presenté par sarah rais
 Lacoagulation sanguine est un processus complexe aboutissant à la formation des caillots sanguins. Elle est une étape i...
   Lhémostase est lensemble des mécanismes permettant    dinterrompre un saignement pour éviter lhémorragie:   la vasoco...
 lhémostase secondaire correspond   à  la coagulation proprement-dite. le caillot attire et stimule la croissance  de fi...
 L’anticoagulationest l’inhibition de la coagulation soit par contrôle naturel ( les facteurs de coagulation et la fibrin...
 1)   Les héparines 2)   Les Antivitamines k 3)   Inhibiteurs de la thrombine 4)   Les antiagrégants plaquettaires
 INTRODUCTION Les    héparines sont des molécules mucopolysaccharidiques dorigine naturelle, dont lactivité biologique r...
1   - Structure et hétérogénéité des HNF LHNF est un mucopolysaccharide sulfaté extrait de lintestin de porc ou du poumon...
2 - Mécanismes de leffet anticoagulant 2.1 - Par la séquence pentasaccharidique, lHNF se fixe à lATIII, modifie sa confor...
2.2 - Dautres mécanismes interviennent dans  laction antithrombique de lHNF : les  plaquettes libèrent un facteur anti hép...
2.3 - Enfin, lhéparine mobilise linhibiteur  tissulaire de la coagulation, ce qui contribue  à leffet anticoagulant, indép...
3 - Propriétés pharmacocinétiques et conséquences pour lutilisation pratique En injection IV, la demi-vie de lhéparine de...
 Ilexiste une grande variabilité individuelle  dans la réponse dose effet, résultant de  plusieurs facteurs :  Variation ...
   4 - Modes dadministration et doses4.1 - HNF intraveineuse (sodique) en perfusion  continue après un bolus. Le bolus pe...
 4.2- HNF par voie sous cutanée (calcique) en 2 ou 3 injections par jour.
4.3 - La concentration habituelle est de 100  UI/mg, mais parfois de 150 ou 200 UI/mg.  Pour cette raison, les doses dhépa...
5 - Conduite et surveillance biologique du traitement curatif 5.1 - Première injection après contrôle de la numération de...
 5.2- Quand lhéparine est administrée par voie sous cutanée, la dose initiale est de 2500 UI/10 kg de poids par 12 heures...
 5.3   - Surveillance indispensable, compte tenu du caractère peu prévisible de leffet en fonction de la dose injectée. C...
 5.4- La surveillance régulière de la numération de plaquettes est indispensable : une numération à la première semaine e...
   1 - STRUCTURE ET HÉTÉROGÉNÉITÉ DES HBPM    Les HBPM sont obtenues à partir dHNF. Leur distribution de    poids molécul...
 2 - Mécanismes de leffet anticoagulant Laction des HBPM sur le TCA dépend de lactivité  anti IIa. Ainsi la Fragmine all...
   3 - Propriétés pharmacocinétiques et    conséquences    Le temps de la demi-vie des HBPM est    indépendant de la dose...
4 - Conduite et surveillance biologique du traitement 4.1- Avant tout traitement par HBPM, un dosage des plaquettes doit...
 4.2 - En raison de la prévisibilité de leffet anti Xa en fonction de la dose et de la fonction rénale, la surveillance d...
1 - Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (TEV) 1.1 - Niveaux de risque : par risque élevé, on entend les si...
 1.2 - HNF : Calciparine 5000 UI x 2/jour, la première 2 heures avant lintervention. A cette dose, les effets sur le TCA ...
 1.3 - HBPM : Deux analyses, regroupant lune 8800 patients, lautre 18500 patients ont montré que les HBPM sont au moins a...
2 - Traitement de la maladie thromboembolique veineuse 2.1 - Avec les HNF, la dose quotidienne est comprise entre 500 et ...
 2.2- Les HBPM sont de plus en plus utilisées car démontrées plus efficaces, plus sûres et plus simples demploi. L’ analy...
 2.3 - Les HBPM permettent également le traitement à domicile des TVP (énoxaparine 1 mg/kg/jour). Lutilisation des HBPM e...
 2.4 - Durée optimale du traitement et relais avec les AVK : il faut effectuer le relais rapidement, entre le premièr et ...
3- Syndromes coronariens aigüset angioplastie3.1 - Dans langor instable, plusieurs essaisthérapeutiques ont prouvé la sup...
 3.2 - Dans linfarctus du myocarde, lhéparine permet de diminuer le risque de ré-occlusion coronaire après une stratégie ...
 3.3 - En angioplastie coronaire : lHNF est utilisée au cours de langioplastie coronaire, généralement à une dose entre 5...
4   - Autres Indications 4.1 - Thromboses artérielles : le traitement anti thrombique est moins important que le traitem...
 4.2- Circulations extra corporelles : Protocoles dutilisation des HNF et des neutralisations bien codifiés.
4.3 - Pendant la grossesse : lHNF remplace les  AVK pendant le premier et 3ème trimestre.
1   - Hémorragies1.1 - Le risque hémorragique est de lordre de  5% avec les HNF, dépendant de nombreux  facteurs (surdosa...
1.2 - En cas daccident grave, il est possible de  neutraliser leffet des HNF par le sulfate de  protamine. La dose à admin...
2    - Thrombopénie induite par    lhéparine     Une TIH doit être évoquée devant une  diminution typiquement brutale et...
   La TIH est associée à des manifestations    thrombotiques. Les thromboses artérielles sont    particulièrement graves,...
 Lesanticorps anti héparine ou plus exactement anti-complexe héparine- facteur 4 plaquettaire sont recherchés par la tech...
   INTRODUCTION Les   AVK sont des médicaments anticoagulants    oraux, très largement prescrits et souvent    pour des ...
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 1.3   Différents types dAVK Plusieurs catégories dAVK selon leur nature, délai daction ou demi-vie. On peut distinguer l...
LINR permet de définir un niveaudanticoagulation modéré (INR entre 2 et 3) ouélevé (INR entre 3 et 4.5). Le temps de cépha...
3.1- UN BILAN DHÉMOSTASE PRÉ THÉRAPEUTIQUE EST NÉCESSAIRE, UN TROUBLE DE LA COAGULATION POURRAIT CONTRE INDIQUER CE TRAITE...
 3.2   - Il ne faut pas utiliser de dose de charge au début du traitement car la sensibilité du malade aux AVK est imprév...
 3.3- Toute modification doit être progressive, par modification de ¼ de comprimé. En cas de surdosage, facteur risquant ...
 3.4- Il existe des rares cas de résistance aux AVK : il faut, bien sûr, surveiller lobservance du traitement et augmente...
 3.5- FEMME ENCEINTE : LES AVK PEUVENT PASSER LA BARRIÈRE PLACENTAIRE ET SONT CONTRE INDIQUÉS PENDANT LE PREMIER TRIMESTR...
Les modalités déquilibre du traitement sont valables lorsdun relais héparine AVK, pendant lequel il faut contrôler leTP, I...
5.1 - Effets dintolérance digestive    exceptionnels   5.2 - Effets secondaires cutanés : rash ou rares    nécroses cutan...
   5.3 - La gravité des accidents hémorragiquesSous AVK explique les contre indications à ce traitement :  Déficit de coa...
   6.1 - Prévention de la maladie    thromboembolique veineuse (TEV)    La prévention de la maladie TEV est réalisée le  ...
 6.2- Traitement des thromboses veineuses ou de lembolie pulmonaire Le relais après lhéparine doit être entrepris le plus...
 6.3   - Prothèses valvulaires Lesprothèses mitrales sont plus emboligènes que les prothèses aortiques et les prothèses ...
 Pour le traitement prophylactique de la thrombose de prothèse ou de laccident vasculaire cérébral, en cas de prothèse bi...
6.4 - Fibrillation atrialeAC/FA augmente (x5) le risque embolique ce qui justifie un traitement par AVK, en prévention pri...
   6.5 - Infarctus du myocarde en cas de    thrombus mural, dysfonction ventriculaire    gauche majeure, anévrisme : INR ...
    6.6 - Maladies vasculaires    périphériques.    Les AVK nont pas fait la preuve de leur    efficacité dans cette indi...
   6.7 - Pathologies de lhémostase, états    thrombophiliques congénitaux ou acquis:    Les états thrombophiliques expose...
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 Médicament  ayant pour but de lutter contre lagrégation des plaquettes (thrombocytes) du sang. Ce type de molécule est u...
 L’anticoagulation                  est très souvent utilisés en thérapeutique et en préventif aussi . Lasurveillance et...
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Anticoagulation

  1. 1. presenté par sarah rais
  2. 2.  Lacoagulation sanguine est un processus complexe aboutissant à la formation des caillots sanguins. Elle est une étape importante de l’hémostase où la paroi endommagée d’un vaisseau sanguin est couverte d’un caillot de fibrine pour arrêter l’hémorragie.
  3. 3.  Lhémostase est lensemble des mécanismes permettant dinterrompre un saignement pour éviter lhémorragie: la vasoconstriction va diminuer le calibre du vaisseau lésé l hémostase primaire correspond à l’adhésion des plaquettes au vaisseau lésé( l’agrégation plaquettaire).
  4. 4.  lhémostase secondaire correspond à la coagulation proprement-dite. le caillot attire et stimule la croissance de fibroblastes et de cellules de muscle lisse au sein de la paroi vasculaire, et entame le processus de réparation qui résultera finalement à la fibrinolyse.
  5. 5.  L’anticoagulationest l’inhibition de la coagulation soit par contrôle naturel ( les facteurs de coagulation et la fibrinolyse) soit par des anticoagulants .
  6. 6.  1) Les héparines 2) Les Antivitamines k 3) Inhibiteurs de la thrombine 4) Les antiagrégants plaquettaires
  7. 7.  INTRODUCTION Les héparines sont des molécules mucopolysaccharidiques dorigine naturelle, dont lactivité biologique repose sur une séquence commune (pentasaccharide), mais dont la structure est très variable.
  8. 8. 1 - Structure et hétérogénéité des HNF LHNF est un mucopolysaccharide sulfaté extrait de lintestin de porc ou du poumon du boeuf. La séquence pentasaccharidique est nécessaire à laction biologique de lHNF, par liaison à lantithrombine III (ATIII). La fraction non liée à lATIII na pas daction anticoagulante.
  9. 9. 2 - Mécanismes de leffet anticoagulant 2.1 - Par la séquence pentasaccharidique, lHNF se fixe à lATIII, modifie sa conformation et accélère (denviron 1000 fois) la vitesse dinactivation des enzymes de la coagulation . Lactivité anti Xa ou anti IIa dépend de la longueur des chaînes mucopolysaccharidiques . Dans la coagulation, les premières traces de thrombine catalysent sa propre formation, lactivation plaquettaire et celle des facteurs V, VIII et XII . Linactivation des premières traces de thrombine retarde ou empêche toute génération ultérieure de thrombine.
  10. 10. 2.2 - Dautres mécanismes interviennent dans laction antithrombique de lHNF : les plaquettes libèrent un facteur anti héparine (Facteur 4 plaquettaire ou FP4) et laction de lhéparine est donc moins importante quand le plasma est riche en plaquettes.
  11. 11. 2.3 - Enfin, lhéparine mobilise linhibiteur tissulaire de la coagulation, ce qui contribue à leffet anticoagulant, indépendamment de linhibition de la thrombine.
  12. 12. 3 - Propriétés pharmacocinétiques et conséquences pour lutilisation pratique En injection IV, la demi-vie de lhéparine des de 90±30 minutes, dautant plus courte que la dose administrée est faible. Cette caractéristique explique labsence de proportionnalité entre la dose et leffet biologique .
  13. 13.  Ilexiste une grande variabilité individuelle dans la réponse dose effet, résultant de plusieurs facteurs : Variation de la demi-vie (entre 30 et 90 minutes). Variation de leffet anticoagulant pour une même concentration dhéparine en raison dune liaison à dautres protéines que lATIII.
  14. 14.  4 - Modes dadministration et doses4.1 - HNF intraveineuse (sodique) en perfusion continue après un bolus. Le bolus permet datteindre rapidement le niveau danticoagulation et la perfusion continue évite les pics dhypocoagulabilité.
  15. 15.  4.2- HNF par voie sous cutanée (calcique) en 2 ou 3 injections par jour.
  16. 16. 4.3 - La concentration habituelle est de 100 UI/mg, mais parfois de 150 ou 200 UI/mg. Pour cette raison, les doses dhéparine doivent être exprimées en UI plutôt quen mg.
  17. 17. 5 - Conduite et surveillance biologique du traitement curatif 5.1 - Première injection après contrôle de la numération des plaquettes. Sous forme dun bolus IV de 50 UI/kg. Doit être suivi dune perfusion continue (mode dadministration supérieur aux bolus répétés) de lordre de 400 à 600 UI/kg/jour. Létat déquilibre nest atteint quau bout de 2 à 4 heures.
  18. 18.  5.2- Quand lhéparine est administrée par voie sous cutanée, la dose initiale est de 2500 UI/10 kg de poids par 12 heures (soit, 0.1 ml/10 kg/12 heures). La surveillance biologique doit se faire entre deux injections.
  19. 19.  5.3 - Surveillance indispensable, compte tenu du caractère peu prévisible de leffet en fonction de la dose injectée. Cette surveillance se fait sur le Temps de Céphaline Activée (TCA) qui doit être compris entre 1.5 et 2.5 fois le valeur du témoin. Dans la plupart des cas, la détermination de lhéparinémie nest pas nécessaire, sauf quand préexiste un allongement du TCA (déficit en facteur XII ou présence dun anticoagulant circulant). La mesure de lhéparinémie est soit chromogénique, soit passe par la mesure de lactivité anti Xa (pour HFN, activité anti Xa = activité IIa).
  20. 20.  5.4- La surveillance régulière de la numération de plaquettes est indispensable : une numération à la première semaine et toutes les semaines en cas de traitement prolongé.
  21. 21.  1 - STRUCTURE ET HÉTÉROGÉNÉITÉ DES HBPM Les HBPM sont obtenues à partir dHNF. Leur distribution de poids moléculaire va de 2 000 à 10 000 Da, avec un pic de fréquence à 5 000 Da . La fragmentation des chaînes peut intéresser la séquence qui permet la liaison à lATIII, raison pour laquelle lactivité spécifique des HBPM est plus faible que celle des HNF. Les chaînes qui ont un PM>5 400 Da peuvent catalyser la thrombine (action anti IIa), alors que les chaînes plus légères nont quune action anti Xa, car il faut une chaîne dau moins 5 400 Da pour laction anti IIa. La proportion de chaînes >5 400 Da est variable selon les différentes HBPM et conditionne les activités anti IIa et anti Xa. Ainsi lInnohep a un rapport anti Xa/anti IIa entre 1.5 et 2, et la Fraxiparine a un rapport de 3.5. Le pentasaccharide na quune action anti Xa.
  22. 22.  2 - Mécanismes de leffet anticoagulant Laction des HBPM sur le TCA dépend de lactivité anti IIa. Ainsi la Fragmine allonge moins le TCA que lInnohep, mais plus que la Fraxiparine. Le pentasaccharide nentraîne pas dallongement du TCA . En absence dactivité anti-thrombinique, les HBPM inhibent moins la rétroaction de la génération de thrombine, mais lefficacité dune HBPM nest pas dépendante de son action sur le TCA, mais de son action de diminution de la quantité totale de thrombine. Le FP4 plaquettaire na pas daction sur le HBPM, doù lefficacité indépendante du nombre de plaquettes.
  23. 23.  3 - Propriétés pharmacocinétiques et conséquences Le temps de la demi-vie des HBPM est indépendant de la dose administrée, 2 fois plus longue que celui des HNF Elimination rénale, leur efficacité tout à fait prévisible; sauf qu’il ya accumulation en cas dinsuffisance rénale. Les doses sont exprimées en unités anti Xa. 1mg de Lovenox vaut 100 U anti Xa.
  24. 24. 4 - Conduite et surveillance biologique du traitement 4.1- Avant tout traitement par HBPM, un dosage des plaquettes doit être réalisé. La dose doit être calculée en fonction du poids corporel et adaptée à la fonction rénale.
  25. 25.  4.2 - En raison de la prévisibilité de leffet anti Xa en fonction de la dose et de la fonction rénale, la surveillance defficacité nest pas nécessaire avec les HBPM. On peut néanmoins vérifier leur efficacité par la mesure de lactivité anti Xa circulante. La possibilité de survenue dune thrombopénie induite par lhéparine justifie, comme pour les HNF, le contrôle régulier de la numération plaquettaire pendant un traitement par HBPM : une numération à la première semaine et toutes les semaines en cas de traitement prolongé.
  26. 26. 1 - Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (TEV) 1.1 - Niveaux de risque : par risque élevé, on entend les situations cliniques comme la chirurgie orthopédique ou réalisée chez des patients ayant un autre facteur de risque (âge avancé, antécédent de maladie TEV, obésité, cancer, déficit de coagulation). Sans prophylaxie, le risque de maladie TEV est de 20 à 60%. Dans les autres circonstances cliniques, le risque est considéré comme faible, la probabilité dun événement thrombo embolique est comprise entre 15 et 30%.
  27. 27.  1.2 - HNF : Calciparine 5000 UI x 2/jour, la première 2 heures avant lintervention. A cette dose, les effets sur le TCA sont nuls. Une posologie plus importante peut être utilisée, avec valeur cible du TCA de 1.3 fois le témoin.
  28. 28.  1.3 - HBPM : Deux analyses, regroupant lune 8800 patients, lautre 18500 patients ont montré que les HBPM sont au moins aussi efficaces que les HNF, avec même un niveau de prévention supérieur de 15%. Ce résultat est constant quel que soit le type de risque et de chirurgie (prothèse de hanche, chirurgie abdominale ou traumatologie). Deux doses sont utilisées en fonction du risque, en une seule injection par jour (voir tableau).
  29. 29. 2 - Traitement de la maladie thromboembolique veineuse 2.1 - Avec les HNF, la dose quotidienne est comprise entre 500 et 600 UI/kg/jour, à adapter en fonction du TCA (peut varier entre 400 et 800UI/kg/jour). Elle peut être administrée par voie sous cutanée ou IV continue avec des résultats équivalents. La surveillance du TCA se fait sans horaire particulier en cas de perfusion continue, à mi-chemin entre 2 injections en cas dinjections IV discontinues ou en cas de voie sous cutanée. Quand la voie IV continue est choisie, le premier test se fait 4 à 6 heures après le début du traitement, lobjectif est dobtenir un TCA entre 2 et 3 fois celui du témoin. Habituellement, le TCA et lhéparinémie sont bien corrélés, sauf en cas de présence dun allongement spontané du TCA (dysfibrinogénie, anticoagulant circulant, déficit en facteur XII...).
  30. 30.  2.2- Les HBPM sont de plus en plus utilisées car démontrées plus efficaces, plus sûres et plus simples demploi. L’ analyse de Leizorovicz (1994) a rassemblé 2050 patients, montrant une réduction du risque dembolie pulmonaire de 50% et une diminution de 35% des accidents hémorragiques par rapport à la calciparine. De plus, létude de Lensing (1995) a montré quaucune adaptation de posologie nétait nécessaire avec les HBPM.
  31. 31.  2.3 - Les HBPM permettent également le traitement à domicile des TVP (énoxaparine 1 mg/kg/jour). Lutilisation des HBPM est également validée en cas dembolie pulmonaire sans signe de gravité.
  32. 32.  2.4 - Durée optimale du traitement et relais avec les AVK : il faut effectuer le relais rapidement, entre le premièr et le 5ème jour, de façon à équilibrer le traitement AVK et pouvoir interrompre lHéparine avant le 8ème ou 9ème jour. Ce traitement héparinique court permet déviter la survenue de thrombopénies induites par lhéparine.
  33. 33. 3- Syndromes coronariens aigüset angioplastie3.1 - Dans langor instable, plusieurs essaisthérapeutiques ont prouvé la supériorité des HBPMsur les HNF (Essence, FRIC, FRISC I et FRISC II). Letraitement doit être associé à un traitementantiagrégant plaquettaire (aspirine et anti GPIIb/IIIa en cas de signe de gravité) etéventuellement un geste de revascularisationprécoce. La dose dHBPM en cas dangor instableest de 1 mg/kg/12 heures dénoxaparine.
  34. 34.  3.2 - Dans linfarctus du myocarde, lhéparine permet de diminuer le risque de ré-occlusion coronaire après une stratégie de reperfusion (médicamenteuse ou instrumentale). Le traitement héparinique doit être limité à 2 jours, sa prolongation ultérieure nest pas nécessaire.
  35. 35.  3.3 - En angioplastie coronaire : lHNF est utilisée au cours de langioplastie coronaire, généralement à une dose entre 50 et 150 UI/kg, en bolus. Très souvent, aucune reprise de lhéparine nest nécessaire. Les HBPM pourraient bien remplacer les HNF dans lavenir.
  36. 36. 4 - Autres Indications 4.1 - Thromboses artérielles : le traitement anti thrombique est moins important que le traitement anti-agrégant plaquettaire dans la thrombose artérielle.
  37. 37.  4.2- Circulations extra corporelles : Protocoles dutilisation des HNF et des neutralisations bien codifiés.
  38. 38. 4.3 - Pendant la grossesse : lHNF remplace les AVK pendant le premier et 3ème trimestre.
  39. 39. 1 - Hémorragies1.1 - Le risque hémorragique est de lordre de 5% avec les HNF, dépendant de nombreux facteurs (surdosage, plaie vasculaire, âge avancé, perfusion discontinue...). Les HBPM ont un risque hémorragique moindre que les HNF.
  40. 40. 1.2 - En cas daccident grave, il est possible de neutraliser leffet des HNF par le sulfate de protamine. La dose à administrer et de 1mg de Protamine pour neutraliser 1000 UI dhéparine. Le sulfate de protamine ne peut neutraliser que les héparines dont le PM dépasse 5 400 Da ; ainsi, les HNF sont totalement neutralisées alors que pour les HBPM, seule lactivité anti IIa lest.
  41. 41. 2 - Thrombopénie induite par lhéparine Une TIH doit être évoquée devant une diminution typiquement brutale et importante, mais parfois progressive de la numération plaquettaire survenant généralement à partir du 5e jour de traitement. La thrombopénie est souvent franche, inférieure à100000/mm3. Plus rarement il s’agit d’une diminution relative de leur nombre dau moins50 % par rapport à une valeur préalable en début de traitement. La thrombopénie peut survenir plus tôt si le malade a précédemment et récemment été exposé à une héparin ou à un héparinoïde. Le diagnostic de TIH est moins vraisemblable au-delà de troissemaines de traitement.
  42. 42.  La TIH est associée à des manifestations thrombotiques. Les thromboses artérielles sont particulièrement graves, mais aujourdhui assez rares du fait d’une meilleure utilisation des anticoagulants. Les thromboses veineuses sont plus fréquentes, souvent sévères et compliquées dembolies pulmonaires. Elles sont parfois cliniquement latentes, etdoivent être recherchées systématiquement en cas de TIH.
  43. 43.  Lesanticorps anti héparine ou plus exactement anti-complexe héparine- facteur 4 plaquettaire sont recherchés par la technique ELISA. Les tests fonctionnels sont les tests d’agrégation plaquettaire. Ils sont longs, non standardisés et peu sensibles.
  44. 44.  INTRODUCTION Les AVK sont des médicaments anticoagulants oraux, très largement prescrits et souvent pour des périodes longues. Leur utilisation suppose une surveillance biologique régulière(chaque 21 jours) de leur efficacité en raison des risques hémorragiques.
  45. 45.  1.1Rôle des AVK dans la synthèse des facteurs de coagulationLa vitamine K intervient dans la synthèse, par le foie de 4 molécules de la coagulation, les facteurs II, VII, IX et X, et de 2 inhibiteurs de la coagulation, la protéine C et la protéine S.
  46. 46.  La vitamine K est un cofacteur de la carboxylase ; la gamma-carboxylation permet la fixation des facteurs sur les phospholipides des membranes cellulaires. Les AVK empêchent le mécanisme de réduction de la vitamine K (nest pas active quand elle est oxydée), empêchant ainsi la synthèse des facteurs vitamine K dépendants. 90% de la vitamine K absorbée circule liée à lalbumine, et donc inactive, cela explique laction prolongée des AVK après arrêt du traitement.
  47. 47.  1.2 Facteurs qui influencent lefficacité des AVK Il y a un équilibre entre vitamine K et les AVK au niveau de lhépatocyte. Tout facteur qui influence le cycle normal de la vitamine K peut modifier cet équilibre (augmentation de lapport par lalimentation...). Un grand nombre de médicaments interfère avec le métabolisme et la pharmacodynamique des AVK, entraînant soit une potentialisation (anti inflammatoires), soit une inhibition (inducteurs enzymatiques, anti- épileptiques par exemple) de lactivité des AVK.
  48. 48.  1.3 Différents types dAVK Plusieurs catégories dAVK selon leur nature, délai daction ou demi-vie. On peut distinguer les AVK à demi-vie courte (Acénocoumarol, Sintrom) ou longue (Tiocoumarol, Préviscan) qui procurent une anticoagulation plus stable et plus prolongée. Les posologies dépendent de la molécule et de la sensibilité du malade à ce médicament. Cette sensibilité est imprévisible et donc, la posologie doit être adaptée et contrôlée régulièrement en fonction des tests de coagulation. Il existe grossièrement une équivalence thérapeutique entre les comprimés de chaque AVK.
  49. 49. LINR permet de définir un niveaudanticoagulation modéré (INR entre 2 et 3) ouélevé (INR entre 3 et 4.5). Le temps de céphalineactivé (TCA) est aussi affecté par le traitementAVK, mais moins sensible que le Temps de Quick. Ilest donc inutile de le mesurer en routine, sauf encas de surdosage où il donne un renseignementsupplémentaire sur le degré dhypo-coagulabilitéou lors dun relais héparine-AVK.
  50. 50. 3.1- UN BILAN DHÉMOSTASE PRÉ THÉRAPEUTIQUE EST NÉCESSAIRE, UN TROUBLE DE LA COAGULATION POURRAIT CONTRE INDIQUER CE TRAITEMENT.
  51. 51.  3.2 - Il ne faut pas utiliser de dose de charge au début du traitement car la sensibilité du malade aux AVK est imprévisible. On débute par un comprimé par jour, de préférence le soir pour que la dose puisse être modifiée sans délai lors dun contrôle dans la journée. Le premier INR doit être demandé après la troisième prise puis tous les jours jusquà léquilibre du traitement, puis à 48 h dintervalle, puis tous les 7 et 15 jours. Enfin, en routine, tous les mois.
  52. 52.  3.3- Toute modification doit être progressive, par modification de ¼ de comprimé. En cas de surdosage, facteur risquant de modifier léquilibre ou signe hémorragique, il faut demander un contrôle biologique.
  53. 53.  3.4- Il existe des rares cas de résistance aux AVK : il faut, bien sûr, surveiller lobservance du traitement et augmenter progressive les doses, sans dépasser 3 fois les doses normales. Au delà, une prise en charge hospitalière est conseillée.
  54. 54.  3.5- FEMME ENCEINTE : LES AVK PEUVENT PASSER LA BARRIÈRE PLACENTAIRE ET SONT CONTRE INDIQUÉS PENDANT LE PREMIER TRIMESTRE. DU FAIT DU RISQUE HÉMORRAGIQUE, ILS SONT AUSSI CONTRE INDIQUÉS PENDANT LE 3ÈME TRIMESTRE ET DONC NE PEUVENT ÊTRE PRESCRITS QUE PENDANT LE SECOND TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
  55. 55. Les modalités déquilibre du traitement sont valables lorsdun relais héparine AVK, pendant lequel il faut contrôler leTP, INR et TCA. Larrêt de lhéparine sera effectif dès quelINR sera dans la zone cible.Lors dun relais Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) -AVK, il nest pas utile de mesurer le TCA, en pratique les 2traitements sont associés pendant 2 à 5 jours.En cas de nécessité dinterrompre le traitement AVK (pourréaliser des explorations invasives ou traitementschirurgicaux), il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant legeste et débuter un traitement par HBPM (énoxaparine1mg/kg/12 heures) 36 heures après larrêt des AVK. Le délai darrêt des AVK peut être réduit en administrant de la vitamineK1, leffet des AVK est inhibé en 24 à 48 heures.
  56. 56. 5.1 - Effets dintolérance digestive exceptionnels 5.2 - Effets secondaires cutanés : rash ou rares nécroses cutanées au début du traitement. Se produisent chez des patients ayant un déficit congénital en protéine C. En raison de la demi- vie courte de la protéine C, le taux seffondre avant laction sur les facteurs de coagulation entraînant des phénomènes de micro thrombose capillaire, responsables des lésions cutanées.
  57. 57.  5.3 - La gravité des accidents hémorragiquesSous AVK explique les contre indications à ce traitement : Déficit de coagulation HTA non contrôlée AVC récent Ulcère gastro-duodénal hémorragique Fibrome utérin hémorragique Insuffisance hépato cellulaire
  58. 58.  6.1 - Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (TEV) La prévention de la maladie TEV est réalisée le plus souvent par lhéparine standard ou de bas poids moléculaire. En post opératoire, les AVK peuvent être utilisés avec un INR entre 2 et 3. Chez les patients porteurs dun cathéter central à demeure, la prophylaxie de la thrombose peut justifier les AVK avec un INR autour de 1.5.
  59. 59.  6.2- Traitement des thromboses veineuses ou de lembolie pulmonaire Le relais après lhéparine doit être entrepris le plus tôt possible (pour éviter un traitement par héparine de plus de 8 jours, risque de thrombopénie induite par lhéparine). LINR cible après maladie TEV est entre 2 et 3, et le traitement est à poursuivre pendant 6 ou 12 mois ou indéfiniment en fonction du contexte clinique.
  60. 60.  6.3 - Prothèses valvulaires Lesprothèses mitrales sont plus emboligènes que les prothèses aortiques et les prothèses mécaniques plus que les prothèses biologiques.
  61. 61.  Pour le traitement prophylactique de la thrombose de prothèse ou de laccident vasculaire cérébral, en cas de prothèse biologique et quand il ny a pas de risque thromboembolique autre (AC/FA par exemple), le traitement AVK nest pas obligatoire, sauf dans les trois mois suivant limplantation avec INR cible entre 2 et 3.
  62. 62. 6.4 - Fibrillation atrialeAC/FA augmente (x5) le risque embolique ce qui justifie un traitement par AVK, en prévention primaire comme en prévention secondaire .
  63. 63.  6.5 - Infarctus du myocarde en cas de thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche majeure, anévrisme : INR cible entre 2 et 3.
  64. 64.  6.6 - Maladies vasculaires périphériques. Les AVK nont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication, le traitement anti plaquettaire par contre est efficace.
  65. 65.  6.7 - Pathologies de lhémostase, états thrombophiliques congénitaux ou acquis: Les états thrombophiliques exposent au risque de maladie TEV ou artérielle et justifient un traitement anticoagulant par AVK au long cours, généralement avec un INR cible entre 2 et 3. toutes les anomalies congénitales de la coagulation ne justifient pas dun traitement anticoagulant : les porteurs dune mutation homozygote du facteur V, syndrome des anticorps antiphospholipides, déficit en protéine C ou S ayant présenté une thrombose veineuse ou embolie pulmonaire doivent avoir une anticoagulation à durée indéterminée. Par contre, une mutation hétérozygote du facteur V ou du gène G20210A de la prothrombine ne justifie pas une anticoagulation permanente. En cas de relais héparine-AVK, des précautions simposent vis à vis du risque de nécrose cutanée.
  66. 66.  Hirudine, Bivalirudine en intra-veineux ; Ximélagatran, inhibiteur efficace par voie orale mais dont le développement a été arrêté du fait de ses effets secondaires ; dabigatran, Odiparcil
  67. 67.  Médicament ayant pour but de lutter contre lagrégation des plaquettes (thrombocytes) du sang. Ce type de molécule est utilisé pour prévenir certaines maladies thrombosantes (saccompagnant de la formation de thrombus : caillot sanguin). Laspirine fait partie des antiagrégants plaquettaires. À faibles doses, elle empêche les plaquettes sanguines de constituer la première étape de la coagulation sanguine.
  68. 68.  L’anticoagulation est très souvent utilisés en thérapeutique et en préventif aussi . Lasurveillance et le respect de la posologie est indispensable pour le bien du malade. Cequi nécessite d’être vigilant vis-à-vis de la prescription d’anticoagulants.

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