La recherche sur la mise en œuvre :
une introduction
Stefan Baral, MD, MPH, CCFP, FRCPC (CM)
Aperçu
 Définitions
 Caractéristiques
 Cadres conceptuels
 Données probantes et résultats
 Méthodes
 Qualitatives
 ...
Définitions
 Mise en œuvre
 Recours à des stratégies pour introduire ou modifier des interventions
de santé fondées sur ...
Recherche sur la mise en œuvre et autres types d’études en santé
publique
4Source: Olakunle Alonge, Lobb and Coldtiz, Impl...
Caractéristiques de la recherche sur la mise en œuvre
5
 Les conclusions sont fiables et éclairent les
politiques/program...
La méthode scientifique traditionnelle
6http://www.sciencebuddies.org/science-fair-projects/project_scientific_method.shtml
Différences avec la recherche sur la m.e.o.
Compétences au sein d’une équipe de recherche sur la m.e.o. :
 Méthodologiste...
Approches traditionnelles de la recherche sur la m.e.o.
8http://www.sciencebuddies.org/science-fair-projects/project_scien...
Objectifs spécifiques de la recherche sur la m.e.o. :
trois grandes sphères
Trois grandes sphères d’objectifs spécifiques ...
Décrire une situation/intervention en santé
 Magnitude du problème
 Répartition des besoins de santé de la population
 ...
Évaluer des interventions
 Couverture de besoins prioritaires de santé
 Couverture de groupes cibles
 Acceptabilité des...
Analyse de cibles manquées
 Disponibilité
 Acceptabilité
 Abordabilité
 Problèmes de prestation de services
 Fidélité...
Données probantes et résultats, en
recherche sur la mise en œuvre
Cadres conceptuels
Résultats
Données probantes
Cadres conceptuels fréquents en recherche sur la m.e.o.
 Cadre d’évaluation RE-AIM
 Portée, efficacité, adoption, mise e...
Les résultats en recherche sur la m.e.o.
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Échelon client
Satisfaction
Symptomatologie
Fonction
Échelon
populationnel
Inc...
Résultats de mise en œuvre
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Résultat de mise
en œuvre
Définition de travail* Termes connexes**
Acceptabilité Perception,...
Que signifie « suffisamment de données »?
 La médecine fondée sur des données probantes (ou médecine
factuelle) est une n...
Tension entre les défis de validité interne et externe, pour des
données sur la prévention combinée
 Validité interne
 D...
Parcours traditionnel de la recherche
 La recherche sur l’efficacité (tout comme le
développement de lignes directrices) ...
Méthodes de la recherche sur la m.e.o.
Objectifs de la recherche
 Méthodes qualitatives
 Exploration
 Utilisation de méthodes inductives pour explorer des
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Méthodes qualitatives en recherche sur la m.e.o.
 Explorer un problème de santé
 Approche fondée sur des données probant...
Modèles de recherche quantitative
 Observationnelle
 Catégories
 Descriptive
 Analytique
 Transversale
 Prospective
...
Cohortes et recherche sur la m.e.o.
 Méthodologie
 Les cohortes « actives » traditionnelles incluent :
 Recrutement de ...
Résultats de mise en œuvre
Résultats d’intérêt Définition Sources des données
Proportion d’hommes séropositifs au
VIH qui ...
Résultats de mise en œuvre
Résultats d’intérêt Sources de données
Acceptabilité d’une intervention de proximité ou
d’organ...
Études expérimentales
 Explicatives (étalon or traditionnel)
 Comprendre et expliquer les bienfaits d’une intervention
d...
Essais pragmatiques
 Mise à l’essai d’une nouvelle intervention tout en optimisant la validité
externe
 Période formativ...
Essais hybrides, efficacité / mise en œuvre
 But
 Mesurer des marqueurs de la mise en œuvre ainsi que l’impact,
dans une...
Modèles randomisés en tranches graduelles
 Méthode
 Évaluer une situation initiale dans toutes les communautés, puis
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Modèles à tranches graduelles
 Pour
 Des différences dans le temps d’exposition permettent à chaque site de
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Modèles adaptatifs pour les études sur la m.e.o.
 Intervention adaptative / stratégie de m.e.o. adaptative
 Règles spéci...
Exemple de la SMART Study
Question de recherche : parmi les cliniques ne répondant pas à la réplication
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Calculs de la puissance et de la taille d’échantillon
 Les calculs de P et T.É. pour les études de mise en
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Études scientifiques sur le retrait [« dé-mise en œuvre]
 La science de la dissémination et de la mise en œuvre
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Conclusions
 Recherche sur la mise en œuvre
 En quête d’information généralisable afin de réduire
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    1. 1. La recherche sur la mise en œuvre : une introduction Stefan Baral, MD, MPH, CCFP, FRCPC (CM)
    2. 2. Aperçu  Définitions  Caractéristiques  Cadres conceptuels  Données probantes et résultats  Méthodes  Qualitatives  Quantitatives  Descriptives  Analytiques  Expérimentales  Conclusions 2
    3. 3. Définitions  Mise en œuvre  Recours à des stratégies pour introduire ou modifier des interventions de santé fondées sur des données probantes (politiques, programmes, pratiques individuelles) dans un contexte particulier  Science de la mise en œuvre dans le domaine du VIH  La science de la mise en œuvre est un domaine pluridisciplinaire qui cherche des connaissances généralisables à propos du comportement de dépositaires d’enjeux, organismes, communautés et individus, afin de comprendre la magnitude et les facteurs, et de clarifier des stratégies, pour réduire le fossé entre les données probantes et les pratiques régulières en matière de santé, dans des contextes réels  Thèmes principaux  Multidisciplinaire  Généralisable  Multiples dépositaires d’enjeux  Réduire le fossé entre les données probantes et les pratiques  Contexte réel 3Lobb and Coldtiz, Implementation Science and Its Application to Population Health Annual Review of Public Health, 2013; Odeny, Padian, Doherty, Baral, Beyrer, Ford, Geng, Definitions of implementation science used in the HIV/AIDS literature: a synthetic review. The Lancet Infectious Diseases, In Press, 2015
    4. 4. Recherche sur la mise en œuvre et autres types d’études en santé publique 4Source: Olakunle Alonge, Lobb and Coldtiz, Implementation Science and Its Application to Population Health Annual Review of Public Health, 2013; https://catalyst.harvard.edu/pathfinder/t2detail.html
    5. 5. Caractéristiques de la recherche sur la mise en œuvre 5  Les conclusions sont fiables et éclairent les politiques/programmes  Il y a « suffisamment de données » pour appuyer les conclusions du travail  Que signifie « suffisamment de données »?  Transparence des méthodes  Appuyer l’examen critique de l’étude :  des procédés adéquats?  des conclusions justifiées?  répétable?  Ne pas avoir peur de l’« échec »  Une étude bien réalisée demeure une réussite, en terme de génération de connaissances généralisables
    6. 6. La méthode scientifique traditionnelle 6http://www.sciencebuddies.org/science-fair-projects/project_scientific_method.shtml
    7. 7. Différences avec la recherche sur la m.e.o. Compétences au sein d’une équipe de recherche sur la m.e.o. :  Méthodologiste de la recherche  Qualit., quanti., méthodologie mixte  Ministère, gouvernement, organismes  Comme membres de l’équipe ou dans le comité de supervision de l’étude  Professionnels de la santé  Collaboration de professionnels de la santé du milieu où l’étude est réalisée  Communications  Professionnels de la santé publique  Commissaire à la santé (ou commissaire adjoint)  Inspecteur en santé publique / infirmier en santé publique  Expert en confidentialité  Évaluation des dépositaires d’enjeux  Communauté 7http://www.who.int/tdr/publications/year/2014/ir-toolkit-manual/en/
    8. 8. Approches traditionnelles de la recherche sur la m.e.o. 8http://www.sciencebuddies.org/science-fair-projects/project_scientific_method.shtml Consultation active Consultation active Équipe adéquate, consultation active Consultation active Consultation active Consultation active
    9. 9. Objectifs spécifiques de la recherche sur la m.e.o. : trois grandes sphères Trois grandes sphères d’objectifs spécifiques à la recherche sur la mise en œuvre 1. Décrire des situations ou interventions en matière de santé 2. Générer des données pour évaluer des interventions en cours ou des informations nécessaires à ajuster des interventions 3. Analyser des cibles manquées et concevoir des solutions possibles 9
    10. 10. Décrire une situation/intervention en santé  Magnitude du problème  Répartition des besoins de santé de la population  Facteurs de risque pour certains problèmes  Sensibilisation des gens à ce problème  Tendances dans l’utilisation des services  Rapport coût/efficacité des interventions offertes et d’autres interventions possibles 10
    11. 11. Évaluer des interventions  Couverture de besoins prioritaires de santé  Couverture de groupes cibles  Acceptabilité des services  Qualité des services  Rapport coût-efficacité de l’intervention  Impact du programme sur la santé 11
    12. 12. Analyse de cibles manquées  Disponibilité  Acceptabilité  Abordabilité  Problèmes de prestation de services  Fidélité 12
    13. 13. Données probantes et résultats, en recherche sur la mise en œuvre Cadres conceptuels Résultats Données probantes
    14. 14. Cadres conceptuels fréquents en recherche sur la m.e.o.  Cadre d’évaluation RE-AIM  Portée, efficacité, adoption, mise en œuvre, maintien  Stades de mise en œuvre  National Implementation Research Network  Exploration et adoption, instauration du programme (prép.), mise en œuvre initiale (piloter/adapter), mise en œuvre complète (>50 % de couverture), viabilité  Cadre consolidé pour la recherche sur la m.e.o.  Caractéristiques d’intervention, milieu interne, milieu externe, individus dans l’intervention, processus de mise en œuvre  Plusieurs autres… 14 Source: Glasgow et al 1999, National Implementation Research Network, 2005, Damschroder, 2009
    15. 15. Les résultats en recherche sur la m.e.o. 15 Échelon client Satisfaction Symptomatologie Fonction Échelon populationnel Incidence de maladies Morbidité Mortalité DALY [espérance de vie corrigée de l’incapacité] Résultats de santé Efficacité Couverture Équité Adaptabilité Résultats de services Acceptabilité Adoption Applicabilité Coûts Faisabilité Fidélité Pénétration Viabilité Résultats de mise en œuvre Source: Olakunle Alonge, Proctor et al 2011
    16. 16. Résultats de mise en œuvre 16 Résultat de mise en œuvre Définition de travail* Termes connexes** Acceptabilité Perception, parmi les intervenants, qu’une intervention est convenable Facteurs reliés : (p. ex., confort, bienfait relatif, crédibilité) Adoption Intention, décision initiale, ou action, pour essayer d’utiliser une intervention Adhésion, utilisation, recours, intention de mettre à l’essai Adéquation Justesse perçue ou pertinence de l’intervention pour un certain milieu ou public cible (p. ex., fournisseur ou consommateur) ou enjeu Pertinence, justesse perçue, compatibilité, utilité ou adéquation perçue Faisabilité Degré auquel une intervention peut être réalisée dans un milieu ou organisme donné Valeur concrète, justesse réelle, utilité, possibilité de mise à l’essai Fidélité Degré auquel une intervention a été mise en œuvre telle que conçue, dans un protocole, un plan ou une politique Observance, fourniture comme prévue, intégrité, qualité de prestation de programme, intensité ou dosage de la prestation Coût de la mise en œuvre Coût différentiel de la mise en œuvre d’une stratégie Coût marginal, coût total*** Couverture Degré auquel la population admissible à bénéficier d’une intervention la reçoit réellement Portée, accès, étendue de service ou couverture réelle, pénétration Viabilité Degré auquel une intervention est maintenue ou institutionnalisée dans un cadre donné Maintien, continuation, intégration à la routine, institutionnalisation, incorporation Source: Proctor et al 2011; Peters, Adams, Alonge et al 2013
    17. 17. Que signifie « suffisamment de données »?  La médecine fondée sur des données probantes (ou médecine factuelle) est une norme mondiale  L’essai clinique randomisé à double insu est la norme étalon  Les interventions de santé publique fondées sur des données devraient être aussi une norme mondiale  Données souvent limitées; des décisions de santé publique doivent toutefois être prises  Principe de précaution en santé publique?  En présence de menace de préjudice sérieux ou irréversible, l’absence de certitude scientifique ne devrait pas servir de raison pour retarder des mesures rentables pour prévenir des détériorations environnementales  Pour développer des lignes directrices  Nécessité de caractériser  Efficacité  Utilité  Programmes viables et expansibles 17
    18. 18. Tension entre les défis de validité interne et externe, pour des données sur la prévention combinée  Validité interne  Des biais minimes dans une étude, indiquant une confiance à l’égard de sa conclusion finale  Validité externe  Généralisabilité des conclusions finales à la population plus générale  Question traditionnelle pour les cliniciens et responsables de programmes  Est-ce que ça fonctionne? Quelle est l’ampleur de l’effet?  Devrais-je l’utiliser?  Questions de mise en œuvre  Comment, quand, pourquoi et où cela fonctionne-t-il?  Quels facteurs influencent l’efficacité?  Devrais-je l’utiliser? Comment?
    19. 19. Parcours traditionnel de la recherche  La recherche sur l’efficacité (tout comme le développement de lignes directrices) a généralement lieu avant la recherche sur la mise en œuvre  Existe-t-il des approches efficaces en termes de temps, pour intégrer la recherche sur la mise en œuvre dans la recherche sur l’efficacité/utilité?  Obstacles/facilitateurs d’accès pour le recours à l’intervention  acceptation/adoption/intégration à la routine  Diagnostiquer les lacunes dans la qualité  Fidélité  Caractériser la viabilité Maintien, rentabilité (rapport coût/efficacité)
    20. 20. Méthodes de la recherche sur la m.e.o.
    21. 21. Objectifs de la recherche  Méthodes qualitatives  Exploration  Utilisation de méthodes inductives pour explorer des concepts, construits, phénomènes, situations, et développer des hypothèses  Méthodes quantitatives  Explication  Caractériser :  la relation entre les concepts et les phénomènes  les raisons expliquant des événements  Prédiction  Utiliser le savoir pour prédire des événements  Expérimentation  Intervenir/influencer diverses circonstances ou variables afin de produire un résultat souhaité  Méthodologie mixte  Description  Identifier et décrire les précurseurs/antécédents, la nature, ou l’étiologie d’un résultat/phénomène
    22. 22. Méthodes qualitatives en recherche sur la m.e.o.  Explorer un problème de santé  Approche fondée sur des données probantes pour caractériser des déterminants individuels, réseautiques et structurels d’un enjeu de santé  Identifier des variables qui pourront être mesurables  Mesurer les « bons » résultats de la mise en œuvre  Développer une compréhension complexe et détaillée d’un enjeu  Travail formatif pour concevoir le plan de mise en œuvre d’une intervention efficace  Optimiser l’acceptabilité, l’adéquation  Comprendre les contextes ou circonstances entourant une expérience ou un phénomène  Étude de cas relativement à un programme ou à une politique  Comprendre la signification sous-jacente d’un enjeu ou d’une expérience  Explorer « pourquoi » ou « comment » une intervention fonctionne ou pas  Fidélité
    23. 23. Modèles de recherche quantitative  Observationnelle  Catégories  Descriptive  Analytique  Transversale  Prospective  Quasi-expérimentale  Sans randomisation des individus/communautés/institutions  Expérimentale  Innovation rapide en conception de la mise en œuvre
    24. 24. Cohortes et recherche sur la m.e.o.  Méthodologie  Les cohortes « actives » traditionnelles incluent :  Recrutement de participants et suivi actif auprès des individus  Coûteux de favoriser la rétention  Cohortes « passives » (registres, registres de dossiers de santé électroniques, etc.)  En voie de devenir rapidement la norme en recherche sur la m.e.o., mais la qualité des données et la portée de leur collecte sont des limites  Différences avec les études de cohorte traditionnelles?  Cohortes traditionnelles  Incidence, prévalence, relation entre l’exposition et le résultat  En recherche sur la m.e.o., les cohortes se concentrent à mesurer les résultats habituels de ce type de recherche  Acceptabilité, adoption, adéquation, faisabilité, fidélité, coûts de la mise en œuvre (coût/efficacité), déterminants de la couverture, viabilité/maintien
    25. 25. Résultats de mise en œuvre Résultats d’intérêt Définition Sources des données Proportion d’hommes séropositifs au VIH qui recourent à des soins Au moins une visite clinique (rencontre avec un clinicien) après un résultat positif au dépistage, dans les 3, 6 et 12 mois suivant la visite à l’étude Dossiers cliniques, documentation des tests en labo effectués par le laboratoire national Proportion d’hommes recevant un résultat de numération des CD4 Réception du résultat de la mesure des CD4 au point de service, lors de la visite à l’étude, ou test de numération des CD4 à la clinique et présence pour recevoir le résultat Formulaires de déclaration de cas de la visite à l’étude, dossiers cliniques, sondages par texto Proportion d’hommes admissibles au TAR et qui amorcent ce traitement TAR amorcé dans les 12 mois Formulaires de déclaration de cas de la visite à l’étude, dossiers cliniques Temps précédant l’amorce d’un TAR chez les hommes admissibles Temps écoulé entre l’annonce du résultat de dépistage positif du VIH et un nombre de CD4 <350, et l’amorce d’un TAR Formulaires de déclaration de cas de la visite à l’étude, dossiers cliniques Proportion des hommes admissibles au TAR et qui sont retenus en soins  Présence au rz-vs clinique à 6 mois (rencontre clinicien)  Présence au rz-vs clinique à 12 mois (rencontre clinicien)  Présence à 2+ visites cliniques au moins 3 mois après, dans une période de 12 mois Dossiers cliniques, documentation des tests en labo effectués par le laboratoire national (CD4, charge virale, etc.) Proportion des hommes séropositifs au VIH et non admissibles au TAR mais qui reçoivent un résultat de CD4 dans les 6 mois suivant leur visite à l’étude Réception d’un résultat de test ultérieur des CD4 Dossiers cliniques, documentation des tests en labo effectués par le laboratoire national (CD4, charge virale, etc.)
    26. 26. Résultats de mise en œuvre Résultats d’intérêt Sources de données Acceptabilité d’une intervention de proximité ou d’organisme communautaire, pour le dépistage Questions sur la visite à l’étude, formulaires de déclaration des cas, sondages sur les raisons des participants de se faire dépister Avantages relatifs d’un ensemble d’amorce du TAR et de rétention, venant d’un intervenant non clinique, comparés à la norme de soins Formulaires de déclaration des cas, questions de sondages, données qualitatives des participants et des intervenants Crédibilité perçue des organismes communautaires pour l’amorce du TAR, comparée aux cliniques régulières de TAR Indicateurs de sondages, données qualitatives Adoption d’interventions expérimentales, y compris l’intention de recours décentralisé au TAR initié par un infirmier formé au programme NIMART, et au soutien de pairs navigateurs, par les participants Formulaires de déclaration des cas, indicateurs de sondages, données qualitatives Coûts de mise en œuvre associés à l’aspect expérimental Examen des budgets de cliniques et des coûts en bout de ligne, pour évaluer les coûts marginaux et totaux des interventions, en comparaison avec la norme de soins Maintien et intégration à la routine, d’approches cliniques et de pairs navigateurs, pour la rétention, comme indicateurs pour décrire la viabilité potentielle des interventions Données qualitatives des participants et des intervenants, indicateurs de sondages
    27. 27. Études expérimentales  Explicatives (étalon or traditionnel)  Comprendre et expliquer les bienfaits d’une intervention dans des conditions contrôlées  Optimiser la validité interne  Essais pragmatiques  Point de mire de l’intervention dans les pratiques de routine  Optimisation intentionnelle de la variabilité dans les modes de mise en œuvre de l’étude  Variabilité des milieux de recherche (communautés, milieu de pratique, types de fournisseurs, patients)  Optimisation de la validité externe  Modèles adaptatifs  Domaine émergent de recherche sur la mise en œuvre, qui cherche à équilibrer validité interne et externe
    28. 28. Essais pragmatiques  Mise à l’essai d’une nouvelle intervention tout en optimisant la validité externe  Période formative  Travail qualitatif; une certaine partie descriptive ou analytique/observationnelle  Considère divers types de résultats en terme d’efficacité  Mesures directes  Résultats de santé  Résultats en matière de services  Résultats de mise en œuvre  Ressources  Institutionnelles  Humaines  Financières  Coût/efficacité, coût/utilité, minimisation des coûts, coût/bienfait, etc.  Évaluation indirecte / modélisation des bienfaits  Recours accru à des modèles mathématiques pour mise à l’échelle des résultats en vue de résultats potentiels à plus long terme, etc.
    29. 29. Essais hybrides, efficacité / mise en œuvre  But  Mesurer des marqueurs de la mise en œuvre ainsi que l’impact, dans une même étude  Trois modèles généraux  Différenciés par la priorisation dans la collecte des données  Type 1  1e priorité – Impact de l’intervention de santé  2e priorité – Collecte de mesures de la mise en œuvre  Faisabilité/acceptabilité, à l’aide de méthodes qualitatives ou mixtes  Type 2  Égale priorité à l’impact et à la mise en œuvre  Type 3  1e priorité – Mise en œuvre  Fidélité de l’intervention; mesures de l’adoption  2e priorité  Impact de l’intervention de santé
    30. 30. Modèles randomisés en tranches graduelles  Méthode  Évaluer une situation initiale dans toutes les communautés, puis activités d’intervention par phases randomisées, en évaluant l’impact du temps d’intervention sur les résultats http://www.biomedcentral.com/1471-2288/6/54
    31. 31. Modèles à tranches graduelles  Pour  Des différences dans le temps d’exposition permettent à chaque site de la communauté de recevoir l’intervention  Éthique  Points de vue mitigés à l’égard des tranches graduelles  Certains considèrent plus convenable de fournir l’intervention à tous, et que cela est plus facile à mettre en œuvre; d’autres sont d’avis qu’un essai n’est pas justifié si la réussite de l’intervention est assurée et si la norme de soin peut être justifiée, alors pourquoi ne pas évaluer de façon plus nette par un modèle parallèle?  Contre  Préoccupations d’analyse quant au point d’amorce d’une intervention – p. ex., si une communauté commence à recevoir une intervention aujourd’hui mais que l’expansion prend 2 mois avant de joindre un nombre considérable de personnes, le temps d’exposition sera dilué puisque tous commencent l’exposition au même moment dans une même tranche.  Si l’on ne peut s’attendre à ce que le résultat se produise pendant la période d’une étape, le modèle à tranche graduelle sera déficient
    32. 32. Modèles adaptatifs pour les études sur la m.e.o.  Intervention adaptative / stratégie de m.e.o. adaptative  Règles spécifiques de décision pour la mise en œuvre d’une intervention partant de besoins individuels/communautaires  Effort pour optimiser la validité interne et externe  Modèles d’études  Séquentiel, assignation multiple, essais randomisés (SMART)  Utiliser les données sur les résultats pour éclairer la mise en œuvre de l’intervention évaluée  Peut être à phases multiples http://methodology.psu.edu/ra/adap-inter
    33. 33. Exemple de la SMART Study Question de recherche : parmi les cliniques ne répondant pas à la réplication d’interventions efficaces (REP), dans quelle mesure une facilitation externe ou interne aide-t-elle à améliorer un programme sur les troubles de l’humeur? Source: Kilbourne, Almirall, Implementation Science, 2014  Stratégie adaptative de mise en œuvre  Décisions a priori sur l’intervention, selon la réponse  Randomisé pour contrôle des variables de confusion, mais réalisé en circonstances réelles  Équilibre amélioré entre la validité interne/externe  Mesure des résultats de mise en œuvre pendant toute la durée
    34. 34. Calculs de la puissance et de la taille d’échantillon  Les calculs de P et T.É. pour les études de mise en œuvre sont compliqués  Puissance pour évaluer la « prépondérance de la preuve » du bienfait des interventions  Plus réaliste, mais flou  Puissance pour au moins un résultat principal (p. ex., la suppression virale)  Plus net, mais s’agit-il vraiment de recherche sur la mise en œuvre?  Puissance pour les résultats et la mise en œuvre  Ressources limitées, etc.
    35. 35. Études scientifiques sur le retrait [« dé-mise en œuvre]  La science de la dissémination et de la mise en œuvre rencontre deux problèmes  Obtenir une adhésion plus forte à des interventions fondées sur des données probantes, dans la pratique clinique ou de santé publique  Élimination, des pratiques cliniques ou de santé publique, de tests et interventions qui consomment des ressources sans rehausser les résultats des patients  Dans notre domaine, nous nous concentrons davantage sur l’augmentation des interventions que sur la réduction du superflu  Incitatifs plus nombreux à découvrir de nouveaux outils qu’à les mettre à l’essai; et plus délicat sur le plan politique d’essayer d’abolir des services  Méthodes de la science du retrait  Utiliser plusieurs des mêmes méthodes d’expérimentation (essai randomisé, tranches graduelles etc.) mais en sens inverse
    36. 36. Conclusions  Recherche sur la mise en œuvre  En quête d’information généralisable afin de réduire l’écart entre les données probantes et les pratiques  Tension entre validité externe et validité interne  Laquelle est la plus importante pour vous et pour vos dépositaires d’enjeux  Évolution rapide des approches d’expérimentation en recherche sur la mise en œuvre 36

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