Prise En Charge  Femme Enceinte HIV + Dr A. OUYAHIA  Service des maladies infectieuses  CHU Sétif
Introduction <ul><li>Déjà  confrontée aux problèmes de développement,  </li></ul><ul><li>l'Afrique est  actuellement  aux ...
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Procréation Et VIH <ul><li>Évolution : </li></ul><ul><li>Des connaissances scientifiques sur le sida  </li></ul><ul><li>Le...
Objectifs De La Prise En Charge
santé de la mère P/ TME Bénéfices  / risques  des ARV Santé de l’enfant
Santé De  La Mère
Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes asymptomatiques  :  </li></ul>
<ul><li>La grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. </li></ul><ul><li>Il n’y a aucune modification du ...
Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes symptomatiques : </li></ul><ul><li>Tous les aut...
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Santé Fœtus/enfant Risque De Contamination
TME <ul><li>Au premier plan des risques de la grossesse chez une femme HIV+  </li></ul><ul><li>Principale origine de l’inf...
Moment Et Mécanisme De la TME <ul><li>La transmission du virus au nouveau né peut survenir à des temps différents : </li><...
  Période De Transmission  In Utero Ou anté partum <ul><li>Le premier trimestre </li></ul><ul><li>Il n’a jamais été décrit...
Le Deuxième Trimestre <ul><li>De très rares cas de transmission ont été décrits. </li></ul><ul><li>Sur 99 produits d’avort...
En fin de grossesse <ul><li>La fréquence de contamination se situe entre 70 et 80 % dans les derniers jours de la grossess...
En fin de grossesse <ul><li>En fin de grossesse : </li></ul><ul><li>le virus libre ou associé à une cellule peut traverser...
Période De Transmission  Péripartum <ul><li>C’est vraiment autour de la naissance que le plus grand risque de transmission...
Facteurs Favorisants  <ul><li>Cofacteurs locaux : </li></ul><ul><li>Les IST favorisent la présence du virus dans les sécré...
Post-partum <ul><li>Le risque d’infection par l’allaitement maternel est clairement démontré  </li></ul><ul><li>Le virus e...
Post-partum <ul><li>Le risque n’est pas le même pendant toute la durée de l’allaitement  </li></ul><ul><li>Plus la durée d...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Facteurs maternels
Les Facteurs De Transmission   étude ACTG185 <ul><li>CD4 < 200 /mm3 </li></ul><ul><li>CV  plasmatique </li></ul><ul><li>> ...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Si séroconversion maternelle pendant la grossesse,  </li></ul><ul><...
Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Enquête pédiatrique française: </li></ul><ul><li>Le taux de transmi...
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Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Le nombre de rapports sexuels non protégés au cours de la grossesse...
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Les Facteurs De Transmission Mode Accouchement: <ul><li>Pas de protection : SI  </li></ul><ul><li>Césarienne non programmé...
Santé Fœtus/enfant Bénéfices Risques  ARV
<ul><li>Résultats de l‘ ACTG076   : </li></ul><ul><li>possibilité d'intervenir médicalement sur la transmission materno-fœ...
Dilemme  <ul><li>Deux attitudes s'opposaient </li></ul><ul><li>Obstétriciens pédiatres  : soucis  </li></ul><ul><li>Les in...
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Molécules À Ne Pas Utiliser Pancréatites D4t + ddI :  Zérit + Videx Malformations SNC chez le singe efavirenz : Sustiva Hy...
<ul><li>Approches possibles pour diminuer la transmission verticale du VIH  </li></ul>
3 Éventualités: <ul><li>Femme  </li></ul><ul><li>enceinte </li></ul><ul><li>sous TRT ARV </li></ul>Découverte de la séropo...
1/ Femme Enceinte Sous TRT ARV <ul><li>CD4 sup 350/mm 3 </li></ul><ul><li>CV indétectable </li></ul><ul><li>Maintenir TRT ...
2/ Découverte De La Séropositivité  En Cours De Grossesse <ul><li>Si pas indication ARV : </li></ul><ul><li>Tri thérapie à...
Découverte D’une Séropositivité Au Moment De L’accouchement <ul><li>Traitement de &quot;sauvetage&quot; : </li></ul><ul><l...
LA CESARIENNE <ul><li>césarienne réglée </li></ul><ul><li>(à membranes intactes) </li></ul><ul><li>AZT  </li></ul><ul><li>...
Mesures Pédiatriques <ul><li>En salle de travail : </li></ul><ul><li>Bain avec solution virucide </li></ul><ul><li>Hypochl...
Mesures Pédiatriques <ul><li>AZT  : 8 mg/kg/j en 2 prises (± 6 sem) </li></ul><ul><li>Débuté le plus tôt possible : entre ...
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Conclusion
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Retenir ..    2 Faits   <ul><li>La découverte d'une séropositivité maternelle, tardive lors de la grossesse/ dans les heur...
 
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PREVENTION TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH

  1. 1. Prise En Charge Femme Enceinte HIV + Dr A. OUYAHIA Service des maladies infectieuses CHU Sétif
  2. 2. Introduction <ul><li>Déjà confrontée aux problèmes de développement, </li></ul><ul><li>l'Afrique est actuellement aux prises avec: </li></ul><ul><li>L'épidémie du syndrome d'immunodéficience acquise (sida) </li></ul><ul><li>Et ses conséquences tant sociales qu'économiques. </li></ul>
  3. 3. Introduction <ul><li>Le sida déstructure les populations </li></ul><ul><li>Tranches d’âges touchées </li></ul><ul><li>Adultes 16-40 ans : </li></ul>force de travail Force de procréation
  4. 4. Introduction <ul><li>« Le pire est à venir » </li></ul><ul><li>En 2025 , 38 pays </li></ul><ul><li>africains verront leur </li></ul><ul><li>population réduite </li></ul><ul><li>De 14% par rapport </li></ul><ul><li>à ce qu’elle aurait </li></ul><ul><li>été sans sida </li></ul>En 2010 , 18 millions d’orphelins à cause du sida attendus En Afrique subsaharienne
  5. 5. Introduction <ul><li>La riposte doit être rapide et efficace </li></ul><ul><li>Tout acteur de la santé doit jouer son rôle </li></ul><ul><li>Outre le renforcement des mesures préventives </li></ul><ul><li>Meilleure prise en charge des sujets contaminés </li></ul><ul><li>Dont le premier impact sera une réduction de la transmission </li></ul>
  6. 6. Analyse De La Notion De Risque <ul><li>Le fait de se savoir séropositif vis-à-vis du VIH n'éteint pas le désir d'enfant </li></ul><ul><li>La procréation face au sida met en jeu une prise de risque: </li></ul>
  7. 7. Analyse De La Notion De Risque contamination du partenaire lors de la conception Transmission materno-fœtale qui a fortement baissé mais reste réelle Celui de le rendre orphelin, de mère.. Bénéfices / risques à long terme des ARV pour l'enfant
  8. 8. Les Pourcentages Sont Inhumains Lorsqu'il S'agit De La Vie D'un Enfant. <ul><li>Pour une mère </li></ul><ul><li>dont l'enfant </li></ul><ul><li>est malade, </li></ul><ul><li>cela ne signifie </li></ul><ul><li>plus rien. </li></ul>Pour une mère qui souhaite un enfant cela signifie l'espoir d'avoir un Enfant non contaminé.
  9. 9. Procréation Et VIH <ul><li>Évolution : </li></ul><ul><li>Des connaissances scientifiques sur le sida </li></ul><ul><li>Les progrès des traitements aujourd'hui proposés </li></ul><ul><li>Modifier la perception sociale de l'infection. </li></ul><ul><li>Solutionner le refus d'une stérilité imposée : </li></ul><ul><li>Vécue comme une discrimination sociale et médicale pour les couples victimes du VIH </li></ul>
  10. 10. Objectifs De La Prise En Charge
  11. 11. santé de la mère P/ TME Bénéfices / risques des ARV Santé de l’enfant
  12. 12. Santé De La Mère
  13. 13. Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes asymptomatiques : </li></ul>
  14. 14. <ul><li>La grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. </li></ul><ul><li>Il n’y a aucune modification du taux des lymphocytes CD4 et CD8 au cours de la grossesse </li></ul>
  15. 15. Influence De La Grossesse Sur L’infection À VIH <ul><li>Chez les patientes symptomatiques : </li></ul><ul><li>Tous les auteurs s'accordent à reconnaître un rôle aggravant de la grossesse sur l’évolution au stade SIDA. </li></ul>
  16. 16. Influence De L’infection À VIH  Sur La Grossesse <ul><li>Pas embryotoxicité </li></ul><ul><li>Pas de retentissement fœtal au cours du développement . </li></ul><ul><li>Le déroulement de la grossesse & l'accouchement. </li></ul><ul><li>Normaux </li></ul>Chez les patientes asymptomatiques
  17. 17. Influence De L’infection VIH  Sur La Grossesse <ul><li>Chez les patientes symptomatiques </li></ul><ul><li>Il semble exister une légère augmentation: </li></ul><ul><li>Rôle aggravant </li></ul><ul><li>Conditions socio-économiques défavorables </li></ul>retards de croissance intra-utérins Accouchements prématurés
  18. 18. Santé Fœtus/enfant Risque De Contamination
  19. 19. TME <ul><li>Au premier plan des risques de la grossesse chez une femme HIV+ </li></ul><ul><li>Principale origine de l’infection à VIH chez des enfants en dessous de 10 ans </li></ul>
  20. 20. Moment Et Mécanisme De la TME <ul><li>La transmission du virus au nouveau né peut survenir à des temps différents : </li></ul><ul><li>Le mécanisme de la transmission diffère selon la période considérée. </li></ul><ul><li>Le virus est transmis soit sous forme libre, soit sous forme intracellulaire. </li></ul>in utero peri-partum allaitement
  21. 21. Période De Transmission In Utero Ou anté partum <ul><li>Le premier trimestre </li></ul><ul><li>Il n’a jamais été décrit d’infection précoce chez l’embryon </li></ul><ul><li>La molécule de CD4 n’apparaît que vers la 12e - 13e semaine de vie fœtale. </li></ul>
  22. 22. Le Deuxième Trimestre <ul><li>De très rares cas de transmission ont été décrits. </li></ul><ul><li>Sur 99 produits d’avortements ou d’enfants mort nés: </li></ul><ul><li>Deux foetus sont infectés avec des signes de réplication virale importante : </li></ul><ul><li>1 décédé à S 22 et l’autre à S 26 </li></ul>Ceci confirme l’absence quasi constante d’infection précoce in utero chez les fœtus viables Et ce malgré la présence de la molécule CD4 sur les lymphocytes T.
  23. 23. En fin de grossesse <ul><li>La fréquence de contamination se situe entre 70 et 80 % dans les derniers jours de la grossesse: </li></ul><ul><li>Au cours </li></ul><ul><li>du travail </li></ul><ul><li>au moment </li></ul><ul><li>de l’expulsion . </li></ul>
  24. 24. En fin de grossesse <ul><li>En fin de grossesse : </li></ul><ul><li>le virus libre ou associé à une cellule peut traverser passivement la membrane des syncytio ou cyto trophoblastes. </li></ul><ul><li>Particulièrement </li></ul><ul><li>au moment des contractions. </li></ul>
  25. 25. Période De Transmission Péripartum <ul><li>C’est vraiment autour de la naissance que le plus grand risque de transmission se situe. </li></ul><ul><li>Il est très probable que l’enfant soit contaminé lors de son passage dans la filière génitale : </li></ul>Exposition directe du fœtus au sang et aux sécrétions cervico-vaginales contenant des particules virales libres Ou associées aux cellules infectées
  26. 26. Facteurs Favorisants <ul><li>Cofacteurs locaux : </li></ul><ul><li>Les IST favorisent la présence du virus dans les sécrétions cervico-vaginales. </li></ul>
  27. 27. Post-partum <ul><li>Le risque d’infection par l’allaitement maternel est clairement démontré </li></ul><ul><li>Le virus est présent dans le lait, soit sous forme libre, soit sous forme provirale intégré aux lymphocytes CD4 infectés. </li></ul>
  28. 28. Post-partum <ul><li>Le risque n’est pas le même pendant toute la durée de l’allaitement </li></ul><ul><li>Plus la durée de l’allaitement est longue, plus la </li></ul><ul><li>Contamination est importante </li></ul>La charge virale dans le lait n’est pas identique à tous les moments de l’allaitement : 51 % dans le colostrum, 71 % 6 à 9 mois après le début de l’allaitement
  29. 29. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle Facteurs maternels
  30. 30. Les Facteurs De Transmission étude ACTG185 <ul><li>CD4 < 200 /mm3 </li></ul><ul><li>CV plasmatique </li></ul><ul><li>> 10 000 copies/ml </li></ul><ul><li>présence d'une chorio amniotite </li></ul><ul><li>augmentent significativement le risque de transmission de l'infection </li></ul><ul><li>chez les mères soumises à prophylaxie par AZT. </li></ul>
  31. 31. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Si séroconversion maternelle pendant la grossesse, </li></ul><ul><li>La CV est élevée risque de transmission très augmenté. </li></ul>Facteurs maternels Séroconversion
  32. 32. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Enquête pédiatrique française: </li></ul><ul><li>Le taux de transmission augmente avec la </li></ul><ul><li>Progression de la maladie maternelle. </li></ul>Stade sida <ul><li>fréquence : 35-40 %. </li></ul><ul><li>44% des enfants </li></ul><ul><li>contaminés décèdent </li></ul><ul><li>avant 18 mois </li></ul>
  33. 33. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Au-delà de 35 ans: </li></ul><ul><li>Risque d’augmentation de la TMF </li></ul><ul><li>De 16 à 29 %. </li></ul>Age maternel
  34. 34. Facteurs Influençant La Transmission Naturelle <ul><li>Le nombre de rapports sexuels non protégés au cours de la grossesse, augmente de façon </li></ul><ul><li>Significative le taux de transmission périnatale. </li></ul><ul><li>Études africaines. Une étude aux USA </li></ul>Le comportement sexuel
  35. 35. Les Facteurs De Transmission <ul><li>Amniocentèse ;Cerclage; Amnioscopie; </li></ul><ul><li>Acct prematuré; acct voie basse ; </li></ul><ul><li>Rupture prématurée des membranes </li></ul><ul><li>Déchirure vaginale; Épisiotomie; Forceps: </li></ul>Augmentent le risque de TME pas de valeur prédictives:
  36. 36. Les Facteurs De Transmission Mode Accouchement: <ul><li>Pas de protection : SI </li></ul><ul><li>Césarienne non programmée: </li></ul>En cours de travail Après rupture des membrane
  37. 37. Santé Fœtus/enfant Bénéfices Risques ARV
  38. 38. <ul><li>Résultats de l‘ ACTG076 : </li></ul><ul><li>possibilité d'intervenir médicalement sur la transmission materno-fœtale d'un virus avaient &quot;ouvert&quot; la porte à toutes les espérances. </li></ul><ul><li>Un taux de </li></ul><ul><li>transmission nul </li></ul><ul><li>devenait </li></ul><ul><li>théoriquement </li></ul><ul><li>envisageable. </li></ul><ul><li>Mais… </li></ul>
  39. 39. Dilemme <ul><li>Deux attitudes s'opposaient </li></ul><ul><li>Obstétriciens pédiatres : soucis </li></ul><ul><li>Les inconnues liées aux molécules &quot;jeunes« = </li></ul><ul><li>&quot;Prévenir mais ne pas nuire&quot;, </li></ul><ul><li>Infectiologues, médecins d'adultes </li></ul><ul><li>Un panel de nouvelles molécules de plus en plus actives. </li></ul><ul><li>Les données de tolérance lors de l'administration d'antirétroviraux </li></ul><ul><li>Grossesse / le nouveau-né demeurent parcellaires pour certaines molécules </li></ul>
  40. 40. revers de la médaille….. Azt le plus ancien des IN <ul><li>1/ myélo-toxique: </li></ul><ul><li>inhibition de la prolifération érythroblastique est temps/ dose dépendante </li></ul><ul><li>2/ toxicité musculaire: </li></ul><ul><li>3/ mutagène chez l'animal. </li></ul><ul><li>survenue chez la souris de carcinomes vaginaux épithéliaux. </li></ul><ul><li>4/ inhibe les télomérases : </li></ul><ul><li>intervenant dans le vieillissement cellulaire </li></ul>
  41. 41. Molécules À Ne Pas Utiliser Pancréatites D4t + ddI : Zérit + Videx Malformations SNC chez le singe efavirenz : Sustiva Hydrocéphalies chez la souris Ddc : Hivid
  42. 42. <ul><li>Approches possibles pour diminuer la transmission verticale du VIH </li></ul>
  43. 43. 3 Éventualités: <ul><li>Femme </li></ul><ul><li>enceinte </li></ul><ul><li>sous TRT ARV </li></ul>Découverte de la séropositivité en cours de grossesse <ul><li>Découverte </li></ul><ul><li>d’une </li></ul><ul><li>séropositivité </li></ul><ul><li>au moment </li></ul><ul><li>de </li></ul><ul><li>l’accouchement </li></ul>
  44. 44. 1/ Femme Enceinte Sous TRT ARV <ul><li>CD4 sup 350/mm 3 </li></ul><ul><li>CV indétectable </li></ul><ul><li>Maintenir TRT ARV </li></ul><ul><li>( sauf EFZ, D4T+DDI) </li></ul><ul><li>Accouchement voie basse </li></ul><ul><li>CD4 inf 350/mm 3 </li></ul><ul><li>/ charge virale détectable : </li></ul><ul><li>Modifier le TRT initial </li></ul><ul><li>Programmer césarienne à froid S 38 </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  45. 45. 2/ Découverte De La Séropositivité En Cours De Grossesse <ul><li>Si pas indication ARV : </li></ul><ul><li>Tri thérapie à partir du 3éme trimestre </li></ul><ul><li>(Sauf EFZ, D4T+DDI) </li></ul><ul><li>Si indication ARV: </li></ul><ul><li>Début TRT les 12 premières sem si CD4 inf 200/mm3 </li></ul><ul><li>Tri thérapie à partir du 3éme trimestre (sauf EFZ, D4T+DDI) </li></ul><ul><li>Acct: </li></ul><ul><li>Césarienne si CV détectable </li></ul><ul><li>Voie basse si CV indétectable </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  46. 46. Découverte D’une Séropositivité Au Moment De L’accouchement <ul><li>Traitement de &quot;sauvetage&quot; : </li></ul><ul><li>Mère / enfant </li></ul><ul><li>Parturiente : 2 IN + NVP </li></ul><ul><li>Nné: AZT+ 3TC </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  47. 47. LA CESARIENNE <ul><li>césarienne réglée </li></ul><ul><li>(à membranes intactes) </li></ul><ul><li>AZT </li></ul><ul><li>= </li></ul><ul><li>réduction du taux de transmission </li></ul><ul><li>sous la &quot;barre&quot; des 1 %. </li></ul>+
  48. 48. Mesures Pédiatriques <ul><li>En salle de travail : </li></ul><ul><li>Bain avec solution virucide </li></ul><ul><li>Hypochlorite de sodium 0,06% diluée au 1/2é pendant 1 à 2 mn </li></ul><ul><li>Aspiration gastrique atraumatique </li></ul>
  49. 49. Mesures Pédiatriques <ul><li>AZT : 8 mg/kg/j en 2 prises (± 6 sem) </li></ul><ul><li>Débuté le plus tôt possible : entre H4 et H12 / naissance </li></ul><ul><li>Adjonction de 3 TC Si situation à risque élevé </li></ul>Proscrire allaitement maternel
  50. 50. ……Risque Pour Les Acteurs De La Santé ! ! <ul><li>Risque AES </li></ul><ul><li>Sang et tout liquide biologique </li></ul><ul><li>Se préserver… respecter les mesures universelle d’hygiène </li></ul><ul><li>Si AES évaluation du risque </li></ul><ul><li>Médecin referent </li></ul><ul><li>Tri thérapie antiretrovirale 1mois </li></ul>
  51. 51. Conclusion
  52. 52. Retenir .. 2 faits <ul><li>Il importe que toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse aient accès à des soins prénatals </li></ul><ul><li>… .Qui comportent une invitation à subir un test de dépistage du VIH </li></ul><ul><li>dépistage du VIH </li></ul><ul><li>durant la grossesse peut </li></ul><ul><li>fournir l'occasion d'offrir </li></ul><ul><li>un traitement </li></ul><ul><li>antirétroviral à la mère et </li></ul><ul><li>au nouveau né </li></ul><ul><li>Diminution du risque de transmission </li></ul>
  53. 53. Retenir .. 2 Faits <ul><li>La découverte d'une séropositivité maternelle, tardive lors de la grossesse/ dans les heures suivant la naissance : </li></ul><ul><li>Ne doit pas décourager la prescription d'une prophylaxie par AZT </li></ul><ul><li>… .Chances d'être salvatrice pour l'enfant </li></ul>

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