORGANISASIAN YANKES DI AMERIKA
SERIKAT
• BERKEMBANG SEJAK 70 TH YL KETIKA
NEGARA ITU MENYAKSIKAN PENDIRIAN
PROGRAM KES KOPERASI PETANI
PEDALAMAN OLEH DOKTER MICHAEL
SHADID DI ELK CITY, OKLAHOMA TAHUN
1929

25. HEALTH MAINTENANCE
ORGANIZATION (HMO)
• BBP ASPEK PENEKANAN :
- HUB YG LEBIH ERAT ANTARA PASIEN
DAN DOKTER
- PENATAAN ASPEK FINANSIAL (CARA
PENGGALANGAN DANA,
PEMBIAYAAN FASILITAS YANKES)
- LIPUTAN YANKES YG
KOMPREHENSIF
- MEKANISME YG DPT MENDORONG PESERTA
ASSURANSI MAUPUN PEMBERI YANKES UTK
MEMINIMALKAN PENGOBATAN PASIEN RAWAT
INAP (RS) YG MAHAL ( ADANYA KAJIAN UTILISASI)

26. TUGAS KLP
• DI INDONESIA KITA KENAL PROGRAM JPKM, ASKES PNS
• TAHUN 1998 : PROGRAM JPS-BK
• TAHUN 1999 : JPK-GAKIN
• TAHUN1999 : PROGRAM PDPSE BAGI RS
• TAHUN 2004 : PROGRAM JPKMM
• TAHUN 2006 : PROGRAM ASKESKIN
• TAHUN 2008 : PROGRAM JAMKESMAS
• TAHUN 2009 : PROGRAM JAMKESSOS SUMSEL SEMESTA DI
PROV SUMSEL
DISKUSIKAN :
APAKAH SEMUA INI TERMASUK ASSURANSI
BILA TERMASUK ASSURANSI, TERMASUK ASSURANSI
SOSIAL ATAU ASSURANSI KOMERSIAL