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[12] Roukema J, Bleeker S E, van Ginneken AM, Van de Lei J, Moll HA. Paper versuscomputer: feasibility of an electronic me...
[29] Bonnabry P, Despont C, Grausser D, Casez P, Despond M, Pugin D, Rivara C, Koch M,   Vial M, ITen A, Lovis C. A risk a...
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Electronic Health Records - evaluation and utilisability

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Electronic Health Records - evaluation and utilisability

  1. 1. Dossier patient électronique - une discussion sur l’usabilité et évaluation. Ana Luisa Vidigal Soares de Andrade 1. 1 Université Rennes 1, Department of Public Health and Epidemiology, Rennes, FranceAbstractBackground: Electronic health records (EHR) have been developed the last 30 years with variableresults. Despite high performance systems sometimes the interfaces or implementing process couldface problems when in real conditions of use.Objective: This paper propose to discuss impacts of electronic health records in quality of care andsome aspects related to evaluation and usability of EHR.Methods: Research strategy: The literature from 2001 to 2011 was identified from electronic healthsearch bases (Pubmed Medline, Lilacs, Embase) and electronic evidence-based medicine supportsystems to health care decision making (The Cochrane Library, ATTRACT, Bandolier, BestBETs and TRIP DATABASE). Inclusion criteria were: articles related to evaluation of EHR with full textfree version available online. We included both qualitative and quantitative research but we hadprivileged those articles of evaluation, economic evaluation and systematic reviews.Results: On Pubmed it was found 278 articles (51 available in full free text and 22 were reviewarticles). By pertinence criteria 27 articles from Pubmed Medline source were included in thispaper. Only 1 article was included from second group of sources (evidence based medicinesources). Generally results are positives related to improvement of quality of care with EHR, butthe heterogeneity of outcomes makes difficult to compare them. The methods of evaluation of EHSmust be improved to allow a comparability of these systems.Discussion: Some limits of this study were the publication bias, the restriction imposed by the maininclusion criteria (only free full text articles), the language bias and the poor methodologicalquality of studies included.Conclusion: It seems that EHR could improve quality of care. To further improve the evidence-based of health informatics, more randomized controlled trials are needed. In addition, reporting 1
  2. 2. quality of health informatics evaluation studies has to be substantially improved.Key wordsElectronic health records, Evaluation, Health information systems, Health information technology,Medical Informatics 1. IntroductionLe concept du dossier patient électronique s’incorpore dans la définition de « Electronic HealthRecord » (EHR). « Electronic Health Record » est définie comme une media qui facilite le transfertde l’information pertinente sur la maladie d’un patient à travers plusieurs fournisseurs de servicesde santé.Les architectures de ces EHR sont construites pour améliorer la performance des professionnels desanté, le diagnostic, grâce à des systèmes d’aide à la mémoire, des systèmes de management desmaladies et des systèmes des prescriptions électroniques des médicaments, qui sont connus commesystèmes d’aide à la décision clinique (Clinical Decision Support Systems -CDSS).En 2007, une enquête conduite aux Etats-Unis (dans une grande organisation de soins primaires,quatre centres communautaires de santé et une réseau de santé) a identifié les principaux domainesd’usage des technologies d’information en santé : management, communication entre les cliniciens,éducation du patient, management des prescriptions, formation des fournisseurs de service de santéet retour d’expérience [1].L’expression EHR est utilisée pour une grande variété de fonctionnalités dans certaines discussionset un spectre très étroit dans d’autres discussions. En 2004, l’Institut de Médicine de les Etats-Unis(IOM) a fait une description des fonctionnalités essentielles des EHR [2]. Parmi ces fonctions, lesplus importantes étaient : - Enregistrement et stokage de données et d’information de santé ; - Management des résultats des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie ; - Prescription électronique des médicaments ; - Systèmes d’aide à la décision clinique (exemple : systèmes d’aide à la mémoire fondés sur guidelines) ; - Inter opérabilité ; - Procédures administratives comme la facturation.EHR est une expression dont la définition a été incluse dans le vocabulaire médical standardisée(MeSH) en 2010. Avant les expressions « Health Information Technology - HIT » et « HealthInformation Systems - HIS » étaient aussi utilisées. Les définitions n’étaient pas claires avant cettedate, ce qui justifie l’hétéreogénieté des publications sur le thème avant 2010.La recherche et le développement de projets ont été mis en place pour créer un système nationald’information en santé dans plusieurs pays comme au Canada, en Australie, Angleterre, aux Etats-Unis [3] et en Finlande [4]. En plus de ces projets nationaux, il y a un plan d’action Européen en e-Health annoncée en 2004 [5]. Un aspect curieux trouvé dans quelques publications [6] est que lesdonnées enregistrées sur les EHR sont parfois obtenus par la dictée des professionnels de santé oules notes manuelles des médecins ou bien des données enregistrées par le propre patient après lavalidation de son médecin. Cette particularité représente un aspect important pour le développementdes systèmes d’information en santé quand on considère les aspectes d’ergonomie au moment de saconception.L’emploi du dossier patient électronique a plusieurs avantages potentiels comme, par exemple, 2
  3. 3. l’amélioration de la communication entre un patient et plusieurs services de santé (ouprofessionnelles de santé), l’élimination de procédures diagnostics répétés ou non nécessaires, laréduction des erreurs médicales, l’amélioration de la qualité du soin, l’amélioration de la sécurité dupatient et une meilleure lisibilité des ordonnances (prescriptions). Et pourtant l’implantation etl’utilisation de ces systèmes sont encore très faibles.Dans une enquête représentative des médecins des Etats-Unis 2008 [7] il a été estime que 17%utilisent un dossier patient électronique (4% utilisent un système plus complet et 13% utilisent unsystème basique). Les taux de satisfaction des médecins avec ces systèmes a été rapporté commetrès élevé (93% pour ceux qui utilisent les systèmes plus complets et de 88% pour ceux qui utilisentles systèmes basiques, p=0.02) et en général ils croient que ces systèmes peuvent améliorer laqualité du soin. Les principales barrières et les principaux facilitateurs pour l’adoption du dossierpatient électronique (ERH) ont été identifiés et elles indiquent des pistes sur l’utilisabilité de cessystèmes.Un cas particulier aux Etats-Unis est le Massachusetts qui avait un taux de 35% d’utilisation desEHR parmi les répondeurs d’une enquête avec un taux de réponse de 79% [8]. Le fait d’avoir unEHR n’est pas une condition suffisante pour augmenter la qualité de soin. Il faut que il soit utilisé.Dans cette enquête, plusieurs médecins qui ont les EHR, n’ont pas les fonctions clefs (commel’ordonnance électronique, les outils d’aide à la décision) dans leurs systèmes qui sont les fonctionsqui permettrent d’améliorer la qualité du soin. De plus, quand ces fonctions clefs sont disponibles,plus d’un médecin sur cinq dit qu’ils n’utilisent pas ces fonctions régulièrement. Cette enquêtementionne aussi une utilisation croissante d’une fonction clef en particulier, la fonctiond’ordonnances électroniques.En Angleterre, le National Health System (NHS) a conduit une enquête pour décrire et évaluerl’implantation et l’adoption des dossiers patients électroniques dans les soins secondaires [9]. Il y aun important retard dans l’implantation prévue et des facteurs politiques et économiques peuventmenacer ce processus. Cette étude évoque plus le macro environnement, des aspects politiques desanté publique et des discussions internationales sur l’implantation du dossier patient électronique.Les thèmes plus discutés dans cette étude étaient les incertitudes croissantes sur le future duProgramme du Service d’Enregistrement des Soins du NHS, les conséquences néfastes d’unenégociation centralisée des contrats pour un dossier national patient électronique, lesindéfinitions/incertitudes sur le type de système et l’échelle de partage des données, les trusts(monopoles) qui veulent des systèmes les plus adaptées à leurs contextes (et pas des versionsstandardisées).Dans un tel contexte, où les nations les plus avancées dans l’utilisation des EHR n’ont pas encoreréussi à faire une implantation effective des systèmes nationaux et où l’utilisation de cestechnologies est encore plus réduite que le prévu dans les plusieurs situations possibles, la questionde leur utilisabilité peut être posée. Une autre question intéressante repose sur la qualité de cessystèmes et bien sûr les méthodes d’évaluation qui sont utilisées pour comparer les EHR entre eux.Dans le contexte clinique actuelle où la qualité des soins, la sécurité du patient et les appels répétésla médecine fondée sur les faits (Evidence Based Medicine – EBM) sont à la mode, l’adhésion desprofessionnels de santé à une nouvelle technologie se justifie surtout si elle a vu son valeur déjàdémontrée.L`objective principal de ce rapport est de faire un résumé des principaux discussions sur lesévaluations des impacts des EHR sur la qualité des soins. Comme un objectif secondaire seramentionné les discussions sur les méthodes d’évaluation utilisées pour comparer plusieurs ERH. 2. Matériel et méthodes 3
  4. 4. On a sélectionné la littérature publiée entre les années 2001 et 2011 par les sources électroniquesd’information en santé (groupe source1) et des sources parmi les plus importants systèmes desupporte à la décision clinique de la médicine fondée sur les faits (groupe source 2). Le critère derecherche des articles dans le deuxième groupe de sources d’information a été étendu pourpermettre d’obtenir le plus grand nombre de résultats possibles. Par exemple, on n’a pas utilisée desmots clefs (ou expressions clefs) comme critère majeur. Cette indulgence avec des résultas dudeuxième groupe s’explique par sa caractéristique constitutionnelle. Les sources de support à ladécision clinique de la médecine fondée sur les faits sont déjà des sources « filtrées » où, en général,les études sont conduites pour montrer un résultat d’évaluation et ils sont un résumé desconnaissances actuelles sur un thème donné, comme par exemple, le plus connu d’entre eux : lesrévisions systématiques du groupe Cochrane.On a décide de privilégier les articles d’évaluation de l’impact, d’évaluation économique et lesrévisions systématiques de la littérature.Pour obtenir les articles des principaux sources documentaires en santé (groupe source 1) on autilisée: PubMed (U. S. National Library of Medicine – National Institutes of Health), Lilacs (LatinAmerican and Caribbean Center on Health Sciences Information – BIREME/PAHO/WHO) etEmbase (Base européenne de publications en santé).Pour l’obtenir les articles d`évaluation ou d’aide à la décision clinique (groupe source 2) on autilisé des principaux systèmes de recherche de la médicine fondée sur les faits (Evidence basedmedicine, EBM): Cochrane Library (réseau international pour offrir la meilleure évidence en soinsde santé), ATTRACT (système de la médecine fondée sur les faits du Pays de Galles), Trip Database(outil de recherche anglais pour trouver la meilleure évidence disponible sur un thème clinique),Bandolier (groupe de médecine fondée sur les faits de Oxford) et BestBETs (groupe de médecinefondée sur les faits du Département des Urgences du Manchester Royal Infirmary). Plusieurssystèmes parmi ceux du groupe source 2 ne permettrent pas d’avoir une recherche plus détaillée oùl’on puisse sélectionner l’option d’avoir le mot clef comme un « Mayor criteria ». Pour cette raison,les critères d’inclusion d’articles seront un peu différents dans les deux groupes source (un peu plusrigoureux et limité avec des systèmes du groupe 1).Critères dinclusion des articles: • Articles résultats de recherche dans les systèmes du groupe source 1, dont les mots clefs («electronic health records », « health information systems », « health information technology » et « evaluation » ou « utilisability ») sont définies comme « MeSH terms » (terminologie contrôle du vocabulaire médicale) dans un « Mayor criteria » de recherche. • Articles résultats de recherche dans les systèmes du groupe source 2, pour les mots clefs : «electronic health records », « health information systems », « health information technology » et « evaluation » ou « utilisability » • Articles en lien avec les aux articles trouvés par les deux méthodes précédentes de recherche qui aient une expressive importance sur le critère de pertinence. • Les mots clefs suivantes ont été utilisés pour construire les équations de recherche: «electronic health records », « health information systems », « health information technology » et « evaluation » ou « utilisability » • Que soit disponible l`accès libre au texte intégrale • Articles publiés dans les dernières dix ans (période de 2001 et 2011) • Articles en anglais, espagnol, portugais, russe ou français • Période de recherche et inclusion d’articles : entre le 12 mars et le 12 avril de 2011Critères d’exclusion d’articles : 4
  5. 5. • Articles non pertinentsOn a utilise l`expression «medical records » pour chercher son équivalent définie comme « MeSHterms ». Le moteur Pubmed – MeSH nous a retourné six résultats: 1. Medical Records 2. Medical Records Systems, Computerized 3. Medical Records Department, Hospital 4. Medical Records, Problem-Oriented 5. Electronic Health Records 6. Health Records, PersonalDans les résultas, les mots clefs qui sont les plus appropriés à notre recherche selon leur définitionrespective étaient:1. « Electronic Health Records (EHR) » qui est défini comme: Media qui facilite le transfert del’information pertinente sur la maladie d’un patient à travers plusieurs fournisseurs de services desanté et plusieurs régions géographiques. Quelques versions peuvent inclure des liens directs enligne pour l’utilisateur de l’information de santé sur conditions de santé et des traitements liés à unpatient donné.2. « Medical Records Systems, Computerized » dont la définition est: systèmes informatisés pourl’entrée, le stockage, la lecture et l’impression des informations contenues dans un dossier patientOn a utilise le mot «evaluation » pour chercher son équivalent défini sur MeSH dans le moteur derecherche « MeSH NLM Controlled vocabulary » de la Bibliothèque Nationale des Etats-Unis. Lemoteur nous a renvoyé 96 résultats, parmi lesquels les plus adaptés à notre recherche étaient: 1. « Evaluation Studies as Topic » qui est défini comme: études qui déterminent l’efficacité ou valeur du processus, du personnel, de l’équipement ou du matériel utilisé dans ces essais. 2. “Evaluation Studies” qui est défini comme: essais que déterminent l’efficacité ou l’utilité d’un processus, personnel ou équipement. 3. “Health Care Evaluation Mechanisms” qui est défini comme: Méthodes et techniques utilisées pour l’évaluation de la qualité des soins de santé. 4. “Program Evaluation” qui est défini comme: Essais qui cherchent l’efficacité des programmes. Ils peuvent inclure l’évaluation de la balance bénéfice risque ou l’impact.Pour le mot “usability” aucune référence n’a été identifiée sur MeSH. par Pubmed Medline, oucomme texte libre pertinent dans les bases électroniques suivantes : EMBASE, Cochrane Library,TRIP DATABASE, BestBETs, ATTRACT ou Bandolier. Donc, ce mot clef a été exclu des équationsde recherche a posteriori parce qu’il n’est pas enregistré dans le vocabulaire médical standardisé(MeSH).3. RésultatsAvec lutilisation des outils de construction de recherche (PubMed search builder), on a trouvé 278résultats (dont 51 étaient disponibles en texte intégral gratuit et 22 étaient des révisions delittérature) pour l’équation de recherche suivante: ("Medical Records Systems, Computerized"[Mesh]) AND "Health Care EvaluationMechanisms"[Mesh] AND "Program Evaluation"[Mesh])Parmi ces 278 articles de la source Pubmed, seulement 24 ont été exclus pour ne pas remplir le 5
  6. 6. critère de pertinence et 27 ont été retenu pour analyse.Sur Lilacs on a trouvé une seule référence que n’a pas rempli le critère d’accès gratuit à l’article.On n’a pas trouvé de résultat lors de la recherche sur les sources Embase, Trip database ouBestBETs sources.Sur la bibliothèque Cochrane on a trouvé 3 résultats, mais selon le critère de pertinence, seulement2 articles étaient en lien avec EHR. Sur Bandolier on a trouvé 75 références dont 74 ont été excluespour ne pas remplir le critère de pertinence. Sur ATTRACT on a trouve 25 résultats qui tous ont étéexclus pour ne pas remplir le critère de pertinence. Critère: Access Critère gratuit au texte Pertinence intégrale Pubmed (287) Lilacs (1) Embase (0) Pubmed (53) Cochrane (3) Pubmed (27) ATTRACT (25) Bandolier (1) Bandolier (1) Cochrane (3) ATTRACT (25) Bandolier (75) BestBETs (0) TRIP database (0) Figure 1 : Flow chart des résultats de la recherche bibliographique.EHR et évaluation de la qualité du soinCes dernières années, il y a eu de plus en plus d’essais qui parlent de la possible contribution desERH et CDSS à la qualité des soins. Une grosse partie des articles parlent des possibles bénéficesde ces systèmes pour la prescription de médicaments.Les bases de données d’une grande organisation de management de soins aux Etats-Unis (le MCO)ont été étudiées pour évaluer l’impact de l’implémentation des ERH dans les cabinets privés dequatre communautés [10]. L’adhésion aux recommandations (guidelines) de l’hypertensionartérielle, diabètes, hypercholestérolémie et maladies cardiaques coronariennes et les coûts à courtterme ont été évalués. Les résultats montrent une amélioration modeste de l`adhésion auxrecommandations sur l’hypertension artérielle et hypercholestérolémie mais sans un impactsignificatif sur l`adhésion aux recommandations sur le diabètes ou les maladies cardiaquescoronariennes. Aucun impact sur les coûtes en à courte terme n’a été mesuré.Une révision de la littérature en 2008 [11] compare les ordonnances manuelles et les ordonnancesélectroniques et il montre que 80% des essais mentionnent une réduction significative des erreurs deprescription, 43% des essais montrent une réduction des erreurs de dosage et 37,5% une réductiondes événements indésirables. Les ordonnances électroniques ont permis une réduction totale de 66%des erreurs de prescription chez les adultes (OR=0,3 IC 0,22-0,52). 6
  7. 7. Une étude chez l’enfant a montré un changement des modalités d’enregistrement entre les dossierspatient papier et les dossiers électroniques [12]. Le EHR contenait approximativement 65% de toutel’information qui était présente sur les enregistrements témoins. L’examen physique du patient étaitplus complet et avec plus d’informations complémentaires, ce qui signifie que l’EHR est plusadéquat pour la documentation des données objectives. Les médecins participants à cette enquêteont eu une attitude positive vis-à-vis de l’utilisation de l’EHR, ce qui est un élément favorable àl’implantation du système.En 2008 une révision systématique (sur 25 essais publiés) sur le risque relatif d’erreurs etd’événements indésirables des médicaments avec l’utilisation des CDSS [13] a conclu quel’ordonnance électronique peut réduire le risque d’erreur de prescription de médicaments et lesévénements indésirables.Aucune association n’a été montrée entre l’ancienneté de la disponibilité de l’EHR et la qualité dessoins dans l’essai publié en 2009 [14]. Dans cette enquête le pourcentage de médecins qui utilisentles fonctions basiques des EHR a été plus que doublé entre 2000 et 2005.Une révision systématique (33 essais inclus avec 1975 patients et 830 professionnels de santé) del’évaluation des enregistrements des données patients sur des dispositifs mobiles sur la qualité desoins chez les patients avec cancer [15] n’a pas trouvé aucun bénéfice pour les essais randomiséscontrôlés. Par contre les essais non randomisées ont montre des résultats positifs. Les essais nonrandomisées ont indiqué des mécanismes et conditions pour le succès dans l’utilisation de cestechnologies pour améliorer la qualité des soins : la faisabilité, l’amélioration de la communicationentre le patient et les professionnels de santé, l’aide à la mémoire, l’aide au transfert d’informationentre les différentes parties des structures de soins.Une autre révision systématique de la littérature (24 articles inclus et 48977 observations) sur lasurveillance électronique des infections nosocomiales [16] a mis en évidences de que ces systèmesont une utilité moyenne à excellente comparée aux systèmes conventionnels.Sur les effets de l’utilisation des dispositifs mobiles pour l’amélioration des soins [17], une révisionsystématique de petite taille (seulement 4 essais, n=160) donne des indications que ces dispositifsmobiles peuvent améliorer la documentation.Une étude sur l’évaluation des systèmes électroniques de management en santé en établissement desoin primaire dans une région rurale de l’Inde [18] a montré que le plus grand avantage dessystèmes électroniques était d’économiser le temps des professionnels de santé en enregistrement etcréation de rapportsEvaluation des utilisateursIl y a des controverses sur la perception et acceptabilité de l’implantation du dossier patientélectronique (EHR). Un essai dans un centre de médecine de famille de Birgmingham pendantl’implantation d’un système de dossier patient électronique [19] a indiqué une perception d’un effetnégatif sur les soins, surtout par rapport au temps et à la relation médecin patient. Cet articlementionne que pendant le processus d’implantation du dossier patient électronique l’enregistrementde données en présence du patient a été supprimé car les médecins ont reconnu que ça interfère avecla relation médecin patient. Plusieurs étapes de l’utilisation du EHR ont été abandonnées en faveurd’une croissante utilisation de dictées. Ils ont trouvé les enregistrements de voix ou la dictée commeune option pour l’entrée des données de leurs patients. Quand ils ont fait les évaluations de labalance des bénéfices sur les finances de l’implantation du EHR, le temps du médecin pour entrerdes données a été considéré comme un coût.Une étude qualitative observationnelle sur l’implantation d’un système électronique de prescriptiondans un hôpital [20] montre les aspects organisationnels. Il mentionne que cette implantation a été 7
  8. 8. l’occasion de changer les pratiques, apprendre à identifier les problèmes et chercher des solutionsdans l’équipe de travail. Pendant les deux premières années d’implantation plusieurs problèmes descomposantes techniques du système ont été identifiés et sa performance et sa fonctionnalité a étéaméliorés. Les attitudes des personnels ont changé pour devenir plus équilibrées et les bénéficespotentiels du système sont devenus claires pour la plus grande parte de l’équipe de soins.UtilisabilitéLes principales barrières à l’utilisation des EHR aux Etats-Unis étaient les coûts (66%), le fait de nepas trouver un système qui soit réponde aux besoins (54%), les incertitudes sur le retouréconomique sur investissements (50%), et la peur que le système devienne obsolète (44%) [21].Les facteurs facilitateurs pour l’adoption étaient les aides fiscales, le paiement pour avoir utilisée undossier patient électronique et le fait de permettre la protection des médecins contre de possibleslitiges juridiques futurs. Les auteurs avouent que la qualité et le balance bénéfice risque des dossierspatient électronique doivent être confirmées par études directes sur les résultats cliniques.Au Massachusetts une enquête sur l’utilisation des EHR par les professionnelles de la santé [22] aété conduite et les analyses avaient pour but de trouver les facteurs qui puissent prédirel’utilisabilité d’un EHR, mais les variables étudiées n’ont pas montre une association.Une autre publication de 2007 sur l’impact des ordonnances électroniques sur la durée des activitésmédicales [23] a montré que l’utilisation des EHR n’augmente pas le temps consacré auxordonnances. Elle met en évidence que si le système est implémenté soigneusement, lesordonnances électroniques ne doivent pas bouleverser d’une façon importante le travail desmédecins.Par contre, une révision systématique de la littérature [24] où 30 articles ont été évalués mentionneque seulement une étude a montré une réduction statistiquement significative du nombre d’erreursdans les ordonnances. Cette publication mentionne que trois études ont montré une réductionstatistiquement significative des coûts sur management des médicaments et que 5 autres études nesoutiennent pas ce résultat. A l’époque (2007) il n’y avait pas un nombre suffisant de publicationspour soutenir l’évidence que les systèmes de EHR puissent améliorer la sécurité et réduire les coûtsau niveau des soins hors de l’hôpital. Par contre elle mentionne qu’il avait une évidence que cessystèmes augmentent l’adhésion aux recommandations générales (guidelines) et aussi qu’ilsaugmentaient le temps consacré aux ordonnances et qu’ils offrent un taux élevé d’alertes inconnues.Sur le thème de la satisfaction du patient sur l’utilisation des EHR pendant les activités desprofessionnels de santé dans le contexte de soins primaires aux Etats-Unis, une révision conduitel’année 2009 [25] où 7 articles ont été analysés, a trouvé un effet neutre ou positif.Malgré des grandes aides fiscales et la disponibilité de produits EHR sur le marche nord-américain,les Etats-Unis sont encore en retard pour l’adoption à grand échelle. Parim les barrières à ceprocessus on peut inclure la résistance à apprendre une nouvelle technologie, les coûts initiauxd’implantation, le délai pour trouver le retour sur investissement, l’absence d’une plateformestandard, l’augmentation des tâches administratives, des aides mal conçues [26]. Mais legouvernement nord-américain est en train d’augmenter sa participation pour faciliter l’adoption decette technologie.Indicateurs de succès d’un système (évaluation des EHR)Une révision de la littérature sur les EHR et l’impact sur les soins dans le contexte des maladieschroniques [27], où 109 articles ont été inclus, a trouvé un impacte positif (67% des publications) etindique quelques pistes pour le succès d’un système. Les composants qui ont des relations avec lesucés d’un système étaient : avoir une connexion à un système d’EHR vaste, offrir la possibilité 8
  9. 9. d’obtenir un rapport fondé sur la population, permettre la saisie des ordonnances avec un focus surl’équipe de soin et sur une maladie spécifique et que l’EHR puisse permettre de planifierlongitudinalement le soin. Cette révision mentionne que l’utilisabilité est un composant essentielpour le succès de l’implantation d’un logiciel. Malheureusement, dans la littérature réviséel’utilisabilité est rarement abordée. Quelques uns d’entre eux font remarquer l’importance de rendreles choses faciles pour les utilisateurs.Un autre révision systématique des essais randomisés contrôlées a tentée de prédire les composantspour le succès d’un système d’ordonnances électroniques [28] sur 41 publications mais les analysesstatistiques n’ont pas été possibles à cause du petit nombre d’études et de la diversité des résultats(manque d’enregistrement systématique des fonctionnalités des systèmes). Les analyses descriptivesn’ont pas confirmé qu’une fonctionnalité est plus prévalente en essais de couronnés de succès d’unsystème par rapport aux systèmes qui n’ont pas eu de succès.L’utilisation d’une méthode d’analyse de risques pour évaluer l’impact des ordonnancesélectroniques en 2007 [29] a montrée que l’impact dépend fortement des fonctions implémentées etde leur ergonomie.Il a été enregistre des cas où l’introduction des EHR peut créer des barrières de communication dansles unités de soins intensifs [30] et ces problèmes peuvent être prévus, reconnus et résolus. On noteque les petits écrans peuvent n’être pas très adéquats pour visualiser un grand nombre de donnéesde patients du quotidien des unités de soins intensifs et que des dispositifs mobiles peuventdécourager le communication.Une publication de 2007 [31] où les auteurs ont essayé de traduire en schémas les principauxdomaines des activités de santé pour les systèmes informatisés mentionne que les participantes deleur enquête suggèrent que les schèmas et structures de ces domaines doivent être complètementopérationnels pour que des technologies de santé soient développes avec succès. Donc laparticipation des utilisateurs du système dans le processus augmenter la utilisabilité des EHRsemble, plus une fois de plus, montrer l’évidence de son importance.L’existence sur le marché de plusieurs types de produits de EHR peut conduire à la question deévaluation de la qualité et de la performance des ces systèmes. Sur cette question une révision delittérature a été conduit en 2008 [32] sur les classes d’évaluations informatiques utiles. Ils ontutilisée comme question centrale de cette révision une structure précédente pour l’évaluationinformatique publiée par le Biomedical Library and informatic Review Comittee (BLIRC) [33].Après la révision de la littérature et la discussion entre experts ils sont arrivés à une structure de 4phases pour l’évaluation des architectures des systèmes d’aide à la décision clinique: 1. Détermination de la fonctionnalité : une ensemble de fonctionnalités désirables a été développé pour les architectures des systèmes d’aide à la décision clinique fondée sur une révision de la littérature, discussion avec les experts et après une évaluation de la capacité relative des architectures à montrer ces fonctionnalités désirables. 2. Existence et usage : Un spectre d’existence et d’usage de 4 niveaux pour les architectures des systèmes a été développé. Le spectre était variable depuis une discussion théorique d’un côté jusqu’ à l’adoption pleine et usage d’un autre côté. 3. Utilité : Chaque architecture a été évaluée sur sa capacité d’implémenter une large variabilité d’options d’utilisation d’aide à la décision. 4. Couverture : Chaque architecture a été évaluée sur sa capacité à couvrir une grande base de connaissances d’un contenu d’aide à la décision.Cette publication n’envisageait pas de comparer les architectures pour dire quelle est la meilleure.Elle envisageait de décrire une modèle de structure utile pour l’évaluation des architectures dessystèmes d’aide à la décision clinique. 9
  10. 10. Une autre publication fait une révision et une analyse des structures des fonctionnalités spécifiques[34], comme cela a été le cas des ordonnances électroniques et suggère une structure conceptuellepour la conception des systèmes dans cette modalité.Une révision systématique de 2007[35] mentionne que les deux aspectes les plus étudiées sur laqualité de l’information dans les EHR étaient la précision et l’exhaustivité. Les auteurs indiquentque le défi pour l’implantation des systèmes nationaux de EHR est de prendre en compte les besoinsdes divers types de EHR et des divers professionnels de santé que l’utilisent. Un objectif plusambitieux serait l’utilisation de terminologies internationales pour arriver à une inter opérabilitésémantique. 5. DiscussionL’inexistence d’une définition MeSH des EHR avant l’année de 2010 peut avoir une influence surles résultats trouvés dans le présent article. Les expressions plus courantes qui étaient utilisées avantcette date étaient « Health Information Systems » et « Health Information Technology », mais ellesn’étaient pas présentes dans les critères d’inclusion de cette recherche. Parfois les articles enrelation avec les articles trouvés par les moteurs de recherche ont capté les publications quiutilisaient ces expressions, mais il est probable qu’une grande parte d’articles antérieurs à 2010n’aient pas été inclus pour l’analyse dans la présente publication.Notre critère de sélection de références bibliographiques peut conduire à une évaluation peu précisecar seulement des articles disponibles intégralement gratuits ont été inclus. Il est fortement probablequ’il y ait un biais de publication car nous navons pas inclus la recherche des articles non publiésn’ont pas été inclus.Une limitation bien évidente et mentionnée par plusieurs auteurs (surtout dans les révisionssystématiques de la littérature) est le manque d’homogénéité des méthodes d’évaluation, et decomparabilité des critères de jugement. Seulement un petit nombre de publications étaient sur lesessais contrôlés randomisés. Les fonctionnalités associées avec les succès ou échecs d’un systèmesont, en général, pauvrement décrites.Il y a une croissante utilisation des EHR dans toute l’Europe (et specialement l’expansiond’utilisation croissante dans les pays d’Europe de l’Est), Amérique du Nord, Asie, Moyen Orient[36]. Bien sûr le biais de l’idiome est fortement probable car on a inclus dans notre rechercheseulement des articles publiés en anglais, portugais, espagnol, français ou russe. 6. ConclusionsIl est possible que des EHR puissent être une solution pour quelques problèmes courants en soins desanté, surtout dans la perspective d’une intégration des soins, de la qualité des soins et de la sécuritédu patient. Mais cette intervention a besoin des approches fondées sur les faits similaires de lamême manière que les interventions cliniques innovantes sont très souvent objet d’évaluation parles stratégies de la EBM (Based Evidence Medecine). L’utilisation de ce genre de systèmes n’estpas encore développée comme il était attendu dans plusieurs contextes cliniques, même s’il y aquelques preuves que ce peut être utile. Les résultats indiquent que plus d’essais de bonne qualitéméthodologique (plus d’essais contrôlés randomisés) sont encore nécessaires. Il est nécessaire aussiavoir une importante amélioration des études d’évaluation de la qualité de l’informatique médicaleen santé. 10
  11. 11. D’un autre cote, une perspective intéressante pour le développement et l’utilisation de ces systèmesest l’utilisation de la conception du cycle d’amélioration de la qualité par le management de risques.Dans ce modèle on aura la chance d’offrir une implantation des EHR d’une façon planifiée dans uncycle d’implémentation avec la perspective de l’amélioration continue.RemerciementsRemerciements spéciaux a Andre Luis Vidigal Soares de Andrade (Informatics TechnologyDepartment of Electoral Superior Court of Brazil) par les discussions sur les structures et schémasde l’architecture des systèmes d’information et à Laurent H Garnier.Bibliographie [1] Eletronic Health Records: How close? How far? Sprage L. ed National Health Policy Forum Issue Brief, No. 800, Sep 29, 2004 [2] Leu MG, Cheung M, Webster TR, Curry L, Bradley EH, Fifield J, Brustin H. Centers Speak up : the clinical context for health information technology in the ambulatory care setting. J Gen Intern Med 23(4): 372-8, 2007 [3] WA Yasnoff, BL Humphreys, JM Overhage, et al., A consensus action agenda for achieving the national health information infrastructure. J. Am. Med. Inf. Assoc. 11 (4) (2004) 332–338. [4] National Definition and Implementation of the Electronic Patient Record System. Working Group Memorandum of the Ministry of Social affairs and Health. Ministry of Social Affairs and Health, 2002. [5] e-Health—Making Healthcare Better for European Citizens: An Action Plan for a European. e-Health Area. European Commission, 2004. [6] Hayrinen K, Saranto K, Nykanen P. Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records : a review of research literature. Int Journ Med Inform 77(2008)291-304 [7] DesRoches C M, Campbell EG, Rao SR, Donelan K, Ferris TG Eletronic Health Records in Ambulatory Care – A National Survey of Physicians. NEJM 359 ;1 jul, 2008 [8] Simon SR, Soran CS, Kaushal R, Jenter CA, Volk LA, Burdick E, Cleary P, Orav EJ, Poon EG, Bates DW. Physicians use of key functions in electronic health records from 2005 to 2007 : a statewide survey. J Am Med Inform Assoc. 2009 Jul-Aug;16(4):465-70. Epub 2009 Apr 23. [9] Robertson A, 1 Cresswell K, Takian A et al. Implementation and adoption of nationwide electronic health records in secondary care in England: qualitative analysis of interim results from a prospective national evaluation. BMJ 2010 ;341 :c4564 [10] Welch WP, Bazarko D, Ritten K, B Yo, Harmon R, Sandy LG. Electronic Health Records in four community physician practices: impact on quality and cost of care. J Am Med Inform Assoc. 2007;14:320-328 [11] Shamliyan TA, Duval S, Du J, Kane RL. Just what the doctor ordered. Review of the evidence of the impact of computerized physicians order entry system on medication errors. HSR: Health Services Research 2008 ;43:1, part I 11
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