Examen Clinique et Surveillanced’un coma d’origine neurologique        J.P. LEJEUNE - DES - Octobre 2001
Définition          Abolition de la vie de relationUn malade conscient exécute les ordres simples ....             s’il n’...
Formation réticulée du tronc cérébral
Cortico-Sous  CorticalDiencéphaliqueMésencéphalique Protubérantiel   Bulbaire
Examen Clinique d’un Coma     Examen Clinique d’un ComaToujours tenir compte de la sédation en coursToujours tenir compte ...
Examen Clinique d’un Coma     Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motric...
Le niveau de conscience            Ouverture des yeux– Spontanée : ce n’est pas un coma en principe ...   • pièges (locked...
Examen Clinique d’un Coma     Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motric...
La motricité               Deux objectifs :• Apprécier la profondeur du coma• Rechercher des signes de focalisation  – hém...
La motricité              Réactivité à la douleur•   Adaptée•   Orientée•   Rigidité de décortication•   Rigidité de décér...
La motricité    Pas de réactivité motrice à la nociception         Comparer à l’éveil facial (EF)                      !• ...
Examen Clinique d’un Coma     Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motric...
Signes faciaux et oculaires1 - La mimique faciale  – technique  – rassurante si présente : activité corticale  – symétriqu...
Signes faciaux et oculaires   3 - Pupilles et réflexe photomoteur• Taille : intermédiaire myosis mydriase• Symétrie• Réact...
Signes faciaux et oculaires    3 - Pupilles et réflexe photomoteur              Le réflexe cilio-spinal stimulation doulou...
Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur   La mydriase unilatérale aréactive         Premier diagno...
Signes faciaux et oculaires    3 - Pupilles et réflexe photomoteur• La mydriase unilatérale aréactive d’emblée  – mydriase...
Signes faciaux et oculaires   3 - Pupilles et réflexe photomoteur             Mydriase bilatérale• penser au réflexe cilio...
Signes faciaux et oculaires3 - Pupilles et réflexe photomoteur    Myosis bilatéral punctiforme    lésion directe protubéra...
Signes faciaux et oculaires            4 - Motricité oculaire        Etat des globes oculaires au repos• regard axile ou l...
Signes faciaux et oculaires            4 - Motricité oculaire           Réflexes vestibulo-oculaires• physiopathologie : f...
Signes faciaux et oculaires          5 - Réflexe cornéen• Réflexe cornéen :  – technique  – boucle V-VII : protubérance• R...
Signes faciaux et oculaires       6 - Réflexe oculo-cardiaque• technique• disparaît sous le niveau bulbaire
Examen Clinique d’un Coma     Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motric...
Signes neuro-végétatifs•   Tachypnée•   Tachycardie•   Hypertension artérielle•   Hypersudation•   Hyperthermie  Pas de va...
Synthèse de l’Examen Clinique :     Echelles ou Scores de Coma• Glasgow Coma Scale  – simple et très répandu  – utilisable...
Synthèse de l’Examen Clinique :       Garder en mémoire ...• La symptomatologie est évolutive :           répéter l’examen...
Glasgow Coma Scale     E+V+M• E : ouverture des yeux  –   4 : spontanée  –   3 : au bruit  –   2 : à la douleur  –   1 : a...
Glasgow Coma Scale     E+V+M• V : réponse verbale  –   5 : orientée  –   4 : confuse  –   3 : inappropriée  –   2 : incomp...
Glasgow Coma Scale     E+V+M • M : réaction motrice   –   6 : obéit aux ordres   –   5 : réaction adaptée   –   4 : réacti...
Glasgow Coma Scale                E+V+M•   Total théorique : 15•   Coma si score < 7•   Utile à la période aigue (transfer...
Echelle de déstructuration          rostro-caudale• Basée sur les signes faciaux et oculaires• Calquée sur le schéma de la...
Echelle de déstructuration                    rostro-caudale     gravité       Niveaux de gravité :+                 • Cor...
Cortico-Sous    Cortical  DiencéphaliqueMéso-Diencéphalique Mésencéphalique   Protubérantiel
Echelle de déstructuration rostro-caudale              CSC         D        M-D      M          PMotricité     Adaptée    ...
Echelle de déstructuration rostro-               caudale• Décrite comme la séquence évolutive observée dans  les comas lié...
Coma : Diagnostic Différentiel• Simulation et affections psychiatriques  – Manoeuvre de Pierre Marie  – Réflexes du tronc ...
Coma : Diagnostic Différentiel• Locked-In Syndrome(thrombose du tronc basilaire)  –   quadriplégie et diplégie faciale  – ...
Coma : Diagnostic Différentiel• Mutisme akinétique (stade d’éveil des TC graves)  – pas de motricité périphérique  – pas d...
Conclusion•   La clinique est fondamentale (pronostic, évolution)•   Les images ne reflètent pas toujours la fonction•   L...
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Coma

  1. 1. Examen Clinique et Surveillanced’un coma d’origine neurologique J.P. LEJEUNE - DES - Octobre 2001
  2. 2. Définition Abolition de la vie de relationUn malade conscient exécute les ordres simples .... s’il n’est pas aphasique Sinon il est comateux, par définition
  3. 3. Formation réticulée du tronc cérébral
  4. 4. Cortico-Sous CorticalDiencéphaliqueMésencéphalique Protubérantiel Bulbaire
  5. 5. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un ComaToujours tenir compte de la sédation en coursToujours tenir compte de la sédation en cours (nature, posologie, demi-vie) (nature, posologie, demi-vie)1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motricité2 La motricité3 -- Les signes faciaux et oculaires3 Les signes faciaux et oculaires4 -- Les signes neuro-végétatifs4 Les signes neuro-végétatifs
  6. 6. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motricité2 La motricité3 -- Les signes faciaux et oculaires3 Les signes faciaux et oculaires4 -- Les signes neuro-végétatifs4 Les signes neuro-végétatifs
  7. 7. Le niveau de conscience Ouverture des yeux– Spontanée : ce n’est pas un coma en principe ... • pièges (locked-in syndrome, mutisme akinétique) • éxécution des ordres simples ? • clignement à la menace ? ( sans déclencher le réflexe cornéen )– A la douleur (Manoeuvre de Pierre Marie et Foix)– Absente
  8. 8. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motricité2 La motricité3 -- Les signes faciaux et oculaires3 Les signes faciaux et oculaires4 -- Les signes neuro-végétatifs4 Les signes neuro-végétatifs
  9. 9. La motricité Deux objectifs :• Apprécier la profondeur du coma• Rechercher des signes de focalisation – hémiplégie – tétraplégie• Technique d’examen : stimulation nociceptive – manoeuvre de Pierre Marie et Foix – mamelon – sternum – face interne des membres supérieurs et inférieurs
  10. 10. La motricité Réactivité à la douleur• Adaptée• Orientée• Rigidité de décortication• Rigidité de décérébration• Rigidité combinée• Pas de réactivité motrice : !
  11. 11. La motricité Pas de réactivité motrice à la nociception Comparer à l’éveil facial (EF) !• fracture du rachis cervical ? EF +• sédation profonde ? EF+/- fenêtre• coma dépassé ? EF - EEG• neuropathie de réanimation ? EF +/- mais contexte de réa prolongée
  12. 12. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motricité2 La motricité3 -- Les signes faciaux et oculaires3 Les signes faciaux et oculaires4 -- Les signes neuro-végétatifs4 Les signes neuro-végétatifs
  13. 13. Signes faciaux et oculaires1 - La mimique faciale – technique – rassurante si présente : activité corticale – symétrique ?2 - Le réflexe fronto-orbiculaire – technique – disparaît sous le niveau diencéphalique
  14. 14. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur• Taille : intermédiaire myosis mydriase• Symétrie• Réactivité : réflexe photomoteur – penser au réflexe consensuel – attention au réflexe cilio-spinal
  15. 15. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Le réflexe cilio-spinal stimulation douloureuse latéro-cervicale ou périphériqueanastomose voie nociceptive - centres Σ spinaux et centraux Irido-dilatation uni ou plus souvent bilatérale Examiner la pupille avant nociception
  16. 16. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur La mydriase unilatérale aréactive Premier diagnostic :Paralysie du III par engagement temporal mais ...
  17. 17. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur• La mydriase unilatérale aréactive d’emblée – mydriase par choc direct orbitaire – paralysie du III sans engagement temporal : • anévrisme de la face postérieure de la carotide • dissection chirurgicale du III • hématome pédonculaire• Valeur de l’ «histoire» de la mydriase :La mydriase unilatérale aréactive d’apparitionsecondaire est un signe d’engagement temporal
  18. 18. Signes faciaux et oculaires 3 - Pupilles et réflexe photomoteur Mydriase bilatérale• penser au réflexe cilio-spinal• est-elle complète ? réactive ? – lésion mésencéphalique directe du N.d’Edinger Westphal (IIIi)• en dehors de ces cas si elle est complète et aréactive....
  19. 19. Signes faciaux et oculaires3 - Pupilles et réflexe photomoteur Myosis bilatéral punctiforme lésion directe protubérantiellePenser à l’imprégnation médicamenteuse
  20. 20. Signes faciaux et oculaires 4 - Motricité oculaire Etat des globes oculaires au repos• regard axile ou légèrement divergent : normal• déviation conjuguée : – lésion hémisphérique : vers côté lésé – crise convulsive : vers côté sain – lésion protubérantielle : vers côté lésé• déviation verticale : infraversion souvent lésion diencéphalo-mésencéphalique (tronc)• ocular bobbing (yeux de poupée) lésion du tegmentum (tronc)
  21. 21. Signes faciaux et oculaires 4 - Motricité oculaire Réflexes vestibulo-oculaires• physiopathologie : fixité de l’image rétinienne – déviation du regard du côté opposé au mouvement – explorable si ... pas de fracture du rachis cervical• RVO vertical : disparaît sous le niveau diencéphalique• RVO horizontal : disparaît sous le niveau protubérantiel• permettent de rechercher une asynergie oculaire• Gravité si VOV et VOH abolis
  22. 22. Signes faciaux et oculaires 5 - Réflexe cornéen• Réflexe cornéen : – technique – boucle V-VII : protubérance• Réflexe cornéo - mandibulaire : – diduction mandibulaire du côté opposé – boucle V-V : lésion mésencéphalique
  23. 23. Signes faciaux et oculaires 6 - Réflexe oculo-cardiaque• technique• disparaît sous le niveau bulbaire
  24. 24. Examen Clinique d’un Coma Examen Clinique d’un Coma1 -- Le niveau de conscience1 Le niveau de conscience2 -- La motricité2 La motricité3 -- Les signes faciaux et oculaires3 Les signes faciaux et oculaires4 -- Les signes neuro-végétatifs4 Les signes neuro-végétatifs
  25. 25. Signes neuro-végétatifs• Tachypnée• Tachycardie• Hypertension artérielle• Hypersudation• Hyperthermie Pas de valeur pronostique ou de niveau lésionnel,Mais responsabilité dans les séquelles fonctionnelles (spasticité, rétractions, arthropathies)
  26. 26. Synthèse de l’Examen Clinique : Echelles ou Scores de Coma• Glasgow Coma Scale – simple et très répandu – utilisable en «aigu» (1° examen, transfert) – insuffisamment précis pour juger de l’évolutivité• Déstructuration Rostro - Caudale – basée sur les réflexes du tronc cérébral – beaucoup plus précise : évolution du coma
  27. 27. Synthèse de l’Examen Clinique : Garder en mémoire ...• La symptomatologie est évolutive : répéter l’examen clinique• Tenir compte des drogues de sédation• Aucun signe clinique à lui seul n’est significatif : – cohérence du tableau clinique – établissement d’un niveau lésionnel
  28. 28. Glasgow Coma Scale E+V+M• E : ouverture des yeux – 4 : spontanée – 3 : au bruit – 2 : à la douleur – 1 : absente
  29. 29. Glasgow Coma Scale E+V+M• V : réponse verbale – 5 : orientée – 4 : confuse – 3 : inappropriée – 2 : incompréhensible – 1 : absente
  30. 30. Glasgow Coma Scale E+V+M • M : réaction motrice – 6 : obéit aux ordres – 5 : réaction adaptée – 4 : réaction orientée – 3 : décortication – 2 : décérébration – 1 : absente
  31. 31. Glasgow Coma Scale E+V+M• Total théorique : 15• Coma si score < 7• Utile à la période aigue (transfert)• Difficilement utilisable en surveillance ne décèlera que tardivement une aggravation
  32. 32. Echelle de déstructuration rostro-caudale• Basée sur les signes faciaux et oculaires• Calquée sur le schéma de la réticulée• Apprécie un niveau de souffrance• Fiable en surveillance : sensibilité• Souvent au moins partiellement utilisable sous sédation• Valeur pronostique (jonction diencéphalo- mésencéphalique)
  33. 33. Echelle de déstructuration rostro-caudale gravité Niveaux de gravité :+ • Cortico-sous cortical • Diencéphalique • Méso-diencéphalique • Mésencéphalique++ • Protubérantiel
  34. 34. Cortico-Sous Cortical DiencéphaliqueMéso-Diencéphalique Mésencéphalique Protubérantiel
  35. 35. Echelle de déstructuration rostro-caudale CSC D M-D M PMotricité Adaptée FD FD ou ED FD ou ED ED ou 0Mimique + - - - -VOV + + - - -RPM + + + - -VOH + + + + -ROC + + + + +/-Pupilles I myosis I mydriase punctif
  36. 36. Echelle de déstructuration rostro- caudale• Décrite comme la séquence évolutive observée dans les comas liés à une lésion expansive sus-tentorielle évoluant vers un engagement axial• Moins fiable, notamment pour le pronostic, dans les comas liés à une atteinte pure de la fosse postérieure – tableau souvent impressionnant – disparition précoce des réflexes du tronc ... pas toujours péjorative – EEG pris en défaut : PEAP et surtout IRM
  37. 37. Coma : Diagnostic Différentiel• Simulation et affections psychiatriques – Manoeuvre de Pierre Marie – Réflexes du tronc tous présents ... – Avant d’admettre ce diagnostic : • Scanner • Recherche de toxiques • Bilan biologique complet
  38. 38. Coma : Diagnostic Différentiel• Locked-In Syndrome(thrombose du tronc basilaire) – quadriplégie et diplégie faciale – paralysie de la latéralité du regard – paralysie des nerfs mixtes – parfois rigidité de décérébration – mais CONSCIENTS (verticalité du regard) – ramollissement protubérantiel étendu – scanner «normal» . Diagnostic : IRM
  39. 39. Coma : Diagnostic Différentiel• Mutisme akinétique (stade d’éveil des TC graves) – pas de motricité périphérique – pas de langage – pas d’éxécution d’ordres (même regard) – mais ouverture spontanée des yeux, mouvements spontanés des globes oculaires, semble suivre du regard – évolution possible vers état neurovégétatif permanent (au-delà de 6 mois à un an)
  40. 40. Conclusion• La clinique est fondamentale (pronostic, évolution)• Les images ne reflètent pas toujours la fonction• La neurophysiologie peut être prise en défaut• Valeur du monitorage de la PIC• Aucun signe isolé n’est formel – cohérence du tableau clinique – répéter l’examen clinique – le corréler aux images et à la PIC• Retenir : – Glasgow : évaluation aigue – Déstructuration rostro-caudale : évolutive et pronostique

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