Manejo del Asma en la infancia:coordinación entre niveles asistenciales
1. Manejo del asma en la infancia:
coordinación entre niveles
asistenciales
Luis Martín Jiménez
Pilar Díaz Pernas
Curso de Actualización en Pediatría
Junio 2013
2. INTRODUCCIÓN
Enfermedad crónica más frecuente en la
infancia (9-10% entre los 6 y 14 años)
Inflamación crónicaInflamación crónica de la vía aérea
asociado a hiperreactividadhiperreactividad y obstrucciónobstrucción
al flujo aéreo
Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos
Lactantes y preescolares: “sibilantes”,
relacionados con infecciones virales
4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Episodios recurrentes de:
SibilantesSibilantes confirmados por la auscultación
DisneaDisnea
TosTos en accesos, predominio nocturno o al
amanecer
Sensación de opresión torácica o tirantez
Valorar respuesta a broncodilatadores
Síntomas continuos y con el ejercicio
5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fenotipos de sibilancias recurrentes
Precoces transitorias
Persistentes no atópicas
Atópicas
•<1 año, hasta los 3 años
•No atopia
•Madre fumadora, varón, guardería
•<3 años, hasta los 13 años
•Tras bronquiolitis VRS+
•No atopia
•>1 año, persiste a los 13 años
•Varones
•Atopia, IgE elevada/pruebas
cutáneas positivas
6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Índice Predictivo
Asma: >3 episodios
de sibilancias + 1
mayor ó 2 menores
• 7 veces más riesgo
de asma en edad
escolar que con IPA
negativo
• 77% VPP, 68% VPN
CRITERIOS
MAYORES
CRITERIOS
MENORES
Historia de asma en
alguno de los padres
Sibilantes no
relacionados con
resfriados
Dermatitis atópica Eosinófilos >=4%
Sensibilización
alérgica, al menos, a
un aeroalérgeno
Sensibilización a
PLV, huevo o frutos
secos
7. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
Espirometría
Patrón obstructivo: disminución del FEV1,
FEV1/FVC<80%
Limitación por la edad del niño
Formación específica, tiempo requerido en AP
Flujo espiratorio máximo (FEM): control
Variabilidad >20% es diagnóstica de asma. Si es
negativo no excluye el diagnóstico S E
Registro 2 semanas, 4 lecturas diarias
Variabilidad diaria % = Mayor FEM – Menor FEM / Menor FEM x 100
8. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA
Prick test: pruebas cutáneas de
hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.
Determinación de IgE antígeno específica en
suero:
Cribado inicial de sensibilización de batería de
alérgenos prevalentes (Phadiatop®, Phadiatop Infant®).
Si positivo, individualizar
Determinación rápida a partir de muestra capilar de
determinados alérgenos (InmunoCap® Rapid)
Siempre en correlación con la clínica
9. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA
Inmunoterapia (IT) no mejora los síntomas en niños
con rinoconjuntivitis, con o sin asma
ITSL en asmáticos disminuye los síntomas y la
medicación de rescate, pero con escasa magnitud
de mejoría clínica
Dosis y duración (3-5años) no bien establecidas
Dado el elevado coste y el riesgo de reacciones
adversas, en general no se recomienda
Gimeno Díaz de Atauri Á, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis,
¿es útil la inmunoterapia?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:459-69
10. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Individualizados
Marcadores de inflamación pulmonar:
FENO>30 ppb indica inflamación eosinofílica
Estudios de imagen: Rx tórax, senos, cavum
poco valor
Estudio digestivo: RGE
Test sudor
Mantoux, estudio de inmunidad…
12. CLASIFICACIÓN
EPISODICA
OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
PERSISTENTE
GRAVE
Episodios
<1episodio
cada 10-12 s
4-5 crisis/año
<1 episodio
cada 5-6 s
6-8 crisis/año
>1 episodio
cada 4-5 s
frecuentes
Síntomas
intercrisis asintomático asintomático leves frecuentes
Sibilancias
Con esfuerzos
intensos
Con esfuerzos
moderados
Con esfuerzos
leves
Síntomas
nocturnos
<=2
noches/semana
>2
noches/semana
Medicación
rescate
<=3
días/semana
>3 días/semana
FEV1
Variabilidad
FEM
>80%
<20%
<80%
<20%
>70%-<80%
>20%-<30%
<70%
>30%
13. CLASIFICACIÓN CONTROL
CONTROLADA
(todos)
PARCIALMENTE
CONTROLADA
(cualquiera positivo)
NO CONTROLADA
Síntomas diurnos Ninguno ó
<=2 días/semana
>2 días/semana
Tres o más hechos
de asma
parcialmente
controlada
Limitación actividad
Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos
Ninguna Cualquiera
Medicación rescate Ninguno ó
<=2 días/semana
>2 días/semana
Función pulmonar
FEV1>80%
FEV1<80%
14. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica de asma
PRUEBA TERAPEÚTICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
No
Respuesta
Si
Excluir diagnósticos diferenciales: rx tórax,
mantoux, test del sudor, etc
•Espirometría con prueba de
broncodilatación (>5-7años)
•Pruebas de alergia
•Evaluación de la inflamación
vía aérea (FENO)
Comprobar técnica inhalación
y cumplimiento terapeútico
15. CRITERIOS DERIVACIÓN
Para confirmar y completar el diagnóstico
cuando no se disponga de los recursos
necesarios (espirometría, estudio de alergia)
Cuando no se alcance control o empeore la
gravedad del asma
Cuando se cumplan criterios de asma grave,
control difícil o riesgo vital
16. CRISIS ASMÁTICA
LEVE/MODERADA
Score 1-7
SatO2 92-95%
PrednisonaPrednisona
1 mg/kg/día1 mg/kg/día
ββ2 AAR 4-8 puff con cámara,2 AAR 4-8 puff con cámara,
cada 20 minutos, 3 tandas en 1 hora
ó
3 aerosoles de Salbutamol
0.03mg/kg/D
(con oxígeno si Sat<93%)
Si:
•Crisis moderada
•Respuesta incompleta tras 2ª dosis
salbutamol
•Episodios previos con corticoides
•Episodios previos con ingreso
ALTA A DOMICILIO: (instrucciones por
escrito)
•β2 AAR a demanda, repaso técnica
•Control en 24-48 horas
•Ciclo corto de corticoides si se utilizaron
en urgencias
•Modificar tratamiento de fondo
Buena respuesta
mantenida 2 horas
Respuesta incompleta:
•Persisten síntomas
•SatO2 92-95%
•Respues de menos de 2 horas
17. CRISIS ASMÁTICA
GRAVE
Score 8-14
SatO2 <92%
Estado de conciencia agitado
Habla entrecortada
RIESGO VITAL
Adormilado o confuso
Cianosis
Bradicardia
Movimiento AT paradójico
Tórax silente
Salbutamol 0.03mg/kg/D
+
Bromuro de ipratropio 0.25 mg/D (<5 años)
0.5mg/D (>5 años)
+
2-3 ml SSF, nebulizar con oxígeno a 6-8 L
1 aerosol cada 20 minutos hasta 3
+
Prednisona
2 mg/kg/día hasta 60 mg
•Aerosoles continuos de
salbutamol + bromuro de ipratropio
o
•Nebulización continua de
salbutamol (10 ml en 140 ml de
SSF en bomba de perfusión, 12-15
ml/h)
•Canalizar vía IV: prednisona 2
mg/kg
•Valorar intubación y adrenalina sc
TRASLADO A HOSPITALTRASLADO A HOSPITAL
En ambulancia medicalizadaEn ambulancia medicalizada
18. CRISIS ASMÁTICA
Criterios de derivación al hospital:
Crisis graves con riesgo de PCR
Crisis moderadas/graves con repuesta mala al
tratamiento
Valorar cuidadosamente las graves con buena respuesta
y las moderadas con respuesta incompleta
Crisis moderadas/graves con riesgo de episodio fatal
(asma mal controlada, adolescentes, ingresos previos
en UCI, hipoxemia grave, acidosis…)