Hemorragia de la segunda mitad del embarazo(smr)

HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL
NUÑEZ
MEDICINA
X SEMESTRE
URGENCIAS

Se denomina hemorragia de la
segunda mitad del embarazo a
la perdida de sangre por
genitales en embarazos que
han superado las 20 semanas
de gestación.

Rigol O. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA. Ginecología y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

• Desprendimiento prematuro de la placenta

• Placenta previa

• Ruptura Uterina

• Otros menos frecuentes como: vasa
previa, rotura del seno marginal de la
placenta

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE LA
PLACENTA
• Se denomina así a la separación de la
placenta, parcial o total, normalmente
insertada luego de la semana 20 y antes del
parto.

Sinónimos:Hemorragia accidental inesperada, Hematoma
retroplacentario, Abruptio placentae, Apoplejía
úteroplacentaria, Accidente de Boudeloque, es ultimo reservado para
los casos graves

EPIDEMIOLOGIA

• Frecuencia sería de 1 % aproximadamente

• Es la 1era causa muerte fetal intrauterino y el 15% de la
mortalidad perinatal.

• Es hasta 3 veces superior en multíparas

• Al existir un antecedente del DPPNI en la paciente, su
frecuencia se hace hasta 30 veces superior

Vergara . S G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta (D.P.P.N.I) Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. 20pp

• El 50% ocurre en embarazos con síndrome
hipertensivo del embarazo (SHE).

• La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un
35% dependiendo de:
-De la severidad del cuadro
-De la edad gestacional
-Por la prematuridad y la hipoxia.


ETIOLOGIA

La gran mayoría es multicausal y
plantean la posibilidad de un
mecanismo isquémico a nivel
decidual como factor
involucrado, asociado con patologías
variadas.

• Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo (con la cual se
presentan los casos de DPPNI más graves -45% de los casos).

• Antecedente de DPPNI en embarazos previos

• Rotura prematura de membranas (RPM)

• Traumatismo abdominal grave

• Descompresión uterina brusca (polihidramnios o salida del primer
gemelar)

• Leiomiomas uterinos

• Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol.


FISIOPATOLOGIA

• El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia
en la decidua basal y la posterior formación de un
hematoma.

• La hemorragia se debe a que hay una alteración en las
arteriolas de la decidua basal.

• El hematoma produce separación, compresión y por último
degeneración de la placenta subyacente, esto último debido
a una necrosis isquémica.

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid)
Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 56(pp 484-492)

El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto
autolimitado.


Se evidencia esta situación postparto con el alumbramiento
ya que se puede apreciar un coágulo organizado situado
en una depresión cóncava localizada en la cara materna
de la placenta


El proceso continua con el acumuló de sangre que progresa
en búsqueda de zonas de menor resistencia y con ello
disecar toda la placenta por el plano decidual.


Si continúa la progresión puede pasar a través de las
membranas al líquido amniótico dándole un color cereza o
rojo vinoso, o persistir el proceso de disección entre corion
y decidua que se vera hasta el orificio cervical


La presencia de un coágulo retroplacentario es el hallazgo
principal. Este coágulo oscuro está adherido firmemente junto
con zonas con infartos hemorrágicos agudos en los
cotiledones de alrededor

Para diferenciarlo de los coágulos fisiológicos del
alumbramiento en que estos últimos son de color
rojizo, consistencia blanda y no se adhieren.

• La afectación fetal depende de la superficie
desprendida ya que se produce una ausencia de
intercambio de oxigeno y nutrientes en la zona
desprendida por lo que los desprendimientos de
mas del 50% de la superficie producen una
afectación fetal muy importante disminuyendo la
supervivencia fetal.


Si el caso ha sido grave se puede apreciar una hemorragia a través del
miometrio y de la serosa con disección hacia los ligamentos anchos y
bajo el peritoneo pélvico dándole un aspecto violáceo oscuro y un
útero calificado como atigrado, con zonas claras y oscuras. Esto se
debe al infiltrado hemático con edema en toda la capa muscular, siendo
más intenso en la zona donde se localizaba la placenta. A este
fenómeno se le conoce como Útero de Couvelaire.

CLASIFICACIÓN DE PAGE
Grado 0: Casos asintomáticos.

Grado I: metrorragia variable sin otros síntomas.

Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación
fetal y menos frecuentemente CID.

La mayoría suelen evolucionar a grado III.

Grado III: muerte fetal con sintomatología aumentada y
un aumento de las complicaciones.


• Asintomático: No se sospecha un desprendimiento prematuro de placenta. En la
cara materna de la placenta se puede observar una excavación por el coagulo que se
formo.

• Abruptio placentae leve: Pequeño desprendimiento con escasa perdida
sanguínea. El dolor es escaso o nulo, las maniobras de Leopold son dificultosas por
las contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Los latidos fetales se pueden
escuchar y la madre no tiene alteraciones de los signos vitales.

• Abruptio placentae moderado: Desprendimiento placentario de un 25%, los
síntomas puede ser graduales, con súbito dolor abdominal seguido de sangrado
vaginal oscuro acompañado de coágulos. Las contracciones pueden llegar a ser
tetánicas, el dolor es permanente ,los LCF son casi imposibles de
escuchar, generalmente con poco de dos horas comienza el trabajo de parto.

• Abruptio placentario severo o accidente de Boudeloque: El desprendimiento
supera los dos tercio de la placenta. De iniciación repentina y sin signos
premonitorios, el dolor es intolerante, el útero tiene consistencia leñosa, el sangrado
externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La madre
presenta todas las sintomatologías de shock y se producen graves trastorno de la
coagulación con gran consumo de fibrinógeno que puede llevar hasta el CID.

CLÍNICA
La triada clínica fundamental

• Hemorragia genital (Esta presente en el 80% de los casos)
• Dolor abdominal (Está presente en menos del 60% de los casos. Se debe
fundamentalmente a la irritación miometrial y la extravasación sanguínea)

• Hipertonía uterina (La dinámica uterina esta presente en la mayor parte de
los casos y se aprecia que no hay una relajación uterina completa. )

Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de
presión pueden aparentar normalidad si existe SHE.

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid)

DIAGNÓSTICO

• El diagnostico de DPPNI es clínico y la condición
se debe sospechar en toda gestante con embarazo
mayor de 20 semanas que presenta sangrado por
genitales o dolor abdominal o ambos, una historia
de trauma o aquellas que presentan trabajo de
parto pre término no explicado.


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• La dinámica es irregular con
tono, amplitud y frecuencia
aumentados. ECOGRAFIA
• Cuando cesan las contracciones es
por un aumento del desprendimiento.
• Es útil en 30-50% de
• Las alteraciones fetales se evidencian los casos en la
por las alteraciones de la frecuencia localización de la • Hemograma: – Hemoglobina -
cardiaca fetal Hematocrito
placenta.
• Pruebas de coagulación.
MONITORIZACIÓN • Pruebas de función renal
• Los signos que se
FETAL presentan son de
hemorragia aguda y la LABORATORIO
presencia de
hematomas.


COMPLICACIONES MATERNAS
• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID); es una complicación
grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay óbito fetal)

• Choque hemorrágico

• Ruptura o Hipotonía uterina ( Útero de Couvelaire)

• Falla renal

• Necrosis isquémica de órganos distales
(hepáticos, suprarrenales, hipófisis.)


COMPLICACIONES FETALES

• Asfixia fetal por hipoxia
• Anemia
• RCIU
• Anomalías del SNC
• Muerte fetal.


TRATAMIENTO

• El manejo del DPPNI depende de la presentación
clínica, edad gestacional y el grado de
compromiso materno-fetal.

• El objetivo principal del manejo debe estar
encaminado a prevenir la morbimortalidad
materno perinatal.


MEDIDAS GENERALES
• Amniotomia inmediata.
• 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución salina y/o lactato de ringer
• Monitoria continua de los signos vitales
• Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min
• Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente
• Monitoria continua de la FCF
• Manejo del choque si lo hubiese
• Urianalisis, control del gasto urinario continuo
• Transfusión sanguínea temprana aunque la presión sanguínea sea normal y/o
por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles.
• Manejo de la Coagulopatía de consumo
• Extracción de sangre para determinar
hemograma, gasometría, ionograma, glicemia y creatinina.


MANEJO MÉDICO

• OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30
minutos.

• METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la
infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos.
Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas
por 3 dosis.

• MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-
15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.


• TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc
SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.

• Los tocolíticos especialmente los beta miméticos están contraindicados
en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como
efecto secundario puede enmascarar el signo clínico de la pérdida
sanguínea. Tampoco se debe administrar heparina.

• Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, más
inestabilidad hemodinámica de la paciente se practicará histerectomía
de urgencia.


TRATAMIENTO OBSTÉTRICO
Tratamiento conservador
Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de
compromiso materno.

• Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusión
intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis.
• Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar controles
cada 8-12 horas.
• Control ecográfico del hematoma cada 12-24 horas.
• Proceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides según pauta
estándar.
• Ante un empeoramiento fetal o materno se procederán a un tratamiento
activo inmediato. Si el estado permanece estable el control se ira
espaciando.

Tratamiento activo
Ante una gestación a término, desprendimiento moderado o
severo, compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestación.

• Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital
para la madre y el cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha
evidenciado un aumento de la mortalidad fetal.
• No se ha de prolongar el trabajo de parto más de 5 horas. Precaución
con el uso de oxitocina ya que hay predisposición a la aparición de
Hiperdinamia e hipersistolia.
• La opción más utilizada es la cesárea. Es muy importante el control de
la hemostasia, siendo intenso en el caso de una CID evidenciada
• En la mayoría de los casos se procede a una cesárea urgente excepto si
las condiciones obstétricas son muy favorables por lo que se puede
proceder a parto vaginal, normalmente instrumentado.
• Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal
excepto ante complicaciones maternas.


PLACENTA PREVIA

Se define como la inserción
total o parcial de la placenta en
el segmento inferior del útero


EPIDEMIOLOGIA

• Su frecuencia es de 0,5 a 1 % del total de partos

• Cerca de 90 % de los casos con crecimiento del segmento
inferior, llegan al término con una localización normal de
la placenta, y dan lugar al concepto de migración
placentaria.

• La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el
embarazo múltiple y el antecedente de cesárea están
fuertemente asociados con los casos.


ETIOPATOGENIA
• Factores Ovulares
-Retraso de la capacidad de implantación
-Fecundación tardía
• Factores Endometriales
-Alteraciones funcionales
-Alteraciones anatómicas
• Factores de Riesgo
-Antecedentes de PP
-Multiparidad
-Antecedentes de cesárea, legrados, miomectomias
-Tabaquismo
-Edad materna avanzada

CLASIFICACIÓN
Tipo I: Placenta lateral o baja:
la placenta se implanta en el
segmento uterino inferior, no
llegando al OCI.

Tipo II: Placenta marginal : la
placenta llega hasta el borde del
OCI, pero no la sobrepasa

Tipo III: Placenta oclusiva
parcial : la placenta cubre
parcialmente el OCI

Tipo IV : Placenta oclusiva
total : la placenta cubre
totalmente al OCI

De cara al parto se podría simplificar en

• Oclusiva: no permite el parto vaginal.
(Tipo III-IV)
• No oclusiva: permite el intento de parto
vaginal. (Tipo I-II)


CLASIFICACIÓN POR
ECOGRAFIA
En función de la distancia, medida en centímetros, desde
el borde placentario hasta el orificio cervical interno.

• Se sugiere que se clasifiquen como placentas previas
aquellas que guardan una distancia inferior a 2
cm, medidos por ecografía transvaginal.

• Se establece, pues, esa distancia de 2 cm. (20 mm) para
comenzar a clasificar a la placenta como de inserción baja.


CLINICA

El síntoma fundamental es la hemorragia genital que tiene
las siguientes características

• Sangre roja y brillante, variable en cantidad.
• Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de
contracciones uterinas.
• Aparece en el segundo o tercer trimestre
• Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de
los episodios, tendiendo a la hemostasia espontánea
“Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta previa hasta que no
se demuestre lo contrario.”

DIAGNÓSTICO
Al examen Físico

• El examen de abdomen revela un útero blando e indoloro, no hay
dinámica uterina.

• El tacto vaginal esta prohibido ya q puede movilizar cotiledones y
coágulos e incrementar la hemorragia, no obstante si fuera necesario se
efectúa, disponiendo de métodos quirúrgicos al alcance inmediato. Al
tacto se evidencia lo que se llama clásicamente como “almohadillado
placentario”.

• La especuloscopia permite evidenciar el origen de la hemorragia y
confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.


ECOGRAFÍA

• La ecografía transvaginal constituye el diagnostico de
certeza. Su utilización no incrementa el riesgo de
hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la eco
abdominal.

El hallazgo de una placenta previa antes de las 24 semanas debe interpretarse
con precaución, ya que lo mas probable es que se produzca el fenómeno de
migración placentaria, debido a la formación del segmento inferior que eleva
la placenta.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Desprendimiento prematuro de placenta normo incierta
• Hemorragia en cérvix y/o vagina
• Rotura uterina


TRATAMIENTO
Debemos valorar:

• El estado materno: si la hemorragia es intensa debemos reponer las
perdidas y hacer una cesárea.

• El estado del feto: actuaremos igual que en el caso anterior añadiendo
la indicación de cesárea si aparece algún signo de sufrimiento fetal..

• Variedad anatómica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo
(TIPO III-IV) para finalizar la gestación se optara por una cesárea. En
las placentas no oclusivas (TIPO I-II) puede valorarse la vía vaginal
aunque si tras amniorrexis persiste la hemorragia se debería realizar
una vía alta.


Manejo conservador expectante de las pacientes
sintomáticas con placenta previa antes del término y buen
estado hemodinámico

Indicado Basado

• Hemorragia no grave • Estabilización hemodinámica
• El estado hemodinámico materno es • Control del bienestar fetal
estable. • Maduración pulmonar con corticoides
• La edad gestacional es inferior a 36 en fetos ≤ 34 semanas
semanas o inmadurez pulmonar fetal. • Reposo
• La paciente no se encuentra en fase • Evitar los tactos vaginales
activa del parto. • Mantener el hematocrito materno > o =
• Feto vivo, sin signos de pérdida del 30% y la hemoglobina > o = 10 g/l
bienestar fetal, ni malformaciones
incompatibles con la vida
• No existen otras complicaciones
médicas u obstétricas del embarazo que
contraindiquen la prolongación de la
gestación.

MANEJO HOSPITALARIO

• Reposo absoluto
• Evitar los tactos vaginales innecesarios.
• Control de constantes maternas.
• Control de pérdidas
• Controles analíticos
• Control periódico del bienestar fetal.
• Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino si
fuera preciso.
• Aceleración de la maduración pulmonar con
corticoides si fuera preciso según las pautas y
protocolos habituales.

MEDIDAS GENERALES

• En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento
conservador expectante, se finalizará la gestación de forma
electiva en la semana 37.
• En pacientes con placenta previa asintomática:
– Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusiva”.
– Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al
inicio del parto y decidir la vía del parto en función de la
evolución del caso.
• Antes del parto, la paciente debe ser informada de las
diferentes alternativas (parto vaginal o cesárea) en función
del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de
conocer la posibilidad de precisar una transfusión.


TIPOS DE PARTO
Cesárea
Indicaciones
• Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV)
• Hemorragia intensa
• Mal estado materno (shock )
• Signos de sufrimiento fetal
• Distocias asociadas
• En casos de placenta marginal en cara posterior

Parto Vaginal


ROTURA UTERINA

• Es la solución de continuidad no quirúrgica del
útero, que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas.

• Su frecuencia es muy variable, 0.5-1% con un
parto previo a cesárea, 5% en pacientes en las que
fracasa el parto vaginal después de la cesárea.


CLASIFICACIÓN

1. Según su causa: traumática y espontánea.
2. Según su localización: en segmento inferior o cuerpo.
3. Según su grado: completas e incompletas.
4. Según el momento: durante el embarazo o el parto.


FACTORES PREDISPONENTES
1. Ginecológicos:
• Multiparidad.
• Embarazo múltiple.
• Anomalías y tumores del útero.
• Legrados uterinos.
• Cicatrices uterinas.

2. Relacionados con la atención obstétrica:
• Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis
estrechas.
• Macrosomía fetal subvalorada.
• Instrumentaciones no adecuadas.
• Uso inadecuado de oxitocina.
• e) Maniobra de Kristeller.

CLINICA

Amenaza de rotura uterina o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard

• Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones.
• Signo de Bandl: elevación de anillo de Bandl ,fácilmente palpable
,que se ubica cerca del ombligo y cuando llega a él, la rotura es
inminente. También llamado “reloj de arena”.
• Signo de Frommel: tensión de los ligamentos redondos que se palpan
como dos cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen hacia las
fosas iliacas.
• Dificultad para palpar al feto y escuchar los LCF.
• Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro
• Síntomas generales: taquicardia temblor ,ansiedad, angustia.


Rotura uterina consumada

• Ceden en las contracciones
• Desaparece el dolor
• Desparecen los signos de Bandl y Frommel
• Hemorragia abundante por vía vaginal.
• Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del
mismo
• Ausencia de LCF
• Palpación de un tumor al costado del abdomen, que es el útero vacio
(al TV no se palpa presentación)
• Shock hipovolemico
• Si la rotura es incompleta el feto permanece en el útero


TRATAMIENTO

Profiláctico
1. Buena atención prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los
factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo a un
centro con recursos adecuados.

2. Particularmente las pacientes con cesárea anterior deben ser ingresadas antes
del término de la gestación.

3. Buen trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno de presentaciones
viciosas, pelvis estrechas y realización de maniobras e instrumentaciones
cuando estén estrictamente indicadas.

4. Usar oxitócicos con precaución y correcto seguimiento.


• Lo mas importante es diagnosticar precozmente la
inminencia de rotura uterina, el método terapéutico es la
cesárea inmediata.

• Manejo del útero roto: cesárea de urgencia
• Reparación de la lesión
• Histerectomía
 Si la extensión corporal o segmentaria es extensa
 Si hay compromiso vesical o parametríal
 Si hay hemorragia incoercible
 Si hay inestabilidad hemodinámica.

VASA PREVIA
Situación en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas
sin la protección del cordón umbilical y atravesando por delante del OCI.
Pueden romperse los vasos a nivel del OCI, por la compresión entre el
feto y la pared del canal uterino , provocando una hemorragia en el
momento del parto, con una elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%.

Se asocia a una inserción velamentosa del cordón, a una placenta
bilobulada, placenta previa y embarazo gemelar.

Diagnostico
-Eco TV
-Ultrasonografia doppler color y pulsado

Tratamiento:
-Cesárea electiva a partir de la semanas 35, previa maduración pulmonar
fetal.
Grupo ENE Publicidad, S.A (2007)

ROTURA DEL SENO
MARGINAL DE LA PLACENTA
Es la hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario.
Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a termino sin
complicaciones.

Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto
prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular.

Generalmente es un diagnostico de exclusión en el periodo anteparto y
se evidencia por la presencia de coágulos antiguos en el borde
placentario

Grupo ENE Publicidad, S.A (2007)

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo(smr)

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Hemorragia de la segunda mitad del embarazo(smr)

Similaire à Hemorragia de la segunda mitad del embarazo(smr) (20)

Plus de Liliana Arrieta

Plus de Liliana Arrieta (20)

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo(smr)