Prueba de evaluación Geografía e Historia Comunidad de Madrid 2º de la ESO
Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico
1. ENFOQUE CLINICO Y LABORATORIO EN
EL PACIENTE REUMATICO
Presentado a:
Carlo Vinicio Caballero
Ana Lucia Vanegas
Residente medicina interna
HUN-2012
2. INTRODUCCION
• El dolor y la disfución del aparato osteomuscular constituyen uno de
los motivos de consulta mas frecuentes en la medicina de adultos.
Dichas alteraciones pueden presentarse de manera aguda o subaguda
o tener un carácter crónico y pueden afectar uno o más articulaciones
y una o más extremidades. Pueden también limitarse a la articulación
o a los tejidos periarticulares o a los músculos y de más tejidos
blandos o incluir todo lo anterior.
Centro Latino-Americano y del Caribe de Informacion en Ciencias de la Salud
3. INTRODUCCION
• El médico debe estar en capacidad de establecer un diagnóstico
presuntivo con base en los hallazgos físicos, localización y duración
de los síntomas del paciente y, a partir de dicho diagnóstico, definir
un grupo de exámenes paraclínicos capaces de confirmarlo o
descartarlo para, sólo entonces, establecer una terapéutica apropiada.
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4. ENFOQUE CLINICO
• Hay que tener en cuenta:
• Se puede presentar a cualquier edad. !
• Se presenta en los niños y son de mayor gravedad.
• Un gran porcentaje de enfermos no consultan oportunamente y se
automedican.
• Aquellos que consultan al Primer Nivel o especialidades afines,
reciben tratamientos inadecuados.
Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública.
Maestría en Salud Pública 2001 - 2005 Facultad de Medicina, UNT
5. ENFOQUE CLINICO
• Los Enfermos Reumáticos al requerir tratamiento pueden sufrir la
inaccesibilidad geográfica, cultural y / o económica.
• El sector público, con su inacción, representa un factor determinante
para el pronóstico de la enfermedad.
Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública.
Maestría en Salud Pública 2001 - 2005 Facultad de Medicina, UNT
6. ENFOQUE CLINICO
• La consulta reumatologica requiere de tiempo y paciencia. Durante el
interrogatorio debemos tratar de definir una serie de preguntas :
• 1.La enfermedad es aguda o crónica ?
• 2.Es sistemica o localizada ?
• 3.Es articular o peri o paraarticular ?
• 4.Es inflamatoria o no inflamatoria ?
• 5.Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ?
MODULO DE REUMATOLOGIA
Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
7. ENFOQUE CLINICO
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
AGUDA CRONICA
1.Sintomas <6semanas
2.Traumas
1.Sintomas >6 semanas
3.Sobreuso
2.Enfermedad inflamatoria.
4.Localizado en el tejido
conectivo
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8. ENFOQUE CLINICO
INFLAMATORIO NO INFLAMATORIO
1.Afecciones localizadas que
1.Rigidez.
se circunscriben a una sola
2.Malestar general.
area y no presentan sintomas
3.Perdida de peso.
constitucionales.
4.Fiebre.
2. Reumatismos musculares
5.Localizacion en varias areas
generalizados como la
del cuerpo.
Fibromialgia.
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9. ENFOQUE CLINICO
• Definir el proceso inflamatorio:
• 1.Monoarticular (ej gota o artritis septica).
• 2.Oligoarticular (2 a 4 articulaciones. Ej Sindrome de reiter o
espondilitis anquilosante).
• 3. Poliarticular (mas de 5 articulaciones : Artritis reumatoidea o
Lupus).
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10. ENFOQUE CLINICO
• Caracterisitcas clinicas de utilidad diagnostica:
Teniditis/ EA no ER
Sintomas
bursitis inflamatoria sistemica
focal/leve Significante
Rigidez matinal Focal/leve
<30 min >30 min
Sintomas
Ausente Ausente Presente
constitucionelaes
Post uso Post inactividad
Dolor incipiente Con el uso
prolonado prolongada
Simetria Infrecuente Ocasional Comun
Signos
Focal/
Dolor Frecuente Muy frecuente
periaarticualr
Inflamacion Tendon/bursa Infrecuente Muy frecuente
Inestabilidad Infrecuente Ocasional Infrecuente
Enf.
No No Muy frecuente
multisitemica MODULO DE REUMATOLOGIA
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11. ENFOQUE CLINICO
• HISTORIA CLINICA
• Antecedentes familiares de Enf reumaticas, medicamentos ingeridos,
respuesta a estos, el tiempo de duracion de las terapias.
• La edad y el sexo: <20 años enfermedades como fiebre reumatica,
LES , AR juvenil en mujeres y artritis gonococcica o Sx de reiter ; 20-50
años LES, AR, Enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia
en mujeres y la espondilitis anquilosante en hombres.; >50 años,
enfermedades degenerativas como la artrosis degenerativa o la
osteoporosis.
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12. ENFOQUE CLINICO
ENFERMEDAD RANGO DE EDAD
Fiebre reumatica 5-20
LES 10-30
AR juvenil <20
AR gonococcica <20
Sx reiter 15-40
AR 30-50
Enf tej conectivo mixto 20-40
Esclerodermia 30-50
Espondilitis alquilosante 20-40
Gota 30-50
Osteoartritis >50
Osteoporosis >50 MODULO DE REUMATOLOGIA
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13. ENFOQUE CLINICO
• Revision por sistema:
• 1.Fiebre.
• 2.Perdida de peso.
• 3.Fatiga, cefalea.
• 4.Alopecia.
• 5.Exantemas.
• 6.Fotosensibilidad.
• 7.Presencia de nodulos.
• 8.Fenomeno de reynaud
• 9. Altralgias-mialgias.
• 10. Xeroftalmia-xersotomia.
• 11.Trastornos visuales.
• 12. Obitos fetales.
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14. ENFOQUE CLINICO
• Examen fisico: Articular
DOLOR TUMEFACCION
0: ausencia de dolor 0: ausencia de tumefacción
1: El paciente se queja de 1: leve, detectada por palpacion.
dolor
2: Moderada, visible pero que
2: Se queja y muestra conserva el contorno de la
expresión de dolor a la articulación
palpación
4: severa, con compromiso más
3: Expresión de dolor y allá de la articulación
reacción de defensa
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15. ENFOQUE CLINICO
• Articulaciones a examinar:
• 1. Temporo-mandibular.
• 2. Columna Cervical.
• 3. Hombro.
• 4. Codo.
• 5. Articulaciones de la mano.
• 6. Cadera.
• 7. Rodilla.
• 8. Tobillos y pies.
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16. ENFOQUE CLINICO
• Examen fisico sistemico:
• 1. Ocular: Ojo rojo, resequedad.
• 2. Boca: aftas, ulceras. xerostomia.
• 3. Cardiaco: Palpitaciones. Frote pericardico, PMI, soplos.
• 4. Respiratorio: Crepitos, disminucion expansion toracica.
• 5. Abdominal: Esplenomegalia, hepatomegalia, diarrea.
• 6. Piel: Eritema en hiliotropo, eritema malar, manchas discoides en
zonas expuestas al sol.
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17. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• 1. Historia Clinica
• 2. Las enfermedades reumáticas afectan principalmente a las
mujeres,aunque pueden ocurrir en cualquier sexo y a cualquier edad.
• 3. Es poco prudente diagnosticar definitivamente a un paciente
reumático con una poliartritis antes de 6 semanas.
• 4.as enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas
distales son la osteoartrosis, psoriasis y laesclerodermia.
El compromiso de las interfalangicas proximales, Artritis
Reumatoidea o el LES entre otra.
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18. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• 5. Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual buscar causas
secundaria.
• 6. Hay que indentificar el dato pivote.
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19. ENFOQUE DIAGNOSTICO
Ar, fiebre, Ar, nodulos Monoartritis Ar
Ar. aguda Ar, peso Ar, soplo Dolor
erritema subcutaneos cronica debilidad
Rubeola AR Daño mecanico
Ar septica. AR
Gonoccocemia Gota Neuropatia de AR Mixoma Fibromialgia
Gota. Espondilitis
Sifilis Sacoidosis charcot. Vasculitis Endocarditis Hipotiroidismo
Psudogota LES
Vasculitis Amiloidosis TBC VIH Fiebre reum. Osteomalacia
Fx Polimiositis
Fiebre reum. Fiebre reum. AR
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20. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• 1. La reumatología es una ciencia eminentemente clínica, la mayoría
de los criterios diagnósticos de estas enfermedades se basan en las
manifestaciones clínicas más que en los hallazgos de laboratorio.
• 2. Para una optima utilización de los exámenes de laboratorio
debemos conocer que son útiles para diagnostico de algunas
enfermedades, sugerir otras entidades, ayudar a evaluar la extensión
de la enfermedad o determinar el pronóstico.
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21. ENFOQUE DIAGNOSTICO
Utilidad Prueba diagnostica Enfermedad
Artrosis septica
Artrocentesis
Diagnostico Gota
Cultivo
Pseudogota
ANA
Confirmar FR
AR
Sugerir odescartar B27
LES
Pronóstico ASTO
HLA
AR
Monitorizacion VSG, PCR, C3
LES
PFH LES
Evaluacion de la extension
PFR Vasculitis
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22. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• 1. Hemograma: Anemia, leucopenia-leucocitosis, trombocitopenia-
Texto
trombocitosis.
• 2. Parcial de orina: PH, Proteinuria, leucocituria.
• 3. Pruebas de funcion hepatica.
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23. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• 4. La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda de diferente origen.
Se solicitan con la finalidad de establecer la severidad y la magnitud
del compromiso inflamatorio.
• 5. El ASTO y al ácido úrico, fueron lasprimeras pruebas en sugerir
aspectos relacionados con la etiología y la fisiopatogenia de las
enfermedades reumaticas.
• 6. Los ANA y el Factor reumatoidea (FR) son pruebas de tamizaje que
se deben solicitar en todo paciente que sesospeche enfermedad
reumática inflamatoria.
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24. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente
con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de uno
de estos autoantígenos celulares.
• En el interior de la célula hay diferentes componentes nucleares DNA,
antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA y
citoplásmicos (RNA de trasferencia) contra los cuales se pueden
existir autoanticuerpos.
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25. ENFOQUE DIAGNOSTICO
Anticuerpo Enfermedad
Anti-DNA LES, cutaneo, renal
Anti-SM LES
Anti-RNP EMTC
Anti -SS-A o Ro Sx de Sjögren, LES seronegativo
Anti -SS-B o La LES neonatal
Anti-SCL 70-topoisomerasa 1 Esclerodermia
Anti-centromero CREST
Anticardiolipina Sx antifosfolipico, LES
ANCA Granulomatosis de weneger
FR AR
Anti-jo 1 Dermatopolimiosistis
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26. ENFOQUE DIAGNOSTICO
PORCENTAJE DE LOS Anti- Anti- Anti-
ANA Anti-DNA FR Anti SCL 70 Anticentromero Anti-jo 1 ANCA
ANTICUERPOS SM RO la
AR 30-60% 0-5% 72-85 0 0-5% 0 0 0 0 0
LES 95-100% 60-70% 20% 10-25% 15-20 5-20% 0 0 0 0-1%
SJOGREN 95% 0 75% 0 60-70 60-70% 0 0 0 0
ESCLERODERMIA 80-95% 0 25-33 0 0 0 20% 50% 0 0
CREST 80-95% 0 25-33 0 0 0 20% 50% 0 0
DERMATOPOLIMIIOSITO 80-95% 0 33% 0 0 0 10% 0 20-30% 0
GRANULOMATOSIS DE
0-15% 0 50% 0 0 0 0 0 0 93-96%
WEGENER
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27. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• Complemento: Su principal utilización clínica es para establecer el
pronóstico de lospacientes con LES, ya que cuando se encuentran
títulos elevados de Anti-DNA y bajos de C3 hay una gran incidencia
de afección renal grave.
• HLA: HLA B27, espocilitis alquilosante. Sx de reiter.
• pacientes con artritis reumatoidea con HLA DR4 positivos, iniciar un
tratamiento agresivo temprano, pacientes de mal pronostico.
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28. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• Sx antifosfolipidos; estos se detectan de 3 formas.
• 1. Mediante una reacción falsa positiva para sífilis (20%).
• 2. La presencia del anticoagulante lúpico, que se establece por la
aparición de un TPT prolongado que no corrige a la administración
deplasma.
• 3. Los anticuerpos anticardiolipina ( 50%-LES) que se determinan por
ELISA. La prueba más sensible es ELISA,sin embargo la más
específica para el diagnóstico es el anticoagulante lúpico.
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29. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• ANCA: Permite diagnosticar y realizar el seguimiento de
laGranulomatosis de Wegener.
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30. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• Recomendaciones al solicitar un paraclinico:
• 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita.
• 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas
de rutina.
• 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje. En la solicitud de los
ANAs es importantesolicitar el substrato deseado.
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31. ENFOQUE DIAGNOSTICO
• 4. Los examenes como ANA, FR o PCR se deben cuantificarse si son
positivos.
• 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis.
• 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los
antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio
clínico y sospecha diagnóstica.
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32. 07 Protocolo (1852-55) 4/4/05 12:25 Página 1853
ENFOQUE DIAGNOSTICO
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Paciente con afectación clínica politópica aguda del aparato locomotor
Historia completa y exploración física
Síndrome periarticular Confirmado origen articular
Excluir:
Origen en partes blandas: Duele en reposo Dolor mecánico
Tendones, ligamentos, bolsas serosas Dolor nocturno No tumefacción articular
Origen muscular: Tumefacción/derrame articular Rigidez local
Con debilidad Rigidez matutina generalizada No síndrome constitucional
Sin debilidad Síndrome constitucional No anomalías clínicas
Origen óseo Elevación reactantes fase aguda
Origen psicógeno Anemia/trombocitosis
Otros orígenes: vascular, neurológico
No inflamatorio
Poliartropatía mecánica
Inflamatorio
Poliartritis aguda
Poliartritis aguda verdadera
Protocolo diagnóstico de las poliartritis agudas 2005
33. Origen óseo Elevación reactantes fase aguda
Origen psicógeno Anemia/trombocitosis
Otros orígenes: vascular, neurológico
No inflamatorio
ENFOQUE DIAGNOSTICO Inflamatorio
Poliartritis aguda
Poliartropatía mecánica
Poliartritis aguda verdadera
Sólo se afectan las articulaciones Afectación periférica Afectación articular
periféricas y de columna vertebral y multisistémica
Fiebre Eritema nodoso Condrocalcinosis Poliatritis sistémica
Afectación cutánea Adenopatías hiliares Artrosis de localización Nódulos subcutáneos
Síndrome constitucional pulmonares atípica con inflamación articular Factor reumatoide
↑ transaminasas Urato monosódico en el líquido sérico positivo
Sarcoidosis
Artritis vírica Artropatía por depósito Artritis reumatoide
de pirofosfato cálcico
Gota
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Enfoque general del paciente con clínica politópica aguda del aparatopoliartritis agudas 2005
Protocolo diagnóstico de las locomotor. Diag-
34. olo (1852-55) 4/4/05 12:25 Página 1854
ENFOQUE DIAGNOSTICO
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Poliartritis aguda
Afectación periférica Hay afectación periférica Afectación articular
(fig. 1) y de la columna vertebral y multisistémica
Antecedentes Diarrea crónica Psoriasis cutánea Síndrome Fenómeno Xerostomía
de infección Síndrome de Dedo en salchicha constitucional de Raynaud Xeroftalmia
intestinal o ETS malabsorción Onicopatía psoriásica intenso Edema de manos Queratitis crónica
Conjuntivitis Afectación cutánea Anti-RNP + Fatiga crónica
Uretritis Serositis Fibromialgia
Entesopatía calcánea Afectación visceral AAN +
Artritis Artritis AAN + Anti-Ro, La +
enteropática psoriásica Anti-ADN + Enfermedad
↓ Complemento mixta del
Síndrome de Reiter sérico tejido
conjuntivo Síndrome
de Sjögren
Lupus eritematoso
sistémico
Protocolo diagnóstico de las poliartritis agudas 2005
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL