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  1. 1. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 1 > 1 2009 Guide des urgences médico-chirurgicales Tirage à 6000 exemplaires Exemplaire gratuit ANEMF c/o FAGE 5, Rue Frédérick Lemaître 75020 PARIS Tél. : 01 40 33 70 72 info@anemf.org Hépatogastroentérologie www.anemf.org Hôpital du Bocage BP 77 908 21079 Dijon cedex Téléphone : 03 80 29 37 50 patrick.hillon@chu-dijon.fr apnet.univ-lille2.fr Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009 1
  2. 2. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 2
  3. 3. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 3 SOMMAIRE > 3 Avertissement au lecteur 6 Liste des auteurs 7 Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET 8 Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10 Publi-info AGMF 12 Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences 12 Chapitre I : Douleurs thoraciques Infarctus du myocarde 15 Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique 16 Angor 19 Dissection aortique 21 Chapitre II : Dyspnées aiguës Diagnostic d’une dyspnée aiguë 24 Crise d’asthme 25 Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique 28 Œdème aigu du poumon cardiogénique 29 Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique 32 Embolie pulmonaire 35 Pneumopathies infectieuses communautaires 37 Pneumothorax 40 Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux Sepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë 43 Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal 45 Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal 46 Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile 47 Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48 Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë 50 Sepsis intra-abdominal : Péritonite 52 Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë 54 Occlusion intestinale aiguë 56 Pancréatite aiguë 57 Ulcère gastro-duodénal 59 Grossesse extra-utérine 61 Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë 63 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  4. 4. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 4 4 > SOMMAIRE Chapitre IV : Syndromes génito-urinaires Colique néphrétique 64 Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë 66 Sepsis urinaire : Cystite simple 68 Sepsis urinaire : Prostatite aiguë 70 Rétention aiguë d’urine 71 Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë 73 Chapitre V : Malaises Prise en charge d’un malaise aux urgences 74 Orientation diagnostique d’un malaise 75 Syncopes 77 Orientation diagnostique d’une syncope 80 Crise convulsive 81 Chapitre VI : Coma Coma 84 Conduite à tenir devant un coma 85 Arrêt cardiaque 86 Arrêt cardiaque : prise en charge 88 Chapitre VII : Choc Choc anaphylactique 89 Prise en charge d’un choc 90 Chapitre VIII : Agitation Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 91 Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice 92 Intoxication éthylique aiguë 93 Bouffée délirante aiguë 94 Chapitre IX : Intoxications médicamenteuses Intoxication médicamenteuse volontaire 95 Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences 97 Chapitre X : Urgences métaboliques Diabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie 98 Le diabétique aux urgences 101 Diabète décompensé : Hyperosmolarité 102 Diabète décompensé : Acido-cétose 105 Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) 108 Insuffisance rénale aiguë 110 Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë 113 Déshydratation 114 Hyperkaliémie 116 Hypokaliemie 118 Hypercalcémie 120 Hyponatrémie 122 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  5. 5. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 5 SOMMAIRE > 5 Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitaires Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie 124 Accidents vasculaires cérébraux 125 Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie 129 Chapitre XII : Céphalées Prise en charge d’une céphalée aiguë 130 Hémorragie méningée 131 Méningites aiguës 133 Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques Lombosciatique aiguë 136 Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë 139 Névralgie cervico-brachiale 140 Arthrite aiguë 141 Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou 143 Chapitre XIV : Traumatologie Petites plaies 144 Traumatismes crâniens 148 Traumatismes rachidiens 151 Traumatismes de l’épaule 154 Traumatismes du coude 156 Traumatismes du poignet 159 Traumatismes de la hanche 161 Traumatismes du genou 163 Traumatisme de la cheville 166 Traumatisme de l’avant du pied et du pied 169 Chapitre XV : Divers Hypertension artérielle aux urgences 173 Fièvre au retour d’un pays tropical 176 Hypothermies 180 Accidents d’exposition aux liquides biologiques 182 Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique 184 Traitement de la douleur aux urgences 185 Traitement de la douleur aux urgences 186 Transfusion de culots globulaires 187 Transfusion de concentrés plaquettaires 188 Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte 189 • Remerciements 190 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  6. 6. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 6 6 > Avertissement au lecteur L es auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants, au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions. En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites thérapeutiques indiquées. Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et critiques que susciterait la lecture de ce guide. À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des “loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur peut se référer. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  7. 7. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 7 Liste des auteurs > 7 • Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny • Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Sainte Marguerite - Marseille • Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens • Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Dr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris • Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique, Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire, Hôpital Broussais - Paris • Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes • Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Hôpital Bellevue - Saint-Etienne • Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens • Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes • Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Sud - Amiens Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  8. 8. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 8 8 > Préfaces “Trop de docteurs, Trois rêves devenus… peu de médecins” (proverbe français) (1) RÉALITÉS ! F a i s o n s u n r ê v e, tel est le titre dune comédie alerte et gaie de Sacha Guitry. Pour ma part, mon rêve était triple. Le premier était que lon enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique, sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladies désincarnées (linfarctus du myocarde, lembolie pulmonaire, le coma diabétique…, envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et attentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des Urgences, où lenjeu est bien souvent lalternative entre la vie et la mort. Et où chaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné de son infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade sera sauvé ; mal soigné, il risque den mourir… A lUrgence, il ny a pas de droit à lerreur. Plus encore quailleurs, cest un impératif éthique pour chaque interne, chaque médecin, que “dassurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale). Mon deuxième rêve était celui-ci : que lAPNET (lAssociation Pédagogique pour lEnseignement de la Thérapeutique), sattachât à la rédaction dun Guide des Urgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, à lusage des internes et des médecins de garde. Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était quun tel Guide soit conçu et écrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins, mais bien avec eux, convaincus que nous étions que lune des clefs de sa réussite et surtout de son utilité réelle pour eux, serait quils en soient eux-aussi les maîtres dœuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter, jusquà la finition. Voilà que tout cela est aujourdhui chose faite. Et cest une joie fantastique que de voir réalisés tant de rêves à la fois. Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle davoir vécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier les étudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspective décrire ensemble ce Guide. Aussi, je dois dimmenses remerciements à tous ceux qui ont formidablement œuvré pour cette réalisation. Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionné de ce guide. Et Dieu sait quil naura pas déçu mon attente, quil en soit assuré ! Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  9. 9. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 9 Préfaces > 9 Merci à tous les auteurs et relecteurs de lAPNET, admirables de motivation, qui, une fois encore, mont réjoui et mont conforté dans la conviction que nous étions sur la bonne voie, aimantés par lardent désir de guérir, de soulager et daccompagner les malades. Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de lANEMF, et à ses successeurs tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin, Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affec- tion particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta, Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la parution annuelle de ce guide. Merci aux vice-Présidents successifs de lANEMF, qui ont réussi limpossible pari de faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sébastien Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond, Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin qui aura été lartificier de cette dernière édition du guide. Merci à tous les étudiants de lANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujours mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi pour leur humour, si essentiel pour rester libre desprit et éviter de basculer dans lautosatisfaction stérile. Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sans lesquels ce livre neût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2ème et 3ème cycles des études médicales. Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance. Lenfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promis à un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente : quil soit utile aux étudiants et donc aux malades, quil devienne le hand book, pardon le livre de poche, de létudiant de linterne à lurgence. " Voir Naples et mourir " ? Je nai jamais vu Naples…mais je veux continuer à vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servir les malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et dapaiser lHomme, surtout malade, surtout souffrant. Doyen patrice Queneau Président d’honneur de l’APNET M e m b re d ’ h o n n e u r d e l ’ A N E M F (1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  10. 10. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 10 10 > Édito Bonjour à toutes et a tous, On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi- tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations durgences que vous pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope. Ce guide naurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago- gique Nationale pour lEnseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr. PATERON et du Pr.QUENEAU. Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès des étudiants. J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira dans votre pratique quatidienne. J e a n - P a u l L o re n d e a u CM Publications de lAnemf Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  11. 11. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 11
  12. 12. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 12 12 > Introduction Accueil et tri des malades consultants aux urgences Un service durgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades, dont larrivée nest pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent au même moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravités également très différentes. Il est nécessaire dorganiser la prise en charge des malades dès le premier accueil (dès larrivée). Il faut réaliser un "tri" de lurgence avec une catégorisation des patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier dune prise en charge immédiate ("circuit court"). A - Tri des malades c L e t r i d e s m a l a d e s s e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s é l é m e n t s s u i v a n t s : ¼ Motif darrivée ¼ Etat clinique ¼ Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré- quence respiratoire, conscience, température c "Dogmes" : tout malade présentant lun des éléments suivants doit bénéficier du circuit c o u r t de prise en charge thérapeutique : ¼ Douleur quelle quelle soit : antalgie immédiate puis diagnostic ¼ Détresse respiratoire : oxygène, intubation ¼ Détresse hémodynamique : pose dune voie dabord, remplissage vasculaire ? Inotropes ? ¼ Détresse neurologique : intubation ? ¼ Agitation, agressivité : sédation ? Pour ces malades, le recueil de lanamnèse et lexamen clinique doivent être réalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques. c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet aussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée sur le jugement initial du premier médecin accueillant le patient. c L’ é v a l u a t i o n p o r t e s u r l é t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t é de celui-ci. ¼ Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risque vital ou daggravation nest prévisible à court ou moyen terme, il est classé CCMU 1 sil ne nécessite pas dexamen (biologique ou radiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. Sil en requiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathie communautaire du sujet jeune. ¼ Si le patient est susceptible de saggraver, la question porte sur lengagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic nest pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathie chez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  13. 13. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 13 Introduction > 13 ¼ En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4 lorsqu’il n’est pas nécessaire dentreprendre immédiatement un geste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteuse potentiellement dangereuse sans signe de gravité à larrivée. Si un geste de réanimation est nécessaire dès larrivée, il est classé CCMU 5. État clinique stable OUI NON A c t e s c o m p l é m e n t a i re s P ro n o s t i c v i t a l e n g a g é NON OUI NON OUI Geste de réanimation vitale NON OUI Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 ¼ Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage) ¼ Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la CCMU mais doivent bénéficier dun circuit court B • Information Laccueil des malades implique le recueil dinformations exhaustives auprès des différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles, témoins, services de secours...). Linformation recueillie auprès du malade doit lêtre de façon confidentielle. Le malade et ses proches doivent être informés des motifs dattente et du déroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son entourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier dune information éclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée. Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences sinscrive dans la continuité des soins pour chaque malade. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  14. 14. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 14 14 > Introduction consultants aux urgences Accompagnants Services Médecins P ro c h e s Recueil Information de secours traitants “Témoins” Accueil administratif Catégorisation (CCMU) Tr i Défaillance vitale OUI Douleur NON Patient agité Circ u i t c o u r t de prise en charge Circ u i t c o m m u n Attente possible Gestes immédiats (information + surveillance) Diagnostic Tr a i t e m e n t Décision d’orientation Hospitalisation Non admission Information (patient, M . T.) L e t t re - t y p e Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  15. 15. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 15 Douleurs thoraciques > 15 J.L. Mégnien 1 c I n f a rc t u s d u m y o c a rd e A - Définition Linfarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion par thrombose dune artère coronaire. Dès que le diagnostic dinfarctus du myocarde est porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC). B - Points importants Diagnostic c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé. c Il est basé sur linterro g a t o i re et lECG : ondes T géantes faisant rapidement place à un sus-décalage du segment ST, englobant londe T convexe vers le haut (onde de Pardee), avec un aspect en miroir. Te r r i t o i re Dérivations S i g n e s e n m i ro i r Antérieur étendu DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF Antéroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF Apical V3-V4 Microvoltage en standards Antéro-speto-apical V1-V4 Latéral haut DI, aVL DIII, aVF Latéro-basal V6-V7 V1-V2 Latéral étendu DI, aVL, V6-V7 DIII, aVF, V1-V3 Postéro-diaphragmatique DII, DIII, aVF V1-V3 Postéro-basal V7-V9 ± DII, DIII, aVF V1-V4, R>S en V2 Ventricule droit Sous-décalage Associé avec un IDM ST V3R, V4R antérieur ou inférieur Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006 Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  16. 16. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 16 > Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique 16 L’orientation diagnostique sera dominée par l’interrogatoire, l ’ e x a m e n c l i n i q u e , l ’ é l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e . Localisation de la douleur R é t ro s t e r n a l e Migratrice Basi-thoracique Pariétale latéralisée Dissection aortique : E n h é m i c e i n t u re : douleur prolongée, • Zona avec irradiation dorsale • Tassement vertébral descendante • Tumeur Localisée aux articulations Douleur constrictive : c h o n d ro - c o s t a l e s , • brève et à l’effort : angor manubrio-sternale ou • prolongée + trinitrine s t e r n o - c l a v i c u l a i re • Syndrome de Tietze résistante : IDM • Rhumatisme inflammatoire Gène thoracique pro v o q u é e • Infection e t / o u re n f o rcée par : chondro-sternale • inspiration : péricardite • antéflexion : reflux gastro-œsophagien S a n s f i è v re : • déglutition : spasme • Embolie pulmonaire (la fièvre est retardée) œsophagien • Épanchement pleural ( trinitrine sensible ) • Pneumothorax F i è v re : • Pneumonie infectieuse Douleur initialement extra-thoracique • Lithiase vésiculaire • Ulcère gastroduodénal • Pancréatite aigue Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  17. 17. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 17 Douleurs thoraciques > 17 Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présentent aucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dans les f o r m e s a t y p i q u e s (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie par exemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à sélever (délai dapparition: 2 à 3 heures), cette augmentation nest pas spécifique de lIDM (élevée également en cas de traumatisme musculaire ou dinsuffisance rénale). Le délai dapparition est de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I. Pièges c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domicile du patient à lUSIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularité de représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores) c Les modifications de lECG peuvent être difficiles à authentifier à la phase toute précoce de lIDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir comparer le tracé à des ECG antérieurs c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrose c Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateur de l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitement thrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible Cas particuliers LIDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires qui contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant. Eléments de gravité Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique). C - Traitement c le traitement aux urgences de lIDM répond à deux impératifs : ¼ Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et le traitement des complications initiales représentées surtout par le s e a r y t h m i e s v e n t r i c u l a i re s ¼ Assurer au plus tôt la r e v a s c u l a r i s a t i o n d e l a r t è re c o ro n a i re (thrombolyse, angioplastie) en contactant lUSIC c aux urgences : ¼ Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl) ¼ S c o p e . D é f i b r i l l a t e u r à p ro x i m i t é Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  18. 18. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 18 18 > Douleurs thoraciques > ¼ Ne jamais faire dIM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-être thrombolysé) ¼ Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients en insuffisance cardiaque ¼ Morphine en titration en labsence dinsuffisance respiratoire ¼ Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os ¼ Si PAS > 100 mm Hg et en labsence dinfarctus du ventricule droit (penser à faire lECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de la PA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le sujet initialement hypertendu) ¼ Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix du thrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitement adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+ ¼ Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialisée en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et par bêta-bloquant c en cas d e s y n d ro m e v a g a l : ¼ Arrêt de la trinitrine ¼ Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD ¼ Surélever les membres inférieurs c si extrasystoles complexes (fréquentes, polymorphes, phénomène R / T, e n s a l v e s ) : ¼ Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation c e n c a s d e t a c h y c a rd i e v e n t r i c u l a i re m a l t o l é r é e : ¼ Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r ê t c i rc u l a t o i re : ¼ Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger le défibrillateur) ¼ Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  19. 19. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 19 Douleurs thoraciques > 19 J.L. Mégnien 2 c Angor A - Définition Langine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde. La difficulté nest pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire), mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en charge du patient aux urgences (urgence coronarienne). B - Points importants Diagnostic c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense, rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensible aux dérivés nitrés. c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe langor de novo (<2 mois), langor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et langor de repos. D a n s c e c a d re lhospitalisation durgence simpose. c LECG per- c r i t i q u e permet dauthentifier un sous-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations concordantes. Pièges Dans linsuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, lECG peut ê t re n o r m a l . Cas particulier Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc- turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per- critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment ST avec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose. Éléments de gravité To u t a n g o r s u s p e c t d i n s t a b i l i t é d o i t ê t re h o s p i t a l i s é . Les signes de gravité dun angor instable sont : douleur thoracique prolongée (>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration dun souffle dinsuffisance mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment ST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  20. 20. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 20 20 > Douleurs thoraciques C - Traitements Crise d’angor stable c Repos. c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : Natispray Fort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutes après en cas dinefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il sagit dun angor instable. c Vérifier lobservance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant. c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes et prévoir une consultation cardiologique. c Reconsulter en cas de récidive des douleurs. Crise d’angor instable c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque et du segment ST. c Correction dun facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie). Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui restent normales en dehors de lévolution vers linfarctus du myocarde (traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence). c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os). Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin. c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan®. c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en labsence de contre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes) et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp toutes les 12h. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  21. 21. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 21 Douleurs thoraciques > 21 J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador 3 c Dissection aortique A - Définition La dissection aortique se définit comme le clivage longitudinal de laorte. La dissection prend naissance au niveau de la média avec mise en communication de lhématome pariétal avec la lumière aortique. En pratique, il faut distinguer : c la dissection de type A : ¼ Elle intéresse laorte ascendante ¼ Il existe un risque majeur de rupture intrapéricardique ¼ Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas c la dissection de type B : ¼ Elle intéresse laorte thoracique descendante ou abdominale ¼ Le risque de rupture est moins important que dans le type A ¼ Le traitement est médical dans la majorité des cas B - Points importants Diagnostic Il est évoqué sur 3 éléments : c la douleur : ¼ Atroce, caractérisée par son intensité ¼ Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection ¼ Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment dans le dos c lECG : ¼ Il ne montre pas de signe d’infarctus en évolution, sauf extension de la dissection aux coronaires c le contexte : ¼ Chez le sujet jeune : une maladie des fibres élastiques accompagne la dissection La maladie de Marfan sera évoquée devant : • des antécédents familiaux • un allongement excessif des membres • une arachnodactylie • une cyphoscoliose ¼ Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante ¼ Chez le sujet plus âgé : lhypertension artérielle est létiologique prédominante A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s c avec la progression de la dissection, lexamen clinique peut mettre en évidence : ¼ Un souffle dinsuffisance aortique ¼ Une asymétrie tensionnelle ¼ La disparition dun pouls ¼ Des signes déficitaires neurologiques c la radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin supérieur. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  22. 22. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 22 22 > Douleurs thoraciques D é m a rc h e d i a g n o s t i q u e c Elle vise à : ¼ Affirmer la présence de la dissection ¼ Déterminer son type (A ou B) ¼ Préciser son extension c Elle tient compte des possibilités locales et repose sur : ¼ L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose une PA contrôlée et un patient sédaté ¼ Langioscanner aortique impose une injection diode : on prendra en compte les antécédents allergique et la fonction rénale ¼ Autres examens envisageables : - lIRM à lexcellente sensibilité et spécificité est rarement réalisable en urgence - laortographie sera proposée dans les cas douteux ou en labsence de moyen non invasif disponible Pièges Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer le diagnostic. c Nécrose myocardique ¼ Par extension de la dissection aortique aux coronaires. ¼ Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques. c Péricardite ¼ Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissuration intra péricardique de laorte disséquée. c Insuffisance cardiaque ¼ De lOAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardique ou de linsuffisance aortique. c Infarctus viscéral ¼ Infarctus rénal, mésentérique… Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  23. 23. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 23 Douleurs thoraciques > 23 C - Pronostic Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heures par rupture de laorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans le type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémody- namique, laccident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le recours à la chirurgie, lischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs. D - Traitement Dans tous les cas, quatre impératifs : c M a n o e u v re s d e r é a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c c Calmer la douleur ¼ Chlorhydrate de morphine (IV par titration) c Contrôler lhypertension ¼ Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte de la situation clinique et biologique : - nitroprussiate de soude (Nitriate®) - nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique) - urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant) - labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant) c Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste ¼ Afin denvisager en fonction de la nature de la dissection et de son évolution une chirurgie urgente. ¼ En fonction du type de la dissection et de son évolution : - type A : recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain le permet. - t y p e B : traitement médical sous surveillance intensive. Un recours chirurgical sera envisagé en cas dischémie dun membre, dun viscère, dune fissuration ou dune rupture artérielle. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  24. 24. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 24 24 > Diagnostic d’une Dyspnée aigue > Rechercher d’emblée, puis ultérieurement, des signes polypnée ample sans de g r a v i t é : anomalie ausculatoire • conscience ( coma, astérixis, agitation, troubles du comportement ) • acidose métabolique • FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage, • choc battement des ailes du nez, respiration abdominale • anémie paradoxale, capacité à parler, à tousser • Tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures Si la situation est critique : Oxygénothérapie 10 à 15l/mn au masque à haute concentration + appel au réanimateur + respect de la position adoptée par le malade + pose de voie vei- neuse périphérique d y s p n é e i n s p i r a t o i re d y s p n é e e x p i r a t o i re encombrement bruyante (cornage) d i ff u s • coma • bronchite aiguë du vieillard • œdème de Quincke • O.A.P. - adrénaline 0,5 mg sc ou 0,1 mg iv • convulsion - Solumédrol® 80 mg iv (phase post-critique) • ingestion de caustique sibillants crépitants • épiglottite o u ro n c h i - Claforan® 1g iv - position asise • décompensation • O.A.P. - pas de tentative d’examen O.R.L. BPCO • pneumopathie • tumeur • asthme infectieuse • sténose post-intubation • O.A.P. • fibrose • corps étranger - ± manœuvre de A t t e n t i o n : se méfier À part : Heimlich des pseudo-crépitants de • embolie pulmonaire - extraction stase (obèse, vieillard, sujet allité) : réausculter • polysympto- • trauma du larynx matique +++ après la toux • paralysie dilatateurs • contexte, facteur asymétrie de risque a u s c u l a t o i re • hypoxie, signe RX Dans tous les cas : oxygène, Solumédrol® • pneumothorax, discrets 80 mg iv, pleurésie (ponction ou • signes droits drainage appel rapide à l’O.R.L. et si mauvaise tolérance) au réanimateur • atélectasie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  25. 25. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 25 Dyspnées aigues > 25 E. Mercier, P.F. Dequin 1 c Crise d’asthme A - Définition L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se manifeste cliniquement par des accès dobstruction aiguë des voies aériennes, résolutifs spontanément ou sous leffet du traitement et séparés par des périodes asymptomatiques. B - Points importants c u n e c r i s e d a s t h m e p e u t t u e r, souvent de façon très aiguë, toujours par insuffisance de traitement c o r i e n t a t i o n : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial c m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ( D E P ) = peak flow, avant et après traitement c t r a i t e m e n t e n u r g e n c e = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de théophylline c les ß2-mimétiques doivent être administrés par n é b u l i s a t i o n, aussi efficace que la voie IV et exposant à moins deffets secondaires. Exception : les crises dasthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus" c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusquà preuve du contraire. Cest lasthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques c u n e c r i s e d a s t h m e e s t t r è s a n x i o g è n e p o u r l e p a t i e n t : le rassurer en restant très calme C - Critères de gravité c a n t é c é d e n t s : - dhospitalisation pour crise grave - de ventilation mécanique pour crise dasthme c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase - v o i re p a ro l e i m p o s s i b l e + + + - sueurs - cyanose - agitation ou obnubilation - FC > 120/min - FR > 30/min - collapsus - s i l e n c e a u s c u l t a t o i r e +++ c anamnèse : - crise très rapidement progressive (quelques min à quelques heures) - crise ressentie comme i n h a b i t u e l l e + + + c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur théorique) c gazométrie : ¼ PaCO2 > 40 mmHg normocapnie = alarme h y p e rc a p n i e = c r i s e g r a v e ¼ hypoxémie (rare) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  26. 26. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 26 26 > Dyspnées aigues > D - Traitement Crise simple sans signe de gravité c rester calme, rassurer le patient c o x y g è n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : ¼ ß 2 - m i m é t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenés à 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial de nébulisation pneumatique relié à lair ¼ mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg ¼ cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusquà amélioration (DEP) c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s c E v a l u e r l a m é l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de lorientation à la 4ème heure ¼ Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique et amélioré dau moins 100 l/min par rapport à la valeur dadmission, sans maladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile ¼ Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés aux urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilités locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur c pas dantibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL ou pulmonaire (rare) c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux c surveiller létat clinique, la saturation transcutanée, le DEP. Crise avec signes de gravité c rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateur c quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 95% c nébulisation de broncho-dilatateurs : ¼ ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus ¼ à répéter toutes les 15-20 min jusquà amélioration c perfuser le patient pour : ¼ h y d r a t a t i o n de lordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise lexpectoration) ¼ e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement) en cas de collapsus ou dAAG (tamponnade gazeuse) ¼ c o r t i c o ï d e s I V : méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate dhydrocortisone 200 mg ¼ en labsence damélioration, associer aux nébulisations un ß2-mimétique IV : salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie, troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidose lactique modérée) ¼ surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive ¼ faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  27. 27. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 27 Dyspnées aigues > 27 c possibilités en labsence damélioration (après avis du réanimateur) : traitements moins bien évalués : ¼ adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constriction induite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus) ¼ sulfate de magnésium en perfusion IV ¼ respiration dun mélange hélium - oxygène c ventilation mécanique en dernier recours c discuter avec le réanimateur de lorientation du patient. Sil sest amélioré suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre loxygénothérapie, nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouveler toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 h avec NaCl et KCl ; l e p a t i e n t d e v r a d e t o u t e f a ç o n ê t re h o s p i t a l i s é C o n s i g n e s d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e c en cas de rechute ou daggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement : se faire conduire aux urgences sans tarder c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15 c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 jours c pour les patients disposant dun peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et établir une courbe O rd o n n a n c e - t y p e d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t à d o m i c i l e c corticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant 10 jours c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas de gène respiratoire, à renouveler si elle persiste Chez le patient connaissant bien lemploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant un asthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par Ventoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption. Garder la Ventoline® comme traitement des crises. C o m m e n t m e s u re r l e d é b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ? c malade assis, jambes pendantes c appareil tenu horizontalement c inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, dun coup sec, sans vouloir souffler longtemps c bien serrer les lèvres pour éviter les fuites c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures c si lon ne dispose pas des graphiques ou tables de référence : les valeurs théoriques sont de lordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600 à 650 l/min chez lhomme Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  28. 28. Card i o p a t h i e O A P C a rd i o g é n i q u e éléments de gravité 28 GUMC-2009 (ischémie, HTA, troubles de la conscience : bradypnée, valvulopathie) cyanose marquée, collapsus; SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg forme typique majeure : 16/02/09 Facteurs déclenchants le diagnotic est clinique 10:01 a u t re s e x a m e n s e n traitement sans examens en USIC ou Réanimation fonction du contexte a t t e n d re l e r é s u l t a t urgence • ECBU, hémocultures des examens • radiographie • angio-scanner pulmonaire, • assis, jambes pendantes • ECG Page 28 D-dimères • O2 : 6-10 L/mn • gaz du sang • échocardiographie • Lasilix® 80 mg IVD • enzymes cardiaques • Lenitral® 1/2 à 1mg/h àGuide des urgences médico-chirurgicales f 2009 la SE ou Risordan® 5 amélioration persistance mg en sublingual le plus souvent ou aggravation (2cpés) éléments de é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i c a c i t é traitement d’un facteur surveillance à 1 / 2 h e u re é v a l u a t i o n d e l ’ e ff i - déclenchant • polypnée, tachycardie, • soit amélioration c a c i t é à 1 h e u re PA, crépitants, diurèse • soit persistance, • gaz du sang artériel refaire 80 mg Lasilix® IVD ou saturation en O2 > Conduite a tenir devant un OAP cardiogénique >
  29. 29. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 29 Dyspnées aigues > 29 O. Chassany 2 c Œ d è m e a i g u d u p o u m o n c a rd i o g é n i q u e A - Définition Lœdème aigu du poumon cardiogénique (OAP) est la conséquence de lextravasation excessive de liquide dorigine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis alvéolaires. Cest une insuffisance respiratoire aiguë traduisant une insuffisance cardiaque gauche aiguë. La cause la plus fréquente est lischémie myocardique. B - Points importants Diagnostic Dans sa forme typique et majeure, lOAP est facilement reconnu : c Interrogatoire ¼ cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus fréquentes) ¼ dyspnée brutale (polypnée), souvent nocturne, avec sensation détouffement, grésillement laryngé, toux quinteuse avec expectoration mousseuse, chez un malade assis dans son lit, angoissé, couvert de sueurs avec cyanose des extrémités c Examen clinique ¼ crépitants généralisés ou prédominant aux bases, tachycardie (100- 130/mn) c Examens complémentaires ¼ radiographie thoracique : • opacités floconneuses bilatérales alvéolaires mal limitées, à prédominance péri-hilaire • confirme lexistence dune cardiopathie sous-jacente : cardiomégalie ¼ ECG : • signes dhypertrophie ventriculaire gauche • recherche un facteur déclenchant : trouble du rythme, ischémie ou nécrose myocardique ¼ GDS : SaO2 abaissée, hypoxie, hypocapnie, témoins de l’hyperventilation ¼ Enzymes cardiaques Pièges c Formes cliniques atypiques ¼ forme atténuée ou débutante : aggravation dune dyspnée deffort, ou dune orthopnée avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou sensation doppression thoracique. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  30. 30. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 30 30 > Dyspnées aigues > ¼ pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, mais lorthopnée, la notion dune cardiopathie, dune cardiomégalie radiologique et à lECG, et labsence dATCD dasthme rétablissent le diagnostic dOAP. Un asthme dapparition récente chez un sujet âgé est une insuffisance cardiaque jusquà preuve du contraire. ¼ lintrication dune bronchopathie chronique et dune insuffisance cardiaque rend le diagnostic dOAP difficile, ce dautant quune surinfection bronchique peut être le facteur déclenchant dune décompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendant quelques heures nest pas contre-indiquée, même en cas dhypercapnie connue. ¼ chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne (hémocultures, sérologie VIH, recherche dune toxicomanie intraveineuse). R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d é c l e n c h a n t s c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie c écart de régime avec abus de sel ou arrêt dun traitement diurétique c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA c i s c h é m i e : infarctus du myocarde c t r a i t e m e n t i n o t rope négatif sur un myocard e d é f a i l l a n t (bêta-bloquants ; anti-arythmiques) c p l u s r a re m e n t : ¼ embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner ¼ endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures) ¼ rupture de cordage de lappareil mitral C - Pronostic c Impliquent un transfert en USIC ou en réanimation : ¼ absence damélioration rapide sous traitement diurétique ¼ troubles de la conscience ¼ épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose respiratoire ¼ sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85% ¼ collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg) ¼ acidose métabolique ¼ nécrose myocardique, rupture de cordage D - Traitement Dans la forme typique, o n n a t t e n d p a s l e s r é s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r d é b u t e r l e t r a i t e m e n t . Lhospitalisation est systématique même dans les formes modérées. Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  31. 31. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 31 Dyspnées aigues > 31 Aux urgences c position assise, jambes pendantes c oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasale c voie dabord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2 ampoules de KCI/24h c diurétique daction rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp 20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure après c dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale : Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp) c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute dobstacle prostatique c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères. Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d é c l e n c h a n t c antibiothérapie dune infection après prélèvements (ECBU, hémocultures) c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à dose efficace c e m b o l i e p u l m o n a i re : héparine à dose efficace c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose efficace (transfert en USIC) Eléments de surveillance c fréquence respiratoire et cardiaque c pression artérielle c auscultation pulmonaire c diurèse c GDS ou oxymétrie de pouls E v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t é Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une amélioration de la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure qui suit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®). c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologie c prescription dune héparine de bas poids moléculaire à dose préventive (prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alité c apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémie c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus importantes de furosémide (Lasilix®) jusquà 250 mg/j Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  32. 32. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 32 32 > Dyspnées aigues > O. Chassany 3 c D é c o m p e n s a t i o n d ’ u n e i n s u ff i s a n c e r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e A - Définition Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, lemphysème qui est souvent une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches. L’ i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractérise par une hypoxie permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit o b s t r u c t i v e (limitation des débits) : formes évoluées des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) : résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements "héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit m i x t e. B - Points importants c loxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peut précipiter une ventilation mécanique. Il ny a aucun intérêt à "normaliser" la PaO2 dun patient chroniquement très hypoxémique. Cest particulièrement vrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de lordre de 50 à 55 mmHg, soit une SaO2 entre 85 et 90%. c cette règle ne sapplique pas si le patient est moribond. Lessentiel est alors de corriger son hypoxémie pour éviter larrêt cardiaque hypoxique, en attendant lintubation. c administrer loxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiable que les "lunettes". La mise en place dune sonde nasopharyngée est un geste douloureux : si la situation nest pas trop critique, administrer de la lidocaine (Xylocaïne®) en spray. c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois très difficile, surtout chez le vieillard, dautant que les deux affections peuvent être intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et des bicarbonates normaux ou bas sont en faveur dune cause cardiaque mais sont inconstants. c c o n n a i s s a n c e d u d o s s i e r (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoracique de référence, dernières EFR…) Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  33. 33. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 33 Dyspnées aigues > 33 c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision dintuber ou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillir demblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicap respiratoire, degré dautonomie, projets de vie, maladies associées, projets thérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial et social, observance du traitement, facilité de sevrage lors dune ventilation antérieure, souhaits exprimés. c un piège non rare : les insuffisances respiratoires dorigine neuromusculaires, où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car : ¼ installé très progressivement (maladies chroniques) ¼ l e p a t i e n t n e p e u t p a s e x t é r i o r i s e r d e l u t t e re s p i r a t o i re. ¼ loxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse. C - Critères de gravité avant tout cliniques c troubles de conscience+++, astérixis c agitation c impossibilité de parler c toux inefficace +++ c respiration paradoxale (dépression de lépigastre à linspiration) c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez c FR > 30/min ou bradypnée avec pauses c certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis a c c e s s o i re m e n t g a z o m é t r i q u e s c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référence c non pas tant sur la capnie, si elle ne saccompagne pas de trouble franc de conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30. c plus rarement (si lon respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable sans carbonarcose induite Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  34. 34. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 34 34 > Dyspnées aigues > D - Traitement Principes généraux c o x y g é n o t h é r a p i e à f a i b l e d é b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans augmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter loxygénothérapie progressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après un nouveau palier c nébulisation dune association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline (Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg dipratropium (Atrovent®) en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique, air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite lexpectoration) c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement c traitement dune cause déclenchante éventuelle : pneumothorax (drainage systématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec une bulle demphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbation infectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaire progressif c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur de lexpectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 g x 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3 c en général poursuite dun traitement par pression positive si habituel à domicile c p a s d e s é d a t i f s , dantitussifs, de modificateurs du mucus en labsence de kinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), dacétazolamide (Diamox®), dalmitrine, ou de théophylline c dans les formes graves (demblée, ou par échec du traitement médical) : discuter avec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t é d u t r a i t e m e n t c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles de conscience) c également gazométrique Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  35. 35. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 35 Dyspnées aigues > 35 P. Ambrosi 4 c E m b o l i e p u l m o n a i re A - Définition Lembolie pulmonaire est locclusion dune artère pulmonaire ou dune de ses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse dun embol habituellement cruorique. Penser à lembolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnée aiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite. B - Affirmer le diagnostic Diagnostic clinique c Le diagnostic est parfois évident lorsquil existe une phlébite associée à une scène embolique : ¼ dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %) ¼ douleur thoracique aiguë (88 %) ¼ angoisse (59 %) ¼ toux (53 %) ¼ hémoptysie (30 %) c Plus souvent, le tableau est atypique : ¼ phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas ¼ fièvre (embolie septique, embolie surinfectée) ¼ pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire) ¼ pseudo-OAP (des râles à lauscultation) ¼ perte de connaissance isolée ¼ parfois asymptomatique c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r : ¼ antécédent de phlébite ¼ alitement, grossesse ¼ notion de cancer, chirurgie récente, portacath ¼ traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®, Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines L e s e x a m e n s c o m p l é m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s c NFS : c D - d i m è res par technique ELISA : test non spécifique, dune sensibilité élevée mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettent déliminer lEP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en cas dautres causes dactivation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.). c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer c ECG : il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % des cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire c é c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f é r i e u r s : retrouve une phlébite dans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparent sil a migré en totalité, sil est confiné à des veines iliaques ou à lextrémité dune voie veineuse centrale Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  36. 36. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 36 36 > Dyspnées aigues > c r a d i o g r a p h i e d u t h o r a x : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes, contrastant avec la dyspnée ¼ surélévation dune coupole diaphragmatique ¼ épanchement pleural ¼ atélectasie ¼ hyperclarté pulmonaire c é c h o d o p p l e r c a rd i a q u e : montre, surtout en cas dEP sévère, une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. Lassociation à une thrombose veineuse mise en évidence à lécho-doppler des membres inférieurs est hautement évocatrice dune EP Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic d e m b o l i e p u l m o n a i re , p r a t i q u e r e n u r g e n c e s o i t u n a n g i o s c a n n e r s p i r a l é s o i t u n e s c i n t i g r a p h i e p u l m o n a i re . c A n g i o s c a n n e r p u l m o n a i re : bonne spécificité, bonne sensibilité sauf pour le diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqué en cas dinsuffisance rénale sévère non dialysée car nécessitant une injection de produit iodé. Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer dautres causes à la dyspnée comme une pneumopathie etc. c Scintigraphie pulmonaire : non spécifique, mais très sensible si elle est réalisée dans les premiers jours suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifs en cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dans ces cas. Souvent daccès moins facile que langioscanner en urgence. c Angiographie pulmonaire conventionnelle : nécessite de monter une sonde dans lartère pulmonaire pour y injecter de liode. Peut se compliquer de mort subite, dhématome au point de ponction et dinsuffisance rénale aiguë. Examen à réserver à de rares indications où les examens précédemment cités ne permettent pas de conclure et à la condition que le diagnostic dembolie pulmonaire modifie la conduite pratique (ce qui nest souvent pas le cas lorsquil existe une phlébite). C - Traitement c lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2 c (filtre cave si hémorragie non contrôlable contre-indiquant lhéparine). PA > 90 mmHg PA < 90 mmHg p a s d h y p o x i e r é f r a c t a i re h y p o x i e r é f r a c t a i re Elohes® 500 cc C I à l a t h ro m b o l y s e Dobutamine 5 µg / k g / m i n antécédents dhémorragie • Héparine® SE : cérébrale bolus 70 UI/Kg, ponction de vaisseau non P a s d e C I à l a t h ro m b o l y s e compressible < 10 jours puis 500 UI/Kg/24h à rt PA ou urokinase adapter au bout de 6h HTA sévère non contrôlée ou streptokinase péricardite, TP < 50 % 1,5xte < TCA < 3xte par exemple : urokinase chirurgie < 15 jours 1million dunités en bolus AVC ischémique > 3 mois • ou Innohep® SC : puis 2 millions en 2 h 0,6 ml/70 kg /j si clai- antidote : aprotinine rance créatinine >30 relais par héparine dès que ml/mn embolectomie chirurgicale 1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te ou héparinothérapie Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009
  37. 37. GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 37 Dyspnées aigues > 37 P.F. Dequin, E. Mercier 5 c Pneumopathies infectieuses c o m m u n a u t a i re s A - Définition Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de lhôpital, et dont lécologie bactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, les germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gram négatif en sont les principaux agents étiologiques. B - Points importants c une pneumopathie infectieuse peut tuer c lorientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique) qui doivent être systématiquement recherchés c la f r é q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravité les plus simples et a utiles. Sa mesure doit être répétée c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd où la pneumopathie peut se présenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, mais sil y a des critères de gravité, faire une radio dans le box c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral : ¼ rechercher ATCD cardiologiques, signes dinsuffisance cardiaque ¼ si le doute persiste traiter les deux tableaux c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r é s e n t e n t l a b a s e d e l a n t i b i o t h é r a p i e dans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le pneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont des CMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à la fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive est médiocre c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer quil sera revu au 2ème ou 3ème jour C - Pronostic Lexistence dun signe de gravité impose lhospitalisation: c confusion mentale c pneumopathie dinhalation ou sur obstacle c FC > 125 / min c suspicion de pleurésie ou dabcédation c FR > 30 / min c conditions socio économiques défavorables c PAS < 90 mmHg c inobservance c température < 35°C et > 40 °C c néoplasie associée c isolement Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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