1. TITULO:
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DEL MODELO DE
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA IMPLEMENTADO EN EL
HOSPITAL GENERAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”, PRIMER
TRIMESTRE 2010 Y PRIMER TRIMESTRE 2011.
2. RESUMEN:
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia, es el conjunto de normas técnicas y
administrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de
salud que este requiera, según el nivel de atención y grado de complejidad de los
organismos de salud, ya sea de un mismo nivel o hacia niveles más complejos, de
tal forma que garantice la prestación de una atención en salud integral, oportuna y
eficaz de acuerdo a los requerimientos de los usuarios. Y con la creciente
demanda en la población de atención medica, y la falta de recursos en los
establecimientos de salud, es importante reforzar el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de pacientes que permita incrementar la calidad y cantidad de
los servicios de atención médica al usuario y al desplazamiento justificado del
enfermo hacia establecimientos con mejor o mayor capacidad de respuesta a sus
necesidades y sobre todo asegurar el seguimiento del paciente para una atención
oportuna e integral.
Para ello es necesario el interés del equipo de salud, el intercambio de
información, el apoyo técnico-administrativo, supervisión y análisis periódicamente
y funcionamiento de la red de atención a la salud.
PALABRAS CLAVE:
Sistema, Referencia, Contrarreferencia, Atención, Calidad.
3. ABSTRACT:
The Cross-reference and Reference system, is the set of technical and
administrative norms that allow to suitably serve to the user of health that this it
requires, according to the level of attention and degree of complexity of the health
organisms, either of a same level or towards complex levels the more, of such form
that guarantees the benefit of an attention in integral health, opportune and
effective according to the requirements of the users. And with the increasing
demand in the population of medical attention, and the lack of resources in the
health establishments, is important to reinforce the Reference system and Cross-
references of patients who allow to increase the quality and amount of the services
of medical attention to the user and displacement the justified of the patient
towards establishments with better or greater capacity of answer to their needs and
mainly to assure the pursuit the patient for an opportune and integral attention. For
it the interest of the health equipment is necessary, the exchange of information,
the engineering and management support, supervision and analysis periodically
and operation of the network of attention to the health.
KEY WORDS:
System, Reference, Cross-reference, Attention, Quality
4. GLOSARIO
Referencia: Es el procedimiento administrativo utilizado para enviar al paciente
de una unidad operativa a otras de mayor complejidad con el fin de que reciba
atención medica o se le realicen exámenes de laboratorio o gabinete.
Contrarreferencia: Es el procedimiento administrativo mediante el cual una vez
otorgada la atención, motivo de referencia se envía al paciente a la unidad
operativa que lo refirió, con el fin de que se realice el control y seguimiento
necesarios.
Lineamientos: Delimitación de los criterios generales y específicos que orientan
el desarrollo de acciones, para alcanzar un objetivo determinado.
Procedimientos: Es la descripción autorizada, que especifica la sucesión
cronológica y secuencial de operaciones a ser ejecutadas por una o varias
personas que constituyen una unidad, para realizar una función o un aspecto de
ella.
5. Política: Es la declamación de un curso de acción definido y de carácter general
que orienta la actuación de los integrantes de una institución para el logro de un
objetivo determinado.
Cita: procedimiento administrativo-asistencial que se establece cuando
el establecimiento, servicio o consulta otorga al usuario una fecha y
hora para ser atendido y asistido
Niveles de Atención: Es la forma de organizar los recursos en cantidad y
calidad para producir un determinado volumen y estructura de servicio de salud en
diversos grados de complejidad, destinados a satisfacer un conjunto de
necesidades y demandas.
Primer Nivel de Atención: Lo integran las unidades que proporcionan
atención medica de tipo integral, preventiva, curativa y de rehabilitación, apoyado
en estudios de laboratorio y gabinete de baja complejidad, asi como promoción a
la salud, educación para la salud, fomento sanitario e investigación orientada
principalmente a los problemas de salud más frecuentes.
6. Segundo Nivel de Atención: Se conforma de unidades que proporcionan
atención medica en las cuatro especialidades básicas: cirugía general, medicina
interna, gineco-obstetricia y pediatría, así como en cinco complementarias:
otorrinolaringología, traumatología y ortopedia, dermatología, psiquiatría, cuatro
áreas de apoyo: anatomía patológica, laboratorio clínico, anestesiología y
radiología.
Tercer Nivel de Atención: La función primordial en este nivel es de
investigación y docencia y la prestación de los servicios será de apoyo a la
atencion medica de alta especialidad con el auxilio de recursos de alta tecnología,
para resolver problemas de diagnostico y tratamiento que requiere la participación
de las especialidades de las cuatro ramas básicas de la medicina.
Servicio de Salud: Son todas las acciones realizadas en beneficio del individuo
y de la sociedad en general dirigida a postergar, promover y restaurar la salud de
la persona y de la colectividad.
Sistema Nacional de Salud: Conjunto de unidades de la administración
pública. Tanto federal como local y de personas físicas o morales de los sectores
social y privado que prestan servicios de salud.
7. Atención Médica Integral: Actividades de medicina preventiva, curativa y
rehabilitatoria que realiza el equipo de salud, para lograr el bienestar físico, mental
y social del individuo, familia y comunidad.
Clasificación Socioeconómica: Es la selección que establece generalmente el
Trabajador Social al paciente que recibe atención médica, teniendo como base el
estudio socioeconómico y que se representa por una letra ó número según lo
determine la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
Regionalización: Conformación de áreas geodemográficas delimitadas con el fin
de planificar la presentación de los servicios, hacer uso óptimo de los recursos y
responder así a las necesidades de atención a la salud particulares de la región.
Traslado: Transporte de un paciente entre dos unidades médicas utilizando una
ambulancia, previo acuerdo entre las dos unidades.
8. I.- INTRODUCCION
La Secretaria de salud, para mejorar la coordinación y enlace entre sus unidades,
encamino las acciones al escalonamiento de los servicios por niveles de atención.
Definiendo los campos funcionales, los recursos necesarios de cada nivel de
atención, con el fin de racionalizar y optimizar los servicios de salud.
La demanda creciente de atención médica en la población, la evidente transición
epidemiológica, la necesidad de incrementar la calidad y cantidad de los servicios
de atención médica que se ofertan a la población, la baja y deficiente dotación de
recursos en muchos establecimientos de salud, han hecho de la referencia y
contrarreferencia de pacientes un procedimiento, un modelo, un sistema o una
estrategia administrativa asistencial de mucha importancia. Sin embargo, debido a
los problemas de coordinación no se ha logrado plenamente la funcionalidad del
sistema, siendo un problema generalizado en la mayoría de los hospitales del
sector salud que no alcanzan los objetivos por la falta de aplicación de los
lineamientos y normas, aunado también a la falta de interés del personal y al
desconocimiento de la aplicación del sistema.
Por lo tanto, en el Hospital Regional “Dr. Rafael Pascacio Gamboa” surge la
necesidad de reforzar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia; ya que
9. constituye el enlace entre las unidades operativas de los niveles de atención, que
forman la red de servicios, con el propósito de brindar a los usuarios atención
medica integral y oportuna conforme al padecimiento y capacidad resolutiva.
Esto con la implementación de un nuevo modelo que responda a las necesidades
de salud que presenta la población demandante, reforzando la red de servicios y
la integración del comité.
Por lo antes expuesto, analizaremos en forma comparativa los datos estadísticos
de referencias y contrarreferencias registradas en la institución durante dos
trimestres, de años diferentes. Con el propósito de conocer el grado de avance
obtenido en base a este nuevo planteamiento en respuesta a la problemática
presentada y los factores que deberán tomarse en cuenta para superar las
limitaciones encontradas.
10. II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Aun cuando en el Hospital General “Dr. Rafael Pascacio Gamboa” existe un
Manual de Procedimientos del Sistema de Referencia y Contrarreferencia; así
como un comité que se encarga de su funcionamiento, persisten deficiencias del
mismo, en la que no se ha logrado alcanzar que todo paciente referido a la unidad
sea contrareferido a la unidad emisora; ya que con la demanda excesiva de
pacientes que requieren de una atención y servicio lo cual se observa diariamente
en dicha institución, se pierde la información, o bien, no se realiza el llenado del
formato, ocasionando falta de seguimiento de la enfermedad o padecimiento del
paciente. Así mismo, la falta de comunicación con las unidades medicas de menor
o igual complejidad de atención ocasionan sobresaturación o subutilización de los
establecimientos y servicios que se ofertan.
Por lo anterior, en el presente trabajo se pretende analizar el Modelo del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia que se está aplicando en el Hospital General
“Dr. Rafael Pascacio Gamboa”, considerando que existen todavía deficiencias en
el mismo, por lo que faltan tareas que implementar para inculcar cultura en envío-
recepción y regreso de pacientes, y capacitar al personal involucrado para el buen
funcionamiento.
11. III.- JUSTIFICACION:
El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes se considera al
procedimiento medico y administrativo entre las unidades operativas de los
diferentes niveles de atención para facilitar el envio-recepción y regreso de
pacientes con el propósito de brindar atención médica oportuna y de calidad.
En el Hospital General “Dr. Rafael Pascacio Gamboa “ de Tuxtla Gutiérrez como
en todas las unidades de la secretaria de salud , se ha intentado a través de más
de dos décadas establecer una adecuada coordinación entre los tres niveles de
atención, implementando diversas estrategias , acciones tendientes al
reforzamiento del sistema para lograr el adecuado y ágil flujo de pacientes
referidos e incrementar el número de pacientes contrarreferidos a su unidad de
origen, sin embargo, tomando en cuenta la gran demanda de atención que existe
en esta institución receptora de pacientes de todo el Estado que le ocasiona una
sobrecarga de trabajo en todos los servicios, las acciones para el adecuado
funcionamiento del sistema se ven limitados. Es por esto, que a través de esta
investigación se pretende conocer el impacto de la efectividad del modelo de
Referencia y Contrarreferencia, y por lo consiguiente planteamos las siguientes
preguntas:
12. ¿Es necesario establecer un sistema electrónico para el funcionamiento del
sistema de referencia y contrarreferencia?
¿Conformar un equipo de trabajo entre los niveles de atención, elevara la
eficiencia del sistema y aumentara el número de pacientes contrarreferidos?
13. IV.- MARCO REFERENCIAL (ESTADO DEL ARTE)
El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, considera que la construcción de país
que los mexicanos aspiramos, exige que pongamos nuestro sistema de salud a la
altura de los retos y las necesidades del siglo XXI, en especial responder con
eficiencia, calidad y justicia a los desafíos sanitarios, que son la principal causa de
enfermedad, discapacidad y muerte en el territorio nacional.
Se dice también que hoy México enfrenta una compleja agenda de salud pública;
ya que sufrimos todavía de enfermedades del subdesarrollo, como las asociadas a
padecimientos infecciosos, desnutrición, y al mismo tiempo enfrentamos desafíos
de los países avanzados, como el cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la
diabetes. Además junto con esta transición epidemiológica, enfrentamos rezagos
inocultables como los elevados índices de mortalidad materno-infantil.
Por lo tanto tomando en cuenta estas realidades y consideraciones, el Plan
Nacional de Desarrollo 2007-2012 propone, en materia de salud, avanzar hacia la
universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de una
integración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la rectoría
de la Secretaría de Salud.
14. De este modo para cumplir este compromiso, se diseñó el Programa Nacional de
Salud 2007-2012, el cual está estructurado en torno a cinco grandes objetivos de
política social:
Mejorar las condiciones de salud de la población.
Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para
el paciente.
Reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en
comunidades marginadas y grupos vulnerables.
Evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud mediante el
aseguramiento médico universal.
Garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al
desarrollo humano en México.
Y para cumplir con estos objetivos se diseñaron diez estrategias que están
orientadas al fortalecimiento de las funciones sustantivas del Sistema Nacional de
Salud:
15. Rectoría Efectiva en el Sector
1. Fortalecer y modernizar la protección contra riesgos sanitarios.
2. Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y
control de enfermedades.
3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud.
4. Desarrollar instrumentos de planeación, gestión y evaluación para el Sistema
Nacional de Salud.
5. Organizar e integrar la prestación de servicios del Sistema Nacional de salud.
Financiamiento Equitativo y Sostenible
6. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de
protección contra riesgos sanitarios y promoción de la salud.
7. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los
servicios de salud a la persona.
16. Generación de Recursos Suficientes y Oportunos
8. Promover la inversión en sistemas, tecnologías de la información y
comunicaciones que mejoren la eficiencia y la integración del sector.
9. Fortalecer la investigación y la enseñanza en salud para el desarrollo del
conocimiento y los recursos humanos.
10. Apoyar la prestación de servicios de salud mediante el desarrollo de la
infraestructura y el equipamiento necesarios. (Salud, 2007)
En cumplimiento a las acciones encomendadas, el Instituto de Salud del Estado
de Chiapas, emite un MANUAL DE ORGANIZACION como una expresión
concreta de las acciones que en materia de modernización administrativa,
desarrolla este Instituto de Salud.
El Manual de Organización sistematiza la información que contiene cada una de
sus partes que lo constituyen y guarda estrecha relación con el enfoque que
caracteriza su modelo estructural.
17. Gobierno Constitucional del Estado de Chiapas
Instituto de Salud
Manual de Organización
Estructura Orgánica
Dirección General
Secretaria Particular
Unidad de Informática
Unidad de Atención de Urgencias Epidemiológicas y Desastres Naturales.
Secretaria Técnica
Proyectos Especiales
Unidad de Relaciones Internacionales
Comunicación Social
Subdirección de Asuntos Jurídicos
Departamento de lo Contencioso y Administrativo
Laboratorio Estatal de Salud Pública
Dirección de Innovación y Calidad de la Atención Médica
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
Subdirección de Gestión de la Calidad
Departamento de Calidad
Subdirección de Atención Médica
Departamento de Medición del Desempeño
Departamento de Desarrollo Hospitalario
Subdirección de Educación en Salud
18. Departamento de Educación en Salud para el Desempeño Departamento de
Educación en Salud para el Desarrollo
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Subdirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Departamento de Evidencias y Manejo de Riesgos
Departamento de Fomento Sanitario
Departamento de Evaluación y Autorizaciones Sanitarias Departamento de
Operación Sanitaria
Dirección de Salud Pública
Estadística
Subdirección de Atención a Grupos Poblacionales
Subdirección de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades
Departamento de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades
Departamento de Prevención y Control de enfermedades Transmitidas por vector
Dirección de Administración y Finanzas
Departamento de Apoyo y Seguimiento
Subdirección de Recursos Financieros
Departamento de Control Presupuestal
Departamento de Contabilidad
Departamento de Tesorería
Departamento de Planeación y Evaluación
Departamento de Integración Programática y Presupuestal
Subdirección de Recursos Humanos
Departamento de Operación y Pagos
19. Departamento de Relaciones Laborales
Departamento de Sistematización del Pago Departamento del Pago
Subdirección de Recursos Materiales y Servicios Generales
Departamento de Recursos Materiales
Departamento de Servicios Generales
Departamento de Almacén y Distribución
Dirección de Desarrollo de Infraestructura y Tecnología en Salud
Subdirección de Conservación y Mantenimiento a Unidades Médicas
Departamento de Conservación y Mantenimiento de Infraestructura
Subdirección de Desarrollo Tecnológico e Infraestructura en Salud
Departamento de Desarrollo de la Tecnología en Salud
Departamento de Gestión Administrativa
Dirección del Régimen Estatal de Protección Social en Salud Subdirección
del Seguro Popular
Departamento de Administración del Padrón del Seguro Popular Departamento de
Promoción y Afiliación del Seguro Popular
Subdirección de Gestión Médica
Departamento de Garantía de Atención a Beneficiarios
Departamento de Acreditación de Servicios de Salud
Subdirección de Control Interno del Seguro Popular
Departamento de Control del Gasto del Seguro Popular
Departamento de Control del Presupuesto del Seguro Popular
Dirección de Atención a redes de Servicios
Subdirección Operativa de Sistemas Regionales
20. Departamento de Participación Social
Jurisdicciones Sanitarias
Patrimonio de la Beneficencia Pública
Departamento de Bienes y Desarrollo Social
Departamento de Administración y Finanzas
Departamento de Asuntos Jurídicos y de Patrimonio Inmobiliario
Órgano Administrativo
Departamento de Desarrollo Hospitalario
Propósito: Contribuir al mejor Desarrollo Hospitalario de los Programas de Salud en
Unidades de Segundo y Tercer nivel de atención, mediante la supervisión de la aplicación
de las Normas Técnicas y Administrativas y las demás disposiciones vigentes en materia de
Atención Médica.
Funciones:
Supervisar el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia
en las unidades de Segundo Nivel de atención. (Salud S. d., Manual de
Organizacion, 2006)
En este sentido se constituye como un instrumento fundamental que ordena de
manera racional y operativa la estructura orgánica y funcional del Instituto de
Salud, permitiendo mostrar una visión global de su Organización Interna, en el
marco de la Ley General de Salud, del Programa Nacional de Salud, de la Ley de
21. Salud del Estado de Chiapas, y conforme al artículo 40 Constitucional que
establece el derecho a la Protección de la Salud.
En base a lo anterior, de manera general situamos al objeto de estudio de acuerdo
a la estructura orgánica del Instituto de Salud, dentro del Departamento de
Desarrollo Hospitalario en el que una de sus funciones consiste en supervisar el
desarrollo del sistema de referencia y contrarreferencia en las unidades de
segundo nivel de atención, por lo tanto, esta función se fundamenta con el Manual
de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes para
contribuir a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud como lo marca
el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, el Modelo de Atención a la
Salud para Población Abierta en su capítulo “Operación de los Servicios” que
deberá existir un Sistema de Referencia y Contrarreferencia que constituya el
enlace entre las unidades operativas de los niveles de atención que conforman la
red de servicios, con el propósito de brindar a los usuarios atención medica
integral y oportuna en las unidades que, conforme al padecimiento del paciente y
la capacidad resolutiva de la unidad, resulten más convenientes. Por lo que el
manual deberá ser aplicado en todas las unidades medicas de la Secretaria de
Salud para contribuir a la reactivación del sistema en beneficio de la población.
Basado en los siguientes lineamientos:
El titular de los servicios estatales de salud, será el responsable del
adecuado funcionamiento del servicio de referencia y contrarreferencia.
22. Los servicios estatales de salud deberán integrar un grupo de trabajo con el
propósito de realizar seguimiento, coordinación y control del sistema de
referencia y contrarreferencia de pacientes.
Una vez que opere adecuadamente el grupo de trabajo estatal podrán
integrarse grupos a nivel jurisdiccional, en los casos de que estos ya
existan, deberán continuar su función de manera regular.
La jurisdicción sanitaria debe vigilar el cumplimiento del sistema de
referencia-contrarreferencia.
El paciente deberá tener un trato preferencial en la unidad a la que fue
referido, evitando largos tiempos de espera para la consulta o diferimiento
de la atención.
En toda referencia y contrarreferencia de pacientes se debe requisitar la
forma “SRC” (solicitud de referencia y contrarreferencia)
Deberá existir constancia escrita de la referencia y contrarreferencia en el
expediente clínico, detallando los aspectos médicos.
Toda unidad médica deberá disponer de un directorio de unidades de
acuerdo a su regionalización operativa.
23. Se programaran reuniones técnicas para que de manera conjunta, los
médicos tratantes de ambos niveles revisen aquellos casos que por su
importancia así lo ameriten.
A nivel estatal y jurisdiccional se buscaran mecanismos innovadores que
favorezcan el desarrollo del sistema de Referencia y Contrarreferencia,
incluyendo lo referente al traslado de paciente, como por ejemplo: exención
de pago, aplicación de la clasificación más baja del tabulador. (Salud D. G.,
2000)
Dicho sistema está respaldado con la siguiente base jurídica:
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, articulo 4º. Párrafo
III.
Ley General de Salud, título tercero, capitulo 1º. Art. 26.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención medica art. 16 y 75.
Acuerdo no. 79, relativo a la aplicación, instrumentación y actualización del
manual para la referencia y contrarreferencia de pacientes y envío de
muestras y especímenes.
Reglamento interior de la Secretaria de Salud. Art. 23 (D O F, 6- AGOSTO-
1997).
Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA-1998.
24. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999.
De forma particular, es importante mencionar que el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en el Hospital Regional “Dr. Rafael Pascacio Gamboa” Tuxtla
Gutiérrez se aplica bajo las mismas normas y bases legales antes mencionadas,
pero, también establece sus lineamientos internos de acuerdo a las necesidades
de la institución y condición demográfica, que ha generado la formación de un
grupo de trabajo que establece la coordinación de las diferentes instituciones que
ofrecen atencion medica en la población más desprotegida. Así como el mejor
aprovechamiento de los recursos humanos y materiales disponibles en las
instituciones que lo conforman. Este grupo de trabajo se integra oficialmente por
autoridades del Hospital, de Oficina Central del Instituto de Salud, y de la
Jurisdicción Sanitaria no. 1. Esto para incidir en los problemas más comunes del
sistema de referencia y contrarreferencia en el nivel operativo; tales como:
Retrasos de atencion, duplicidad de recursos y esfuerzos, elevación de costos,
interrupción de tratamientos y desplazamiento innecesario de pacientes;
traduciéndose en insatisfacción de los usuarios, tanto externos (pacientes) como
internos (personal de salud).
25. Situación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de otras
Instituciones
Al igual que en el Estado de Chiapas, los problemas a que se enfrentan las
instituciones en el resto del país ha dado lugar a diversos planteamientos para
introducir mejoras en el sistema. En la Secretaria de Salud del Estado de
Yucatán, se encuentran en proceso las siguientes acciones para impulsar los
procesos de referencia y contrarreferencia:
Integración de los comités estatales y jurisdiccionales del sistema de
vigilancia para la referencia y contrarreferencia de pacientes.
Difusión a las tres jurisdicciones y sus unidades del directorio de unidades y
la guía de referencia y contrarreferencia.
Capacitación permanente al personal operativo y comunitario jurisdiccional
con fines de homogeneizar el sistema de toda la red del servicio que el
modelo contempla.
Asesoría y supervisión de los procedimientos.
26. Evaluación periódica semestral y retroalimentación a las unidades para
corregir desviaciones a nivel local y estatal.
Consideran que es un proceso difícil de establecer y actualmente se sigue
buscando su funcionamiento. Los procesos técnicos y tecnológicos, incluida
la automatización, son de ayuda pero no son suficientes. Para que esta
actividad se realice con éxito en la población abierta, es necesaria una
normatividad que converja con el desarrollo de la conciencia colectiva de
los actores de los servicios y la aplicación de modernos sistemas de
comunicación y operación de expedientes. (Solis)
.
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), la situación
del sistema también es deficiente, encontrándose que el sistema de
referencia y contrarreferencia de pacientes del sector salud no está
funcionando, ya que el 80% de los usuarios del INER, asisten a la
institución por iniciativa propia, lo que muestra que la referencia de un nivel
a otro solo existe en teoría ya que solo el 20% de los pacientes son
referidos en forma ascendentes del primero, segundo y tercer nivel de
atención, cuando debería ser la mayoría (Silva Acienega Maria Luisa, 2006)
27. El Comité Técnico del Fideicomiso para el Desarrollo Regional Centro País
(FIDCENTRO) propone un proyecto de “Innovación en la Referencia de Pacientes
en la Región Centro País”, a través de un sistema electrónico en el que cada
unidad hospitalaria deberá contar con un área de referencia y contrarreferencia.
Que deberá estar equipada con al menos una computadora con impresora y
conexión a internet.
Las ventajas es que se contara con mecanismos claros y estandarizados, se
verificara que la unidad que envía al paciente haya realizado los estudios
pertinentes para asegurar una mayor certeza en el diagnostico, permitirá llevar un
control estricto de cada una de las referencias que se registran, desde su
elaboración hasta su contrarreferencia, conocer en todo momento el status en el
cual se encuentra una solicitud. (Web, 2008)
En los Hospitales San Juan de Dios, México (SJD) y Hospital Calderón Guardia
(HCG) en Costa Rica, aparte del exceso de demanda que tienen en el servicio de
urgencias, y en la falla de la red de servicios de apoyo clínico-hospitalario, hay un
mal sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, se abusa con
cualquier pretexto para el envío de enfermos que perfectamente pueden ser
atendidos en el nivel hospitalario de donde proceden. Lo anterior se agrava
porque en cuanto a plantas físicas, las del san Juan y del calderón están en
pésimo estado, son pequeñas y poco funcionales y no hay recursos humanos y
tecnológicos suficientes; y los servicios de apoyo por sobrecarga de trabajo o poco
personal trabajan con relativa tardanza.
28. Por lo anterior, hay lentitud en la atención de las emergencias en algunos
momentos o días, y la permanencia en esos servicios por muchas horas e incluso
días de pacientes que requieren internamiento, lo cual pone en peligro sus vidas.
En ambos hospitales están sacrificando calidad por cantidad, con los riesgos que
eso significa, para pacientes profesionales y la propia institución.
Otra causa del exceso de pacientes es que las consultas externas de los
servicios de emergencia funcionan en muchos aspectos como consultas
extemporáneas para los asegurados del área de adscripción del hospital (Antillon,
1998).
Propuesta del Modelo de Referencia y Contrarreferencia en el
Sistema de Salud Cubano
Desde que en 1996 se orientó que las historias clínicas individuales en la atención
primaria de salud dejaran de ser ambulatorias, al no existir un modelo oficial para
la transferencia de pacientes a través del sistema de salud. Esta propuesta es un
proyecto de referencia y contrarreferencias para ser utilizado en dicho sistema.
Previo a la confección del modelo se examinaron la antigua historia clínica
individual ambulatoria y la hoja de egreso hospitalario; y se tuvieron en cuenta los
resultados de investigaciones sobre el sistema de transferencia. El Modelo se
confeccionó, procurando que cumpliera con los principios siguientes: único,
29. práctico, integrador y se concibió para ser portado por el paciente durante la
transferencia. Se expone el modelo y se recomienda su validación; así como
normar y controlar el cumplimiento de las disposiciones relacionadas con el
sistema de referencia y contrarreferencia (Soberats, 1999)
30. V.- OBJETIVOS:
Objetivo General:
Medir el impacto del modelo de Referencia y Contrarreferencia en el Hospital
General “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”.
Objetivos Específicos:
Analizar el flujo de referencias y contrarreferencias de pacientes.
Identificar los beneficios del envío-recepción y regreso de los usuarios.
Proponer una mejora del modelo a través del sistema de digitalización.
31. VI.- METODOLOGÍA
Con el presente trabajo se pretende medir el impacto del modelo del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia, a través de un análisis del sistema que se venía
aplicando, con un nuevo modelo implementado a partir del mes de enero del 2011
que consiste en el reforzamiento de las acciones establecidas en la normatividad,
con la instalación de un modulo que se encarga exclusivamente de la captación
del envío, recepción y regreso de pacientes, por lo que el procedimiento consiste
en registro del formato, envío al consultorio no. 11 para la autorización de
interconsulta, posteriormente se envía a archivo clínico, y por ultimo al modulo de
citas medicas.
Por lo tanto, dicho análisis comprenderá del primer trimestre del 2010 y primer
trimestre del 2011, que consistirá en la revisión del registro de datos estadísticos
y control interno del Departamento de Trabajo Social (libretas de Referencias y
Contrarreferencias) del Hospital Regional “Dr. Rafael Pascacio Gamboa “, los
datos registrados en dichas libretas consisten en: nombre del paciente, edad,
sexo, fecha de envío, diagnostico, unidad que refiere, especialidad, fecha de
contrarreferencia, diagnostico de contrarreferencia, médico que contrarrefiere.
32. Esto nos permitirá establecer una comparación objetiva entre los periodos de
tiempo señalados a estudiar, teniendo el conocimiento de las principales
demandas de atención que presenta la población usuaria, especialidad a la que
se canaliza, procedencia de los pacientes, capacidad de respuesta que tiene la
institución ante la problemática presentada, índice de contrarreferencias
otorgadas y resultados obtenidos en ambos periodos.
Los instrumentos utilizados para obtener los datos que faciliten el proceso de
investigación son: la observación directa, entrevista, revisión del Manual de
Procedimientos y lineamientos, acta de instalación para la referencia y
Contrarreferencia, directorio de unidades medicas del primero, segundo y tercer
nivel de atención.
Este estudio es de tipo cuantitativo porque pretende medir el impacto del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia de pacientes, y describir el avance en el
número de contrarreferencias, que es importante para llevar un seguimiento de los
casos que son enviados del primero y segundo nivel de atención , lo que facilitara
al médico de estas unidades el manejo y control de patologías, así como el
intercambio de conocimientos, para que el paciente no tenga complicaciones por
la interrupción del tratamiento , se eviten gastos innecesarios que afecten la
economía familiar y los recursos institucionales sean bien utilizados.
33. VII.- PLAN DE ANALISIS
Si partimos que para lograr el éxito del sistema de referencia y contra referencia
se requiere organización, integración e interrelación entre los diferentes niveles de
atención, nuestro sistema de salud cuenta con los 3 niveles de atención para
establecer una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos. Como
bien sabemos, el primer nivel permite resolver las necesidades básicas y más
frecuentes en la atención de la salud y constituye la puerta de entrada al sistema
de salud y da cobertura al 100% de la población que habita en un territorio
determinado. Si está bien organizado y cuenta con los recursos necesarios, puede
resolver la mayor parte de los problemas de la población. El segundo nivel
responde a necesidades menos frecuentes y que requieren para su resolución de
procedimientos más complejos. El tercer nivel se reserva para la atención de los
problemas poco frecuentes y que requieren procedimientos especializados y de
alta tecnología. Así pues, es necesario fortalecer la comunicación entre los niveles
de atención para que a partir de un nuevo modelo, los pacientes puedan acceder
a una red y no a servicio aislados.
Es entonces el sistema de referencia-contrarreferencia uno de los eslabones de
esta red, partiendo de que referencia es la derivación del paciente de un
establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor complejidad
34. debido a que los recursos propios y disponibles del primer nivel de atención no
permiten dar respuesta a las necesidades del paciente. Y que como
Contrarreferencia establecemos a la derivación de los pacientes en sentido
inverso, en la cual se envía al lugar de origen la información sobre los servicios
prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes. Una adecuada
contrarreferencia constituye la expresión formativa más práctica, por ser un factor
de retroalimentación estrechamente vinculado con la actividad concreta que se
realiza.
El Hospital General Regional “ Dr. Rafael Pascacio Gamboa ubicado en la capital
del Estado , es un hospital de segundo nivel que cuenta con 160 camas
censables, que recibe un gran número de pacientes, tanto en consulta externa
como en el servicio de urgencias, algunos de los cuales podrían haberse resuelto
en niveles de menor complejidad. Esto debido a que no se cuenta con los
recursos necesarios en estos niveles o a una inadecuada utilización de los
servicios de salud. Es por lo anterior, que los directivos han centrado su atención
en este fenómeno y plantean la necesidad de profundizar en las estrategias
necesarias con la finalidad de identificar los problemas en la red de atención a los
usuarios y a mejorar la planificación del sistema de referencia y contrarreferencia.
A finales del 2010 se retoma la aplicación de los lineamientos para el sistema de
referencia y contrarreferencia de pacientes y se crea un módulo exclusivo para la
35. recepción de las solicitudes de referencia, registro de las mismas, en libretas
correspondientes y orientación a los usuarios en relación a la coordinación
establecida ( modulo-seguro popular- consultorio filtro- archivo clínico y citas
medicas) dicho modulo también cuenta con la instalación de línea telefónica y fax
exclusivo para recibir las solicitudes de envió de pacientes al área de urgencias,
con lo cual se pretende agilizar la recepción del paciente, previa autorización del
especialista a quien va dirigida la interconsulta, quien valora por medio del
resumen clínico si el paciente amerita ser trasladado, o en caso contrario da
respuesta por la misma vía, o bien por vía telefónica, otorgando sugerencias para
su manejo. Este procedimiento está siendo evaluado bimestralmente por el comité
para corregir las deficiencias detectadas con la aplicación de los lineamientos
establecidos.
De los datos estadísticos obtenidos para fines de este estudio y que abarcan los
periodos comprendidos del primer trimestre del 2010 donde el sistema solo
registro 89 referencias enviadas al 3º nivel y 150 contrarreferencias realizadas
principalmente por el servicio de gineco-obstetricia a las unidades de primer nivel
correspondientes de acuerdo al lugar de procedencia de las pacientes, no
existiendo registro de los pacientes referidos de otras unidades, motivo por el cual
el porcentaje de contrarreferencias se observa más elevado que el porcentaje de
referencias.
36. REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
ENERO - MARZO 2010
Referencias Contrarreferencias
64
58
43
28 27
19
Enero Febrero Marzo
REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
ENERO - MARZO 2010
Referencias,
89, 37%
Contrarreferen
cias, 150, 63%
37. REFERENCIAS A 3er. NIVEL 2010
43
45
40
35
27
30
25
19
20
15
10
5
0
Febrero
Marzo
Enero
En comparación con el primer trimestre del 2011 donde ya se cuenta con
información de pacientes recepcionados en la consulta externa y vía fax, de los
referidos de otras unidades, referidos a tercer nivel de atención y de los
contrarreferidos a su unidad de origen, procedentes del área hospitalaria, se
obtienen los siguientes datos:
38. En el año 2011, en el mes de enero se encuentran registrados 539 referencias y
142 contrarreferencias; en el mes de febrero están registrados 779 referencias y
310 contrarreferencias; y en el mes de marzo registran 896 referencias y 273
contrarreferencias. Así mismo, encontramos registrados 14 referencias a tercer
nivel de atención en el mes de enero, 34 en el mes de febrero y 28 referencias a
tercer nivel en el mes de marzo.
42. REFERENCIAS ENERO - MARZO 2011
896
900
779
800
700
600 539
500
400
300
200
100
0
Febrero
Marzo
Enero
43. REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS 2011
896
900
779
800
700
600 539
500
400 310
273
300
142
200
100
0
Febrero
Enero
REFERENCIAS Marzo
CONTRARREFERNCIAS
REFERENCIAS Y CONTRARREFERNCIAS ENERO-
MARZO 2011
725, 25%
REFERENCIAS
2214, 75%
CONTRARREFERNCIAS
44. REFERENCIAS A 3er. NIVEL 2011
34
35
28
30
25
20
14
15
10
5
0
Febrero
Enero
Marzo
COMPARATIVO DE CONTRARREFERENCIAS
2010 - 2011
310
273
2010
142
2011
58 64
28
Enero Febrero Marzo
45. Todo este esfuerzo ha reflejado un mejor control del sistema en beneficio de la
atención que se le brinda a los pacientes, sin embargo el camino aun es largo de
recorrer, ya que los retos a los que se enfrenta son difíciles de vencer ya que será
necesario establecer un proceso de capacitación continua al personal
involucrado, siendo el recurso humano con compromiso y responsabilidad la pieza
clave para el optimo desempeño de este procedimiento, implementando
tecnologías, adecuada interacción de la red, estrategias de cambio de actitud,
desarrollo de una conciencia de servicio colectivo y el manejo de un directorio
actualizado de las instituciones.
46. VIII.- BIBLIOGRAFIA
Antillon, J. J. (1998). Principios de Gerencia y Administracion de servicios medicos
y Hospitales. Costa Rica: Universidad de Costa Rica.
Salud, D. G. (2000). Lineamientos para laReferencia y Contrarreferencia. Mexico.
D.F.
Salud, S. d. (2006). Manual de Organizacion. Mèxico,D.F. .
Salud, S. d. (2000). Manual de Procedimientos para la Referencia y
Contrarreferencia de Pacientes. Mexico, D.F.
Salud, S. d. (2007). Programa Nacional de Salud. Mexico, D.F.: 1a. Edicion.
SALUD, S. D. (2007-2012). PROGRAMA NACIONAL DE SALUD. MEXICO, D.F.:
1A.
Silva Acienega Maria Luisa, B. C. (2006). Validez y Confiabilidad del estudio
socioeconomico. Mexico, D.F.: serie Salud Publica y Trabajo Social.
Soberats, F. j. (1999). Propuesta del modelo de referencia y contrarreferencia en
el Sistema de Salud Cubano. revista cubana Med Gen INTEGR .
Solis, M. A. Programa Uni-Merida, una experiencia en la atencion primaria a la
salud. Merida, Yucatan: Universidad Autonoma de Yucatan.
Web, P. (2008). Operacion del Sistema Electronico para la Referencia y
Contrarreferencia de Pacientes. Nayarit.
47. IX.- CRONOGRAMA Y ANEXOS
No. ACTIVIDADES TIEMPO
08 de abril
1 Creación del blogs, designación del título de la investigación.
2011
09 de abril
2 Situar objeto de estudio, preguntas científicas y consulta de evidencias.
2011
Visita al Hospital Regional, entrevista con el subdirector y con la responsable
11 y 12 de
3 del modulo de referencia, observación en la sala de espera de consulta
abril 2011
externa, archivo clínico, consulta de fuentes estadísticas.
Revisión bibliográfica y análisis de datos y concentrado de información de 13 al 20 de
4
referencias y contrarreferencias. abril 2011
21 al 27 de
5 Desarrollo del protocolo
abril 2011
28 de abril
6 Plan de análisis
2011
29 de abril
7 Publicación al blogs
2011
30 de abril
8 Presentación del protocolo
2011
